貫徹衛(wèi)生部關(guān)于三聚氰胺至泌尿系結(jié)石的診療方案湖南省兒童

1、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于三聚氰胺至泌尿系結(jié)石的診療方案 湖南省兒童醫(yī)院 鄭為,,,概訴,一）目前嬰幼兒配方奶粉受三聚氰胺污染，嬰幼兒結(jié)石的患病率明顯增高； 二）臨床表現(xiàn)輕重不一； 三）大部分患兒對(duì)內(nèi)科、外科治療有極好的效果。,,心中有愛(ài),我院自2008年6月起至2008年9月初收治小兒泌尿系結(jié)石嬰幼兒37余例，其中28例病

2、情危重的嬰幼兒家長(zhǎng)在陳訴喂養(yǎng)史時(shí)均訴有“三鹿牌”奶粉的喂養(yǎng)史。,目錄,,臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn)影像學(xué)檢查 鑒別診斷 治療更新于補(bǔ)充,不明原因的哭鬧，排尿時(shí)尤甚。可伴嘔吐；肉眼或鏡下血尿；急性梗阻性腎衰竭表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿；尿中可排出結(jié)石，如結(jié)石阻塞尿道在男嬰可表現(xiàn)為尿痛，排尿困難；可有高血壓，水腫，腎區(qū)叩擊痛；,一.臨床表現(xiàn),三鹿牌嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)史。上述臨床表現(xiàn)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)（肉眼或鏡下血尿），血

3、生化，肝功能，尿鈣/尿肌酐（一般正常，尿紅細(xì)胞形態(tài)（非腎小球源性），甲狀旁腺激素測(cè)定（一般正常）。,二.診斷要點(diǎn),首選泌尿系B超，為三歲以下小兒泌尿系結(jié)石的首選檢查方法；必要時(shí)行腹部CT平掃和靜脈尿路造影（無(wú)尿或腎衰時(shí)禁忌）；有條件可行腎核素掃描平價(jià)分腎功能。,三、影像學(xué)檢查,一）B超特點(diǎn)(1),一般性特點(diǎn)：雙腎腫大;實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)多為正常厚度;腎盂腎盞輕度擴(kuò)張，腎盞圓鈍;如梗阻位于輸尿管腔內(nèi)，則梗阻點(diǎn)以上輸尿管擴(kuò)張;部分病例腎

4、周脂肪墊及輸尿管周圍軟組織水腫;隨病程發(fā)展，腎盂壁及輸尿管壁可出現(xiàn)繼發(fā)性水腫增厚改變;少數(shù)病人可探及少量腹水。,患兒李淼泉的B超,一）B超特點(diǎn)(2),結(jié)石特點(diǎn)：結(jié)石絕大部分累及雙側(cè)集合系統(tǒng)及雙側(cè)輸尿管;輸尿管結(jié)石多位于腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂動(dòng)脈段及輸尿管膀胱連接部;結(jié)石呈碎渣樣聚積，累及范圍較大，后方為淡聲影，絕大多數(shù)與草酸鈣結(jié)石不同，可探及結(jié)石后緣;結(jié)石所致尿路梗阻較完全。,患兒楊慧新的B超,雙腎有輕至中度積水，雙側(cè)輸尿管可以

5、有擴(kuò)張或者無(wú)擴(kuò)張；雙腎多發(fā)結(jié)石，雙側(cè)輸尿管多部位，多發(fā)結(jié)石，或者結(jié)石梗阻在腎盂和輸尿管交界的部位；膀胱一般無(wú)尿。,二）CT特點(diǎn),劉XXCT術(shù)前術(shù)后比較,術(shù)前,術(shù)后,血尿鑒別：注意排除腎小球源性血尿；結(jié)石的鑒別：結(jié)石一般為透X線的陰性結(jié)石，泌尿系X線片不顯影，可與不透X線的陽(yáng)性結(jié)石如草酸鈣、磷酸鹽等鑒別；急性腎衰竭的鑒別，注意除外腎前性及腎性腎衰竭。,四、鑒別診斷,五、治療,立即停用被“污染”嬰幼兒配方奶粉,！,補(bǔ)液、堿化尿液，

6、促進(jìn)結(jié)石的排出;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；保守治療過(guò)程中密切檢測(cè)尿常規(guī)、血生化、腎功能，復(fù)查B超(尤其注意腎盂、輸尿管擴(kuò)張程度和結(jié)石形態(tài)與位置的變化)；因結(jié)石較為松散或呈沙粒樣，自行排出可能性較大。,五、治療（內(nèi)科保守治療）,首先應(yīng)糾正高血鉀等危及生命的情況，如應(yīng)用碳酸氫鈉及胰島素，如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法，必要時(shí)外科干預(yù)解除結(jié)石梗；鑒別：注意排除腎小球源性血尿；,五、治療合并急性腎功能衰竭的治療：,經(jīng)內(nèi)

7、科保守治療結(jié)石形態(tài)和位置無(wú)改變，并且腎積水及腎損害加重，或者腎衰竭無(wú)條件進(jìn)行血液凈化或腹膜透析時(shí)，可手術(shù)解除梗阻。可選擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經(jīng)皮腎造瘺引流、手術(shù)切開(kāi)取石、經(jīng)皮腎鏡取石等。體外震波碎石局限性較大，需慎重考慮。,五、治療（外科治療）,患兒經(jīng)治療，結(jié)石梗阻解除，一般情況好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)正常，排尿通暢可出院。出院后隨訪內(nèi)容：尿常規(guī);泌尿系B超;腎功能檢查;必要時(shí)行靜脈腎盂造影檢查。,六、隨訪,一）重癥標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石梗阻并

8、腎衰二）住院標(biāo)準(zhǔn)：1、結(jié)石并梗阻性腎衰；2、B超發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石且合并如下癥狀：1）肉眼血尿；2）有嚴(yán)重的泌尿系感染；3）B超提示：腎盂、腎盞明顯擴(kuò)張（尤其是腎盞擴(kuò)張）輸尿管擴(kuò)張；4）尿道梗阻。,七、更新于補(bǔ)充,三）出院標(biāo)準(zhǔn)：1、一般情況可；2、腎功能正常；3、原梗阻解除；4、排尿正常通暢；四）B超標(biāo)準(zhǔn)：1、大于4mm的結(jié)石；2、B超腎盂腎盞擴(kuò)張；五）復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)：1、未住院患兒，3個(gè)月復(fù)查；2、住院的出院患兒1個(gè)月后復(fù)查；3、有癥狀的隨

9、時(shí)復(fù)查。,七、更新于補(bǔ)充（續(xù)）,六）診斷名稱：三聚氰胺致泌尿系結(jié)石七）治療（補(bǔ)充）：1、非重癥患兒按內(nèi)科保守方案治療；2、大于3歲的要進(jìn)行鑒別，不能統(tǒng)統(tǒng)歸于“有污染的奶粉”；3、CT/MRI不建議作為篩查的手段，進(jìn)一步檢查可用；4、堿化尿液和補(bǔ)液的原則：補(bǔ)液比平時(shí)多，補(bǔ)生理量即可。堿化尿液不主張長(zhǎng)期使用，不要出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。,七、更新于補(bǔ)充（續(xù)）,八）外科干預(yù)的指征（補(bǔ)充）：1、對(duì)于非常嚴(yán)重的患兒，肯定不能忍受手術(shù)的需要行內(nèi)科保守治