老年人咯血的常見病因及臨床表現(xiàn)

1、老年人咯血的常見病因及臨床表現(xiàn)60歲的老年咯血患者肺癌居首位，肺結(jié)核仍居第2位，而肺炎和慢性支氣管炎(慢支)為第3位，支擴為第4位。因此，對于老年人咯血首先應考慮或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中帶血的老年患者，其次為肺結(jié)核、肺炎。而支擴對于老年人已經(jīng)不是主要原因。慢支和其他原因也較少。此外，各少見病如肺錯構(gòu)瘤、血管瘤、支氣管黏膜息肉、韋格納肉芽腫(WG)等引起的咯血在老年患者中也有發(fā)生?！弊髡撸汗鶐r斐孫鐵英作者單位：100730北京市，

2、衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科【關(guān)鍵詞】老年人咯血的常見病隨人口的地理分布差異，咯血的原因有所不同。在美國，慢性炎癥性肺疾病和支氣管肺癌是咯血最常見的原因[1]。由于結(jié)核在第三世界國家較普遍，所以仍然是世界范圍內(nèi)咯血的主要原因。在我國結(jié)核病和支氣管擴張癥(支擴)為大咯血的主要原因。隨著肺癌發(fā)生率的上升，肺癌導致的咯血發(fā)生率較以往明顯增加，且其引起的咯血隨年齡增大而增多，肺炎、支擴則有所減少，而肺結(jié)核始終為第2位。馬云霞等[2]通過對203例不同

3、年齡段咯血患者病因的總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)：年齡在45歲青年組咯血以肺炎居首位，肺結(jié)核、支擴為第2、3位。年齡在45～60歲之間的中年組咯血以肺癌和肺炎并列首位，第2、3位與青年組相同。60歲的老年咯血患者肺癌居首位，肺結(jié)核仍居第2位，而肺炎和慢性支氣管炎(慢支)為第3位，支擴為第4位。因此，對于老年人咯血首先應考慮或排除危害性大的肺癌，尤其是痰中帶血的老年患者，其次為肺結(jié)核、肺炎。而支擴對于老年人已經(jīng)不是主要原因。慢支和其他原因也較少。此外，各

4、少見病如肺錯構(gòu)瘤、血管瘤、支氣管黏膜息肉、韋格納肉芽腫(WG)等引起的咯血在老年患者中也有發(fā)生。肺部的血液循環(huán)有體循環(huán)和肺循環(huán)故肺的血流非常豐富累及到肺循環(huán)和體循環(huán)的各種病因均可造成咯血。按解剖部位區(qū)分咯血可分為氣管支氣管部位的出血和肺泡部位出血。氣管支氣管部位出血：支氣管動脈發(fā)自主動脈為高壓系統(tǒng)為大多數(shù)大咯血的起源部位最多見的病因除上述提到的支氣管肺癌、支擴、慢性支氣管炎、肺炎外還可由支氣管異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、體循環(huán)形成的支氣管

5、動脈瘺以及隱源性咯血(支氣管動脈增生、擴張或形成動脈瘤和肺動脈瘺引起的咯血等。肺泡部位出血：起源于右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支，為低壓系統(tǒng)壓力僅為體循環(huán)16故較支氣管動脈出血量少發(fā)生率低多為肺微血管的血液進入肺泡引起的咯血。肺泡出血的原因有感染性(如鉤端螺旋體病)、藥物性、自身免疫性、骨髓移植性、凝血功能障礙性、特發(fā)性肺泡出血、肺含鐵血黃素沉著癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性血管炎以及二尖瓣狹窄、充血性心衰、肺栓塞等引起的咯血。本文將引起老年咯血

6、的常見疾病及其主要特點列舉如下。1腫瘤所致咯血1.1原發(fā)性肺癌本病大多累及中年以上男性，文獻報道有咯血者占50%～70%。中心型肺癌較周圍型肺癌易引起咯血。癌組織內(nèi)小血管較多，患者又常有刺激性咳嗽，故易引起癌組織損傷而致出血。其特點是小量咯血多見，而大量咯血少見。間斷的或持續(xù)的小量咯血，對提高本病診斷有重要意義。痰中較易找到腫瘤細胞。1.2良性支氣管瘤全身情況良好的中年以上患者有反復的小量咯血或痰中帶血，或類似哮喘發(fā)作，或?qū)掖伟l(fā)作的呼吸

7、道阻塞及感染癥狀，應考慮此病的可能。良性支氣管瘤有腺瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤等，此外更罕見的有纖維瘤、軟骨瘤、脂肪瘤等。其中腺瘤比較多見，典型X線特征為肺門附近有圓形或類圓形陰影，密度均勻一致，邊緣銳利，CT掃5.1非結(jié)核性支擴此病的咯血有2種不同表現(xiàn)：(1)小量咯血：在經(jīng)常有慢性咳嗽、膿痰較多情況下，同時有小量咯血有時在咯血前期有一段咳嗽較重的感染階段。因感染、支氣管內(nèi)肉芽組織充血及損傷小血管而導致咯血。(2)大咯血：由于支氣管有炎性病

8、變，血管彈性纖維被破壞，管壁厚薄不均或形成假血管瘤，加以炎癥影響，易破裂引起大咯血。非結(jié)核性支擴可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。繼發(fā)性者由于支氣管內(nèi)或支氣管外阻塞，引起支氣管腔與支氣管壁的感染，從而損害支氣管壁的各層組織所引起。原發(fā)性支擴則無明顯的引起支氣管阻塞的因素，但多有肺炎病史，特別是麻疹、百日咳、流感等所繼發(fā)的支氣管肺炎?；颊卟∏殡m長，但全身狀況比較好。經(jīng)常伴有咳嗽、咳痰，并與體位有關(guān)，如在晨起或臥床后咳嗽加劇，咳痰增多。痰量較多，每天可

9、達數(shù)百毫升。靜置后可分層：上層為泡沫狀黏液，中層為較清的漿液，下層為膿液及細胞碎屑沉渣。有些患者痰量甚少，合并感染時，痰量隨之增多，并有發(fā)熱、咯血等。支擴的好發(fā)部位是下肺，左下葉較右下葉多見，最常累及下葉基底段。X線胸片檢查不易確診本病。但X線平片檢查對排除慢性肺膿腫及慢性纖維空洞型肺結(jié)核有一定意義。5.2結(jié)核性支擴發(fā)病年齡多30歲，90%以上是結(jié)核性支擴患者伴有咯血。罹患部位大都在兩肺上葉，尤其是右肺上葉后段，左上葉的尖后段。結(jié)核性支

10、擴的癥狀視肺內(nèi)結(jié)核病灶的情況而定，如肺結(jié)核病變不嚴重，則可無明顯全身癥狀，在聽診方面或可聽到一些干濕啰音。在X線胸片上顯示硬結(jié)病灶，而患者仍有或多或少的咯血，應考慮結(jié)核性支擴的可能性。見表1。表1結(jié)核性支擴與非結(jié)核性支擴的鑒別(略)6肺曲霉病所致咯血肺曲霉病主要由煙曲霉感染引起大多數(shù)是在原有肺部疾患的基礎上或因長期使用抗生素和激素后繼發(fā)感染[5]。臨床上主要分為4型:肺曲菌球、侵襲型肺曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病和變應性支氣管肺曲霉病。肺

11、曲菌球是最常見且相對容易識別的肺曲霉病患者常無明顯全身癥狀但有反復咳嗽、咯血且咯血是其主要癥狀。肺曲菌球典型的影像學改變?yōu)榭斩粗杏幸粚嵸|(zhì)性球形陰影球體上方有一新月形透光區(qū)或球體周圍有透光環(huán)少數(shù)可隨體位改變而轉(zhuǎn)動。對于反復咳嗽、咯血的病人胸片見片狀陰影尤其伴有空洞者經(jīng)抗炎、抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)病情遷延不愈者應考慮合并本病的可能。慢性壞死性肺曲霉病是一種隱匿性侵襲性曲霉病常見于中老年有基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、囊性纖維化的患者或者發(fā)生

12、于輕度免疫功能抑制患者以及接受低劑量激素治療者。此病進展緩慢臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。影像學表現(xiàn)為上葉或下葉背段緩慢進展的浸潤陰影部分病人可見到曲菌球常見臨近胸膜增厚。本病確診較困難痰培養(yǎng)陽性率亦不高臨床上高度懷疑此病時需結(jié)合影像學、血清學、細菌學檢查。侵襲型肺曲霉病多發(fā)生于免疫功能明顯低下患者，如急性白血病、器官移植等病人近年來免疫功能輕度抑制患者如慢性阻塞性肺疾病、接受廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素治療病人發(fā)生此病亦逐漸增多。此病多屬機

13、遇性感染其病理改變?yōu)檠装Y侵犯血管時可有血栓形成和出血性肺梗死也可有壞死及膿腫形成。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰常伴有胸痛、咯血。此病診斷相當困難因其痰培養(yǎng)陽性率不高影像學表現(xiàn)亦無特異性。影像學可以為支氣管肺炎樣陰影多發(fā)斑片狀實變影部分病例有空洞形成空氣半月征是侵襲性肺曲霉病較為特征性的表現(xiàn)。本病早期高分辨CT(HRCT)表現(xiàn)可見暈征即單個或多個軟組織密度結(jié)節(jié)周圍環(huán)以淺淡的、磨玻璃的暈暈征的出現(xiàn)對本病早期診斷具有高度提示性價值但并非特異性改