短期強(qiáng)化基礎(chǔ)思維住院患者胰島素治療一體化方案

1、短期強(qiáng)化，基礎(chǔ)思維,——住院患者胰島素治療一體化方案,目錄,院內(nèi)高血糖患者人群及流行趨勢,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2013, 29(3):189-195Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006.86(12):815-818,住院患者中糖尿病患者比

2、例：12-25%,住院患者中糖尿病患者比例：15.1%,住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L,常見住院高血糖患者,,,,,內(nèi)分泌科住院患者中，糖尿病患者占四成,對四川大學(xué)華西醫(yī)院2011-2012年內(nèi)分泌科3,985例住院患者進(jìn)行調(diào)查，糖尿?。òㄌ悄虿∽悖┦莾?nèi)分泌科首要疾病，占47.7%（其中糖尿病足占5.1%）,李舍予,等. 四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科2011~2012年住院患者疾病構(gòu)

3、成與費(fèi)用調(diào)查. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2014,14(1):25-29,內(nèi)分泌科住院患者的疾病分布情況,,高血糖是內(nèi)分泌科2型糖尿病患者住院的主要原因,對597例內(nèi)分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因,方家追. 2型糖尿病住院原因和慢性并發(fā)癥患病率及其危險(xiǎn)因素分析 2015,內(nèi)分泌科2型糖尿病患者住院原因分析,合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長，死亡率顯著增加,一項(xiàng)研究納入1,886例成人

4、住院患者病歷，分析發(fā)現(xiàn)，與血糖正?；颊呦啾?，住院期間新發(fā)高血糖患者住院時(shí)間顯著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982,住院時(shí)間（天）,伴高血糖與不伴高血糖患者住院時(shí)間,P<0.001,高血糖與正常血糖患者死亡率,死亡率（%）,胡耀敏 等.內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者高血糖臨床資料分析——上海仁濟(jì)醫(yī)院 2002 至 2009 年資料回顧. 中華內(nèi)分泌

5、代謝雜志 2010,26:448-451,N=2,168，ICU住院患者與組內(nèi)≤7.0mmol/L亞組相比，a: P<0.05，b: P<0.01,死亡率（%）,血糖水平（mmol/L）,不同血糖水平患者的死亡率,a,b,b,b,,無論有無糖尿病史，院內(nèi)高血糖均增加住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn),合并高血糖的住院患者血糖管理不佳,對住院患者的分析顯示有糖尿病史合并高血糖的患者中，93.2%接受降糖治療，近一半患者僅接受口服藥治療既

6、往無糖尿病史合并高血糖的患者中，84.4%的患者未接受任何降糖治療,胡耀敏 等.內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者高血糖臨床資料分析——上海仁濟(jì)醫(yī)院 2002 至 2009 年資料回顧. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2010,26:448-451,有糖尿病史合并高血糖患者降糖治療情況,無糖尿病史合并高血糖患者降糖治療情況,,ENDO建議住院患者采用“一體化血糖管理”,《非急診住院患者高血糖管理指南》提出了從院外到院內(nèi)再從院內(nèi)到院外整個(gè)過程的管理路徑，即一

7、體化血糖管理,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38母義明.住院患者的一體化血糖管理方案. 中國糖尿病雜志 2013,21(1):93-96,住院患者的一體化血糖管理方案,家,醫(yī)院,家,入院,出院,住院,,,住院患者一體化血糖管理方案有助于醫(yī)務(wù)人員對高血糖患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)監(jiān)護(hù)、規(guī)范治療、協(xié)作管理，并不斷總結(jié)進(jìn)步，逐漸減少高血糖或低血糖對住院患者的威脅,目錄,重新評估病情，對原有治

8、療方案進(jìn)行調(diào)整高血糖的患者住院期間的血糖控制首選胰島素，不鼓勵(lì)繼續(xù)服用口服降糖藥已經(jīng)開始使用胰島素的患者，應(yīng)根據(jù)入院時(shí)的評估情況加以調(diào)整，以減少低血糖或高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),母義明. 住院患者的一體化血糖管理方案.中國糖尿病雜志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An

9、 EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38,入院銜接,應(yīng)及時(shí)調(diào)整患者的生活方式，包括飲食和運(yùn)動(dòng)等根據(jù)血糖異常的實(shí)際情況選擇胰島素治療方案,住院前已診斷糖尿病,入院后新發(fā)高血糖,,,對住院患者糖尿病的診斷和識別,*包括糖皮質(zhì)激素，奧曲肽，EN，PN,,,所有患者,詢問糖尿病史，靜脈血糖檢測

10、,糖尿病史（-）,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,,中國共識：住院患者血糖控制目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2013, 29(3):189-195,中國共識：非妊娠、非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識.中華內(nèi)分

11、泌代謝雜志 2013, 29(3):189-195,,中國共識：非妊娠、非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目標(biāo)（2）,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2013, 29(3):189-195,,胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達(dá)標(biāo)的首選方法,楊文英. 關(guān)注住院患者的高血糖管理. 中華糖尿病雜志 2012,4(8):503-505,住院患者的胰島素治療,,,1針基礎(chǔ)胰島素+3針餐

12、時(shí)胰島素,1針基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥,起始1+3方案,起始1+OAD方案,,1+3方案是ENDO《非重癥住院患者高血糖管理指南》推薦的住院患者血糖達(dá)標(biāo)首選方案,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,,2012年ENDO《非急診住院患者高血糖管理指南》建議基礎(chǔ)強(qiáng)化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案（1+3方案）,預(yù)混胰

13、島素的特點(diǎn)決定了其更容易引發(fā)低血糖,2012 ADA/EASD共同聲明指出，胰島素的使用原則是盡可能地模擬生理模式,1+3方案： 更加符合生理胰島素分泌,Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-

14、1379,胰島素(μunit/mL),生理胰島素分泌,速效胰島素,基礎(chǔ)胰島素,早餐,晚餐,午餐,睡前,胰島素(μunit/mL),早餐,晚餐,午餐,睡前,預(yù)混胰島素,生理胰島素分泌,,,,餐間低血糖,夜間低血糖,1+3方案：血糖控制效果優(yōu)于預(yù)混胰島素方案,對于2型糖尿病住院患者，基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案與預(yù)混胰島素方案相比，治療后的空腹血糖、隨機(jī)血糖水平均有更低的趨勢,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,

15、30(4):895-898,416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預(yù)或OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素組治療、22.1%的患者采用預(yù)混胰島素治療，評估兩種治療方案的血糖控制情況,空腹血糖（mmol/L）,隨機(jī)血糖（mmol/L）,住院期間患者的平均空腹血糖水平,住院期間患者的平均隨機(jī)血糖水平,P<0.001,P<0.001,1+3方案：更好改善血

16、糖，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),對于需要長期使用胰島素治療的T2DM患者，使用基礎(chǔ)-追加方案比預(yù)混胰島素治療更能獲得良好效果，且不增加低血糖事件,Fritsche A, et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123,一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究納入310例2型糖尿病患者，分別使用甘精+谷賴胰島素、預(yù)混胰島素干預(yù)治療52周后，基礎(chǔ)-餐時(shí)組的HbA1c達(dá)標(biāo)率（≤7.0%）及降幅均顯著高于預(yù)混組，且低血糖事

17、件發(fā)生率不增加,患者比例（%）,HbA1c降幅（%）,低血糖發(fā)生率（次/患者年）,HbA1c≤7.0%的患者比例,不同胰島素方案HbA1c降幅,不同胰島素方案低血糖發(fā)生率,P=0.0004,P=0.0001,P=0.2385,1+3方案：血糖波動(dòng)較預(yù)混胰島素方案更小,采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對接受基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療、預(yù)混胰島素治療的患者進(jìn)行血糖監(jiān)測及評估，結(jié)果顯示：基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療組的平均血糖及血糖波動(dòng)均明顯低于預(yù)混胰島素治療組，且血糖>

18、;7.8mmol/L的總時(shí)間百分比較小（46.1% vs. 53.7%，P<0.0001）,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514,平均血糖（mmol/L）,兩組患者的平均血糖水平,P<0.0001,血糖波動(dòng)（mmol/L）,兩組患者的血糖波動(dòng)水平,P<0.0001,1+3方案；平均住院時(shí)間短于預(yù)混胰島素治療,2型糖尿病住院患者采用

19、基礎(chǔ)餐時(shí)方案，與預(yù)混胰島素方案相比，平均住院時(shí)間有縮短的趨勢,Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,416例非重癥2型糖尿病患者，入院前僅接受生活方式干預(yù)或接受OAD聯(lián)合治療，入院血糖在7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素組治療、22.1%的患者采用預(yù)混胰島素治療，評估兩種治療方案的住院時(shí)間差異,P<0.01,住院時(shí)間（天）,兩組患

20、者的住院時(shí)間,1+3方案：治療滿意度高于預(yù)混胰島素治療,患者在接受胰島素治療達(dá)到HbA1c<7.0%期間，接受1+3方案（甘精+谷賴）的患者治療滿意度顯著更高,Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(10):3504-3514,P<0.01,住院時(shí)間（天）,兩組患者的住院時(shí)間,1+3方案的起始劑量—內(nèi)分泌臨床指南推薦,ENDO. J Clin Endocrinol M

21、etab 2012,97(1):16-38,血糖水平與每日胰島素總量,基礎(chǔ)胰島素占每日胰島素總量的50%,餐時(shí)胰島素占每日胰島素總量的50%餐時(shí)胰島素平均分配至三餐，每針約為總劑量1/6,1/6,1/6,1/6,1/2,胰島素劑量分配,,每日監(jiān)測血糖，每日調(diào)整胰島素劑量，直至FPG/PPG達(dá)標(biāo)沒有禁忌癥的情況下應(yīng)保留二甲雙胍,推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量,,,,UmpierrezGE, etal.Diabete

22、s Care.2007;30(9):2181-6AACE（《美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會指南2015年版》）. EndocrPract 2013, 19(2):327-36,1+3方案的血糖監(jiān)測及劑量調(diào)整原則,1+3方案中，基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素的合適比例是多少？,基礎(chǔ)、餐時(shí)各占一半，符合胰島素生理分泌模式,生理狀態(tài)下，基礎(chǔ)胰島素分泌量約占胰島素分泌總量的50%在歐美大型臨床研究中，基礎(chǔ)胰島素劑量占總胰島素劑量的比例接近50%,中華醫(yī)學(xué)

23、會糖尿病學(xué)分會. 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 2011Cai X, et al. PLoS One 2012,7(6):e38962,基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例增加顯著提高血糖控制,基礎(chǔ)餐時(shí)方案中，隨基礎(chǔ)胰島素劑量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制顯著改善,GA(%),*P<0.05(vs 基線)?P<0.05(vs C組),C組：基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35）I 組：增加基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.4

24、6±0.12）治療20周起，I組糖化血清白蛋白(GA)顯著低于C組,兩組患者GA變化情況,,,,,,,,,,,,,,,,,Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3,RABBIT 2 研究：1+3方案以甘精胰島素為基礎(chǔ)胰島素時(shí)，基礎(chǔ)餐時(shí)比例接近1：1,RABBIT 2 研究中，接受1+3方案治療的非手術(shù)住院T2DM患者，甘精胰島素和谷賴胰島素的劑量比例為

25、1.1,Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2007,30(9):2181-2186,1+3方案終點(diǎn)時(shí)的胰島素劑量,劑量（IU/d）,血糖（mmol/L）,基礎(chǔ)胰島素/餐時(shí)胰島素：1.1,1+3方案可有效改善血糖控制，且未引起嚴(yán)重低血糖的發(fā)生,1+3方案入院時(shí)和住院期間的血糖,住院患者的胰島素治療,,,1針基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)胰島素,1針基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥,起始1+3方案,起始1+OAD方案

26、,,1+OAD方案的胰島素起始劑量&調(diào)整原則,AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336Inzucchi SE. N Engl J Med. 2006, 355(18):1903-1911,推薦起始劑量：0.2-0.3 IU/kg,,,根據(jù)住院期間FPG水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量每天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4 IU，直至FPG達(dá)標(biāo)若發(fā)生低血糖，胰島素每日總劑量減少10-20%（血糖＜3

27、.9mmol/L）或20-40%（血糖＜2.2mmol/L）,方案調(diào)整期--每天監(jiān)測FPG,,起始劑量,血糖監(jiān)測,劑量調(diào)整,目錄,出院銜接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol M

28、etab, January 2012, 97(1):16–38,出院方案的選擇需綜合考慮多種因素,住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,院內(nèi)起始胰島素，出院繼續(xù)使用，血糖控制更好,住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：

29、HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低,回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率更高（P=0.023），且低血糖風(fēng)險(xiǎn)未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更小（P=0.0204）,P=0.023,P=0.018,基線HbA1c水平,繼續(xù)使用胰島素或停用胰島素患者HbA1c達(dá)標(biāo)率,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1

30、995) 2012,40(4):40-8,住院期間的方案,出院轉(zhuǎn)換的方案,1+3方案,1+OAD方案,1+OAD方案,1+OAD方案,1+3方案,出院方案的轉(zhuǎn)換,住院→出院：轉(zhuǎn)換為1+OAD方案方法,O'Malley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011,,住院患者胰島素治療一體化方案,,住

31、院胰島素治療,出院方案轉(zhuǎn)換,1+3方案首選方案,1+OAD,,方案轉(zhuǎn)換,繼續(xù)維持,繼續(xù)維持,1+3方案,1+OAD,短期強(qiáng)化，基礎(chǔ)思維,總結(jié),內(nèi)分泌科住院患者中，糖尿病患者占四成。其中，高血糖是糖尿病患者住院的主要原因指南建議住院患者采用一體化血糖管理?；A(chǔ)強(qiáng)化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案。與預(yù)混胰島素治療相比，1+3方案的降糖效果更優(yōu)、血糖波動(dòng)更小、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間更短、患者滿意度更高住院