心肺復蘇及續(xù)后護理

1、心肺復蘇及續(xù)后護理,桐鄉(xiāng)二院急診科 周麗萍,心臟驟停的定義,（1）世界衛(wèi)生組織于1975年在日內(nèi)瓦開會，作出如下定義：發(fā)病或受傷后，24h內(nèi)心臟停搏。（2）美國心臟病學會于1980年，根據(jù)美國每年約有500 000人死于冠狀動脈硬化性心臟病，其中約60%死于發(fā)病后1h內(nèi)。于是他們?yōu)楣谛牟』颊咝呐K驟停所作定義是：冠心病發(fā)病后1h內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停。 我們認為任何心臟病或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應視為

2、心臟驟停。,心臟驟停的病因,（一）易致心臟驟停的病 1．心臟病中以冠心病最易引起心臟驟停。其他如瓣膜病變、心肌病、高度房室傳導阻滯、某些先天性心臟病等也可以引起心臟驟停。 2．非心臟病引起心臟驟停的原因如觸電、溺水、某些藥物中毒等。,（二）引起心臟驟停的直接原因,最常見的是心室顫動。文獻上報道可高達60%～80%。 其他直接使心室驟停的為室性自搏心律，心電-機械分離等。,心臟驟停的標志,（一）主要標志 1．意識突然喪失。

3、 2．頸動脈搏動不能觸及。 3．呼吸停止，瞳孔散大。 4．皮膚粘膜呈灰色或發(fā)紺。 臨床上只要具備兩項主要標志即可判定為心跳驟停，應立即進行搶救。,（二）判定兩項主要標志的方法,1．輕拍雙肩并大聲呼叫病人，如無反應即可判定為意識喪失。2．救護者以手指確定病人喉結(jié)后，手指滑向一側(cè)，在喉結(jié)與胸鎖乳突肌前緣之間觸診有無頸動脈搏動。如果意識喪失，同時頸動脈搏動消失，即可判定為心臟驟停。判斷是否心臟已突然停搏，憑深度昏迷和捫

4、不到大動脈搏動兩個特征就可以下結(jié)論，立即開始搶救。切勿依靠聽診器反覆聽，更不應用心電示波器來判斷。,心臟驟停后搶救開始時間與搶救成活率的關(guān)系,,心臟驟停后的病理生理變化,一、體內(nèi)各種主要臟器對無氧缺血的耐受力 正常體溫時，心肌和腎小管細胞的不可逆的無氧缺血損傷閾值約30min。肝細胞可支持無氧缺血狀態(tài)約1～2h。肺組織由于氧可以 從肺泡彌散至肺循環(huán)血液中，所以肺能維持較長一些時間的代謝。腦組織各部分的無氧缺血耐受力不同，大腦為4

5、～6min，小腦0～15min，延髓20-30min，脊髓45 min，交感神經(jīng)節(jié)60min。,現(xiàn)代復蘇術(shù),是50年代末美國Baltimore的一組醫(yī)師研究所得——胸外心臟按壓術(shù)，他們最初的設想是可以不開胸，利用心臟位于胸骨與胸椎之間，按壓胸骨也可以取得擠壓心臟，使之繼續(xù)泵血的功能。至少可以提供大腦最低生理要求的血液供養(yǎng)量。認為心臟還是一個泵。但是很多例證說明胸外按壓時，心臟已不再是泵 ，維持血液循環(huán)的是胸腔內(nèi)、外壓力級差，理由：①

6、胸外按壓時，胸腔內(nèi)經(jīng)過心臟的血液不存在動靜脈壓差；②胸外按壓時，房室瓣膜用二維超聲心動圖可以看到并不關(guān)閉；③胸腔內(nèi)壓力升高時，主動脈壓與中心靜脈壓同時升高；④氣道壓力增高時，可以增加主動脈壓，同時增加腦血流量；⑤在X線透視下，胸外按壓時，主動脈影是縮小而并不擴大。,基礎生命支持（BLS）,主要目的是保證提供最低限度的腦供血。按照正規(guī)訓練的CPR手法，應該可以提供正常血供的25%～30%。 1．病人體位  病人平臥在

7、平地或硬板上。應注意有無外傷，應注意不要加重傷情。立即保持氣道通暢，使用仰頭-抬頦法，使病人的口腔軸與咽喉軸約成直線，既可防止舌根、會厭阻塞氣道口。,,操作者站在病人右側(cè)，用左手置於病人前額上，用力向后壓，同時右手手指放在病人下頜骨下緣，將頦部向上、前抬起。,口對口呼氣,是為病人提供空氣有效手法。搶救人員呼出的氣體中含氧量較新鮮空氣中約少2%～3%，但多含2%～3%的二氧化碳。因此呼入病人肺中的空氣，含氧量為16%～17%，約可產(chǎn)生

8、10.64kPa(80mmHg)的肺泡氧張力。,,,搶救人員將置于病人下頜的右手壓其頦部向下，撐開病人的口，左手的拇指與食指捏緊病人的鼻孔，防止呼入的氣逸出。 搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，形成不透氣的密閉狀態(tài)。然后以中等力量，用大于1秒的速度吹入氣體。 應觀察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為500至600ml左右(6-7ml/kg)。氣體容量太大，吹氣力量太大，均易使部分氣體吹入病人胃部，造成充氣性胃擴張。

9、吹氣后，搶救人員即抬起頭，側(cè)過一邊，再一次呼吸，等待下一次吹氣。,胸外心臟按壓,搶救人員的左手掌根部（搶救人員如位于病人右側(cè)）置于病人胸骨下1/3處。再將右手掌壓在左手背上。兩手的手指均應翹起，或可將兩手手指相互交叉，不接觸病人的胸壁。,,胸外按壓注意點：①搶救人員的兩臂必須伸直，壓力來自搶救人員的雙肩向下壓，肘關(guān)節(jié)不曲；②每次將胸骨壓下約3.5～4.5cm；③按壓一次后，放松壓力，但搶救人員的手掌不離開病人胸壁；④按壓與放松的

10、時間相等；⑤每分鐘按壓100次。,2005 新的復蘇十分強調(diào)有效的胸外按壓 指南,5 點要求：1 、要有力的按壓（ Push hard ）。要使胸壁下陷 4 -5cm 。  2 、快速按壓（ push fast ）。按壓速率要達到 100 次 / 分。  3 、每次按壓后讓胸壁完全復位。  4 、盡量減少按壓的中斷。  5 、按壓人每 2 分鐘輪換，保證按壓質(zhì)量。,按壓:通氣比例,30

11、∶2,進行BLS時的幾個問題,可用“S”型塑料通氣管來防止搶救人員受傳染的可能性 簡易呼吸器可以代替口對口呼氣 口對口呼氣，或用簡易呼吸器的時間均不宜過長，因為即使控制呼入氣量，但如時間過長，也有可能引起充氣性胃擴張。胸外按壓不能用力過猛、過大，防止發(fā)生肋骨骨折 按壓部位要準確，特別不要過低，因過低易損傷肝、脾、胃等內(nèi)臟器官病人胸廓如有明顯畸形，將給胸外按壓造成很大困難,進一步生命支持（ALS）,ALS包括運用輔助設備和特殊技

12、術(shù)，以促使心搏和自主呼吸盡早恢復 氣管插管 直流電非同步除顫 使用各種搶救藥物,氣管內(nèi)插管,應盡早進行，插入的通氣管要適合病人體型，并且管壁外必須有氣囊。通氣管的型號大致是成年男子宜用8.0～8.5mm內(nèi)徑，成年女子用7.5～8.0mm內(nèi)徑。接口器應為標準的15mm/22mm。插入后，即將氣囊充氣，避免漏氣，并可防止嘔吐物流入氣管。插入通氣管后，可立即聯(lián)接非同步定容呼吸器或麻醉機。每分鐘通氣12～16次即可。

13、,直流電非同步除顫,因為心臟驟停的直接原因最常見的是心室顫動，約占80%的病例。所以有人主張“盲目除顫”，即不經(jīng)氣管插管等措施，一經(jīng)判定為心臟驟停，立即除顫。但有的學者不同意這樣做。理由是雖然心室停搏或心電-機械分離屬于少數(shù)導致心臟驟停的直接原因，除顫對這類病人并無好處，反而損傷心肌。應盡快明確心臟驟停的直接原因。然后決定采取適當方法。,直流電非同步除顫,電擊前應先靜脈注入5～10mg/kg的溴芐胺（Bretylium tosylate

14、）。溴芐胺在提高心室肌纖顫閾值方面有明顯的效果，可以增加除顫成功率，所以宜把它作為除顫前常規(guī)用藥。,直流電非同步除顫,除顫電極上要涂抹一厚層導電糊，或用鹽水浸濕的方紗布分別鋪在除顫電極接觸病人胸壁間，可防止灼傷胸壁皮膚。除顫電極不分正、負，一般安置在病人心臟長軸兩端。,直流電非同步除顫,單相波形電除顫:電擊量首次可用200J。第2次電擊電量應增至300J。如仍未成功，可再進行第3次電擊，用電量為360J。這是目前公認的最大電擊量

15、。雙相波電除顫 :使用150 J即可有效終止院前發(fā)生的室顫,直流電非同步除顫,如室性顫動為細顫，應立即靜注0.1%腎上腺素1ml，使變成粗顫，然后電擊，方有可能收效。,建立靜脈通道,即使心搏經(jīng)BLS和ALS的最初措施得以恢復，亦需用藥物糾正和協(xié)調(diào)體內(nèi)器官的功能和相互間的平衡，并且可以避免再灌流的損傷。靜脈穿刺一時發(fā)生困難,此時如已氣管插管,可用吸氧導管,將稀釋(用10ml等滲鹽水)后的藥物直接注入通氣管。肺內(nèi)吸收很快，完全可以滿

16、足要求。建立靜脈通道，最好用留置硅膠管，并且應建立兩條通道。不得已時，可作靜脈切開。肌內(nèi)注射無效。,BLS-CPR時的第一線藥,（一）腎上腺素  為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑，對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率，中等程度地加強心肌收縮，并增強周圍血管阻力。心臟驟停后，腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射（或稀釋后，由氣管內(nèi)注入）的藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量，并可以改變細室性顫動為粗室性顫動，

17、以利電除顫。劑量：0.1%腎上腺素0.5～1.0mg，靜注；如已作氣管插管，可用10ml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。5min后，可以重復。,BLS-CPR時的第一線藥,（二）阿托品  為抗副交感劑，用于心室停搏。它可以通過解除迷走神經(jīng)張力作用，加速竇房率和改善房室傳導。劑量：靜脈即注1.0mg, 5min后可重復。亦可經(jīng)氣管注入。注意 如心搏已恢復，心率又較快，就不宜用阿托品，特別是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可

18、以加重心肌缺血，擴大梗死面積。,BLS-CPR時的第一線藥,（三）溴芐胺  臨床證明具有較高的轉(zhuǎn)復率，并可以防止室顫復發(fā)。因此最近美國心臟病學會已把它列為治療室顫的首選藥。劑量：溴芐胺，5～10mg/kg，靜注，不必稀釋。注入后，即進行電擊除顫。如未成功，可重復。每15～30min給10mg/kg，總量不超過30mg/kg。注意事項：溴芐胺最初從腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，但20～30min后，可發(fā)生阻斷腎上腺能的

19、作用。此外，它不能用于治療室性早搏，它本身偶可致室性早搏。,BLS-CPR時的第一線藥,（四）利多卡因  這是用于處理急性心肌梗死并發(fā)多發(fā)性室性早搏時的首選藥，也是用于處理室性顫動的第一線藥物。劑量：利多卡因1～2mg/kg，靜注，速度不宜超過50mg/min。也可由氣管給藥。,ALS或CPR已獲初步效果時的用藥,（一）碳酸氫鈉  經(jīng)過CPR、電除顫等以后，血氣分析發(fā)現(xiàn)有嚴重的代謝性酸中毒，可考慮用適量的碳酸氫鈉

20、，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。劑量：1.0mmol/kg（5%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈點滴較好。目前認為在復蘇的最初10min以內(nèi)，不宜使用碳酸氫鈉。,ALS或CPR已獲初步效果時的用藥,（二）多巴胺  去甲腎上腺素的化學前體，與去甲腎上腺素有類似的作用。常與間羥胺聯(lián)合應用于CPR后心臟搏動已恢復，但尚不能保持正常血壓時。劑量：2～20μg/(kg·min)，靜脈點滴?？捎渺o脈輸液泵調(diào)整劑

21、量，從較小量開始，達到理想的程度。,ALS或CPR已獲初步效果時的用藥,（三）間羥胺（阿拉明）  是人工合成的擬交感劑。它主要升高平均血壓，對腦供血有利。常與多巴胺合用。劑量：2～5mg,靜脈注射，10～15min可重復，或取20～100mg間羥胺加于5%葡萄糖500ml中靜滴。,ALS或CPR已獲初步效果時的用藥,（四）去甲腎上腺素  是強有力的α受體興奮劑，增加周圍血管阻力（收縮周圍小動脈）。它適用于感染性

22、休克引起的“低阻性休克”（所謂暖休克），不適用于低容量休克。在CPR后，心搏恢復，血壓低，而周圍阻力從臨床檢查看并不高，可小量使用。靜脈點滴8μg/min（選擇較粗的靜脈，防止溢出血管外）。不宜增大劑量，因為它收縮腎臟小動脈，嚴重損害腎功能，并可致急性腎功能衰竭。劑量：加1mg去甲腎上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，使配成16μg/ml的溶液，最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。,（五）復蘇所用的液體,靜脈給液除了維持通

23、道，以利給藥，擴充血容量是很重要的目的。為了維持靜脈通道，可用5%葡萄糖液。擴容：宜用膠體液，如代血漿或凍血漿，也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化鈉液。低分子右旋糖酐有時也可用于改善微循環(huán)功能和擴容。,（六）用于改善心臟功能的藥物,1．多巴酚丁胺  β受體興奮劑。與硝普鈉聯(lián)合使用時，有協(xié)同作用。劑量：2.5～20μg/(kg·min)，靜脈點滴，用輸液泵調(diào)整劑量，由較小劑量開始。2．硝普鈉 

24、同時擴張周圍動、靜脈，降低心臟的前、后負荷，從而增加心排出量。。劑量：0.5～1.0μg/(kg·min),靜脈點滴，應該用輸液泵，從小劑量開始，調(diào)整到所需劑量。輸液器及滴管均應用黑布或黑紙包裹避光。 3．硝酸甘油  主要為擴張靜脈，降低心臟的前負荷。而冠脈灌注增加，從而改善心臟功能。劑量：10μg/min，靜脈點滴，使用輸液泵，每3～5min增加5μg/min，直至所需速度，最大劑量為200μg/min。,（

25、七）利尿劑,速尿較適用于治療肺水腫和腦水腫。同時速尿亦可通過血管擴張作用，降低心臟前負荷。對心臟的作用在靜脈用藥后5min即可開始，而利尿作用則約20min后開始。 劑量：靜脈一次注入20～40mg，如無效，15min后可加大劑量再次靜脈注入。,（八）強化治療腦復蘇的藥物,多年臨床實踐已總結(jié)出腦復蘇是搶救心臟驟停成功的關(guān)鍵。腦復蘇雖然有多方面措施，藥物是很重要的，但目前尚屬實驗室和臨床觀察階段，還沒有一種藥物作為腦復蘇或心、肺、腦復

26、蘇的常規(guī)用藥。目前較受重視的藥物：異搏定 消炎痛、前列環(huán)素 Fe2+螯合劑  氧游離基清除劑,復蘇有效指標,瞳孔變化 :由大變小、對光反應恢復 自主呼吸恢復。

27、 捫及大動脈搏動，血壓維持在8.0kPa(60 mmHg)以上皮膚顏色轉(zhuǎn)紅，眼睫毛反射恢復,復蘇失敗的原因,（1）現(xiàn)場搶救不夠及時，運送醫(yī)院途中，CPR未有效地繼續(xù)。（2）技術(shù)錯誤，按壓部位不正

28、確，按壓力量不足，按壓次數(shù)過少或過多。（3）病人呼吸道堵塞。（4）氣胸。（5）病人心臟原安裝人工瓣膜，胸外按壓打不開人工瓣膜。（6）心包腔內(nèi)大量積液。（7）病人胸廓明顯畸形。,持續(xù)生命支持,持續(xù)生命支持也稱后期復蘇，是以腦復蘇為核心進行搶救和治療主要任務:在上述階段的CPR搶救結(jié)果使自主循環(huán)穩(wěn)定的基礎上，圍繞腦復蘇進行治療。,病情估計,要判斷心搏或呼吸停止的原因，采取對因措施，并決定是否繼續(xù)搶救。病人能否生存并全面恢復

29、意識和活動能力主要取決于下述條件：（1）所受打擊的嚴重程度以及心跳停搏的時間長短；  ( 2）初期復蘇或基礎生命支持是否及時、得當；（3）后期腦復蘇是否及早進行并具有高質(zhì)量。任何后期復蘇處理都不能改變最初的損害，只是消除或減輕生命器官在重新獲得血流灌注和氧供應后所發(fā)生的繼發(fā)性改變。,加強監(jiān)測治療,任一臟器功能衰竭將影響其他臟器的功能 :低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、重度高血壓、高熱感染、腎衰,（一）維持循環(huán)

30、功能,嚴密監(jiān)測: ECG、BP、CVP CVP不超過1.18Kpa(12cmH2O)，尿量為60ml/h心率120次/min，可靜注西地蘭0.2-0.4mg。,（二）維持呼吸功能,確保氣道通暢及充分通氣、供氧是非常重要的措施氣管插管是最有效、可靠又快捷的開放氣道方法復蘇后72小時病人仍處昏迷、咳嗽反射消失或減弱，應考慮行氣管切開，以便于清除氣管內(nèi)分泌物 目標: 使動脈血Pa>13.33Kpa（100mmHg），P

31、aCO2保持在3.33-4.67Kpa(25-35mmHg),（三）防治腎功能衰竭,腎功能不全主要表現(xiàn): 氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴少尿或無尿主要措施： 補足血容量，增加心肌收縮力血管擴張藥: 小劑量多巴胺（<3ug/kg/min）靜滴 滲透性利尿劑:通常用20%甘露醇. 出現(xiàn)少尿或無尿腎衰時，甘露酸要慎用, 速尿是高效、速效利尿劑可防治腦水腫,（四）防治胃腸道出血,應激性潰瘍出血是復蘇后胃腸道的主要

32、并發(fā)癥。對腸鳴音未恢復的病人應插入胃管，行胃腸減壓及監(jiān)測胃液PH值。常規(guī)應用抗酸藥和保護胃粘膜制劑，一旦出現(xiàn)消化道出血，按消化道出血處理。,（五）維持體液、電解質(zhì)及酸堿平衡,維持正常的血液成分、血液電解質(zhì)濃度、血漿滲透壓以及正常的酸堿平衡，對重要器官特別是腦的恢復和保證機體的正常代謝是必不可少的條件，因而必須對上述指標進行監(jiān)測，及時糾正異常。,（六）控制抽搐,抽搐時耗氧量成倍增加，腦靜脈壓及顱內(nèi)壓升高，腦水腫可迅速發(fā)展 巴比妥

33、類藥如魯米那0.1～0.2g，肌注6-8小時用藥一次 對大的發(fā)作或持續(xù)時間較長或發(fā)作頻繁者，可先用安定10-20mg靜注，或2.5%硫噴妥鈉150-200mg靜脈推注，抽搐控制后，采用靜脈滴注方法維持，或配合使用冬眠制劑。對頑固性發(fā)作者，選用肌肉松弛劑，前題是氣管插管，人工通氣的情況下才選用。,（七）預防感染,肺部感染尿道感染褥瘡措施: 廣譜抗生素 加強護理,腦復蘇,措施包括兩個方面:①維持顱外各臟器

34、功能穩(wěn)定的治療。②特異性腦復蘇措施。,特異性腦復蘇措施,降溫: 冰毯、冰帽、冰袋物理降溫或加用冬眠藥物溫度控制: 一般以降至32攝氏度為宜，但不能低于31度，以免發(fā)生室顫 藥物: 使用脫水劑，納絡酮監(jiān)測: 尿量 ,血壓, 神志 ,瞳孔 ,GCS評分 ,病人反射改變,做好基礎護理預防各種并發(fā)癥,眼部護理: 紅霉素眼膏,泰利必妥眼藥水 口腔護理: 每天至少2次尿道口護理: 會陰擦洗每天2次，引流袋更換每周二次，每2~