麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)及急性疼痛中的合理應(yīng)用張慧娟ew

1、,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的合理應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 張慧娟,麻醉藥雖有麻醉作用,但不一定產(chǎn)生成癮和依賴性藥理管理范疇:具有依賴性的麻醉性鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱: “麻醉性鎮(zhèn)痛藥”特殊管理藥品包括：“毒、麻、精、放”,“嚴(yán)格管理,合理應(yīng)用”的含義:一方面保證醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)上的正當(dāng)需要另一方面又要防止非法濫用,學(xué)習(xí)要點(diǎn),熟悉麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應(yīng)用了解合理用藥與靶控輸注的概念掌握急性疼痛處理的原則了解正

2、確評(píng)估疼痛的方法認(rèn)識(shí)疼痛的主觀性，尊重患者評(píng)價(jià)自身疼痛的權(quán)利認(rèn)識(shí)病人自控鎮(zhèn)痛的重要意義,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中主要用于：術(shù)前用藥復(fù)合全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛等疼痛治療,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應(yīng)用,,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,肌松,,“安全、有效、舒適”,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉誘導(dǎo)中的作用,麻醉誘導(dǎo)藥物應(yīng)用的關(guān)鍵： 消除喉鏡暴露聲門和氣管內(nèi)插管引起的心腦血管反應(yīng)氣管插管所產(chǎn)生的刺激高于普通的外科手術(shù)刺

3、激 誘導(dǎo)所需要的血藥濃度 ﹥術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度。 麻醉醫(yī)師需要熟悉所用藥物的峰效時(shí)間，這對(duì)于麻醉誘導(dǎo)非常重要。 （如丙泊酚峰效時(shí)間2.2分鐘、芬太尼3.6分鐘）,,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉誘導(dǎo)中的作用,研究表明： 瑞芬太尼作為誘導(dǎo)藥中的鎮(zhèn)痛藥可有效抑制插管引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)（單次注射瑞芬太尼1ug/kg,可有效控制插管引起的心血管反應(yīng)，并插管后無(wú)血壓下降） 瑞芬太尼+丙泊酚聯(lián)合

4、用于麻醉誘導(dǎo)，可減少誘導(dǎo)藥中丙泊酚和肌松藥的劑量，縮短誘導(dǎo)時(shí)間 瑞芬太尼0.5ug/kg.min速率用藥或芬太尼1.5ug/kg單次注藥，5分鐘后靜注丙泊酚到無(wú)反應(yīng)狀態(tài)后插管。結(jié)果瑞芬太尼組的誘導(dǎo)時(shí)間和丙泊酚的用量均比芬太尼組少,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用,麻醉維持藥物應(yīng)用的關(guān)鍵：完善的麻醉應(yīng)該在確?；颊呱w征穩(wěn)定前提下 保證意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛、自主神經(jīng)反射抑制,,,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,肌松,麻醉

5、性鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用,完善的全身麻醉主要涉及三大類藥： （鎮(zhèn)靜）催眠藥 如丙泊酚、咪唑安定 （鎮(zhèn)痛）麻醉性鎮(zhèn)痛藥 如芬太尼、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥 （肌松） 肌松藥

6、 如琥珀酰膽堿、維庫(kù)嗅胺、羅庫(kù)溴胺等,臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡： 用于全身麻醉有數(shù)十年歷史，大多用于心臟手術(shù)患者，劑量為1mg/kg左右 缺點(diǎn)： 麻醉深度不足、組胺釋放、遺忘作用差、抑制應(yīng)激反應(yīng)不充分，弊大于利，已被芬太尼、舒芬太尼取代,臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,芬太尼： 通常手術(shù)劑量不超過(guò)10μg/kg，由于對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥小，目

7、前已成為心血管麻醉中的主要用藥，常大劑量使用,臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,舒芬太尼： 鎮(zhèn)痛比芬太尼更強(qiáng)，安全范圍廣，安全指數(shù)約為芬太尼的100倍。是復(fù)合全麻的理想用藥。也常用于心臟手術(shù)麻醉中,臨床麻醉中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,瑞芬太尼： 由于藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，很少有蓄積作用，適用于分次或持續(xù)靜脈輸注等多種給藥方式，應(yīng)用方便。持續(xù)輸注方式 泵速： 0.1~0.2μg/(kg·

8、min)。停藥后很快清醒，呼吸恢復(fù)也較芬太尼快,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應(yīng),靜脈全麻藥合用時(shí)可產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用（如丙泊酚與咪唑安定），這就要求每種藥物的用量應(yīng)小于單獨(dú)使用時(shí)達(dá)到同樣效應(yīng)的劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥之間也能產(chǎn)生類似的協(xié)同作用，但程度非常小，這可能跟它們都作用于阿片受體有關(guān)一般情況應(yīng)用較低濃度的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可以明顯減少維持麻醉所需的異氟醚和丙泊酚濃度,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應(yīng),封頂效應(yīng)（ceiling effec

9、t） 但在麻醉維持中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥濃度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）時(shí)，其減少異氟醚或丙泊酚用藥量的能力降低。此之謂阿片類鎮(zhèn)痛藥麻醉作用的“封頂效應(yīng)（ceiling effect）”提示在聯(lián)合用藥時(shí)，如果芬太尼濃度低于3~4ng/ml時(shí)，可以通過(guò)增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來(lái)保證足夠的麻醉深度；反之，則最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量維持鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥合理的血藥濃度比值，不僅有利于確保麻醉過(guò)程的平穩(wěn)，還能使患者得到最快的恢復(fù),

10、丙泊酚靶控輸注與麻醉性鎮(zhèn)痛藥連續(xù)靜脈輸注最佳配伍劑量推薦（成人）,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應(yīng),舉個(gè)例子以丙泊酚與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用的相互影響為例： 輸注60分鐘時(shí)丙泊酚及芬太尼的最佳血藥濃度為3.42ug/ml及1.26ng/ml，停藥后可在12.4分鐘后清醒 如偏離這種最佳濃度比例，丙泊酚及芬太尼維持在9ug/ml及0.36ng/ml，雖然也能達(dá)到滿意的麻醉深度，但恢復(fù)時(shí)間大為延長(zhǎng)，達(dá)17.8分鐘

11、 如芬太尼濃度↑，丙泊酚濃度↓時(shí)，患者的蘇醒時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng),麻醉性鎮(zhèn)痛藥在麻醉中的封頂效應(yīng),當(dāng)給予最佳濃度的丙泊酚與芬太尼時(shí)，在不同持續(xù)輸注點(diǎn)停藥后，從麻醉狀態(tài)到患者清醒，效應(yīng)室丙泊酚濃度降低50~55%，而芬太尼濃度僅降低13~20%正因?yàn)樾?yīng)室丙泊酚濃度減低比芬太尼快，清醒的恢復(fù)主要取決于丙泊酚濃度的降低。所以麻醉維持中如果需要臨時(shí)加深麻醉，以增加丙泊酚濃度為宜,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在靶控輸注中的應(yīng)用,靶控輸注（target-c

12、ontrolled infusion，TCI）： 是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方式靶控輸注的優(yōu)點(diǎn)： ①快速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度 ②短效藥物以避免累積 ③通過(guò)維持靶濃度以確保長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛 ④快速改變鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在靶控輸注中的應(yīng)用,瑞芬太尼因其獨(dú)特的藥理學(xué)特性而被視

13、為最理想的連續(xù)輸注阿片類藥物，目前已有TCI系統(tǒng)應(yīng)用于臨床麻醉阿片類藥持續(xù)輸注較間斷給藥的優(yōu)點(diǎn)有： 總用藥量減少 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 減少不良反應(yīng) 意識(shí)恢復(fù)迅速,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在靶控輸注中的應(yīng)用,注意：在手術(shù)中，不同程度的傷害性刺激，如氣管插管、切皮等，所需的血漿靶濃度也不同。應(yīng)該注意的是，提前預(yù)防性地改變靶濃度來(lái)對(duì)抗傷害性刺激，比傷害性刺激后機(jī)體出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)再處理要平穩(wěn)的多，對(duì)機(jī)體的干擾和影響也小得多,成

14、人外科手術(shù)時(shí)所需麻醉藥的血漿濃度,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應(yīng)用,國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain ，IASP)對(duì)急性疼痛的定義為： 新近產(chǎn)生并持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，通常與損傷或疾病有關(guān) 急性疼痛包括： 手術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷后疼痛（是臨床最常見(jiàn)的急性疼痛） 分娩痛、心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛

15、 骨折痛、牙痛等,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應(yīng)用,急性疼痛的基本處理原則： ①明確診斷，盡可能去除病因 ②提高痛閾 ③減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括針對(duì)某些與傳導(dǎo)疼 痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)的處理 ④盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對(duì)疼痛感受器 的作用,消除疼痛是病人基本權(quán)利 Pain relief is a basic human right.　　疼痛是第五生命體征 　　Pain

16、 is the fifth vital sign.,“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...” Liebeskind JC & Melzack R 1987,疼痛強(qiáng)度評(píng)估的常用方法,【數(shù)字分級(jí)法（

17、Numeric rating scale，NRS）】 在國(guó)際上較為通用, 程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0： 無(wú)痛;1~3： 輕度疼痛；4~6： 中度疼痛；7~10：重度疼痛,疼痛強(qiáng)度評(píng)估的常用方法,【根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）】, 國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生常用此法評(píng)估患者疼痛程度 0級(jí)： 無(wú)痛 I級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可忍受，可不服或少量服用

18、 鎮(zhèn)痛藥，并能正常生活，睡眠不受干擾 II級(jí)（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡 眠受到干擾 III級(jí)（重度）：疼痛完全無(wú)法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物 ，睡眠受到干擾，可伴有自主神經(jīng)功能

19、 紊亂或被動(dòng)體位,【視覺(jué)模擬法】 （Visual analogue scale/score，VAS） 以一條直線為標(biāo)尺（一般長(zhǎng)為10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在標(biāo)尺線上標(biāo)出最能反映自己疼痛程度之處。評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置估計(jì)患者的疼痛程度【W(wǎng)ong-Baker臉疼痛強(qiáng)度評(píng)分】 （適用于3歲及以上人群） 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者指出能夠代表其疼痛程度的表情

20、,疼痛強(qiáng)度評(píng)估的常用方法及對(duì)應(yīng)關(guān)系,術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的,手術(shù)后疼痛不同于生理性疼痛 手術(shù)損傷激活周圍組織傷害性感受器并使其敏化，導(dǎo)致?lián)p傷組織局部和周圍未受損傷的皮膚對(duì)疼痛閾值降低和對(duì)超閾值的反應(yīng)性增強(qiáng)（痛覺(jué)過(guò)敏） 疼痛刺激可引起脊髓和腦內(nèi)的疼痛傳遞增強(qiáng)，對(duì)疼痛的感知程度提高，加劇術(shù)后疼痛（中樞敏化）,術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的,術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的除了要達(dá)到消除生理性和病理性疼痛以外，還需要抑制和逆轉(zhuǎn)傳入神經(jīng)沖動(dòng)引起的中樞神經(jīng)元

21、興奮的改變，即抑制外周敏化和中樞敏化效應(yīng),麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,口服用藥方便，無(wú)需注射，患者易于接受臨床常用的口服藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥 （1）阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后患者一旦可以口服給藥，可根據(jù)疼痛程度應(yīng)盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物 （2）非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶減少前例腺素等

22、炎癥介質(zhì)的生成而起到鎮(zhèn)痛作用，主要作用于外周，而不是中樞神經(jīng)系統(tǒng)?？捎糜谳p到中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,傳統(tǒng)的NSAIDs除了抗炎、鎮(zhèn)痛作用外，還有明顯的不良反應(yīng)，如胃腸道損害、腎毒性和血小板功能異常新型NSAIDs藥物環(huán)氧化酶-2（COX-2)抑制藥可以選擇性阻斷病理情況下前例腺素的生成，從而抑制后者介導(dǎo)的炎癥、疼痛和發(fā)熱，但不明顯影響正常細(xì)胞活動(dòng)所需生理性前例腺素的合成

23、，因此不良反應(yīng)少但對(duì)特異性COX-2抑制劑羅非惜布的研究表明（>25mg/天）可增加心血管事件（包括心梗和惱卒中）的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)慎用于缺血性心臟病、腦卒中或具有心臟病高危因素的患者以及外周動(dòng)脈疾病的患者,肌內(nèi)注射曾經(jīng)是全身用藥的常規(guī)方法 其缺點(diǎn)在于效果和起效時(shí)間不可預(yù)見(jiàn)，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)目前已逐漸被其他給藥方式所取代 靜脈注射是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，可分為

24、單次或持續(xù)靜脈滴注。持續(xù)靜脈滴注簡(jiǎn)便易行，血藥濃度波動(dòng)較小,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,,靜脈輸注是手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式,用于靜脈注射的藥物很多，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等哌替啶曾經(jīng)是治療急性疼痛的常用藥物，但目前不建議將其作為一線藥物使用。其毒性 代謝產(chǎn)物甲哌替啶，半衰期長(zhǎng)（6小時(shí)）沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，但仍具毒性藥理作用： 神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)毒、癲癇發(fā)作、肌陣攣、驚厥/抽搐、）

25、 腎功能不全的患者尤其應(yīng)慎用（蓄積、腎毒）,,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法,椎管內(nèi)給藥：將藥物注入硬膜外間隙或者蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓和神經(jīng)根，鎮(zhèn)痛效果良好，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)：作用確切、不良反應(yīng)少、有利于改善肺功能、減少心肌缺血發(fā)生、有利于下肢血管手術(shù)后移植組織的存活、加速關(guān)節(jié)手術(shù)后的恢復(fù)，早期功能鍛煉硬膜外鎮(zhèn)痛禁用于：患者拒絕接受、凝血疾病、正在或準(zhǔn)備接受低分子肝素治療、存在菌血癥、穿刺部

26、位局部感染、脊柱疾患,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方,抗凝治療患者同時(shí)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛：這些患者拔出硬膜外導(dǎo)管后，硬膜外腔出血的發(fā)生率為0.01%~0.1%，盡管較低，但仍需十分謹(jǐn)慎 普通肝素：6-60原則 停藥2~4小時(shí)（最好6小時(shí)）進(jìn)行置入/拔出硬膜外導(dǎo)管 拔出后60分鐘之內(nèi)不再使用低分子肝素 低分子肝素：12-2原則 停藥至少12小時(shí)后進(jìn)

27、行置入/拔出硬膜外導(dǎo)管 拔出后2小時(shí)之內(nèi)不再使用低分子肝素,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方,硬膜外腔鎮(zhèn)痛的藥物和選擇 局麻藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等） 阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等） 硬膜外腔給予局麻藥在提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使支配胃腸道的迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，改善胃腸道功能 硬膜外注入阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)

28、痛強(qiáng)度之間存在著劑量-效應(yīng)關(guān)系，但為避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥，不應(yīng)一味加大阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方,嗎啡的脂溶性低，經(jīng)硬膜外注射后易于隨腦脊液循環(huán)擴(kuò)散，所以鎮(zhèn)痛范圍較廣。采用硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)，決定鎮(zhèn)痛平面的主要因素不是注射部位的高低，而是嗎啡的用量硬膜外嗎啡起效時(shí)間為30分鐘，峰作用時(shí)間為60-90分鐘，鎮(zhèn)痛時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)。為避免嗎啡用量過(guò)量擴(kuò)散到較高水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，一般只在硬

29、膜外單次注射嗎啡，而不持續(xù)輸注，常用劑量為1.5-2mg/次,麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方,芬太尼也可用于硬膜外鎮(zhèn)痛，其脂溶性很強(qiáng)，主要通過(guò)與脊髓的阿片類受體結(jié)合發(fā)揮藥效，所以鎮(zhèn)痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周圍，需要根據(jù)不同的手術(shù)方式和神經(jīng)分布區(qū)域選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐涛恢梅姨岬钠鹦r(shí)間為4-5分鐘，峰作用時(shí)間在20分鐘以內(nèi)，易于調(diào)整劑量,Patient-Controlled Analgesia (PCA)病人自控鎮(zhèn)痛,

30、病人自控鎮(zhèn)痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)痛作用的最小的鎮(zhèn)痛藥物濃度被稱為最低有效濃度（Minimal effective analgesic concentration ，MEAC）阿片類鎮(zhèn)痛藥濃度>MEAC，就可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用

31、 <MEAC時(shí)，患者會(huì)感覺(jué)疼痛當(dāng)采用PCA時(shí)： 當(dāng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度<MEAC時(shí)，患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛 患者使用PCA后可以按照自己的需要少量、頻繁給藥PCA優(yōu)點(diǎn)： 減少了血藥濃度的波動(dòng)及不良反應(yīng) 避免意識(shí)不清的患者用藥過(guò)量，比較安全,病人自控鎮(zhèn)痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,靜脈PCA(PCIA)常用藥物選擇：

32、 理想的PCA鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具有起效快，作用時(shí)間中等的特點(diǎn)，且不應(yīng)引起惡心、嘔吐、呼吸抑制或影響胃腸運(yùn)動(dòng) 選擇PCA藥物時(shí)應(yīng)綜合權(quán)衡利弊。作用時(shí)間太短（阿芬太尼）或者太長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛藥均不宜用于PCA,臨床成人常用PCIA藥物參考方案（體重按50kg計(jì)算）,病人自控鎮(zhèn)痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,芬太尼族藥物已廣泛應(yīng)用于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼為脂溶性藥物，起效迅速，

33、可以有效鎮(zhèn)痛。但是芬太尼體內(nèi)再分布作用顯著，作用時(shí)間較短，要求患者頻繁給藥。而且排泄過(guò)程緩慢，有蓄積作用阿芬太尼作用時(shí)間短暫，難以維持穩(wěn)定的血藥水平和有效的鎮(zhèn)痛舒芬太尼具有高度脂溶性，作用時(shí)間中等，適于PCIA給藥,病人自控鎮(zhèn)痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,硬膜外PCA常用藥物選擇： PCEA適于胸部、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的治療 多以局部麻醉藥與阿片

34、類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用為主，可以降低兩種藥物的用量，減少藥物的毒性作用 PCEA用藥量小，鎮(zhèn)痛效果可靠，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，但作用范圍相對(duì)小，阿片類藥尤其嗎啡經(jīng)硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制。因而PCEA的應(yīng)用應(yīng)具有較高的選擇性，鎖定時(shí)間也要相對(duì)延長(zhǎng),病人自控鎮(zhèn)痛（Patient - controlled analgesia，PCA）,羅哌卡因： 使用安全，毒性較低，分離阻滯效應(yīng)明顯，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)。用于PC

35、EA濃度多選用0.1%~0.3%曲馬多： 為非嗎啡類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用機(jī)制與嗎啡相似。硬膜外鎮(zhèn)痛常用劑量50~100mg，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間平均11小時(shí)。具有耐藥性低、無(wú)呼吸抑制作用。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、尿潴留及嗜睡等,硬膜外鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及處理,硬膜外鎮(zhèn)痛常見(jiàn)不良反應(yīng)與所用藥物有關(guān) 阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起瘙癢、鎮(zhèn)靜、眩暈和尿潴留 局麻藥可以引起低血壓、輕微感覺(jué)改變、尿潴留等 處理： 大部分可通過(guò)減

36、慢輸注速度、改變藥物種類或藥物劑量緩解。瘙癢可使用抗組胺藥，尿潴留可預(yù)先留置導(dǎo)尿管等對(duì)癥治療,阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)及處理,阿片類鎮(zhèn)痛藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是呼吸抑制，接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的患者要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、呼吸幅度及模式、皮膚及黏膜顏色、脈搏氧飽和度嚴(yán)重呼吸抑制，可以靜注納洛酮治療 建議： 0.4mg納洛酮+生理鹽水至4ml,每次0.5~1ml靜脈緩慢注射 0.4mg納洛酮+生理鹽水至10ml靜脈

37、緩慢推注，必要時(shí)每2 分鐘增加0.1mg,麻醉醫(yī)師,護(hù)理人員,病人,外科醫(yī)師,目的：-選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案-使副作用減到最少-預(yù)防并發(fā)癥-使病人滿意,,,,,,,,,APS查房:Acute Pain ServiceMD ANDERSON CANCER CENTER 見(jiàn)聞,不論何種鎮(zhèn)痛方法，都迫切需要規(guī)范化的鎮(zhèn)痛服務(wù) ！,現(xiàn)代麻醉疼痛治療發(fā)展趨勢(shì),用藥個(gè)體化采用多模式鎮(zhèn)痛方法（multimodal fashion）平衡鎮(zhèn)痛（

38、Balanced Analgesia)使用阿片類藥物；減少外周刺激(NSAID’s）；阻斷疼痛傳導(dǎo)通路（如神經(jīng)阻滯）；加強(qiáng)監(jiān)測(cè),規(guī)范培訓(xùn),優(yōu)質(zhì)服務(wù),疼痛治療的團(tuán)隊(duì)Multidisciplinary Approach,急性疼痛團(tuán)隊(duì)Acute Pain Team,藥劑師,護(hù)士,麻醉醫(yī)師,理療師,心理醫(yī)師,外科醫(yī)師,Pain free is the basis of enjoyable life!無(wú)痛是享受美好人生的前提,思考題