關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治

1、關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷治療的一般原則,,歷史回顧,正常ACL的解剖,特點(diǎn)起于脛骨隆突的前內(nèi)方止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方有前內(nèi)支和后外支兩束纖維組成,外側(cè)髁,粘膜韌帶,脂肪墊,臏骨,股骨滑車,內(nèi)側(cè)髁,后交叉韌帶,前交叉韌帶,關(guān)節(jié)囊,股四頭肌腱,,正常ACL的解剖,性能：高度粘彈力性可拉長25%后恢復(fù)原長度營養(yǎng)：血供為膝中動(dòng)脈、膝外動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈，還有滑液神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部分降支，具有本體感覺神經(jīng)未梢，能對肌肉韌帶反射即刻作出反應(yīng)

2、,日常生活中ACL的強(qiáng)度,上樓梯 70N 平地步走 210N 慢跑時(shí) 630N 下陡坡 485N 青年人運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)1,730N,正常ACL的生物力學(xué),對抗脛骨前移第一層阻擋－關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體

3、，其中ACL占86％。第二層阻擋－膝側(cè)副韌帶和半月板,,ACL的損傷機(jī)制,撞擊減速損傷膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn),ACL重建,材 料,自體材料：臏韌帶、半腱肌等異體材料：跟腱、臏韌帶假體材料：人工韌帶 韌帶增強(qiáng)裝置,,效果較好,,基本放棄,關(guān)節(jié)鏡下用自體髂脛束重建膝ACL損傷,ACL不全損傷的加強(qiáng)手術(shù) 大腿外側(cè)作散點(diǎn)狀切口取14-17cm長2.5-4cm寬的自體髂脛束

4、 作成條索狀引入骨隧道 兩端用騎縫釘作固定 1977年武田 1981年Insall,自體髂脛束的制備,,關(guān)節(jié)鏡下用“LCR”釘固定修復(fù)膝ACL損傷,部分?jǐn)嗔鸦蛩神Y的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面將“LCR”釘卡住韌帶釘入附著點(diǎn)

5、 1982年Lanny Johnson,Lanny Johnson的LCR釘,,LCR釘?shù)氖褂梅椒?,自體材料的生物力學(xué)強(qiáng)度,正常人ACL強(qiáng)度 100%帶骨塊的1/3寬髕韌帶 163-175寬45mm的闊筋膜張肌 102半腱肌 75股薄肌

6、 49股四頭肌和髕韌帶相連部 21 1983年Noyes,自 體 組 織,兩種觀點(diǎn)Fu－中1/3臏韌帶連骨塊的效果最好，能得到堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。Archorn－4股半腱肌效果最好，且手術(shù)切口小，不損傷伸膝裝置。,Marder兩組比較，隨訪二年，認(rèn)為功能上無明顯差別。

7、,關(guān)節(jié)鏡下自體髕韌帶重建膝ACL損傷,膝前方小切口中1/3髕韌帶兩端骨塊Kurosaka擠壓鏍釘作固定 （也可用可吸收鏍釘） 1963年 Jones 關(guān)節(jié)切開術(shù) 1988年Jackson 作關(guān)節(jié)鏡手術(shù),異 體 材 料,種類帶骨塊的臏韌帶帶骨塊的跟腱,特點(diǎn)強(qiáng)度上和自體韌帶相仿需合適的保存和滅菌方法注意預(yù)防疾病傳

8、播,關(guān)節(jié)鏡下ACL的同種異體材料移植術(shù),髕韌帶兩端帶骨塊干燥冷凍處理 （也可用髂脛束，跟腱和其他高強(qiáng)度膠原組織） 1987年 Jackson,異體材料的制備,無菌條件下取標(biāo)本液氮下滅活48小時(shí)以上超低溫冰箱-80度下復(fù)溫10天以上標(biāo)本用塑料袋密封后同位素鈷60照射消毒-80度下保存用時(shí)用溫水復(fù)溫,異體髕韌帶,,關(guān)節(jié)鏡下Gore-Tex人工韌帶重建膝ACL損傷,

9、永久性人工韌帶 抗拉強(qiáng)度為4448N 由多孔聚四氟乙烯纖維絲組成長纖維卷成很多小袢，并在兩端形成墊圈作固定 當(dāng)時(shí)認(rèn)為有較好的組織相容性 多孔有利于纖維組織和骨長入 1982年在美國開始應(yīng)用 1986年FDA規(guī)定適用于重建失敗病例,Gore-Tex人工韌帶,,Gore-Tex人工韌帶術(shù)后X線片,,關(guān)節(jié)鏡下Leeds-Keio人工韌帶重建膝ACL損傷,支

10、架性人工韌帶由單股滌綸纖維編織制成袋部和管狀部鉆孔作隧道，然后將套筒鉆所取的骨塊放入袋狀部，中間放入一段相應(yīng)長度的髂脛束一起送入骨隧道固定用騎縫釘 英國Leeds大學(xué) 日本慶應(yīng)(Keio)大學(xué),Leeds-Keio人工韌帶,,Kennedy韌帶增強(qiáng)裝置（LAD）,1982年Kennedy設(shè)計(jì)由高韌度聚丙烯制成

11、抗拉強(qiáng)度1,700NMarshall和MacIntosh改良為自體組織一起重建中1/3髕韌帶帶兩端骨塊，用LAD將其包裹縫合后送入骨隧道Kurosaka釘固定適時(shí)取出股骨端固定,LAD人工韌帶,,人工韌帶,強(qiáng)度過大則彈性不夠易產(chǎn)生疲勞折斷彈性過大則易于拉長，發(fā)生松馳而不能恢復(fù)原有的長度，失去韌帶原有的張力材料老化易受關(guān)節(jié)液侵蝕生物相容性差目前已完全否定,ACL移植物的定位,脛骨附著點(diǎn)的定位脛骨解剖附著點(diǎn),股骨附著點(diǎn)

12、的定位右膝11點(diǎn)鐘位置左膝1點(diǎn)種位置股骨髁間窩靠后壁,ACL重建移植物的固定,半腱肌兩端帶齒的墊圈加螺絲兩端用不吸收尼龍線編織縫合后固定于鈕扣鋼板上（endobutton)臏韌帶骨界面螺釘（Kurasaka釘）endobutton,騎縫釘或直接縫合的方法已基本不用,移植物和骨組織的愈合,兩種基本形式軟組織和骨的愈合骨和骨的愈合,自體、異體材料重建ACL的組織學(xué)過程,自體、異體材料,移植組織壞死,膠原纖維支架,新生組織

13、,血管化和爬行替代,塑性成為替代韌帶,,,,,,自體移植材料修復(fù)和塑形的問題,術(shù)后早期 組織缺血壞死 血運(yùn)重建 膠原纖維再生和成熟 修復(fù)過程 大約要一年時(shí)間 此時(shí)受到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗,ACL損傷的診斷,病史特點(diǎn)外傷史：車禍或運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿（giving way)體檢急

14、性期多存在關(guān)節(jié)積液前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)可陽性，一定要雙側(cè)對照。,膝關(guān)節(jié)體檢須全面，以明確是否合并有其它韌帶和半月板的損傷。,前交叉韌帶損傷的診斷,軸移試驗(yàn),Lachman試驗(yàn),前抽屜試驗(yàn),浮臏試驗(yàn),是否合并有其它結(jié)構(gòu)的損傷,輔 助 檢 查,X線檢查是否存在ACL附著點(diǎn)的撕脫骨折,,正常ACL MRI,,ACL形態(tài)改變ACL連續(xù)性中斷ACL扭曲、破浪狀和股骨髁后緣、脛骨平臺的交角改變,MRI 檢 查,,,AC

15、L內(nèi)信號改變－T2加權(quán)呈高信號,,,,骨信號改變脛骨平臺、股骨外側(cè)髁存在骨挫傷或骨折,MRI檢查,,關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷的表現(xiàn),特點(diǎn)韌帶不完整韌帶松弛局部有出血血管紋理消失,ACL損傷的診斷思路,病史特點(diǎn),推測性診斷,物理學(xué)檢查,明確診斷,懷疑,X線檢查,撕脫骨折,體部斷裂,X線、MRI檢查,明確診斷,懷疑,麻醉下檢查關(guān)節(jié)鏡檢查,準(zhǔn)確率可達(dá)95％,準(zhǔn)確率95％－100％,明確,很少需做,,,,,,,,,,,,,,,手術(shù) or

16、保守？？？,ACL損傷,＋,3度MCL或LCL或半月板損傷,高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),娛樂休閑,高和中度型,輕和靜止型,ACL重建,ACL重建,保守和康復(fù)訓(xùn)練,其它因素包括年齡、職業(yè)、OA程度、活動(dòng)度、藥物敏感性,ACL重建,,,,,,,,,,ACL損傷的手術(shù)治療,三個(gè)基本要求移植物的選擇－ 恰當(dāng)脛骨和股骨隧道的定位 －準(zhǔn)確固定方法 －牢靠,目 前 的 概 念,ACL損傷早期縫合術(shù)效果不好 ACL增強(qiáng)術(shù)和重建術(shù)使繼發(fā)損傷率下降 ACL縫合術(shù)

17、和非手術(shù)治療不能使運(yùn)動(dòng)員重返賽場 目前認(rèn)為臏韌帶和半腱肌是最好的辦法,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇,ACL附著點(diǎn)撕脫骨折,早期復(fù)位固定,ACL體部損傷,膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)度 控制關(guān)節(jié)積液 一般6周以上,ACL重建術(shù),,,,關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn),并發(fā)癥少 住院費(fèi)用低 住院時(shí)間短 不用輸血

18、術(shù)后功能恢復(fù)快,帶骨塊的臏韌帶重建前交叉韌帶,用髕韌帶重建專用器械（Linvatec公司）,,手 術(shù) 步 驟－切口、定位,手 術(shù) 步 驟－取韌帶,手 術(shù) 步 驟－韌帶處理,手 術(shù) 步 驟－去除殘留韌帶,手 術(shù) 步 驟－髁間窩成型,手 術(shù) 步 驟－脛骨定位、鉆孔,手 術(shù) 步 驟－脛骨定位、鉆孔,手 術(shù) 步 驟－股骨定位、鉆孔,手 術(shù) 步 驟－股骨定位、鉆孔,手 術(shù) 步 驟－韌帶安裝、固定,手 術(shù) 步 驟－韌帶安裝、固定,術(shù) 后 X 線

19、片,半腱肌重建前交叉韌帶,應(yīng) 用 解 剖,,手 術(shù) 步 驟－取半腱肌,手 術(shù) 步 驟－韌帶處理,,手 術(shù) 步 驟－韌帶植入、固定,,,術(shù) 后 康 復(fù),要點(diǎn)：術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，漸進(jìn)性達(dá)到股四頭肌和腘繩肌對抗性練習(xí)藥物治療訓(xùn)練術(shù)后早期: 閉鏈訓(xùn)練康復(fù)后期：開鏈訓(xùn)練,合并其它損傷的處理,肢體血供障礙腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷開放性損傷半月板破裂側(cè)副韌帶損傷PCL損傷,卡盤式可調(diào)節(jié)支具,,術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度,,ACL損傷伴有膝

20、內(nèi)側(cè)半月板損傷同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下處理,Noyes 62% Hughston 76 DeHaven 30 Bray 38,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為保留半月板提供有利條件,Strand 影響整個(gè)