hn診治課件

1、H7N9禽流感診治若干問(wèn)題,覃鐵和Dr.qin@qq.com廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所廣東省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）,一般問(wèn)題,,流感是一種古老的呼吸道傳染病公元前412年，希波克拉底在醫(yī)學(xué)典籍中記述了與流感臨床特點(diǎn)頗為類(lèi)似的呼吸道疫病流行,1918年的流感,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,4,目前的形勢(shì),冬天來(lái)臨、流感進(jìn)入高發(fā)季節(jié)流感病例大多數(shù)是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感的一個(gè)類(lèi)型重癥患者的比例較

2、高診治意識(shí)有待加強(qiáng)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中可存活1個(gè)月 65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,5,定義,人感染H7N9禽流感由H7N9亞型禽流感病毒引起急性呼吸道傳染病,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,6,主要臨床表現(xiàn),流感樣癥狀頭痛、頭重眼干、流淚

3、；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀發(fā)熱、畏寒肌肉酸痛、全身不適其他癥狀胸悶、氣促食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉尿少、尿黃,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,7,注意原有基礎(chǔ)疾病者,原有基礎(chǔ)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病注意發(fā)現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病上的流感流感癥狀體征可能不典型原有基礎(chǔ)疾病的癥狀體征加重可能更突出血常規(guī)白細(xì)胞可能正?；蛏邞?yīng)該常規(guī)檢查X線胸片,2024/3

4、/20,覃鐵和 QIN TIE HE,8,詳細(xì)詢問(wèn)病史,高危人群發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)等人員有些病例并無(wú)明顯流行病學(xué)暴露史就診前的情況精神狀態(tài)生活為起居用藥情況 周?chē)巳河袩o(wú)類(lèi)似病人,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,9,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨

5、酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白升高,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,10,胸部影像學(xué)檢查,有以下任何一項(xiàng)者，均應(yīng)及時(shí)做影像學(xué)檢查明顯的流行病學(xué)史基礎(chǔ)疾病史心、肺、內(nèi)分泌、“風(fēng)濕病”等長(zhǎng)期服用激素或未知成分的“止痛”、“平喘”等藥物史呼吸系統(tǒng)癥狀明顯者氣促、胸悶，明顯咳嗽、濃痰和/或痰中帶血明顯的神經(jīng)、消化道癥狀和/或MODS特征檢查方式胸部X線影像（正側(cè)位）X線胸片不能明確

6、診斷者，須行CT檢查,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,11,胸部影像學(xué)檢查,肺部炎癥性改變影像學(xué)一般特征不同范圍的片狀影像影像學(xué)的嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次照片時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎病變?cè)缙诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,12,影

7、像學(xué)表現(xiàn),,2013-12-11,2013-12-13,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,13,影像學(xué)表現(xiàn),2013-12-16 11：00,2013-12-17 20：13,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,14,影像學(xué)表現(xiàn),2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,15,檢測(cè)病毒,應(yīng)做病毒相關(guān)檢查的患者有明確流行病學(xué)史有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者發(fā)生聚集性流感樣

8、病例1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣癥狀者 有病毒性肺炎的典型特征,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,16,主要處理原則,切實(shí)落實(shí)就地救治原則轉(zhuǎn)院須經(jīng)專(zhuān)家評(píng)估并取得行政部門(mén)許可盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 加強(qiáng)重癥救治,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,17,主要診治措施,應(yīng)該盡早使用抗病毒治療抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用臨床需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過(guò)48小時(shí)亦可使用完善相關(guān)檢查血常規(guī)

9、（必要查肝腎功能、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)）常規(guī)X線照片，有條件的可行胸部CT檢查有上述基礎(chǔ)疾病者，建議做動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)器官功能評(píng)估（尤要注意呼吸、循環(huán)功能）平衡血氧與肺水、血壓與出入量之間的關(guān)系動(dòng)態(tài)掌控治療環(huán)節(jié),2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,18,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,19,抗病毒用藥,奧司他韋（Oseltamivir）成人75mg Bid，

10、重癥者劑量可加倍，療程5-7天扎那米韋（Zanamivir）（成人及7歲以上）每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）帕拉米韋（Peramivir）重癥或無(wú)法口服者可用成人300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,20,兒童抗病毒用藥,奧司他韋（兒童用顆粒劑或混懸液）1歲及以上年

11、齡兒童體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15-23Kg者，予45mg每日2次體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽膠囊有困難的兒童，可選用顆粒劑或混懸液打開(kāi)膠囊、分次服用顆粒的方法未必恰當(dāng)存在問(wèn)題不能用：個(gè)別醫(yī)院不采購(gòu)兒童專(zhuān)用劑型不給用：個(gè)別醫(yī)院限制使用不會(huì)用：醫(yī)生意識(shí)不強(qiáng)，流感患者不早用奧司他韋,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,21,抗病毒用

12、藥,基本要求有藥用：各醫(yī)院必須備足藥、配齊劑型隨時(shí)用：用藥無(wú)任何限制都會(huì)用：流感首選，越早越好根據(jù)病毒核酸檢測(cè)情況，決定是否延長(zhǎng)療程重癥需抗病毒兩周或更長(zhǎng)時(shí)間病毒檢測(cè)才轉(zhuǎn)陰咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,22,抗菌藥物的使用,抗生素使用指征明確存在繼發(fā)細(xì)菌感染有繼發(fā)細(xì)菌感染的充分證據(jù)推測(cè)發(fā)生感染的部位和可能的致病微生物既往病史、基礎(chǔ)疾病發(fā)病后的治療情況臨床

13、細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素不主張隨意“大包圍”式使用抗生素,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,23,糖皮質(zhì)激素,總原則不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法輕癥不用，重癥酌情使用重癥有以下?tīng)顩r可以考慮使用激素經(jīng)積極液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物，休克仍難以糾正肺部滲出多、進(jìn)展快患者原有需要使用激素的基礎(chǔ)疾病激素的用量（以甲基強(qiáng)的松龍為例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克診治指南

14、”的推薦，總療程一般不超過(guò)1周既往因基礎(chǔ)病使用激素者，在原劑量基礎(chǔ)上調(diào)整用藥期間要注意胃保護(hù)和其他相關(guān)并發(fā)癥,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,24,早期識(shí)別,如何早期識(shí)別H7N9感冒發(fā)熱病例,應(yīng)檢查血常規(guī)必要時(shí)行胸部Ⅹ線平片和/或CT檢查血常規(guī)白細(xì)胞不高或降低者，應(yīng)及早抗病毒治療詳問(wèn)病史、高危人群應(yīng)做篩查重癥線索年齡＞60歲既往有基礎(chǔ)疾病影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)癥狀重（尤其是高熱、氣促）或有加重趨勢(shì),輕癥

15、處理,,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,26,輕癥處理,盡早使用抗病毒治療 完善檢查，做好評(píng)估典型癥狀尤其是伴有基礎(chǔ)疾病、高齡、孕婦等胸部影像學(xué)檢查（常規(guī)X線片，有條件者可行胸部CT檢查）血常規(guī)（必要時(shí)進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)檢查）有基礎(chǔ)疾病者，建議做動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病和既往治療情況明確繼發(fā)細(xì)菌感染、或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才用,2024/3/20,覃鐵

16、和 QIN TIE HE,27,輕癥處理,做好器官功能評(píng)估重癥肺炎多在發(fā)病后3～7天出現(xiàn)體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有咯血痰動(dòng)態(tài)觀察呼吸和氧合情況的變化對(duì)癥、支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水以保持一定尿量給予易消化的飲食以增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥措施包括吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥,重癥處理,,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,29,重癥表現(xiàn),為何重癥較多有些就診時(shí)已是重癥有些癥

17、狀嚴(yán)重時(shí)才去就診初次就診未給予針對(duì)甲流的抗病毒治療抗病毒療程不夠?yàn)E用激素掩蓋病情癥狀不典型和/或基礎(chǔ)疾病掩蓋… …,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,30,重癥表現(xiàn),重癥一般特征胸片顯示肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難，可伴有咯血痰可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至MODS可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,31,重癥病例救治場(chǎng)所,具備隔離條件

18、的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房如ICU不具備隔離條件轉(zhuǎn)到其他具備隔離條件的病房救治相關(guān)病房必須保證供氧、供氣等基礎(chǔ)條件，并能保證重癥救治相關(guān)設(shè)備的正常使用,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,32,重癥救治基本設(shè)備,衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定的基本設(shè)備可以隨時(shí)調(diào)用設(shè)備血?dú)夥治鰞x、纖維支氣管鏡、血液凈化儀有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、醫(yī)用震動(dòng)排痰儀床邊X線機(jī)和超聲診斷儀等,2024/3/20,覃鐵和 Q

19、IN TIE HE,33,重癥救治團(tuán)隊(duì),必須由重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)如果由于重癥醫(yī)學(xué)科不具備隔離條件，病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科救治，則必須由重癥醫(yī)學(xué)科派出專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)骨干具體負(fù)責(zé)救治,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,34,重視防護(hù),采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、及時(shí)、正確進(jìn)行手衛(wèi)生每次接觸患者前后脫去手套或隔離服后防護(hù)用品正確穿戴和脫摘被污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換,202

20、4/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,35,重視防護(hù),應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施接觸患者時(shí)應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣進(jìn)行氣管插管操作時(shí)有噴濺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)防止被刺傷每個(gè)患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒,強(qiáng)化意識(shí),,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,37,關(guān)注度高,目前的感冒多數(shù)屬于甲型流感，奧司他韋是目前最有效的藥物,,有流感癥狀即給

21、予奧司他韋+對(duì)癥治療+血常規(guī)檢查,血常規(guī)具備H7N9特征,流行病學(xué)史,評(píng)估是否屬于高危人群,做病毒相關(guān)檢查確診或排除,,,,,（-）,一般處理,,（-）,,（+）,影像學(xué)+生化+血?dú)鈾z查,（否）,,（+）,,（是）,觀察治療效果,,,,（是）,如果流感病人不愿意用奧司他韋，建議在病歷上做適當(dāng)記錄,2024/3/20,覃鐵和 QIN TIE HE,39,最重要的診療手段,不可能篩查所有的感冒患者流感者可以盡早服用奧司他韋盡早診治是減