2016年第二急診護理不良事件總結(jié)

1、,2016年第二季度急診科 質(zhì)量分析匯報,主要內(nèi)容,2016年護理不良事件整體分析,。,2016年護理不良事件整體分析,。,發(fā)生護理不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時間,,人員結(jié)構(gòu),,,學歷構(gòu)成,發(fā)生時間,主管護師：1人.護師1人護士：8人，其中新護士1人，輪轉(zhuǎn)護士1人1名輪轉(zhuǎn)護士發(fā)生多起不良事件,中專護士：1人大專護士：8人本科護士：1人,白班：8例晚班：12例,2016年第二季度急診不良事件總結(jié),,,,

2、,,,,不良事件總體原因分析,人員因素,環(huán)境因素,用物因素,管理因素,上班注意力不集中或責任心不強,,風險意識、無菌觀念不強,三個病區(qū)輪班,輪轉(zhuǎn)護士對科室環(huán)境不熟悉,各體系人員管理不統(tǒng)一,,,電腦及平車故障,,上報不完全,督查及獎懲不到位,未嚴格三查七對,,,總體原因分析,,,無菌物品的設(shè)置,,,培訓力度不夠,,巡視、宣教不到位,,,病區(qū)繁忙、患者安全意識差,1、4月16日白班急診室醉酒患者墜床事件2、5月10日白班注射室患兒輸液不

3、反應（輸液滲漏） 3、兩起血液標本采集錯誤 （ａ、標本瓶錯誤 ｂ、血常規(guī)標本凝固） 4、第二季度三室消毒隔離問題 （A、碘伏未加蓋 B、針管未分離）,代表性不良事件的分析與改進,一、急診室醉酒患者墜床,1、責任護士對醉酒等墜床高風險患者防預性不夠，與支助工人及 家屬交接不到位。2、急診時忙時閑，特別是中夜班時段會出現(xiàn)醫(yī)務人手不足的情況。3、急診轉(zhuǎn)運平車

4、陳舊，功能不完善或性能損壞。4、管理責任及值班人員對急診器械檢查、維護、交班不到位。,1、加強跌倒墜床高風險人群的管理，提高護士和患者家屬的警惕性。2、加強急診轉(zhuǎn)運器械的性能維護，及時檢查及維修。條件允許下再逐步更換性能更佳的設(shè)備。3、繁忙時段，急診護士及時請求二三樓支援，護士長根據(jù)情況可彈性排班。4、護士長定期檢查值班護士的交接情況及各急診器械的性能。,改進,原因,二、注射室患兒輸液滲漏,1、原因分析,1、護士宣教及巡

5、視力度不夠，注射及巡視時未向家屬反復強調(diào)患兒輸液照看要點，對躁動及易滲不 合作的注射患兒未經(jīng)常巡視排查。2、注射室時忙時閑，在班護士脫崗或崗位職責履行不到位，偶爾存在人力不足情況致巡視力度不夠。3、患兒煩躁，患兒家屬安全意識不足，關(guān)注度不夠或任由患兒亂動，缺乏照看技巧。,2、改進措施,1、加強注射宣教，加大巡視力度，重點對象重點觀察。預防并及時發(fā)現(xiàn)滲漏情況。2、各班護士履行好各自職責，護士長加強巡視監(jiān)督，嚴禁瀆職及脫崗等違紀

6、現(xiàn)象。3、對于已發(fā)生滲漏的患者，根據(jù)情況做出正確處理。,三、兩起血標本采集錯誤,原因分析,1、當班護士職責履行不到位，對工作和病人欠缺責任心。2、護士為嚴格執(zhí)行查對制度，并對基礎(chǔ)護理知識和操作規(guī)范不熟悉。3、護士對留觀室工作職責及流程不熟練掌握，存在流程不當或職責欠缺等現(xiàn)象。4、護士長對日常的護理不良行為只是指正批評，而個別護士自律性太差，并不足以讓其警醒。,改進措施,1、加強低年資護士三基培訓，熟練掌握護基知識和規(guī)范操

7、作流程，并切實落實到位。2、加強輪轉(zhuǎn)護士科內(nèi)崗位培訓，選擇科室優(yōu)秀護士進行指導。3、加強夜查房，督查夜班護士工作職責履行情況，對不良工作習慣予以指正，影響惡劣者予以懲罰。,四、第二季度消毒隔離問題,1、護士無菌觀念不強，或急診搶救繁忙，使用完畢后未及時加蓋，事后又遺忘。2、碘伏瓶蓋開啟后容易掉落遺失，有些護士覺得整瓶碘伏扔掉可惜就繼續(xù)使用。3、部分護士工作習慣不好，沒有養(yǎng)成隨用隨蓋，隨拔隨分離毀行的習慣，甚至

8、 覺得沒有檢查，做不做無所謂。4、注射室護士人力不足，有時一下拔5-6名患者的針，針管混雜一團，分離時易刺 傷，有時還未來得及分離就有患者急著換藥拔針。5、收取醫(yī)療垃圾的工作人員把分離好的針管混在一起處理，有些護士覺得沒有必 要再分離了。6、護士長督查不夠，或發(fā)現(xiàn)不良習慣時沒有及 時督查到人，對于部分屢犯不改的護士懲戒不到位。,原因分析,改進措施,1、增強護士的無菌觀念，加強慎獨精神的培養(yǎng)，無論有沒有人監(jiān)督，

9、無論他人有無遵循，自己嚴格遵循無菌原則和操作規(guī)范。2、加強督查，規(guī)范護士行為，履行好本班職責，一旦發(fā)現(xiàn)不良護理行為，立即責其改正，據(jù)情況追責。3、靈活調(diào)度，當護理人員不足時，及時反饋護士長，調(diào)度支援。4、規(guī)范醫(yī)療垃圾處置行為，避免工作人員誤傷和對醫(yī)院的不良影響。5、改良科室無菌操作用物，(如：將病區(qū)碘伏可換成60ml連蓋裝，既方便開關(guān)也不會因為未使用完就過期而浪費；一次性獨立包裝碘伏棉簽等.)減少污染、浪費等。,四、第二

10、季度消毒隔離問題,,一次性獨立包裝碘伏棉簽，有效期，有效期2年（淘寶零售價0.18/支）適用于急救車,醫(yī)用碘伏60ml/瓶，有效期2年（淘寶零售價2.5元/瓶），用于注射時皮膚消毒，適用于病區(qū)。,嚴格執(zhí)行三查八對。夜間一人值班，可與醫(yī)生或患者核對,,加強科內(nèi)紀律管理，嚴禁嚴重脫崗、串崗、玩忽職守等違紀現(xiàn)象,護士長落實科室不良事件和責任人進行持續(xù)效果評價，并針對性的給于處理措施,不良事件的預防及持續(xù)改進,,加強護士的“慎獨”意識,,加

11、強落實科室分層培訓，把握每月學習日時間，提高學習質(zhì)量。,加強品管圈的學習和應用，科內(nèi)對常見護理問題成立品管圈，相互監(jiān)督學習，護士長定期對品管圈進行指導和評價，優(yōu)秀者予以獎勵。,鼓勵科室不良事件逐級主動上報，科護理質(zhì)量小組共同討論后進行處理，隱瞞不報者給于嚴懲?？剖抑鸩睫饤墶凹页蟛煌鈸P”的陳舊思想。,,1、,2、,3、,4、,還有沒有待進一步完善的措施,,雙人核對執(zhí)行良好,效果評價,該護士未發(fā)生類似事件,科室未發(fā)生類似事件,附：,近端原因

12、,列出事件的近端原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的外在環(huán)境因素、其他因素)；此步驟的工作重點是確定發(fā)生什么事以及發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。該步驟中可以采用“魚骨圖”‘‘原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因。,根本原因,從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？當原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？原因被糾正或排除后還會導致類似事件發(fā)生嗎？答案為【否】者為根本原因，【是