《淺談白蛋白》中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、淺談白蛋白,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 張勝康,個(gè) 人 簡(jiǎn) 介,張勝康，男，1975.1，碩士，1995年至今一直工作于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科。發(fā)表科譜及論文10多篇，主編參編科譜書3本，擁有自己個(gè)人專利。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)員、湖南省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、湖南省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心委員兼秘書、湖南省健康管理協(xié)會(huì)公共營(yíng)養(yǎng)師委員會(huì)主任委員。,一、定義,白蛋白（又稱清蛋白，albumin,Alb）是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，在血

2、漿中的半壽期約為15-19天，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，占血漿總蛋白的40%-60%。,一、定義,其合成率雖然受食物中蛋白質(zhì)含量的影響，但主要受血漿中白蛋白水平調(diào)節(jié)，在肝細(xì)胞中沒(méi)有儲(chǔ)存，在所有細(xì)胞外液中都含有微量的白蛋白。白蛋白可以在不同組織中被細(xì)胞內(nèi)吞而攝取，其氨基酸可被用為組織修補(bǔ),一、定義,人血白蛋白是血液制品的一種，它是從健康人的血液中提煉加工而成，直接靜脈注射到病人體內(nèi)，其主要功能是增強(qiáng)人的免疫力和抵抗力。,一、定義,人血白

3、蛋白臨床上主要用于失血?jiǎng)?chuàng)傷和燒傷等引起的休克、腦水腫，以及肝硬化、腎病引起的水腫或腹水等危重病癥的治療，以及低蛋白血癥病人。,二、生理作用,（1）維持血漿膠體滲透壓的恒定血漿中含量最多、分子最小、溶解度大、功能較多的一種蛋白質(zhì)。血漿膠體滲透壓的維持主要依靠血漿中的白蛋白，是組織間液重返回血管內(nèi)的主要?jiǎng)恿?。?dāng)血漿白蛋白下降時(shí)，血漿的膠體滲透壓也隨之下降，可導(dǎo)致血液中的水份過(guò)多進(jìn)入組織液而出現(xiàn)水腫。,二、生理作用,（2）血漿白蛋白的

4、運(yùn)輸功能 血漿白蛋白能與體內(nèi)許多難溶性的小分子有機(jī)物和無(wú)機(jī)離子可逆地結(jié)合形成易溶性的復(fù)合物，成為這些物質(zhì)在血液循環(huán)中的運(yùn)輸形式。如腎綜出現(xiàn)的高脂血癥.白蛋白屬于非專一性的運(yùn)輸?shù)鞍祝浅Ｖ匾?二、生理作用,（3）血漿白蛋白的其它生理作用重要的自由基清除劑穩(wěn)定水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)凝血和血管的通透性,三、正常值,新生兒28～44g／L；　14歲后38～54g／L；　成人 35～50g／L；　60歲后 34～48g／L,四

5、、臨床意義,增高：主要由于血液濃縮而致相對(duì)性增高如嚴(yán)重脫水和休克、嚴(yán)重?zé)齻?、急性出血、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低癥。,四、臨床意義,減低：見(jiàn)于肝硬化合并腹水及其他肝功能嚴(yán)重?fù)p害（如急性肝壞死、中毒性肝炎等）、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、糖尿病、嚴(yán)重出血腎病綜合征等。當(dāng)降低至25g／L以下易產(chǎn)生腹水。,白蛋白認(rèn)識(shí)誤區(qū),誤區(qū)一：增強(qiáng)機(jī)體免疫力 （白蛋白非球蛋白）誤區(qū)二：提供豐富營(yíng)養(yǎng) （缺乏色氨酸,作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不如吃普通高蛋白食品有效

6、）誤區(qū)三：廣泛用于各種危重病人的救治 （應(yīng)用白蛋白并不能改善疾病的預(yù)后 ）,五、白蛋白的使用,白蛋白與營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)外源性白蛋白和營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)誤區(qū) ⊙低蛋白血癥是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志 ⊙輸注白蛋白可促進(jìn)傷口愈合 ⊙白蛋白可改善營(yíng)養(yǎng)狀況 ⊙營(yíng)養(yǎng)支持的效果不及用外源性白蛋白快(曹偉新,白蛋白與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系;外科理論實(shí)踐2008年第13卷15期),外源性白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持的幾項(xiàng)臨床研究,⊙ Vin

7、cent等對(duì)3147例住院病人中進(jìn)入ICU的399例危重、伴低蛋白血癥病人使用外源性白蛋白患者死亡率顯著升高 （Vincent JL,Sakr Y,Reinhart K,et al.Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality?Results of th SOAP study[J].Crit Care,20

8、05,9(6):R745-R754. ）,外源性白蛋白應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持的幾項(xiàng)臨床研究,⊙國(guó)內(nèi)李向陽(yáng)等對(duì)腹部手術(shù)病人提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充外源性白蛋白的研究顯示:補(bǔ)充外源性白蛋白僅提高了血漿白蛋白水平,未能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;與氮平衡,前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均無(wú)相關(guān)性. (李向陽(yáng),王為忠,王家林. 腹部外科術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充外源性白蛋白的研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜,2006,35(4):451-453.),外源性白蛋白應(yīng)用與

9、營(yíng)養(yǎng)支持的幾項(xiàng)臨床研究,⊙應(yīng)激期尤其是全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí),外源性白蛋白會(huì)導(dǎo)致組織水腫甚至加重組織水腫 (Quinlan GJ.Martin GS,Evans TW.Albumin:biochemical properties and therapeutic potential [J]. Hepatology,2005,41(6):1211-1219.),需要指出的是，白蛋白僅分布在體液中，并不在組織中儲(chǔ)存，因此，饑餓和應(yīng)激

10、時(shí)并不增加消耗分解。血清白蛋白水平受體液分布容積變化、疾病丟失、底物供應(yīng)和肝功能等多因素的影響。所以不宜作為機(jī)體“氮平衡”的計(jì)算。,白蛋白的應(yīng)用,2005年Vincent等報(bào)告了包括9項(xiàng)研究薈萃分析中291433例低蛋白血癥患者，兩組患者基礎(chǔ)白蛋白水平均低于25g/L分析目的是探究白蛋白的治療能否改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和降低并發(fā)癥發(fā)生率,白蛋白應(yīng)用研究,結(jié)果顯示：4項(xiàng)對(duì)照研究中，其中3項(xiàng)研究白蛋白治療后低于30g/L時(shí)未獲得明顯臨床效益

11、。其中1項(xiàng)研究白蛋白治療后達(dá)到30g/L獲得一定的臨床效益,但無(wú)顯著意義。該薈萃分析認(rèn)為：對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥患者（基礎(chǔ)白蛋白≤25g/L）提供充足(>20克/天)的外源性白蛋白，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，尤其能提高EN耐受性。,白蛋白應(yīng)用研究,外源性白蛋白進(jìn)入人體后也首先水解成氨基酸，再被機(jī)體利用，合成機(jī)體所需的各種蛋白質(zhì)。而這些被分解成的氨基酸，相當(dāng)一部分作為能量被利用，且分解的氨基酸不平衡。因此合成體內(nèi)蛋白質(zhì)再利用率較低，營(yíng)養(yǎng)價(jià)

12、值有限。白蛋白半衰期為14~21天,白蛋白應(yīng)用研究,人血白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑使用，也不否定它在營(yíng)養(yǎng)治療中的作用。嚴(yán)重的低蛋白血癥時(shí)，由于組織水腫，臟器功能受損。此時(shí)給予PN、EN，營(yíng)養(yǎng)素不能被完全、有效利用。,白蛋白應(yīng)用研究,王某，女，82歲，診斷：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后，放射性腦炎，既往有糖尿病，因進(jìn)食量少，家屬要求輸白蛋白，10g*2次/日，連用50天?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染，咳痰無(wú)力，進(jìn)食量逐步減少，化驗(yàn)白蛋白47g/L（輸白蛋白前31g/

13、L）低鉀、低磷，紅細(xì)胞壓積降低，吸氧，抗感染。NST認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)底物不足，建議口服糖尿病專用型營(yíng)養(yǎng)素，每日500~600kcal。停用抗生素，每晚增加一次無(wú)糖勻漿加少量蛋白粉，其余用普通飲食補(bǔ)充，補(bǔ)鉀、補(bǔ)磷，病情逐漸好轉(zhuǎn)。,白蛋白應(yīng)用舉例,白蛋白應(yīng)用研究,當(dāng)前我國(guó)血源日益緊缺，人血白蛋白更緊張。用時(shí)輸注血液制品，生物安全性也很嚴(yán)重，制假造假屢見(jiàn)不鮮，加之白蛋白自己在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬將它比作“生命制品，萬(wàn)能藥”，

14、因此濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念刻不容緩。,值得深思的是如何安全、合理應(yīng)用人血白蛋白，把有限的資源用到更急需的患者身上。美國(guó)聯(lián)合保健聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)也指出，“對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人來(lái)說(shuō)，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源”。,主要適應(yīng)癥,1.失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克。2.腦水腫及損傷引起的顱壓升高。3.肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4.低蛋白血癥的防治。5.新生兒高膽紅素血癥。6.用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼

15、吸窘迫綜合征。,用法用量,用法：一般采用靜脈滴注或靜脈推注。為防止大量注射時(shí)機(jī)體組織脫水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器）。滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過(guò)2ml為宜，但在開(kāi)始15分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。,用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘?，可直接注射本?～10g，隔4～6小時(shí)重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射本品

16、5～10g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。,禁忌,1.對(duì)白蛋白有嚴(yán)重過(guò)敏者。2.高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。3.嚴(yán)重貧血患者。4.腎功能不全者。,六、白蛋白的不良反應(yīng),在輸注各項(xiàng)控制指標(biāo)均合格的白蛋白制劑時(shí)也可能發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。1、過(guò)敏樣反應(yīng)多見(jiàn)速發(fā)型，常在注射后幾分鐘內(nèi)發(fā)生。病人可連續(xù)出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺、腹痛腹瀉等現(xiàn)象，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神志改變、血壓下降及過(guò)敏

17、性休克。或者面部潮紅、手腳發(fā)癢、出現(xiàn)充血性皮疹、蕁麻疹等。,2、熱原樣反應(yīng)雖然臨床用的制品經(jīng)熱原檢查都合格，但仍有許多人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、抽搐等反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至死亡。有資料統(tǒng)計(jì)，熱原樣反應(yīng)占30％以上。 　　      3、人血白蛋白的其他不良反應(yīng)導(dǎo)致血壓下降、引起循環(huán)超負(fù)荷、降低某些藥物的療效等。,營(yíng)養(yǎng)治療圖片,臨床營(yíng)養(yǎng)治療的新方向,營(yíng)養(yǎng)會(huì)診→會(huì)診+風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)腸外營(yíng)養(yǎng)→腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)勻漿膳

18、→無(wú)菌專業(yè)化商業(yè)配方標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方→疾病導(dǎo)向個(gè)性配方營(yíng)養(yǎng)支持→治療性營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)研究的進(jìn)展,脂肪乳劑的發(fā)展—SMOF模式Soynean-oil（亞油酸：人體必需的脂肪酸） MCT（含飽和脂肪酸高 ）Olive-oil（單不飽和脂肪酸高）Fish-oil（多不飽和脂肪酸高）,營(yíng)養(yǎng)治療能改善白蛋白嗎？,答案是肯定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—首選（預(yù)防最好，關(guān)健在早）腸外營(yíng)養(yǎng)—輔助可耐受的優(yōu)質(zhì)蛋白高營(yíng)養(yǎng)飲食有益相應(yīng)疾病的專業(yè)配方可有效改善