實習(xí)生氣管插管

1、氣管插管及氣道管理 麻醉科蘇漢銀,氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。,氣管內(nèi)插管導(dǎo)管,經(jīng)口氣管內(nèi)插管,概 念,,氣管內(nèi)插管,1,,插管前準(zhǔn)備及麻醉,2,,插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu),3,插管前檢查（患者情況）,松動牙齒、乳齒、假牙,咽喉部情況,最大張口正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0

2、 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm,,頭后伸不足80度；還應(yīng)檢查頦甲距離。正常應(yīng)4cm(兩橫指)以上。,,,急診患者是否有呼吸,Mallampati氣道分級I類 軟腭/咽峽弓/懸雍垂/扁桃體腺/咽后壁II類:軟腭/咽峽弓/懸雍垂/ III類:軟腭/懸雍垂根部/ IV類:軟腭/,,,氣管插管用具,選擇合適的氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等準(zhǔn)備麻醉面罩

3、和通氣裝置聽診器、插管鉗吸引設(shè)備。,所用物品,氣管導(dǎo)管型號,,氣管導(dǎo)管要根據(jù)年齡身高選擇7.0、7.5、或 8.0(ID)適用于大多數(shù)成年人 ；一般女7.5號，男8.0號；6歲以內(nèi)小兒：4＋歲/4。,插管所需器材,喉鏡,Machintosh 氏喉鏡,纖維支氣管喉鏡,視頻喉鏡,視可尼喉鏡,,麻醉機或簡易呼吸器,因小兒個體差異較大，還應(yīng)準(zhǔn)備大一號及小一號導(dǎo)管。 5歲以下一般不用套囊，因小兒聲門下呈漏斗狀，插管后多不易漏氣。

4、小兒切忌選用過細(xì)導(dǎo)管，防止增加氣道阻力（導(dǎo)管內(nèi)徑減小1mm,呼吸功由34%增加到154%；氣道阻力由25%增加到100%）及妨礙吸痰管插入。操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮。氣管插管前首先要通過導(dǎo)管口看視導(dǎo)管內(nèi)是否通暢，特別應(yīng)該注意細(xì)小的導(dǎo)管,,支氣管內(nèi)插管,1,,插管前準(zhǔn)備及麻醉,2,,插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu),3,插管徑路,咽的位置及解剖（矢狀面）,第1至第6頸椎前方,咽的位置,,前庭襞,聲襞,,喉室,,前庭裂,聲門裂,,,,,聲

5、帶：,會厭結(jié)節(jié),聲門由兩側(cè)聲襞及勺狀軟骨底和聲帶突間的裂隙，氣管插 管的必經(jīng)之路,喉,聲門喉頭入口前部較狹，后部較寬，且不在同一平面，由后向前傾斜，是喉部最狹窄部位，插管時暴露不好有時易滑入食管，并容易損傷聲帶。,,氣管于胸骨角平面分為左、右主支氣管，分叉處稱氣管杈。內(nèi)面的縱嵴稱氣管隆嵴,,左主支氣管,,右主支氣管,,氣管隆嵴,氣管,,氣管內(nèi)插管,1,,插管前準(zhǔn)備及麻醉,2,,插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu),3,分 類,,經(jīng)氣管切

6、開插管,插管前準(zhǔn)備,面罩予患者至少3 分鐘以上的100％純氧 。插入喉鏡前，應(yīng)先取下全部假牙 。若患者呈昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，助手應(yīng)用力壓迫環(huán)狀軟骨。這種方法（Sellick 方法）可以壓迫處于環(huán)狀軟骨和頸椎之間的食道，避免胃內(nèi)容物的反流。若氣道扭曲，則應(yīng)減少壓力以充分暴露聲門。,基本原則,保持呼吸道通暢（置通氣道、面罩加壓給氧）。選擇插管途徑及合適的氣管導(dǎo)管。操作應(yīng)輕柔、盡量避免組織粘膜損傷。插管完成后需認(rèn)真確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置是否

7、正確。,經(jīng)口明視插管法,將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。,托下頜使口張開,左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會厭顯露。,聲門,,會厭,,舌,,喉鏡,,挑起會厭以顯露聲門。,以右手持筆式持住導(dǎo)管，由右口角進(jìn)入口腔，雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助

8、管芯插管時，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4-5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18-22cm。,經(jīng)鼻插管法 經(jīng)鼻插管多用于口內(nèi)手術(shù)或有解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窺喉的病人。由于清醒病人較易耐受鼻導(dǎo)管，咽喉分泌也少，所以術(shù)后需稍長時間機械通氣的病人也應(yīng)選。,經(jīng)鼻盲探插管法具體操作步驟如下 1．經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備 對鼻孔及氣管行表面麻醉。經(jīng)左鼻插管，導(dǎo)管尖端易接近聲門，容

9、易插入氣管，常首選。由于經(jīng)鼻徑路較窄，成人導(dǎo)管宜選用ID 7．0或ID7．5導(dǎo)管，導(dǎo)管前1／3應(yīng)涂潤滑劑。 2．經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管 插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。,判斷是否正確進(jìn)入氣管內(nèi),氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突約5cm。男性：門齒22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。經(jīng)鼻增加3cm,一、氣管插管即時并發(fā)癥 1 牙齒及口腔軟組織損傷。

10、 2 高血壓及心動過速。應(yīng)預(yù)先用藥物處理以減輕置喉鏡時 的升壓反應(yīng)。如置喉鏡前靜注利多卡因或置喉鏡前靜注芬太尼可減輕此循環(huán)反應(yīng)。 3 心律失常。在淺麻醉下插管約有5％～15％發(fā)生竇性心動過速或心動過緩。 4 氣管導(dǎo)管誤人食管 。如誤插入食管未及時發(fā)現(xiàn)，可出現(xiàn)窒息死亡。 5 誤吸。,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,操作引起的并發(fā)癥,操作引起的并發(fā)癥,,氣管導(dǎo)管梗阻,,導(dǎo)管脫出,導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管,嗆咳動作

11、,氣道痙攣,,,,,,吸痰操作不當(dāng),留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥,留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥,困難氣道,經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下，患者發(fā)生面罩通氣或插管困難(ASA建議),,面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足，麻醉前Spo2>90%者無法維持Spo2>90%,,,常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗,困難氣道,目前普遍認(rèn)可的診斷體征,有無張口困難、門齒外突有無小下頜、高喉頭（甲頦間距）有無巨舌、短粗頸、頭

12、后仰受限有無睡眠暫停呼吸綜合癥有無咽喉氣管軟組織異常有無頜面缺陷有無聲門無法顯露,缺陷,定義不準(zhǔn)確、無統(tǒng)一的預(yù)測手段、無法統(tǒng)計真正發(fā)生率,誘導(dǎo)前插管,清醒or麻醉,,,,,,,,,,,權(quán) 衡 利 弊,誘導(dǎo)后氣管插管困難時,( 1) 引導(dǎo)管芯魚鉤狀、 S 形，當(dāng)遇到阻力時左右邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)管 。( 2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動小于2cm.（如會厭卷曲、寬大）( 3) 改變頭部位置, 三軸一線;( 4

13、) 長喉鏡片, 盡量上提, 緊貼近會厭下方進(jìn)管, 感覺氣流, ( 5) 從左側(cè)置入喉鏡, 將舌體和舌根推向右側(cè), 以左上磨牙作支點。,引導(dǎo)管引導(dǎo)置入深度 20~40 cm，應(yīng) < 45 cm再退出此引導(dǎo)管。拔管后易出現(xiàn)氣道梗阻的病人，也應(yīng)先置此引導(dǎo)管再拔氣管導(dǎo) 管，拔去引導(dǎo)管還可供氧或高頻通氣。一旦出現(xiàn)氣道梗阻逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法,插 管 工 具,光索引導(dǎo)法,頸前光斑,喉罩引導(dǎo)法先置入喉罩當(dāng)通氣

14、罩位置正確時經(jīng)通氣管置入氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管,纖維支氣管鏡引導(dǎo)法 經(jīng)口插管 助手托下頜或用喉鏡暴露咽喉區(qū) 氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外 纖支鏡經(jīng)口咽部 直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管 氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管,,,氣道管理的其他手段,,面罩通氣,氣道管理的其他手段,,口咽通氣道,氣道管理的其他手段,,鼻咽通氣道,氣道管理的其他手段,喉 罩,放置到位的LMA?喉罩,遠(yuǎn)端-食管上括約肌,,密封聲門周圍，形成有效通氣