mgd與mgd與瞼緣炎的診斷及治療

1、MGD與瞼緣炎的診斷及治療,主要內(nèi)容,MGD的診斷及治療 瞼緣炎的診斷及治療 典必殊眼膏治療瞼緣炎 的臨床觀察,瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfuction，MGD）,,定 義,MGD：瞼板腺的慢性、彌漫性 異常，通常以終末導管的堵塞、瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)樘卣?。臨床上引起淚膜的異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應以及眼表疾病。,2011年悉尼APAO會MGD workshop,MGD分類,2011年

2、悉尼APAO會MGD workshop,,瞼緣解剖,全身最大的皮脂腺 不與毛囊直接接觸 開口位于灰線與 Marx線之間,,灰線（gray line)與Marx線鑒別,睫毛位于灰線之前瞼板腺位于灰線之后Marx線=MCJ瞼板腺開口的內(nèi)側(cè)寬0.2~0.3mm,,Marx線,,灰線,瞼板腺,,瞼板腺,組織學,單個瞼板腺的組成腺泡周圍導管中央導管（內(nèi)壁為復 層鱗狀上皮）排泄管（內(nèi)

3、壁為全角 化的鱗狀上皮）,腺泡的結(jié)構(gòu),全分泌腺泡：充滿分泌細胞(meibocyte，瞼脂細胞）周圍繞以基底膜腺泡周圍有毛細血管(c)和神經(jīng)纖維(n),瞼脂的轉(zhuǎn)運,瞼脂的持續(xù)分泌產(chǎn) 生的分泌壓使其向 外排泄眼輪匝肌和Riolan 肌的收縮對瞼板腺 的壓迫作用驅(qū)使瞼 脂排出,瞼脂的生理特性和作用,屈光指數(shù)為1.46~1.53，但淚膜脂質(zhì)層非常薄 對整體屈光狀態(tài)無明顯影響瞼緣的脂質(zhì)3

4、00ug，淚膜的脂質(zhì)約9ug，尚不清 楚脂質(zhì)如何從脂質(zhì)庫分布到眼表形成淚膜表面活性劑是脂質(zhì)分布于液體所必需的瞼脂對淚膜的作用：減少水層的蒸發(fā)、增加 淚膜穩(wěn)定、促進淚膜分布,瞼脂的其它功能,維持眼表的光學表面屏障保護作用，減少微生物和有機物 的侵襲減少佩戴角膜接觸鏡的不適感防止瞼緣淚液溢出防止皮脂對淚膜的污染睡眠時封閉瞼緣,病理機制,阻塞性MGD瞼板腺結(jié)構(gòu)改變過程,MGD的流行病學,亞洲人（特別是中國人）、4

5、0歲以上女性發(fā)病率最高,MGD的危險因素,www.themegallery.com,LOGO,,,瞼緣炎、干眼癥、毛囊蠕形螨、角膜接觸鏡等,性激素缺乏、干燥綜合癥、高血壓、高血脂、BPH、銀屑病等,,,,,絕經(jīng)后激素替代治療、抗抑郁藥、抗組胺藥、維甲酸等,,全身疾病,眼部疾病,藥物相關(guān),蠕形螨性瞼緣炎睫毛根有鱗屑樣附著物正常人睫毛撿出率26.7％～60％瞼緣炎發(fā)生率為28.8％,拔除睫毛,Kemal M：ophthalmic ep

6、idemiol 12：287290，2005,,RGPCL,,瞼裂斑,氧不足感染鏡片污染,機械損傷過敏反應干眼,,改變正常的淚膜分布和動力學，鏡片吸附水分，導致眼表脫水,長期戴鏡對眼表和瞼緣影響,鏡片污染,機械損傷,MGD的臨床表現(xiàn),癥狀自覺癥狀：燒灼感、眼癢、異物感視力：可有視物模糊、視力波動 體征：瞼緣形態(tài)的變化 ■ 瞼板腺的缺失瞼板腺分泌物的改變,瞼板腺開口及瞼緣形態(tài)的變化,瞼板腺的帽冠,瞼腺口凸出,瞼板

7、腺口脂栓,后瞼緣鈍圓、增厚新生血管,瞼緣部黏膜消失過度角化,瞼緣不規(guī)則、瞼板腺開口消失,瞼板腺紅外線分析儀觀察,正常瞼板腺上瞼細長，約25～40條；下瞼瞼板腺短粗，約20～30,MGD瞼板腺 瞼板腺的分布和走行看 不見與瞼板纖維化和結(jié) 膜下結(jié)締組織增生

8、有關(guān),正常瞼板腺 透過瞼結(jié)膜面可清晰看見 導管兩邊的白色囊狀結(jié)構(gòu),,,通過冷光源透照下瞼,,瞼板腺透照,瞼板腺缺失評分及分級,評分：1分：瞼板腺缺失2/3 上下瞼板腺分級合計評分，共6分。 分級：0級：0-1分； 1級:2-3分； 2級：4-5分； 3級：6分,0級,1級,2級,3級,瞼板腺分泌物的改變,細菌分泌的酯酶將脂質(zhì)分解成多種脂肪酸 過量游離脂肪酸通過皂化作用形成泡沫狀分泌物

9、,泡沫樣分泌物,Marx 線前移或后移是診斷MGD的重要體征,Marx位于臉板腺開口，呈波浪狀,,黏膜皮膚交界線（Marx線）,,部分交界線位于瞼板腺開口處,結(jié)膜瘢痕形成腺口呈橢圓形拉長,前移,后移,診斷標準和臨床分型,1.癥狀 2. 瞼緣部形態(tài)的變化 3. 瞼板腺脂質(zhì)性狀及排出難易度的改變 4. 瞼板腺缺失 5. 淚液的變化 6. 眼表及角膜的變化,癥狀 + 2～4項中任何一項異?？稍\斷 MGD如無癥

10、狀則診斷為 無癥狀MGDMGD診斷基礎上 + 5異常，診斷為 MGD伴蒸發(fā)過強性干眼MGD診斷基礎上 + 6異常，診斷為 伴眼表損傷的MGD,,MGD伴蒸發(fā)過強性干眼,表層點狀角膜炎,脂質(zhì)層增厚,MGD患者的干眼發(fā)病率是正常人群的3倍,BUT縮短,瞼板腺功能障礙與干眼,分泌物滯留→ 細菌脂肪酸 產(chǎn)生自由脂肪酸 淚膜不穩(wěn)定→

11、 蒸發(fā)↑滲透壓↑ 眼表炎癥 干眼,葡萄球菌瞼緣炎→慢性眼表炎癥→輔助腺管阻塞→干眼,阻塞性MGD,表層點狀角膜炎,新生血管侵入,球結(jié)膜充血,,,,瞼緣炎、MGD與干眼關(guān)系,瞼緣炎,MGD,老年化性激素改變,輔助淚小管阻塞→淚液 分泌減少,脂質(zhì)層的改變,淚膜不穩(wěn)定,干眼,眼表炎癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,眼表,炎癥,,,MGD治療目標和方法,清潔眼瞼 ：清洗瞼緣、熱敷、按摩（需堅持數(shù)周甚至數(shù)月）脂質(zhì)替代治

12、療：亞麻子油膠囊口服，1％蓖麻油口服強力霉素、四環(huán)素能抑制細菌脂肪酶活性，減少游離脂肪酸的產(chǎn)生 1％阿奇霉素滴眼有助于MGD的糾正，改善瞼板腺的分泌質(zhì)量,,,瞼緣區(qū)涂糖皮質(zhì)激素和或抗生素眼膏BKC明顯時先用點必殊膏1~2周弱效糖皮質(zhì)激素bid~tid，漸減量人工淚液,治療3周,治療2月,治療前,瞼緣炎的定義和分類,是指瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺體組織,瞼緣前唇疾病，包括睫毛毛囊附屬皮脂腺的炎癥,瞼緣后唇的疾病，主要指

13、皮脂腺的炎癥和感染,前后唇均有病變,前部瞼緣炎,后部瞼緣炎,混合性瞼緣炎,的亞急性或慢性炎癥,,瞼緣炎的病因,Jackson WB, Blepharitis: current strategies for diagnosis and management Can J Ophthalmol 2008;43:170-9,前后瞼緣炎體征的比較,前瞼緣炎瞼緣血管擴張睫毛根部鱗屑、硬痂睫毛脫落、倒睫瞼緣切跡,后瞼緣炎瞼板腺開口異常（贅生

14、物后退、增生、阻塞）瞼板腺分泌物異常血管擴張角化、結(jié)節(jié)、增厚、結(jié)痂,瞼緣炎的特點,各型間癥狀重疊均有不同程度的淚液功能障礙常導致相鄰組織的眼表炎癥使原有眼表疾病過敏、干眼加重慢性病程、復發(fā)缺乏實驗室診斷依據(jù)治療困難可能是術(shù)后感染的主要來源,瞼緣炎的特點,后瞼緣炎和混合型瞼緣炎易發(fā)生角結(jié) 膜病變瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）角結(jié)膜病變比瞼緣炎恢復快

15、兒童BKC易誤診為病毒性角膜炎,瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變,（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）,多發(fā)生于葡萄球菌性瞼緣炎，葡萄球菌抗原自身可通過粘附于角膜上皮中的細菌抗原結(jié)合受體而產(chǎn)生炎癥反應,青年患者BKC的病原學,＜35歲，23例，20例（87%）為女性 13例（56.5%）有霰粒腫病史 20例行瞼板腺分泌物培養(yǎng)12例（60%）痤瘡丙酸桿菌，2例金葡菌、2例其他葡萄球菌,Suzuki T

16、 et al,Phlyctenular Keratitis Associated WithMeibomitis in Young Patients, Am JOphthalmol2005;140:77–82.,瞼板腺分泌物細菌培養(yǎng),涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量多形核嗜中性白細胞， 提示有細菌感染 分泌物培養(yǎng)：痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄 球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌,瞼緣炎的診斷,瞼緣炎癥狀、體征瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜炎瞼緣炎

17、診斷確立排除其他疾病實驗室輔助檢查,治療目標和原則,減少局部細菌載量，從而減輕刺激癥狀改善MGD減輕宿主局部的免疫反應病因治療局部與全身治療結(jié)合療程：輕度>2個月、中重度>3~6個月,目標,原則,前瞼緣炎的治療,局部治療清潔瞼緣：稀釋的嬰兒香波或生理鹽水棉簽輕擦睫毛根部，bid瞼緣區(qū)涂糖皮質(zhì)激素和/或抗生素眼膏，bid~tid典必殊眼膏、托百士、紅霉素、夫西地酸等人工淚液,全身治療嚴重者：多西環(huán)素50

18、~100mg，bid，1~2w補充維生素C、B調(diào)整飲食習慣，避免辛辣、油膩及甜食，戒煙酒,典必殊眼膏治療瞼緣炎的臨床觀察,北京大學第一醫(yī)院眼科同仁眼科研究所北京大學第三醫(yī)院眼科中山大學中山眼科中心重慶第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院,,材料和方法,多中心對照試驗組: 典必殊眼膏; 對照組: 托百士眼膏目的：觀察典必殊眼膏治療瞼緣炎的有效性和安全性觀察時間：28天2011年8月至2011年12月臨床上確診的瞼緣炎患者,入

19、選標準,臨床明確診斷的各種瞼緣炎患者：患者有眼部刺激癥狀、燒灼、流淚、眼癢、睫毛根部結(jié)痂等現(xiàn)象，查體可見瞼緣充血、睫毛脫落或亂生、睫毛根部異常物質(zhì)堆積、潰瘍、鱗屑、瞼板腺開口異常、瞼板腺分泌物異常、角化、結(jié)節(jié)、結(jié)痂等年齡3歲到80歲愿意服從本實驗方案,排除標準,對藥物成分過敏者嚴重心肺肝腎功能障礙者妊娠及哺乳期的婦女青光眼患者，或者眼壓大于21mmHg者眼部患有病毒或者真菌感染者患有視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變，以及在

20、試驗過程中可能會進展的其他視網(wǎng)膜病變者如病人合并應用其他影響療效評估的藥物者，應停藥1-2周方可進行臨床試驗,剔除標準,未能按試驗計劃隨診者試驗期間合并應用其他影響療效評估的 藥物者，如腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制 劑等有嚴重全身或者局部不良反應者,試驗方法,治療：熱敷、按摩及清潔瞼緣試驗組：典必殊眼膏qn，新淚然tid對照組：托百士眼膏qn，新淚然tid觀察點：試驗開始當天，第7天，第14天，第28天,保證眼膏

21、涂在瞼緣,評價項目,癥狀評分燒灼感：0-3分 流淚：0-3分畏光：0-3分 眼癢：0-9分體征評分瞼緣充血、糜爛、鱗屑等累及范圍：0-3分瞼板腺開口異常累及的范圍：0-3分瞼板腺分泌物情況：0-3分球結(jié)膜充血：0-3分淚膜破裂時間（BUT）：0-3分熒光染色：0-3分 新生血管：0-3分總分：每只眼的總得分分別相加,療效判定,痊愈：與用藥前相比，復查時癥狀

22、、體征均恢 復正常（計分為0）顯效：與用藥前相比，復查時癥狀和體征計分 之和減少大于或等于40%者好轉(zhuǎn)：與用藥前相比，復查時癥狀和體征計分 之和減少小于40%者無效：與用藥前相比，復查時癥狀和體征計分 之和不變或增加者。,統(tǒng)計學方法,T檢驗：年齡、IOP、癥狀體征總評分卡方檢驗：性別、診斷秩和檢驗：病程、矯正

23、視力、癥狀和體征評分精確概率法：青光眼史及家族史、瞼緣炎史,結(jié)果：人口學特征,年齡、性別：P>0.05,眼部特征比較,病種組成：P>0.05,眼部特征比較,視力和眼壓：P>0.05,眼部特征比較,既往病史：P>0.05,總體評分變化及有效性,有效性研究：總體評分變化,治療后7、14及28天，試驗組的總療效明顯高于對照組（P<0.001）,臨床研究,有效性研究：有效率,與治療前比，治療后兩組各癥狀評分下降（

24、P<0.05），試驗組下降更明顯。,各癥狀評分變化,臨床研究,體征評分變化(1),臨床研究,與治療前比，治療后兩組各體征評分下降（P<0.05）； 試驗組下降更明顯。,體征評分變化(2),臨床研究,與治療前比，治療后兩組各體征評分下降（P<0.05）； 試驗組下降更明顯。,安全性研究：IOP的變化,IOP升高發(fā)生率實驗組：3例（中度2例，高度1例），3.7%對照組：1例（中度），1.5%,應用典必殊的安全性,研究顯

25、示：皮質(zhì)類固醇激素導致眼壓升高的周期大于15天本次多中心研究：典必殊眼膏治療瞼緣炎2、4周的有效率分別為86.4%、95%本次多中心研究: 典必殊眼膏治療瞼緣炎qd, 持續(xù)4周,眼壓升高率為3.7%,S Russo.V Papa Eye(2005),1-7,建議： 1. 典必殊眼膏的療程為2 - 4周左右 2. 之后改抗生素眼膏或者其他弱效糖皮質(zhì)激素 3. 注意監(jiān)測眼壓, 如IOP升高者，停典必殊眼膏，