重癥病人識(shí)別與評(píng)估住培2016

1、重癥病人識(shí)別與評(píng)估,河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科 馮書(shū)文,我所遇到的突發(fā)事件,患者中量胸腔積液，住院第三天，大便時(shí)突然胸悶、呼吸困難，一小時(shí)后呼吸心跳驟停。患者93歲男性，發(fā)燒38攝氏度，抗感染治療，三個(gè)小時(shí)后猝死，既往史，心臟擴(kuò)大，心臟射血分?jǐn)?shù)33%?；颊?4歲女性，主動(dòng)脈狹窄，暈厥史，住院第五天，大便時(shí)猝死。患者33歲，教師，講課時(shí)暈厥，心跳呼吸驟停，既往體檢，主動(dòng)脈狹窄，心臟擴(kuò)大。,急救醫(yī)學(xué)內(nèi)涵,,,,,,,,,,,治

2、療,評(píng) 估,處 理,預(yù) 防,預(yù)判、判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷,,急救醫(yī)學(xué)核心,,診 斷,急救診斷思維與決策,臨床診斷思維,,,,,專(zhuān)注尋找證據(jù),重視生命體征,正確判讀危值,輔助檢查精準(zhǔn),,福爾摩斯偵探記,,,穩(wěn)、準(zhǔn),主 訴,強(qiáng)迫體位,生命體征臨界值,危急值,Vital signs the critical value,識(shí)別技巧,,主訴,致 命 性 胸 痛,生命體征,體溫呼吸脈搏血壓神智血氧飽和度,生命體征臨界值,血壓SBP24

3、0mmHg、DBP>120mmHg,需急救的生命體征,危急值,危急值（critical values）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。,三、臨床常用危急值,三、臨床常用危急值,三、臨床常用危急值,強(qiáng)迫體位,定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。,強(qiáng)迫體位,Forced postures,強(qiáng)迫坐位,強(qiáng)

4、迫蹲位,輾轉(zhuǎn)體位,強(qiáng)迫俯臥位,強(qiáng)迫側(cè)臥位,強(qiáng)迫停立位,強(qiáng)迫仰臥位,角弓反張位,重點(diǎn)輔助檢查,重點(diǎn)體格檢查,強(qiáng)迫體位,按病情輕重緩急分為五類(lèi),,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)

5、急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,瀕危病人,有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,意義,病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,立即/非立即 致命/非致命 器質(zhì)/功能 傳染/非傳染,三條線,致命—七大生命指征,呼吸：急促

6、>40次/分；說(shuō)話(huà)不能血壓：低血壓、體溫：不升（40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2: <90%, FiO2<35%時(shí),,猝死是我們所面臨的最大挑戰(zhàn),根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在中國(guó)，SCA發(fā)病率為54萬(wàn)人/年， 相當(dāng)于：1人/分鐘發(fā)生SCA每天有4架波音747墜毀 且院外罹患者生存率＜1%對(duì)于其中絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，這是第一次，也是最后一次。,猝死

7、的主要原因是心律失常,Framinghan一項(xiàng)研究表明:在猝死人群中75%為心臟性猝死88%的心臟性猝死與心律失常相關(guān)心律失常性猝死中,惡性室性心律失常占83%室顫和無(wú)脈性室速是最終的致死原因,,,,,,,危重病及危重患者,危重?。?臨床情況不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的一個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受累已經(jīng)或潛在危及生命的疾病或綜合癥。危重患者： 在原有（或沒(méi)有）基礎(chǔ)病的前提下 因某一或某些急性原因

8、 危及生命或器官功能的短暫或較長(zhǎng)期障礙； 需緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持等以及維持內(nèi)環(huán)境平衡的患者。,危重病及危重患者,原發(fā)病可不相同，發(fā)展到“同一通路（common path way ）”導(dǎo)致心、肺、肝、腎、腦等重要臟器損害危及生命“病”與“癥”的關(guān)系重癥病人救治已愈來(lái)愈專(zhuān)業(yè)化,多因而同果,早期識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的重要性,早期識(shí)別并恰當(dāng)處理可以預(yù)防遠(yuǎn)期惡化早期發(fā)現(xiàn)危重病情

9、可以用一些簡(jiǎn)單的方 法解決（比如給氧，呼吸治療干預(yù)，靜脈輸液或者有效的止痛等）早期識(shí)別能給病人最早最佳的治療（發(fā)現(xiàn)主要病理生理異常、確定病因等）早期識(shí)別就是給臨床醫(yī)生時(shí)間，給病人生命,,重中之重——識(shí)別高?；颊撸。?！,識(shí)別高危病人,難在早——醫(yī)生認(rèn)識(shí)不夠患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的應(yīng)激反應(yīng): 神經(jīng)內(nèi)分泌變化(交感—腎上腺髓質(zhì)；下丘腦—垂體腎上腺-皮質(zhì)系統(tǒng)。。。）沒(méi)有突然發(fā)生的意外，只有意外被突然

10、發(fā)現(xiàn),不易識(shí)別的重癥病人,年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差;創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，易漏危重問(wèn)題特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，突然加重，之前很難預(yù)測(cè),如何識(shí)別高危病人,識(shí)別早期生命征變化 1.非特異變化更常見(jiàn):交感神經(jīng)興奮及程度，或已到了代償極限，代償衰竭，如心率過(guò)慢或呼吸過(guò)慢！ 2.特異性詳細(xì)了解病史，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積極生命體征監(jiān)測(cè) 量化危重

11、程度 追蹤病情變化 ——有的放矢?。?！,如何識(shí)別高危病人,致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?,如何識(shí)別高危病人,識(shí)別不等于診斷 精確診斷在治療生命威脅的生理異常之后 為了防止病情的進(jìn)一步惡化識(shí)別與評(píng)估不分家識(shí)別與治療同時(shí)進(jìn)行,重癥病人的識(shí)別與評(píng)估,初始評(píng)估—initial

12、 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 維持生命穩(wěn)定后續(xù)評(píng)估—subsequent 精確診斷----潛在原因 精化治療方案,評(píng)估時(shí)間越短越好在病人穩(wěn)定之前千萬(wàn)不要離開(kāi)病人同時(shí)展開(kāi)診治,評(píng)估基本原則,初始評(píng)估的ABCDE,A 氣道B 呼吸C 循環(huán)D 中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)水平E 內(nèi)環(huán)境（電解質(zhì)、酸堿平衡等）。,A--氣道:評(píng)估氣道開(kāi)放情況非常重要,發(fā)現(xiàn)氣道梗

13、阻的證據(jù)（如上呼吸道）,Look and feel： 發(fā)紺、 呼吸急促;大汗 輔助呼吸肌做功 胸腹矛盾呼吸Listen 呼吸困難不能言語(yǔ) 喘息性呼吸 聽(tīng)診呼吸音異常,危重病人單個(gè)最重要的征象 ：呼吸急促?。?！,B--呼吸,需警惕以下情況呼吸頻率> 30/min (或< 8/min)不能連續(xù)講完半句話(huà)躁動(dòng)，意識(shí)模糊或昏

14、迷紫紺或SpO2 < 90%呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止!,呼吸與氣道評(píng)估同步呼吸與循相影響,C—循環(huán),Look （顯性與隱性出血:例） 外周情況 意識(shí)水平 頸靜脈充盈Listen 心音與雜音Feel 心臟搏動(dòng)與脈搏 頻率 節(jié)律 對(duì)稱(chēng),C--循環(huán),低血壓是休克晚期的表現(xiàn) 早期代償性血壓正常循環(huán)的快速評(píng)估應(yīng)關(guān)注組織灌注 而不僅僅是血壓！,

15、C—循環(huán),關(guān)注低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的 其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察關(guān)注尿量-----準(zhǔn)確測(cè)量尿量是非常重要的！,,,C--循環(huán),評(píng)價(jià)組織灌注---包括在正常血壓時(shí)??！意識(shí)狀態(tài)皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼尿量減少毛細(xì)血管再充盈代謝性酸中毒乳酸評(píng)估休克的病因、類(lèi)型,,,低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克,D--意識(shí)狀態(tài),要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)?

16、 ? 需經(jīng)常檢查瞳孔非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)? ? 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,E---內(nèi)環(huán)境,水、電解質(zhì)酸堿平衡滲透壓 血糖,輔助檢查,不能延誤復(fù)蘇檢查一般包括 ABG(最好包括電解質(zhì)、HCT 乳酸) ----最重要 最有用 最快！！ 腎功能 血常規(guī) 出凝血 心電圖；床旁胸片；超聲；CT可行性,氣道：梗阻；咕嚕聲、喘嗚聲；氣切問(wèn)題,呼吸：任何原因

17、呼吸困難；RF>25/min 或<8/min； SpO2≤ 90%,循環(huán)：P 120/min; 低血壓（收縮壓<90mmHg）；尿量<50ml/H,突然神志改變；病人不能喚醒,team,目的：快速辨別病情危重的患者，及時(shí)給與復(fù)蘇降低心臟驟停的發(fā)生降低死亡率更加及時(shí)的將需要進(jìn)入ICU的患者送入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療,后續(xù)評(píng)估—全面病史,患者—經(jīng)常不可能患者親屬醫(yī)生護(hù)士其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)—急救人員病歷資

18、料術(shù)后病人的手術(shù)記錄！,外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師交接班,后續(xù)評(píng)估--全面查體,完整的查體 決定潛在的病因 針對(duì)性治療 反復(fù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)查體與病史采集同時(shí)進(jìn)行 查體是有針對(duì)性的，與病史采集同時(shí)進(jìn)行,后續(xù)評(píng)估--輔助檢查,取決于臨床表現(xiàn)有別與初始“常規(guī)”檢查電解質(zhì)： Ca, Mg,肝功能心肌酶譜D-dimer胸片 心電圖進(jìn)一步影像學(xué)檢查病源微生物

19、檢查,關(guān)注醫(yī)源性損傷因素,大量輸血輸液藥物相關(guān)性呼吸機(jī)相關(guān)性 VAP VILI 、導(dǎo)管相關(guān)性、氧中毒、造影劑、內(nèi)置物等,重癥病人常用的評(píng)分系統(tǒng),非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHE IITISSMODSSOFA特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsayCPIS評(píng)分ASA評(píng)分,53,急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evalua

20、tion,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類(lèi)和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,54,APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)

21、為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,55,56,57,Glasgow昏迷評(píng)分(GCS),58,APACHEⅡ的臨床應(yīng)用,動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/R－R)= -3.517+( APA

22、CHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）,59,多臟器功能障礙病情評(píng)分,多臟器功能障礙評(píng)分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足： 只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮,60,MOD

23、S,61,多臟器功能障礙病情評(píng)分,全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情,62,SOFA,,63,特定器官功能障礙評(píng)分,對(duì)特定器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：肺損傷評(píng)分，肺部感染評(píng)分，心力衰竭評(píng)分，重癥胰腺炎評(píng)分，DIC評(píng)分，腎功能衰竭評(píng)分

24、，鎮(zhèn)靜評(píng)分等。舉例介紹Ranson評(píng)分，判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分CPIS評(píng)分,64,Ranson評(píng)分,入院時(shí):年齡>55歲白細(xì)胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350 IU/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L,入院48小時(shí):血細(xì)胞比容>10%血尿素氮上升>1.785 mmol/L血鈣4mol/L失液量>6L,65,Ram

25、say 鎮(zhèn)靜深度評(píng)分,,簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分,注：總分為10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,ASA評(píng)分（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類(lèi)，于麻醉前將病人分為5級(jí)）,Ⅰ級(jí)：正常健康。除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病。 Ⅱ級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力

26、。 Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。 Ⅴ級(jí)：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。 如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”。 Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人：麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。 Ⅲ級(jí)病人：麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。 Ⅳ級(jí)病人 ：麻醉危險(xiǎn)性極大； Ⅴ級(jí)病人：病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異

27、常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分、細(xì)致和周到。,評(píng)分系統(tǒng)的意義,量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配,信息迅速轉(zhuǎn)化行動(dòng)--- “復(fù)蘇”,首先確保病人生命安全 然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理最初的數(shù)分鐘—關(guān)鍵主要的病理生理問(wèn)題是什么？復(fù)蘇的ABCDE規(guī)范化診療,強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要意義,先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器不能完全代

28、替有經(jīng)驗(yàn)的、負(fù)責(zé)任的醫(yī)護(hù)人員的密切觀察，應(yīng)進(jìn)行綜合分析、快速準(zhǔn)確作出判斷，及時(shí)作出相應(yīng)處理是一個(gè)監(jiān)測(cè)—評(píng)估—治療—再監(jiān)測(cè)—再評(píng)估—再治療…..不斷深化的臨床思維過(guò)程。規(guī)范治療,小結(jié),早期識(shí)別危重病的發(fā)生！危重病即將出現(xiàn)通常沒(méi)有特異性 -----呼吸急促是危重病最重要的預(yù)示指標(biāo)！復(fù)蘇維持生理穩(wěn)態(tài)常早于原發(fā)病的診斷詳盡病史十分重要！臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估治療反應(yīng)重癥病人常用評(píng)分系統(tǒng),治療原則,先救命，后治病,

29、有生命危險(xiǎn)危重患者處理思路,——必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,最基本的六項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）生命體征監(jiān)測(cè)（6）糾正水電酸鹼失衡——酌

30、情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開(kāi)放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？

31、 開(kāi)放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無(wú)出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬(wàn)用的急診施救措施與流程,,思考題：,1.致命的七大生命指證是什么？2.按照病情