鎮(zhèn)痛藥武丹威

1、鎮(zhèn)痛藥,,協(xié)和醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)系 武丹威,疼痛,疼痛的定義:是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷.疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答。----------------國(guó)際疼痛協(xié)會(huì),疼痛,疼痛: 源于身體的傷害性刺激,在腦內(nèi)的反映 保護(hù)性警覺機(jī)能 許多疾病的常見癥狀劇烈疼痛 使病人感覺痛苦 危及生命 血壓降低， 呼吸衰

2、竭， 甚至導(dǎo)致休克,,鎮(zhèn)痛藥,廣義上鎮(zhèn)痛藥分類,1、中樞性鎮(zhèn)痛藥：鎮(zhèn)痛藥—— 絞痛，劇痛。 成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥2、外周鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛藥——中等程度的痛。 非成癮性鎮(zhèn)痛藥,非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛藥Analgesics,主要作用于CNS選擇性消除或緩解痛覺，減少病人緊張不安情緒。用于各種原因引

3、起的急、慢性疼痛.,,鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制,痛覺的產(chǎn)生:疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢釋放的谷氨酸,P物質(zhì)(SP)等興奮性遞質(zhì)與相應(yīng)的受體結(jié)合,將痛覺傳入中樞.,抗痛系統(tǒng),抗痛系統(tǒng):內(nèi)阿片肽(如腦啡肽,內(nèi)啡肽等)和阿片受體共同組成抗痛系統(tǒng).內(nèi)阿片肽由特定的神經(jīng)元釋放后,激動(dòng)阿片受體,使谷氨酸,SP釋放減少, 從而減弱或阻滯痛覺信號(hào)的傳遞,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用.,,,,,,,,,,,,,痛感,刺激,,圖：痛覺的產(chǎn)生及傳導(dǎo),痛 感,,?,鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制,作用

4、機(jī)制: 通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用.,鎮(zhèn)痛藥Analgesics,最早使用的鎮(zhèn)痛藥是來自于罌粟(poppy）蒴果(Capsule)漿汁的干燥物阿片（opium）1806年德國(guó)藥師從阿片中提取純化得到嗎啡（morphine）；20世紀(jì)50年代前后合成了 哌替啶（pethidine）、美沙酮(methadone） 埃托啡（etorphine） 、芬太尼（fentanyl）

5、等 一系列具有嗎啡樣作用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物。,阿片生物堿鎮(zhèn)痛藥,人工合成鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛藥分類:,鎮(zhèn)痛藥: 阿片生物堿鎮(zhèn)痛藥:嗎啡 可待因 人工合成鎮(zhèn)痛藥: 阿片受體激動(dòng)藥: 哌替啶 阿片受體部分激動(dòng)藥: 噴他佐辛 其他類鎮(zhèn)痛藥:四氫帕馬丁 羅通定,,第一節(jié) 阿片生物堿類藥,,,H,O,H,O,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,O,N,C,H,3,,嗎啡 morphine,阿片(opium)為罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物,含有二十多種生物堿.按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：,嗎啡 (1806年分離，占o(jì)pium 總堿10%）可待因（甲基嗎啡，1832年分離）,異喹林類化合物（松弛平滑肌的作用）,罌粟堿,菲類化合物（具有鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)咳作用）,阿片生物堿類藥,阿片生物堿類,鎮(zhèn)痛藥 阿片生物堿類 罌粟(poppy）,鎮(zhèn)痛藥 阿片

7、生物堿類 罌粟(poppy）,罌粟,阿片是從罌粟未成熟果子中取得漿汁的干燥物，含有多種生物堿，嗎啡為其中主要生物堿，含量約10%。,,海洛因,可待因,冰毒,大麻,搖頭丸,嗎啡,鴉片,罌粟,嗎啡 Morphine,嗎啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥的經(jīng)典代表藥。,A、B、C環(huán)構(gòu)成基本骨架，-N-甲基哌啶環(huán)與環(huán)B稠合。環(huán)A上的酚羥基氫被甲基取代，成為可待因,嗎啡 Morphine,體內(nèi)過程吸收:口服易吸收，首關(guān)效應(yīng)消除強(qiáng)，臨床上常用注射給藥；分布:約

8、有1/3的嗎啡與血漿蛋白結(jié)合；游離型可迅速分布于全身組織,僅有少量通過血—腦屏障,但足以發(fā)揮藥理作用.嗎啡亦可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi).,嗎啡 Morphine,代謝:肝臟代謝，部分與葡萄糖醛酸結(jié)合失活，另一部分代謝為嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷，活性強(qiáng)于嗎啡；排泄:腎排泄，小部分經(jīng)乳汁、膽汁排泄。,體內(nèi)過程,嗎啡 Morphine,嗎啡作用機(jī)制:通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用。從而起到鎮(zhèn)痛作用。,2024/3/24,

9、傷害性刺激使脊髓初級(jí)感覺神經(jīng)的傳入纖維釋放興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)），激動(dòng)突觸后膜的P受體，將痛覺傳入腦內(nèi)，引起疼痛,腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)的腦啡肽神經(jīng)元，其末梢釋放腦啡肽，作用于初級(jí)感覺神經(jīng)元末梢的阿片受體產(chǎn)生突觸前抑制，從而減少P物質(zhì)釋放，阻止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi),2024/3/24,傷害性刺激使脊髓初級(jí)感覺神經(jīng)的傳入纖維釋放興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)），激動(dòng)突觸后膜的P受體，將痛覺傳入腦內(nèi)，引起疼痛,腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)的腦啡肽神經(jīng)元，其末梢釋放腦啡肽，作用于初級(jí)感

10、覺神經(jīng)元末梢的阿片受體產(chǎn)生突觸前抑制，從而減少P物質(zhì)釋放，阻止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi),嗎啡 Morphine,作用機(jī)制:通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用.,——鎮(zhèn)痛 ——欣快 ——鎮(zhèn)靜 —— 鎮(zhèn)咳、胃腸 道反應(yīng),丘腦,藍(lán)斑核,邊緣系統(tǒng),延腦孤束核,阿片受體,阿片受體在中樞和外周分布廣泛而不均勻，其部位與功能有關(guān)脊髓膠質(zhì)區(qū)、

11、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片受體 ，與疼痛刺激的傳入、痛覺的整合及感受有關(guān)，密度較高部位；邊緣系統(tǒng)以及藍(lán)斑核阿片受體，與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)。密度最高中腦蓋前核阿片受體 激動(dòng)該受體與縮瞳有關(guān)。延腦孤束核阿片受體 與呼吸及咳嗽 、中樞交感張力,胃腸功能,心血管系統(tǒng)有關(guān)。,2024/3/24,鎮(zhèn)痛,欣快感,縮瞳,平滑肌與心血管,作用機(jī)制:通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用.,,,嗎啡的作用機(jī)制,嗎啡（阿片類藥

12、物）通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，激動(dòng)阿片受體，摸擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)及其它效應(yīng)。,嗎啡的藥理作用,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) (1)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,欣快感 (2)抑制呼吸 (3)鎮(zhèn)咳 (4)其他2.心血管系統(tǒng)3.平滑肌(1)胃腸平滑肌(2)膽道平滑肌(3)其他4.免疫系統(tǒng),嗎啡的藥理作用,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) (1)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,欣快感 (2)抑制呼吸 (3)鎮(zhèn)咳

13、 (4)其他：縮瞳，嘔吐（催吐）,三鎮(zhèn)抑催縮,嗎啡的藥理作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用。在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，兼有鎮(zhèn)靜和欣快，由此消除患者對(duì)疼痛的焦慮和恐懼其鎮(zhèn)痛作用部位在大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和脊髓膠質(zhì)區(qū)。,,嗎啡的藥理作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(2) 抑制呼吸 治療劑量的嗎啡使呼吸頻率減慢，潮氣量減小。明顯降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，也抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞。(3)鎮(zhèn)咳 治療量嗎啡抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用。,,嗎

14、啡的藥理作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（4）其他 a.縮瞳:興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)而引起明顯的縮瞳； b.惡心和嘔吐:興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起惡心和嘔吐,,嗎啡的藥理作用,消化道：止瀉及致便秘的作用興奮胃腸平滑肌.提高張力→痙攣→便秘抑制胃胰液分泌→膽道括約肌痙攣↗胃竇及十二指腸上部張力↑，蠕動(dòng)受抑制，胃排空延遲→水分大量吸收→便秘嗎啡抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用使便意遲鈍而造成便秘,,平滑興

15、奮多,嗎啡的藥理作用,心血管作用：低血壓 嗎啡能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，外周血管阻力降低,,擴(kuò)張血管降血壓,嗎啡的藥理作用,免疫系統(tǒng)作用：?jiǎn)岱戎饕憩F(xiàn)為免疫抑制， 抑制淋巴細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞因子的分泌. 抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，這可能是吸毒者易感HIV病毒的重要原因。,,抑制免疫不宜多,嗎啡,嗎啡的藥理作用,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) (1)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,欣快感 (2)抑制呼吸 (3)鎮(zhèn)咳

16、 (4)其他2.心血管系統(tǒng)3.平滑肌(1)胃腸平滑肌(2)膽道平滑肌(3)其他4.免疫系統(tǒng),三鎮(zhèn)抑催縮,平滑興奮多,擴(kuò)張血管降血壓,抑制免疫不宜多,嗎啡morphine,臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛（各種疼痛都有效）：急性銳痛，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、心肌梗塞，晚期癌癥心源性哮喘輔助治療 心源性哮喘系指急性左心衰竭引起的急性肺水腫止瀉: 含少量嗎啡的阿片酊配成復(fù)方制劑 (復(fù)方樟腦酊)用于嚴(yán)重單純性腹瀉的治療,,嗎啡morphine

17、,嗎啡可以用于治療心源性哮喘是因?yàn)椋孩俳档秃粑袠袑?duì)CO2的敏感性，使急促淺弱的呼吸得以緩解；②擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于肺水腫的好轉(zhuǎn) 。③鎮(zhèn)靜作用，可減輕患者的焦慮情緒，間接減輕心臟的耗氧量。嗎啡禁用于支氣管哮喘的原因是：因嗎啡抑制呼吸中樞，并興奮支氣管平滑肌，使呼吸更加困難。,嗎啡morphine,不良反應(yīng):一般不良反應(yīng)耐受性和依賴性急性中毒,,一般不良反應(yīng),?惡心、嘔吐、眩暈?嗜睡，偶見煩躁不安?呼吸

18、抑制，顱內(nèi)壓升高?體位性低血壓?便秘?膽絞痛?排尿困難，尿潴留,中樞催吐作用,,鎮(zhèn)靜、致欣快作用,抑制呼吸中樞,擴(kuò)血管,胃腸道平滑肌肌張力增加中樞抑制,膽道括約肌收縮,,,膀胱括約肌收縮,,,耐受性和依賴性,2.耐受性和依賴性morphine(嗎啡)一詞來源于西臘文Morpheus(夢(mèng)之神)。 (欣快感即愉快、如夢(mèng)的感覺) 依賴性——反復(fù)多次服用嗎啡易產(chǎn)生耐受及成癮，一旦停藥出現(xiàn)戒斷癥狀戒斷癥狀——興奮、失眠、流淚

19、、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫、意識(shí)喪失。,戒斷癥狀,精神依賴最早產(chǎn)生然后產(chǎn)生軀體依賴而后將使精神依賴進(jìn)一步加重,,軀體依賴Physical dependence,精神依賴Psychologicaldependence,依賴性（drug dependence),,興奮、失眠、煩躁不安、疼痛、流淚流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫、意識(shí)喪失、危及生命,耐受性和依賴性,停藥,,戒斷癥狀,,CravingCraving,,

20、,Compulsive druguse,,,不良反應(yīng),反復(fù)應(yīng)用（一般劑量連用1w左右）引起成癮！,鎮(zhèn)痛藥 阿片生物堿類 成癮性,,,,急性中毒3） 急性中毒：?jiǎn)岱冗^量可引起急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔極度縮小，常伴有血壓下降、嚴(yán)重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。搶救措施：為人工呼吸、適量給氧、加用呼吸興奮 藥以及靜脈注射阿片受體阻斷藥納洛酮。,2024/3/24,禁忌證,分娩止痛哺乳

21、期婦女止痛支氣管哮喘肺心病患者顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高患者肝功能嚴(yán)重減退新生兒和嬰兒,小結(jié)：?jiǎn)岱?Morphine,嗎啡作用機(jī)制:通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用。嗎啡的藥理作用:三鎮(zhèn)抑催縮（中樞），平滑興奮多（平滑?。?，擴(kuò)張血管降血壓（心血管），抑制免疫不宜多（免疫系統(tǒng)）。嗎啡的臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛，心源性哮喘，止瀉嗎啡的不良反應(yīng)：一般不良反應(yīng)，成癮性，急性中毒,阿片受體,阿片受體在中樞和外周分布廣泛而不均勻

22、，其部位與功能有關(guān)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片受體 ，與疼痛刺激的傳入、痛覺的整合及感受有關(guān)，密度較高部位；邊緣系統(tǒng)以及藍(lán)斑核阿片受體，與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)。密度最高。中腦蓋前核阿片受體 激動(dòng)該受體與縮瞳有關(guān)。延腦孤束核阿片受體 與呼吸及咳嗽 、中樞交感張力,胃腸功能,心血管系統(tǒng)有關(guān)。,2024/3/24,54,可待因（codeine) 1. 作用弱于嗎啡 2. 不良反應(yīng)及成癮性均弱于嗎啡

23、 3. 臨床主要用于鎮(zhèn)咳及中輕度疼痛,,第2節(jié) 人工合成鎮(zhèn)痛藥,,,人工合成鎮(zhèn)痛藥,嗎啡等阿片類藥物雖具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但因其成癮性及其他不良反應(yīng)限制了在臨床上的應(yīng)用。長(zhǎng)期以來人們一直尋找安全有效、成癮性較低的鎮(zhèn)痛藥，于是出現(xiàn)了如哌替啶、芬太尼、美沙酮、等人工合成的嗎啡替代品。,,哌替啶 pethidine (dolantin, 度冷?。?藥理作用,,臨床應(yīng)用 作為嗎啡的替代品 鎮(zhèn)痛、麻醉前給藥及人工冬

24、眠、 心源性哮喘等,激動(dòng)阿片受體具有類似嗎啡的各種中樞作用但均較嗎啡弱，作用時(shí)間比嗎啡短(2~4h)。成癮性比嗎啡輕。,,,不良反應(yīng),治療量可致眩暈、惡心、嘔吐、口干、心悸、直立性低血壓和免疫抑制，但少見引起便秘和尿潴留。久用也易產(chǎn)生耐受性和成癮性。過量時(shí)明顯抑制呼吸，并致震顫、肌肉抽搐和驚厥。上述中樞興奮作用可能與其代謝物去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積有關(guān)。支氣管哮喘和顱腦外傷患者禁用。,二氫埃托啡 dihyentophine,特點(diǎn)

25、：強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)1000倍肌注 10 μg 5~15 min →鎮(zhèn)痛 維持6 hr 舌下 20 μg 5~20 min 見效 用于創(chuàng)傷性疼痛，晚期癌癥病人，手術(shù)后止痛耐受性 ，成癮性過量→呼吸抑制,,,,美沙酮 methadone,藥理作用,臨床應(yīng)用 作為嗎啡的替代品

26、 亦用于嗎啡、海洛因的脫毒治療。,激動(dòng)阿片受體具有類似嗎啡的各種中樞作用強(qiáng)度類似嗎啡，作用時(shí)間比嗎啡長(zhǎng)。成癮性發(fā)生比嗎啡慢戒斷癥狀輕。,,,,第三節(jié) 阿片受體的拮抗劑,,,阿片受體拮抗劑納洛酮 naloxone,臨床應(yīng)用 用于阿片類及其它鎮(zhèn)痛藥的急性中毒 亦用于感染中毒性休克（休克時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)啡肽 引起心血管抑制）,競(jìng)爭(zhēng)性拮抗嗎啡的對(duì)中樞各種亞型阿片受體激動(dòng)作用。,,,鎮(zhèn)痛藥濫用,藥物濫用：

27、指與醫(yī)療目的無關(guān)、反復(fù)大量使用有依賴性的藥物嗎啡： 每日三次，連續(xù)1周→成癮，少數(shù)病人僅一次海洛因 成癮性極強(qiáng)僅一次→成癮,,珍愛生命，遠(yuǎn)離毒品,毒品可刺激大腦皮層產(chǎn)生欣快感及視、聽、觸等幻覺用藥后極短時(shí)間，可產(chǎn) 生“毒癮”大劑量使用則可刺激 脊髓造成驚厥乃至整 個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)抑制，引 起呼吸衰竭而死亡,,鎮(zhèn)痛藥濫用,成癮的治療：常用替代療法 美沙酮療法可樂定療法心理性依賴難以戒除復(fù)吸情況嚴(yán)重

28、急性中毒昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔往往死于呼吸麻痹 納絡(luò)酮解救 納洛酮 naloxone0.2-0.4mg翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用1︰2000高錳酸鉀洗胃人工呼吸，O2,呼吸興奮藥,,癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法世界衛(wèi)生組織提出2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)，我國(guó)衛(wèi)生部1991年4月下達(dá)了關(guān)于我國(guó)開展“癌癥病人三級(jí)止痛階梯治療”工作的指示。癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度

29、和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。,癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法,輕度疼痛 : 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 （阿司匹林、布洛芬 消炎痛栓劑等）中度疼痛 : 弱阿片類 （可待因.曲馬朵等）重度疼痛 : 強(qiáng)阿片類 （嗎啡、二氫埃托啡、 度冷丁等）,,惡性腫瘤疼痛的三級(jí)階梯治療,疼痛持續(xù)或加劇,疼痛持續(xù)或加劇,鎮(zhèn)痛藥物的選擇臟器平滑肌絞痛－抗膽堿藥，血管痙攣引起的心絞痛－擴(kuò)張血管藥，炎癥發(fā)燒慢性鈍痛－非甾體類抗炎藥，劇痛,銳痛－強(qiáng)鎮(zhèn)痛

30、藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥－在非抑郁癥時(shí)有鎮(zhèn)痛作用卡馬西平－抗癲癇藥，治療三叉神經(jīng)痛麥角胺－治療偏頭痛,Examples of Pain Scales,按疼痛的性質(zhì)分類：銳痛、純痛、絞痛,疼痛分級(jí),醫(yī)學(xué)上把人類能感受到的疼痛感分為12個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高，感受到的疼痛感就越大。第1級(jí)：蚊子叮咬 第2級(jí)：打過麻藥后動(dòng)手術(shù)第3級(jí)：情人間友好的打情罵俏 第4級(jí)：父母恨鐵不成鋼的打罵 第5級(jí)：用巴掌抽打，留下紅色掌印第6級(jí)：不注意