社會心理學(xué)護(hù)理講課

1、腫瘤患者的心理社會支持,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科 張葉寧,心理社會腫瘤學(xué)工作者,2,心理社會干預(yù)的重要性,患者生存期延長；心理問題和需求凸顯成立專門的二級學(xué)科美國FDA對于新藥提交申請的新規(guī)定,主要內(nèi)容,,5,,對癌癥的正常反應(yīng),震驚、否認(rèn)和麻木絕望和無助煩躁、易怒、焦慮和抑郁食欲差、失眠注意力難以集中和日常生活困難控制不住的想法和恐懼,,,,3周；不超過4周,心理痛苦（Distress）連續(xù)圖,,,一般心理痛苦,嚴(yán)

2、重心理痛苦,害怕?lián)鷳n悲傷,抑郁焦慮家庭危機精神危機,,7,癌癥患者的精神障礙,對癌癥正常的反應(yīng),伴隨抑郁和焦慮的適應(yīng)障礙,,,,,,,,,,日常應(yīng)激,,0%,50%,80%,100%,,,,,,,,抑郁,譫妄,焦慮障礙,人格障礙,嚴(yán)重的精神疾病,,危機,,,,,,,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院心理痛苦溫度計DT,,（N＝4815）,NCCN心理痛苦管理指南,,常見精神障礙,,適應(yīng)障礙焦慮抑郁和抑郁障礙譫妄,病歷1,一般情

3、況：女，57歲；腫瘤病情：右側(cè)乳腺癌IIb期，乳房全切術(shù)后行紫杉醇類藥物化療期間；現(xiàn)病史：化療開始出現(xiàn)睡眠差，主要表現(xiàn)入睡困難，有時整夜不能入睡。伴有心煩、心悸、坐立不安，有時不停在病房樓道走動，有時感覺瀕臨失控。對疾病過分擔(dān)心，認(rèn)為自己馬上會死去。注意力無法集中，有時出現(xiàn)大腦一片空白。心電圖檢查無特殊異常。既往史：曾被強制行絕育手術(shù)家族史：無特殊,15,焦慮,,,軀體癥狀心悸、憋氣、頭痛、氣短、腹瀉、腹痛、出汗、麻木、失眠

4、、坐立不安,,,,焦慮癥狀,心理癥狀緊張、絕望、情緒不穩(wěn)、心煩,,主觀現(xiàn)象難以評估15天內(nèi)消失常與抑郁共存患病率在12~28％,引起癌癥患者焦慮常見的原因,懷疑癌癥，但尚未確診時等待檢查結(jié)果擔(dān)心復(fù)發(fā)疾病進(jìn)展預(yù)期性惡心、嘔吐經(jīng)常伴有焦慮未完全控制的疼痛影響激素的腫瘤及治療導(dǎo)致的焦慮一些藥物既往有焦慮障礙,,,抗焦慮/鎮(zhèn)靜、催眠藥類藥物（一般為速眠藥和苯二氮卓類）,苯二氮卓類藥物經(jīng)常用于治療嘔吐，特別是勞拉西

5、泮（羅拉）和奧沙西泮（優(yōu)菲）突然停藥會導(dǎo)致睡眠困難，焦慮反彈和神經(jīng)過敏有耐藥現(xiàn)象，一段時間內(nèi)同樣劑量的藥物會失去作用，間斷使用藥物也許是降低耐藥的一種選擇,抗焦慮/鎮(zhèn)靜、催眠藥類藥物（一般為速眠藥和苯二氮卓類,苯二氮卓類藥物：大多數(shù)都用來治療焦慮。一般安全性好，但有肺功能損害和使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的患者可能引發(fā)呼吸抑制在使用苯二氮卓類藥物時，有認(rèn)知損害的患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)短效藥物，如勞拉西泮（羅拉）和阿普唑侖能快速起效，

6、所以被用于間歇的急性焦慮或驚恐發(fā)作長效藥物，如氯硝西泮用于治療持續(xù)性焦慮。這些藥物的耐藥性發(fā)展較慢。肝損害患者，急性病患者和老年患者慎用。,惡心&嘔吐,惡心嘔吐引起代謝失調(diào)、機體功能減退、厭食，患者的行為狀態(tài)及精神狀況也會逐漸惡化，傷口難以愈合或食管撕裂，甚至導(dǎo)致抗癌治療終止，顯著影響患者的生活質(zhì)量。約50%的晚期癌癥患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。,惡心&嘔吐的精神因素,巴普洛夫?qū)嶒灒?預(yù)期性惡心&嘔吐：,預(yù)期性惡心&

7、amp;嘔吐：條件：1.既往化療時出現(xiàn)惡心&嘔吐等癥狀且控制不良2.條件刺激再次出現(xiàn)——化療藥物、其他與化療相關(guān)的事物,與精神科相關(guān)的治療,25,,癌癥的抑郁障礙,26,“正常的” 抑郁,正常的悲傷,波動(1天內(nèi)或以天為單位) 與日常事件密切相關(guān)癥狀不強烈，多為悲傷、易激惹、焦慮沒有無價值感及自罪感及對自己、過去、現(xiàn)在和未來普遍的消極看法可存在短暫的自殺想法，但愿意接受幫助,,癌癥抑郁的常見因素,腫瘤造成的心理壓力

8、：反應(yīng)性抑郁藥物：長期使用皮質(zhì)類固醇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑如：鴉片類止疼藥、苯二氮卓類抗腫瘤藥物：代謝異常一些腫瘤：如胰腺癌、腦瘤、胃癌等持續(xù)疼痛,29,核心癥狀群,情緒低落興趣、樂趣喪失精力減退,,我心情不好/郁悶/壓抑,我對什么都沒興趣了,總覺得渾身沒勁兒,Depressed mood,Loss of interest and pleasure,Loss of pleasure,30,伴隨癥狀群,意志方面：動機不足

9、、意志缺乏（abulia） 認(rèn)知方面：注意力、記憶力下降 “三自”：自責(zé)、自罪（guilt）、自殺 “三無”無望 (hopeless)無助 (helpless)無用 (worthless),,31,生物癥狀群,食欲下降——體重下降（appetite/weight loss） 性欲下降 (loss of libido) 病情節(jié)律——晝重夜輕睡眠障礙——及時詢問和處理,,常用抗抑郁藥,,,常用抗抑郁藥,,抗抑郁藥：選擇

10、性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和新型抗抑郁藥,藥物在2－4周后穩(wěn)定起效低劑量給藥、緩慢加量；輕微嘔吐，可對癥處理。半衰期很短的藥物，如帕羅西汀或文拉法辛突然停用時，患者會出現(xiàn)輕微的退行癥狀：身體不適感，頭昏眼花和一過性疼痛。大多數(shù)的抗抑郁藥應(yīng)該在幾個星期內(nèi)慢慢減量。,抗抑郁藥：選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和新型抗抑郁藥,幾乎所有的抗抑郁劑都可用于癌癥患者嚴(yán)重適應(yīng)障礙的患者也可受益于抗抑郁劑對于重度疾病

11、患者和老年患者而言，治療應(yīng)從低劑量開始 難治性抑郁，患者將使用抗精神病藥物，如奧氮平進(jìn)行治療,譫妄,譫妄是晚期癌癥患者中最常見的精神障礙之一短暫的、通?？梢曰謴?fù)的，以認(rèn)知功能損害和意識水平下降為特征的腦器質(zhì)性綜合征。急性起病、晚間加重、持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日住院癌癥患者譫妄患病率：15%-30%晚期患者譫妄患病率85%,常見表現(xiàn),注意力損害： 集中、維持和轉(zhuǎn)移能力下降,臨床表現(xiàn),記憶力損害和定向力障礙記憶力：否認(rèn)洗澡

12、、否認(rèn)換床單定向力：地點、時間、人物隨譫妄嚴(yán)重程度而波動,臨床表現(xiàn)-知覺障礙,臨床表現(xiàn),思維障礙思維形式障礙：注意缺陷損害信息獲得、組織和利用；導(dǎo)致思維缺乏邏輯和條理性、不能連貫。思維內(nèi)容障礙：妄想——與定向力障礙、記憶損害有關(guān)；短暫、模糊、不系統(tǒng),臨床表現(xiàn),睡眠障礙情緒不穩(wěn)定：焦慮、悲傷或哭泣、欣快、情感遲鈍易激惹：與定向力障礙和知覺障礙一起發(fā)生,,,,,,臨床表現(xiàn)-其他,譫妄的原因,直接原因,間接原因,治療副作用

13、,譫妄處理,非藥物性預(yù)防和治療： 1.制定非藥物性睡眠計劃 2.早期康復(fù)訓(xùn)練 3.及時去除導(dǎo)管 4.應(yīng)用防護(hù)眼罩、放大鏡及助聽器 5.有計劃使用鎮(zhèn)痛藥物 6.減少不必要的噪音和刺激,譫妄處理,藥物治療： 氟哌啶醇是治療活躍型譫妄的首選藥物Kalisvaart等發(fā)現(xiàn)預(yù)防性低劑量氟哌啶醇（小于3mg/d）可緩解老年患者譫妄的嚴(yán)重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時間，但對降低譫妄的發(fā)生率無明顯差異） 非典型抗精神病藥

14、物（阿立哌唑、奧氮平、喹硫平及齊拉西酮）可能在治療譫妄時起作用Kenneth,2010隨機雙盲對照試驗：奧氮平預(yù)防性治療可降低65歲以下髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但對譫妄的持續(xù)時間及嚴(yán)重程度的緩解無顯著效果,抗精神病藥物：,氟哌啶醇是治療譫妄和腦病的金標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)使用了很多年，也有多種藥品劑型（口服片、肌肉注射和靜脈注射針劑）。長期或大劑量能導(dǎo)致錐體外系副作用，如躁動不安，帕金森?。澏叮捉览щy，運動遲緩障礙），而這些癥狀容

15、易和焦慮或抑郁混淆。新型抗精神病藥物，如奧氮平（再普樂）、利醅酮（維思通）和奎硫平（思瑞康）的錐體外系副作用較小，但也會導(dǎo)致躁動不安和帕金森病。因此有老年癡呆的患者需慎用。,抗精神病藥物,奧氮平（再普樂）和喹硫平（思瑞康）有抗組胺和抗膽堿能的作用，因此可引起鎮(zhèn)靜。奧氮平還能導(dǎo)致體重增加。這類藥物不僅有鎮(zhèn)靜作用，還可以改善譫妄患者的認(rèn)知功能。如果患者由于譫妄而昏睡不醒，抗精神病藥物還可以提高其喚醒水平。,譫妄的治療,氟哌啶醇,

16、副作用：1.錐體外系癥狀； 2.劑量相關(guān)QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用是需監(jiān)測ECG 3.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常禁用,病例3處理建議,加強通便減少阿片類藥物劑量停用苯二氮卓類藥物給予抗精神病藥物,癌癥患者心理社會干預(yù),心理治療,52,,團(tuán)體心理治療-多種心理干預(yù)技術(shù),個體心理治療-認(rèn)知行為,漸進(jìn)式肌肉放松,漸進(jìn)式肌肉放松的要領(lǐng) 就是用力后徹底放松。放松的順序是：雙手—雙臂

17、 —雙肩—脖子—臉—后背— 小腹—臀—雙腿—雙腳—全身。舉例： 雙手緊握拳，數(shù)10,9,8……3,2,1后突然放松，體會緊張和松弛的感覺。初學(xué)者可以多嘗試幾次以體會深刻。,,,治療原理： 使用經(jīng)顱微電流刺激療法，通過低強度微量 電流刺激人的大腦，通過對異常腦電波的改善， 以及調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，達(dá)到治療目的,安思定治療儀,56,參考資料,,57,參考資料,http://www.ipos-s

18、ociety.org1. 癌癥患者心理痛苦的處理標(biāo)準(zhǔn)和臨床實踐指南2. 癌癥診療中的溝通與處理人際關(guān)系技巧3. 癌癥患者的焦慮和適應(yīng)障礙4. 癌癥患者的抑郁和抑郁障礙5. 癌癥患者的心理社會評估6. 癌癥：一個家庭事件7. 喪失、悲慟和居喪8. 心理社會腫瘤科醫(yī)生的姑息治療9. 心理社會腫瘤學(xué)的倫理意義10. 心理社會干預(yù)：為癌癥患者提供支持的證據(jù)和方法,,湖南.長沙,2016年中國抗癌協(xié)會腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年