心肺復蘇指南解讀護理學會

1、2024/3/1,1,2010年心肺復蘇指南解讀,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 福建醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 藺佩鴻,2024/3/1,2,,心肺復蘇的歷史回顧2010與2005主要變化指南整合修改程序圖推薦變化的理由強調高質量的心肺復蘇室顫、電除顫、按壓之間的關系亞低溫治療復蘇后的管理藥物治療特殊人群的復蘇復蘇時間總結,2024/3/1,3,一

2、、心肺復蘇的歷史回顧,現(xiàn)代心肺復蘇始于20世紀60年代曾召開過多次心肺復蘇的國際會議為規(guī)范心肺復蘇的操作，各國先后制定過多個心肺復蘇指南 ——美國1974，1980，1986，1992 ——歐洲1992，1996，1998,2024/3/1,4,心肺復蘇生存鏈,1992年4R序列,2024/3/1,5,心肺復蘇的歷史回顧,2000國際心肺復蘇（Cardiopulmonary resuscitation -CPR）

3、和心血管急救 (emergency cardiovascular care-ECC) 治療指南由國際復蘇聯(lián)合會 (International L iaison Committee on Resuscitation-ILCOR)制定,2024/3/1,6,,按壓頻率由過去的60-80次/分改為100次/分按壓通氣比例由過去單人15:2,雙人5:1改為不論單人還是雙人全部為15:2. 對VF／VT推薦連續(xù)3次電擊，期間

4、不做胸部按壓,2024/3/1,7,選擇最佳給藥途徑,在CPCR中，要使藥物在循環(huán)中迅速達到峰值濃度，應選擇最佳給藥途徑。靜脈給藥途徑依次為：中心靜脈、肘窩處外周大靜脈或頸外靜脈、腕或手背及下肢靜脈。其次為氣管內和心腔給藥。心內注射弊端多而不再是首選。 給藥方式為靜脈內推注而不是滴注。,2024/3/1,8,心肺復蘇的歷史回顧,2005年1月國際心肺復蘇與心血管急救會議在美國德克薩斯州的達拉斯舉行修訂了2000年的指南并于11月發(fā)表

5、在Circulation雜志,2024/3/1,9,2005年指南的重要變化,* 刪除了非醫(yī)務人員在開始胸外按壓前評估循環(huán)體征的過程，對無呼吸無反應者吹2口氣之后立即開始胸部按壓。 * 簡化急救呼吸的指導。所有呼吸（口對口、口對面罩氣囊、氣囊對氣道）均應吹氣超過1秒鐘，有足夠的氣使胸部隆起。,2024/3/1,10,2005年指南的重要變化,* 刪除了對非醫(yī)務人員在不做胸外按壓時急救呼吸的培訓* 單人急救時，對各個年齡段（除新生兒

6、）胸部按壓與吹氣比30:2。簡化了教學，為不間斷胸部按壓提供了較長時間。,2024/3/1,11,2005年指南的重要變化,* 將兒童患者定義修改為青春期前，醫(yī)務工作者應用兒童BLS指南。但非醫(yī)務人員急救者應用兒童CPR指南不變。 * 強調胸部按壓的重要性。要教施救者用力快速按壓（100次/min），胸部要完全復位，減少中斷胸部按壓時間。,2024/3/1,12,2005年指南的重要變化,* EMS人員對未有目擊者的患者，在除顫前應先

7、做5個周期的CPR（大約2分鐘），特別當從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是4~5分鐘時。 * 檢查心律和治療后的電活動時做5個周期的CPR。在電擊后不應立即檢查心律或脈搏，而應即刻CPR——心外按壓。在5個周期CPR后，檢查心律。,2024/3/1,13,2005年指南的重要變化,所有急救措施，包括建高級氣道（氣管插管、氣管食道聯(lián)合管、喉罩）、藥物治療、重新評估患者，盡量減少中斷胸部按壓，檢查脈搏僅限于無脈停搏時。,2024/3/1,1

8、4,2005年指南的重要變化,* 治療VF／無脈VT僅一次電擊立即做CPR（胸外按壓）取代了3次連續(xù)電擊。這種變化是基于使用新的除顫儀第一次電擊成功率高。* 如果第一次電擊失敗，胸部按壓可以提高氧和基質酶作用物轉到心肌，使再次除顫易于成功,2024/3/1,15,2005年指南的重要變化,新生兒復蘇時，強調了通氣，弱化了高濃度氧的重要性再次確認對適合入選標準的急性缺血中風患者靜脈溶栓治療。溶栓治療應由了解中風知識的醫(yī)生按照規(guī)定的方案

9、，在中風監(jiān)護病房進行。推薦了初級救治。,2024/3/1,16,,2005年指南更強調 早期 高質量有效的CPR 基本生命支持（BLS）,2005年國際心肺復蘇指南與2000年不同點,2024/3/1,17,2010年新的心肺復蘇指南,2010年1月31日—2月6日國際復蘇聯(lián)合會（ILCOR）和AHA共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復蘇指南(CPR)暨心血管急

10、救(ECC)國際科學共識推薦會2010年10月新的心肺復蘇指南發(fā)表,2024/3/1,18,二、2010與2005主要變化,1、生存鏈：2．幾個數(shù)字的變化：3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖4、指南整合修改程序圖推薦變化的理由5、強調實施高質量心肺復蘇,2024/3/1,19,1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：,,早期識別與呼叫,早期CPR,早期除顫,有效的高級生命支持,完整

11、的心臟驟停后處理,,,,,,4R序列,2024/3/1,20,2．幾個數(shù)字的變化：,（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變,2024/3/1,21,,（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫

12、能量不變，但更強調CPR,2024/3/1,22,,（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復 （ROSC）的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖（9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s,2024/3/1,23,3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖,將成人和兒童患者（不包括新生兒）B

13、LS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學習心肺復蘇術。,2024/3/1,24,三、指南整合修改程序圖推薦變化的理由,絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關鍵要素是胸外按壓和電除顫。,2024/3/1,25,,按ABC

14、順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設備會導致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。,2024/3/1,26,,不足50％的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓

15、。,2024/3/1,27,口對口呼吸的爭議,院前隨機對照研究無統(tǒng)計學差異維護施救者的健康口對口人工呼吸可能帶來危險心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟?？茡尵華CS綜合征的臨床經驗,2024/3/1,28,,來自日本Surugadai Nihon大學醫(yī)院的Nagao等通過前瞻性、多中心的觀察性研究發(fā)現(xiàn),對于醫(yī)院外心臟停搏的成人患者,尤其是那些窒息、可電擊復律或短暫性心臟停搏未得到治療的患者,救助者對其只進行胸外按壓的心臟復蘇,

16、其效果好于需口對口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR者。,2024/3/1,29,,該研究納入了2002年9月1日至2003年12月31日間的4068例成人患者,其均有過一次被目擊心臟病發(fā)作的經歷。研究人員調查了救助者對患者的搶救方法,并統(tǒng)計了事件發(fā)生1個月后患者的生存情況。,2024/3/1,30,,結果顯示,有2917例患者(72%)未接受復蘇搶救，712例患者(18%)接受了傳統(tǒng)CPR，439例患者(11%)只接受了胸外按壓。只接受胸外按壓的患

17、者生存情況好于接受傳統(tǒng)CPR者。,2024/3/1,31,,在窒息患者中，只接受胸外按壓的患者1個月生存率為6.2%，而接受傳統(tǒng)CPR者的生存率僅為3.1%。,2024/3/1,32,,在電擊復律的患者中，接受胸外按壓和傳統(tǒng)CPR者的1個月生存率分別為19.4%和11.2%。,2024/3/1,33,,在事件發(fā)生4分鐘內接受復蘇的患者中，接受胸外按壓和接受傳統(tǒng)CPR者的1個月生存率分別為10.1%和5.1%。,2024/3/1,34,,

18、胸外按壓的心臟復蘇方法至少與傳統(tǒng)CPR的搶救效果相當，在某些患者群體中甚至效果更好。沒有證據(jù)顯示患者可以從口對口人工呼吸中獲得額外益處，而且口對口人工呼吸還可能導致胸外按壓的次數(shù)減少，從而影響復蘇效果。,2024/3/1,35,,院前隨機對照研究無統(tǒng)計學差異維護施救者的健康 口對口人工呼吸可能帶來危險心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟?？茡尵華CS綜合征的臨床經驗,2024/3/1,36,,院前隨機對照研究無統(tǒng)計學差

19、異維護施救者的健康 口對口人工呼吸可能帶來危險呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟專科搶救ACS綜合征的臨床經驗,2024/3/1,37,,很多研究均已證實,對于心臟停搏的患者，在急救人員到達之前，接受胸外按壓與不接受任何搶救措施的患者相比,生存率有顯著提高?？趯谌斯ず粑鼤蟠鬁p少救助者主動實施復蘇的勇氣。先前也有研究顯示，若做心肺復蘇的救助者只需要進行胸外按壓而不需要對患者進行口對口人工呼吸，人們積極救援的可能性將會提

20、高5倍。因此,口對口人工呼吸可能是患者無法得到及時搶救的一個不可忽視的因素。,2024/3/1,38,,在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應至少30:2。因為即使在最佳狀況下，CPR產生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時的心、腦血流量立即減少。 因此口對口人工呼吸會造成胸外按壓中斷，影響大腦的血液供應,造成腦部的損傷，從而大大削弱急救效果。,2024/3/1

21、,39,,此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對充分，這是由于患者肺血流嚴重降低，而肺泡通氣/血流比值相對正常所致。最近的動物實驗證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。,2024/3/1,40,,對于心臟停搏的患者,口對口人工呼吸或正壓通氣會導致胸腔內壓力增大，減少回流至胸腔的血液，從而減少復蘇期間冠狀動脈和腦血管的血流。若在給予患者胸外按壓的時

22、候強制通氣，這種情況會更加惡化。,2024/3/1,41,,院前隨機對照研究無統(tǒng)計學差異維護施救者的健康 口對口人工呼吸可能帶來危險心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟專科搶救ACS綜合征的臨床經驗,2024/3/1,42,,在突發(fā)性心臟停搏的患者中，肺血管、左心和整個動脈系統(tǒng)中血液氧分充足，通氣并不能增加血液中的氧飽和度。,2024/3/1,43,復蘇病理生理研究,1.光纖氧分壓傳感器直接測量室顫心肌組織內的氧含量,

23、心肌氧含量是逐漸下降,直至室顫后4分鐘才降至最低值,心肌才真正處于完全缺血狀態(tài) 2.應用正交偏振光譜微循環(huán)成像(OPSI)技術直接觀察室顫心肌的微循環(huán)變化，發(fā)現(xiàn)真毛細血管的血流并非在室顫同時立刻停止，約3.5分鐘后才停止 3.對主動脈和心大靜脈壓力差變化研究發(fā)現(xiàn)，室顫后，動脈端和靜脈端壓差需一定時間進行平衡，僅10mmHg甚至5mmHg的壓差即可維持臟器真毛細血管循環(huán)，室顫后主動脈和心大靜脈的壓力差約4分鐘后才逐漸消失,2024/3

24、/1,44,,院前隨機對照研究無統(tǒng)計學差異維護施救者的健康 口對口人工呼吸可能帶來危險心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟專科搶救ACS綜合征的臨床經驗,2024/3/1,45,,對有些患者仍存在氣息的，只需要及時對其保持持續(xù)的胸外按壓即可幫他們恢復主動的生理通氣,不需要口對口人工呼吸。很多模擬試驗結果也表明，有力的胸外按壓可以幫助患者維持更高的冠脈灌注壓。,2024/3/1,46,,需要鼓勵和教育公眾，在發(fā)現(xiàn)突然暈倒

25、的患者時應立即開始胸外按壓，進行復蘇搶救，不需要進行口對口人工呼吸，這將可以大大提高患者的生存機會。不要被口對口人工呼吸的步驟誤導，因為胸外按壓才是最重要的 。,2024/3/1,47,,同時要提醒，這并不意味著拋棄對傳統(tǒng)CPR的推廣教育。雖然傳統(tǒng)CPR將不再常用，但對溺水及其他形式的呼吸暫停造成的心臟停搏，要求口對口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR是主要的復蘇急救方法。,2024/3/1,48,,如果單獨的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突

26、發(fā)室顫致心臟驟停，一經證實，該人無反應，無呼吸或喘息，急救者應立即求救EMS（救援醫(yī)療服務）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器），并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,2024/3/1,49,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,多數(shù)院前心臟驟停患者無法在早期開始4分鐘內接受治療。在早

27、期需要立即作胸外心臟按壓來產生血流，為細胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。若呼叫救助4～5分鐘后急救醫(yī)務人員才能到達，電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分鐘內開始除顫，則患者生存率無顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護車才能到達，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對4%）。,2024/3/1,50,四、實施高質量心肺復蘇,,2024/3/1,51,全世界都在按照新的指南要求進行CPR,心肺復蘇生存鏈,2024/3

28、/1,52,但是，全球平均生存率仍不到3%！生存的鏈環(huán)是如此脆弱，為什么？,心肺復蘇生存鏈,2024/3/1,53,關鍵問題是CPR質量！,2024/3/1,54,,,參考文獻：Abella BS et al. JAMA. 2005;293:305-310.,,CPR質量統(tǒng)計,2024/3/1,55,我國醫(yī)務人員中CPR的操作質量,研究對象：,隨機抽取北京地區(qū)6家三級醫(yī)院422人醫(yī) 師： 286人 男性209人

29、 女性77人護理人員： 136人平均年齡： 28±5.98歲,2024/3/1,56,,,2024/3/1,57,,,2024/3/1,58,,60 consecutive VF arrests at U ChicagoShock success after 1st DF,Edelson et al. Resuscitation Sept 16, 2006,胸外按壓中斷時間的影響,按壓中斷時間（sec）,Shocksu

30、ccess,2024/3/1,59,,Edelson et al. Resuscitation Sept 16, 2006,胸外按壓深度的影響,按壓深度(mm),Shocksuccess,2024/3/1,60,除顫前胸外按壓中斷時間的影響,Edelson et al. Circulation. 2005;112(17)II-1099,,Edelson DP, Abella BS et al. Circulation. 2005;11

31、2(17):II-1099.,(Edelson,Abella et al.),87%,20%,2024/3/1,61,新的指南強調實施高質量心肺復蘇,按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次）成人按壓幅度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣,2024/3/1,62,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在進一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100

32、次/分鐘。負責通氣的援救者應提供的通氣率為8～10次/分鐘，但不應過度通氣，且需經常輪換（每2～3分鐘），以免過度疲勞使CPR質量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。,2024/3/1,63,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,當胸外按壓時，由于胸內壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機械效應（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時應該“用力快速”按壓。足夠的

33、按壓深度至少為5cm。,2024/3/1,64,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,胸外按壓率應為100次/分鐘，因為按壓率較低會減少向前流動的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓，應盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應多于10秒。動物實驗和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務人員參與其中。,2024/3/1,65,

34、改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在電擊前后即刻進行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.5～3分鐘，有助于將血液注入心臟泵內，從而增加除顫恢復自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。,2024/3/1,66,減壓：提高認識、充分減壓,減壓期的重要性被強調。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內形成負壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負荷。,2024/3/1,67,減壓

35、：提高認識、充分減壓,減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術和手放置不適當可使胸部回彈不充分。最近一項隨機研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導致舒張末期胸內壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導致顱內壓升高，進而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。,2024/3/1,68,五、室顫、電除顫、按壓之間的關系,95%的猝死歸因于惡性心律失常如室顫

36、，因此，迅速診斷、及時救治室顫是降低猝死的重要環(huán)節(jié)，也是目前心肺復蘇成功與否的重要決定因素。,2024/3/1,69,心臟停搏分三期,1.電活動期：持續(xù)4分鐘 多為室顫 2.循環(huán)期：4-10分鐘需要高質量CPR 再除顫3.代謝期：10分鐘以后,2024/3/1,70,室 顫,心室有無數(shù)個異位興奮灶無序地激動干擾竇房結傳導沖動,,2024/3/1,71,什么是除顫?,所謂除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細胞在同

37、一時間除極，然后由于竇房結興奮點高，同時復極最高，它首先發(fā)放激動，恢復正常的博動。,,2024/3/1,72,心肌灌注的關鍵作用,室顫發(fā)生4分鐘后，心肌細胞內的三磷酸腺苷(ATP)全部分解成二磷酸腺苷(ADP)，很高能量的除顫也無法終止！,2024/3/1,73,心肌灌注的關鍵作用,2024/3/1,74,室顫發(fā)作時按壓與心肌ATP的關系,,2024/3/1,75,室顫心電圖的變化,1分鐘,3分鐘,5分鐘,,室顫心電圖波形會隨著時間的拖

38、延，幅度和頻率都會快速下降，最后變成一條直線,2024/3/1,76,室顫心電圖的變化,1分鐘,3分鐘,5分鐘,,院外急救，由于到達病發(fā)現(xiàn)場時間較長，通常已見不到室顫波形在院內，許多藥物會加快室顫心電圖幅度和頻率的下降速度。,2024/3/1,77,除顫、CPR效果與室顫發(fā)作時間的關系,響應時間 5分鐘:首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (14 /40)首先進行除顫:

39、 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006參考文獻：Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,2024/3/1,78,心肺復蘇的優(yōu)先順序,盡早按壓除顫 院內外心跳驟停后4-5分鐘內，目擊者在現(xiàn)場可以立刻獲得自動體外除顫器(AED)或人工除顫器，急救人員應當立刻進行CPR( 胸外按壓和人工呼吸 ) 和盡早使用除顫器

40、 當院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊估計大于5分鐘，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫,2024/3/1,79,,有除顫心律表現(xiàn)者應首選除顫。因為不適當?shù)腃PR可能會拖延時間使除顫機會喪失，造成CPR成功率減少。在沒有除顫心律表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR l.5～ 3分鐘。在院外表現(xiàn)為室顫(VF)或無脈室速(VT)，在急救人員到達實施除顫以前做CPR可能有益。,,2024/3/1,80,①前后位：一電極板置于胸骨左緣二、三肋間水平，另一

41、電極板置于左肩胛骨角下，這種方法可減少電能50%，并發(fā)癥也少。,,電極板的位置：,2024/3/1,81,,②前尖位：一電極板置于胸骨右緣二、三肋間水平（心底部），另一電極板置于心尖部。,2024/3/1,82,③前-側位:即前電極放在右側鎖骨下方，側電極放在左下胸乳頭左側，電極中心適在腋中線上或腋前線第五肋間,2024/3/1,83,除顫能量,關于使用的能量，一致意見為： * 使用雙相截指數(shù)波形時，以 150~200J為宜；

42、 * 使用直線雙相波形時，以120J的能量為宜。 *在使用單相波除顫器時，初始和再次的能量均為360J。,2024/3/1,84,除顫注意事項,不能隔著衣服等物,2024/3/1,85,應盡早連接心電顯示器做持續(xù)心電圖監(jiān)護，胸部電極安放應注意避開除顫部位，在來不及連接心電監(jiān)護情況下也可盲目除顫。電極板應與患者皮膚緊密接觸，并將電極緊壓于胸壁上，保持良好導電效果，用鹽水紗布或用導電膠涂抹電極板，以增加導電效果和防止引起灼傷。,,20

43、24/3/1,86,兩個電極板之間的皮膚應保持干燥，以免因鹽水或導電膠相連而造成短路。,2024/3/1,87,兩個電極板的距離不能太近,2024/3/1,88,除顫時所有人員不得接觸患者,,2024/3/1,89,電復律無效的原因分析及對策,1．電擊能量不足 2．心搏驟?；颊呶吹玫郊皶r復蘇，其心臟停搏時間超過4 min，大多在10 min以上，這是在院外延時復蘇時經常遇到的情況，此時可用腎上腺素及胺碘酮后再行除顫。,2024/3

44、/1,90,,3、繼發(fā)于急性大面積心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等嚴重心臟病、嚴重缺氧或其他疾病的室顫。,2024/3/1,91,,4、原發(fā)病或誘因未得到有效處理的室顫 即刻復蘇時由于導致患者室顫的原因尚未得到確認和解決，如嚴重缺氧、低血容量、酸中毒及電解質紊亂(如低血鉀、低血鎂等)等。,2024/3/1,92,,了解并且解除其誘因，如對于嚴重缺氧導致的室顫先建立有效的呼吸而解決患者的低血氧狀態(tài)，如氣管插管等，同時進行胸外心

45、臟按壓，待缺氧狀態(tài)改善后再行電擊除顫；低血容量者迅速擴容、酸中毒者應用過度通氣及碳酸氫鈉等。,2024/3/1,93,,5、電極板位置不當由于患者心臟的個體差異(如橫位心和垂直位心、胸腔積液、腹水及心包積液的影響等)，除顫電極板的位置有時也至關重要，在除顫效果不佳的時候應該考慮該項因素，此時可以調整陰極電極板的位置(如可以將其后移或下移)再行除顫，有時可以收到較好的效果。,2024/3/1,94,,除顫器的性能和操作人員的技能水平,20

46、24/3/1,95,六、亞低溫治療,,2024/3/1,96,腦組織對無氧缺血的耐受能力,大腦-----4-6分小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經節(jié)----45-60分鐘,2024/3/1,97,無氧缺血時細胞損傷的進程,腦循環(huán)中斷： 10秒---- 腦氧儲備耗盡 20-30秒---- 腦電活動消失 4分鐘----腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘----腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止

47、 4-6分鐘----腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時----腦組織均勻性溶解,2024/3/1,98,缺血,谷氨酸釋放,氧自由基,鈣移位,線粒體障礙,再灌注,興奮毒性 炎癥反應級聯(lián)細胞死亡血腦屏障破壞和腦水腫,低溫,降低代謝,減少氧耗,,,,,,,,,,,,,,Geocadin RG, Koenig MA, Jia X et al. Management of brain injury after resuscitat

48、ion from cardiac arrest. Neurol Clin. 2008;22:487-506.,低溫腦保護的機制,2024/3/1,99,盡早低溫治療能改善心臟停搏患者預后,1.全身性降溫與頭部降溫？ 腦是最容易受損且明顯影響預后的重要器官 阿拉加（Alaga）研究表明： 體溫每下降1℃，腦代謝率降低6%～7% 并降低乳酸與丙酮比值，減輕腦能量衰竭

49、 降低全身代謝率、抑制腦氧耗和二氧化碳產生 　 可減少腦細胞凋亡、減輕線粒體功能紊亂 減輕腦水腫（降低血管通透性） 減少腦興奮性氨基酸釋放　 亞低溫治療是唯一可改變心臟停搏后神經功能的方法,2024/3/1,100,治療性低溫：保護心腦、推薦應用,研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對腦也有保護作用，可能通過降低顱內壓和預防腦缺血性損傷來發(fā)揮作

50、用。2項大樣本量隨機研究顯示，復蘇后輕、中度低溫（32～34℃）可改善有目擊者的室顫后心臟驟?；颊叩牟涣忌窠浵到y(tǒng)預后（絕對風險降低16%～23%），低溫組患者6個月生存率顯著改善。對于接受復蘇的心臟驟?；颊撸绕涫墙邮茌^長期復蘇的患者，應考慮低溫治療。對于其他心律導致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。,2024/3/1,101,何時開始低溫療法？,現(xiàn)代心肺復蘇術之父Safar P.的觀點 Safar often stated … wa

51、iting for ROSC may be too late and cooling should be instituted during cardiopulmonary resuscitation /Advanced Cardiac Life Support .,,,,,,,,,2024/3/1,102,盡早低溫治療能改善心臟停搏患者預后,1.早期與晚期？ 低溫每延遲10分鐘，將造成約10%可逆或不可逆的 神

52、經細胞損傷 2.低溫治療持續(xù)時間？ 施特爾茨基于動物實驗采用12-24小時 3.最佳溫度？ 施特爾茨采用32-34℃,2024/3/1,103,低溫治療的分級,,,2024/3/1,104,目標溫度？,推薦對心搏驟停后患者實施治療的目標溫度為：32.0 ~ 34.0 ℃中心體溫監(jiān)測部位： 直腸、膀胱、食道和鼓室等 通過肺動脈導管直接測量血液溫度,2024/3/1,105,亞低溫治

53、療的方法,臨床采用的降溫方法包括使用冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯通過頸動脈冷卻液體灌注 一側頸動脈體外冷卻血液灌注具有化學冷卻作用的頭盔含-30℃ 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗,2024/3/1,106,2024/3/1,107,治療性低溫的降溫技術,2024/3/1,108,有/無創(chuàng)性降溫技術,無創(chuàng)性降溫技術降溫速率低（約0.9 ℃ /h）達標所需時間長甚至無法達標,有創(chuàng)性降溫技術降溫迅速多能精準控制溫度受設備和技術條

54、件制約,2024/3/1,109,治療性低溫：保護心腦、推薦應用,根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復蘇后的昏迷患者應充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準備就緒應立即啟動，并保證在推薦的24小時降溫期間細心監(jiān)督核心體溫和血流動力學，同時預防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。,2024/3/1,110,治療性低溫的并發(fā)癥,寒戰(zhàn)免疫抑制及增加感染風險電解質異常干擾凝血功能誘發(fā)高血糖影響心血管系統(tǒng)影響藥物清除及效能其他,2024/3/

55、1,111,七、復蘇后的管理,,2024/3/1,112,解決組織氧供和氧耗的平衡問題,在微血管水平上改善組織的灌注 心跳驟停---復蘇成功? 還是正在復蘇 均首先送入心導管室進行 PCI 治療結果：血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A后 改變了人們以往僅關注動脈壓 心臟指數(shù)等在內的血流動力學的認識 應該在微血管水平上改善組織的灌注,2024/3

56、/1,113,復蘇后的管理,冠狀動脈開通顯著提高患者生存率及6個月生存率藥物治療及建立靜脈通路血糖的監(jiān)測與管理生化指標監(jiān)測心肌標志物監(jiān)測,2024/3/1,114,八、藥物治療：,證據(jù)缺乏、有待探索,2024/3/1,115,血管活性藥,腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強的α腎上腺素能效應，可在CPR期間產生有益的血流動力學作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，導致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復蘇成功率

57、。但多項臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞么髣┝磕I上腺素是禁忌或有害的。 當前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內或骨內給腎上腺素也有效。,2024/3/1,116,,加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝省Ｗ罱豁椦芯匡@示，聯(lián)合應用腎上腺素和加壓素可提高復蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經系統(tǒng)預后有較強的

58、惡化趨勢（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。,2024/3/1,117,,阿托品：心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,2024/3/1,118,抗心律失常藥,與其他靜脈用藥一樣，關于CPR期間抗心律失常藥

59、的應用缺乏足夠資料或專家共識。當前考慮胺碘酮為首選，序貫應用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而提出，其結果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟停患者也可靜脈應用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg）。,2024/3/1,119,中藥的應用,充分發(fā)揮挖掘我國幾千

60、年來的寶貴的中醫(yī)藥財富，從中發(fā)現(xiàn)一些在心肺復蘇及復蘇后的治療中的藥物，例如：參附注射液、生脈注射液、血必凈等。,2024/3/1,120,九、特殊人群的復蘇,,2024/3/1,121,新生兒初步心肺復蘇,通氣頻率：如果沒有同時進行按壓，則為40~60/min按壓頻率：120/min(90次按壓，中間穿插30次通氣）按壓-通氣比例：3：1（通氣時按壓暫停）藥物（腎上腺素、擴容藥）：以100%的氧氣充分通氣并進行胸外按壓，但心率仍﹤

61、60/min時使用,2024/3/1,122,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。        幼兒：一手手掌下壓。        嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。        下壓深度：幼兒至少

62、2.5~3.5厘米，嬰兒至少1.5~2.5厘米。        按壓頻率：每分鐘至少100次。,2024/3/1,123,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,速率至少100/min按壓幅度至少達到胸廓厚度的1/3;嬰兒約4cm，兒童約壓縮5cm每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷按壓通氣比例：單人30：2；雙人15：2如果有脈搏：每3秒鐘給予一次人工呼吸避免過度通氣,2

63、024/3/1,124,妊 娠,,妊娠婦女復蘇的過程中，要盡力搶救母親和胎兒兩個生命，同時要考慮到孕婦孕期生理改變的因素。正常妊娠時孕婦心排出量、血容量增加50％；妊娠20周后，孕婦處于平臥位時，增大的子宮壓迫內臟血管減少血液回流，心排出量可下降25％，CPR時應考慮到這一影響閑素。,2024/3/1,125,,對無意識孕婦進行人工通氣時應持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨以防止誤吸。為了減少妊娠子宮對靜脈回流和心排出量的影響?？梢詫⒁粋€墊子(如枕

64、頭)放在患者右腹部側方．使其向左側傾斜15～30°。由于膈肌抬高的影響，胸外按壓可取胸骨中間稍上部位。給予100%氧通氣產科準備：如果4分鐘復蘇達到自主循環(huán)恢復，應考慮剖宮產術，目標是在復蘇施救5分鐘內進行剖宮產術,2024/3/1,126,十、心肺復蘇終止指標 蘇終止指標,① 病人已恢復自主呼吸和心跳。 ② 確定病人已死亡。      ③ 心肺復蘇進行30分鐘

65、以上，檢查病人仍 無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。,2024/3/1,127,1. 特殊病因導致的心搏驟停，如溺水、低溫（凍傷）、強光損傷、藥物中毒等。2．特殊弱勢群體的心搏驟停，尤其是5歲以下兒童終止心肺復蘇時需特別謹慎，因小兒對損傷的耐受力較成人強，即使神經系統(tǒng)檢查已經出現(xiàn)無反應狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復。,超長CPR,2024/3/1,128,,3. 特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心搏驟停，主要是指在手術麻醉的狀態(tài)下實施CP

66、R，可能是有麻醉低代謝的前提，加之監(jiān)護與治療設備齊備，及訓練有素的復蘇人員參與，國外學者謂之為超長CPR的理想場所。4.特殊器械介入搶救的心搏驟停。,,,2024/3/1,129,總結、2010心肺復蘇方法,2024/3/1,130,2010心肺復蘇方法,2024/3/1,131,2010心肺復蘇方法,2024/3/1,132,2010心肺復蘇方法,一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下