心肺復蘇全科醫(yī)師

1、心肺復蘇(Cardiopulmonary resuscitation ),,西安交大醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診科 王小闖029-87679388wxc8128@yahoo.cn,,,什么是心肺復蘇,What is CPR?,Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is a series of life saving actions that improve the chance of survi

2、val following cardiac arrest.,歷史上人類對心肺復蘇技術的探索,1、中國：主要集中在自縊的急救 東漢張仲景(約145-208) 《金匱要略》 同時代 《華佗神方》(后人輯錄) 晉 葛洪 (284-364) 《肘后方》 隋代巢元方 (610

3、) 《諸病源候論》 唐代孫思邈(581-682) 《千金要方》 明代馮夢龍 (1627) 《醒世恒言》《張廷秀逃生救父》 清代 胡其重 (1673) 《急救危癥簡便驗方》 葉廷薦 (1801) 《救急備用經驗匯方》

4、程鵬程 (1803) 《急救廣生集》,歷史上人類對心肺復蘇技術的探索,2、國外： ①Elijah施行小兒急救呼吸《圣經》 公元前1300-前100年 ②首次提出間隙正壓通氣 (Vesalius, 1543) ③對成人施行口對口人工呼吸 (Tossach, 1771) ④抬頜暢通氣道

5、 (Heiberg 1874) ⑤發(fā)現(xiàn)經喉氣管插管方法 (Macewen, 1880) ⑥成功地對動物進行體外 CPR (Boehm, 1878) 并首先用于病人 (Maass,1892)

6、 ⑦對病人進行開胸 CPR(Igelsrud,1900),現(xiàn)代心肺復蘇技術的發(fā)展與完善,1、現(xiàn)代心肺復蘇技術核心環(huán)節(jié)的形成： 胸外按壓：60年 William B. Kouwenhoven 人工呼吸：58年 Peter Safar 電除顫： 56年 Paul M. Zoll,現(xiàn)代心肺復蘇技術的發(fā)展與完善,在技術規(guī)范的形成

7、及完善 1、1966年第一屆CPR會議 2、1973年第二屆CPR國家會議 3、1979年第三屆CPR國家會議 4、1983年第一屆兒科復蘇會議 5、1985年第四屆國家CPR和ECC會議 6、1992年第五屆國家CPR和ECC會議 7、2000年第一屆國際CPR和ECC會議 8、2005年AH

8、A心肺復蘇及心血管急救指南 9、2010年AHA心肺復蘇及心血管急救指南,,Cardiopulmonary Resuscitation,心臟驟停與生存鏈,1、心臟驟停 （Sudden Cardiac Arrest SCA）2、生存鏈 （The Chain of Survival）,無氧缺血時腦細胞損傷的進程,腦循環(huán)中斷：10 秒 —— 腦氧儲備耗盡20-30秒 —— 腦電活動消失4

9、 分鐘 —— 腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5 分鐘 —— 腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘 —— 腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變6 小時 —— 腦組織均勻性溶解,Epidemiology of SCA and CPR,1、美國及加拿大每年發(fā)生SCA并接受CPR的人數有35萬。2、在美國和加拿大院外SCA的發(fā)生率是50-55/10萬人，醫(yī)院內SCA的發(fā)生率是3-6/1000。3、SC

10、A患者如果能在5分鐘內給于有效心肺復蘇術的，自主循環(huán)的恢復率(ROSC)是49-75%。2000年統(tǒng)計美國及歐洲每天應用此項技術成功搶救1000例院外猝死病人，每年累計挽救30多萬病人的生命。4、不進行CPR除顫每延遲1分鐘，搶救成功率下降7-10%;進行CPR的情況下除顫每延遲1分鐘，搶救成功率下降3-4%;CPR可以使除顫成功率提高2-3倍。5、國內現(xiàn)實情況是：SCA的復蘇成功率不足1%。由于人口基數大， SCA的復蘇成功率的微

11、小提高，每年就能多挽救成千上萬人的生命。,成人基本生命支持 包括胸外按壓、人工呼吸早期電除顫等基本搶救技術和方法，其歸納為初級 B 、A、C、D BLS包含生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫；早期高級生命支持；心臟驟停后處理”中的前三個環(huán)節(jié),Basic Life Support（BLS）,Basic life support (BLS) is the foundation for saving l

12、ives following cardiac arrest. Fundamental aspects of BLS Include: 1、 Immediate recognition of sudden cardiac arrest (SCA) and activation of the emergency response system 2、 Early cardiopulmonary r

13、esuscitation (CPR) 3、 Rapid de-fibrillation with an automated external defibrillator (AED).,1、Recognition of Arrest,Tap the victim on the shoulder and shout : Are you all right?,2、Activating the Emerge

14、ncy Response System,If a lone rescuer finds an unresponsive adult (no-movement or response to stimulation) the rescuer should activate the EMS system (phone 911),get an AED (if available) ,and return to the victim to pr

15、ovide CPR and defibrillation if needed. When 2 or more rescuers are present one rescuer should begin the steps of CPR while a second rescuer activates the EMS system and gets the AED If the emergency occurs in a facili

16、ty with an established medical response system. notify that system instead of the EMS system.When phoning 911 for help the rescuer should be prepared to answer the dispatcher’s questions about location, what happened, n

17、umber and condition of victims, and type of aid Provided ,The caller should hang up only when instructed to do so by the dispatcher and should then return to the victim to provide CPR and defibrillation if needed.,,3、Pul

18、se Check,The healthcare provider should take no more than 10 seconds to check for a pulse and if the rescuer does not definitely feel a pulse within that time period. the rescuer Should start chest compressions,判斷循環(huán)---檢查

19、脈搏的方法是 1 用一只手放在患者前額以保持頭部后仰，用另一只手的 二或三根指頭找出氣管的位置。 2 將這二根指頭滑向氣管及頸部的任意一側肌肉的凹陷。 3 要用輕柔的壓力去觸摸而不是去按壓動脈 4 這個技術在靠近患者的一側容易做到,3A、Pulse Check,Definite Pulse:1、Give 1 breath every 5 to 6 seconds2、Recheck pulse every

20、2 minutes,判斷循環(huán)---檢查脈搏的方法,1 用一只手放在患者前額以保持頭部后仰，用另一只手的 二或三根指頭找出氣管的位置。將這二根指頭滑向氣管及頸部的任意一側肌肉的凹陷。 要用輕柔的壓力去觸摸而不是去按壓動脈 這個技術在靠近患者的一側容易做到,4、Chest Compressions,Effective chest compressions are essential for providing blood

21、flow during CPR. For this reason all patients in cardiac arrest should receive chest compressionsTo provide effective chest compressions, push hard and push fast. It is reasonable for laypersons and health care provider

22、s to compress the adult chest at a rate of at least 100 compressions per minute with a compression depth of at least 2inches/5cm rescuers should allow complete recoil of the chest after each compression, to allow the hea

23、rt to fill Completely before the next compressionRescuers should attempt to minimize the frequency and Duration of interruptions in compressions to maximize the number of compressions delivered per minute A compres

24、sion-ventilation ratio of 30:2 is recommended,胸外按壓 部位：胸骨下1/2（雙乳連線） 頻率：至少100次/分以上 幅度：至少5cm,,,,High-Quality CPR,Rescue Breathing,1、Deliver each rescue breath over 1second 2、Give a sufficient tidal vo

25、lume to produce visible chest rise3、Use a compression to ventilation ratio of 30 chest compressions to 2 ventilations.4、When an advanced airway is in place during 2-person CPR,give1breath every 6to8 seconds without att

26、empting to synchronize breaths between compressions (this will result in delivery of 8to10 breaths/minute). There should be no pause in chest compressions for delivery of ventilations,開放氣道的方法 1、仰頭

27、抬頦法 Head tilt-chin lift 2、托頜法 Jaw thrust,,清理呼吸道 開放氣道后立即清理口腔內任何可見的嘔吐物、異物、義齒，其方法是： 1 、有戴手套或纏紗布的手除去從口中流出的液體或 糊狀物。 2 、用呈鉤狀的示指摳出固體物，同

28、時用另一只手拉 起舌和下頜。,,口對口人工呼吸 1、每次呼吸1秒鐘以上，每次呼吸500-600ml氣 （6-7ml/kg),以胸廓起伏為度。 2、沒有自主循環(huán)時，每分鐘8-10次；有自主循 環(huán)沒有呼吸時，每分鐘10-12次。 3、建立人工氣道后呼吸與胸外按壓可以不同步。,人工呼吸時的注意事項 1、呼吸時氣道要處于開放狀態(tài) 2、口

29、對口呼吸時要捏緊鼻子，呼氣時放開鼻子。 3、呼吸時要1秒鐘以上，用大約500-600ml氣，以產生 可見的胸廓起伏為度。 4、人工呼吸的主要并發(fā)癥是：胸內壓增高回心血量減少 氣壓傷、胃腸脹氣、嘔吐、反流誤吸。,胸外按壓與人工呼吸的比例 1、無論單人或雙人CPR，按壓/通氣比率均30:2；氣管插管以后，按壓與通氣不要求同步，此時每分鐘按壓100次，呼吸8-10次。

30、 2、兒童雙人復蘇時按壓與通氣比例為15：2單人復蘇時仍為30：2。,除顫 1、先除顫還是先CPR 2、除顫能量： 單相電一次360J 雙相方波120J，雙相截斷指數波150-200J 或者根據廠家的建議 3、除顫后先作五組CPR再檢查循環(huán)及呼吸 4、兒童除顫能量是2J/kg，再次除顫4J/kg（單雙相電均如此）,早期除顫的重要性,每延遲1分鐘除顫，復蘇成

31、功率即減少7% -10%,室顫與時間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難,室顫與時間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難,除顫、CPR、時間,響應時間 5分鐘:首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (14 /40)首先進行除顫: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34

32、,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,除顫、CPR、時間,室顫1分鐘,室顫3分鐘,室顫5分鐘,,小，除顫成功率越低。電波形的幅度和頻率越室顫發(fā)作時間越長，心,除顫、CPR、時間,室顫 5 分鐘,CPR 3 分鐘,CPR 5 分鐘,,，提高除顫成功率。心電波形的幅度和頻率有效的CPR，明顯改善,VF/VT應立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除

33、顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J,不再主張胸前叩擊復律及盲目除顫 除顫成功的標志就是無脈性VT或VF終止,,判斷復蘇有效的指標 1、出現(xiàn)自主循環(huán) 2、面色紅潤 3、散大的瞳孔縮小 4、恢復自主呼吸

34、 5、神志清楚,高級心血管生命支持（ACLS）,1、基礎生命支持。2、使用先進設備和特殊技術建立和維持有效的呼吸和循環(huán)。3、ECG監(jiān)測、12導心電圖判讀和心律失常的辨別。4、建立和維持靜脈通路。5、治療性低溫。6、治療心臟驟?；蚝粑E停的病人（包括使其保持復蘇后的穩(wěn)定狀態(tài)）7、治療可疑的急性冠脈綜合癥的病人，包括AMI。8、快速評估病情，對適合的腦卒中病人盡快使用rt-PA。,高級生命支持,一、藥物治療： 1、給藥

35、途徑：,主張靜脈給藥或氣管給藥，避免直接心內注射。首選肘靜脈或頸外靜脈，腎上腺素、阿托品、利多卡因可以在未建立靜脈通路而已經進行氣管插管時氣管內給藥，劑量時靜脈用量的2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。碳酸氫鈉不能氣管內給藥。,復蘇藥物的選擇,常用藥物血管加壓藥物 1. 腎上腺素（epinephrine） 2. 血管加壓素（vasopressin） 阿托品（atropine） 抗心律失常藥

36、 1. 胺碘酮（amiodarone） 2. 利多卡因（lidocaine） 3. 鎂劑（magnesium） 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）,高級生命支持,2、藥物,（1） 腎上腺素：每3-5分鐘一次，每次1mg。大劑量腎上腺素是指0.07—0.2mg/kg，能提高自主循環(huán)恢復率，但不增加生存率，現(xiàn)不主張應用。 (2) 血管加壓素：一般用于第一次或第二次除顫后，劑量為40單位，治

37、療難治性室顫。1毫克腎上腺素和40單位血管加壓素和用，效果優(yōu)于單用腎上腺素。,2、藥物（3）阿托品：每3—5分鐘給0.5--1mg，除非有機磷農藥中毒否則總量一般不超過3mg。3mg能完全拮抗副交感神經的作用。（4）利多卡因：1—2mg/kg，目前已不時首選。（5）胺碘酮：150-300mg,高級生命支持,高級生命支持,2、藥物,（6）碳酸氫鈉：首次1mmol/kg（1ml5%碳酸氫鈉=0.6mmol），以后根據血氣結果調整。用于

38、：心臟停跳前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)及巴比妥類藥物中毒、長時間心肺復蘇時。,高級生命支持,2、藥物,心肺復蘇時常規(guī)應用碳酸氫鈉不合理 （1）不提高除顫能力或存活率 （2）降低冠狀動脈的灌注壓。 （3）引起細胞外堿中毒及氧離曲線右移 （4）引起高溶質及高鈉血癥。 （5）使心肌細胞和腦細胞內酸中毒。 （6）可能使使用的兒茶酚胺類藥物失效,,腦死亡,腦死亡，屬于生物學死亡的一個過程，其 定義是：腦死

39、亡是包括腦干在內的全腦功能喪失的不可逆狀態(tài)（1968年世界醫(yī)學大會上，美國哈佛大學醫(yī)學院腦死亡定義審查特別委員會提出）,腦死亡的診斷標準: 哈佛標準 ：昏迷、無自主呼吸、無自主運動、瞳孔散大、反射消失、腦電靜息。這些特征需觀察24小時，并且除外毒物和低溫的影響。,腦死亡,腦死亡,2004年中國腦死亡臨床診斷標準（討論稿）： 1、先決條件： （1）明確昏迷的原因，原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病，

40、繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧缺血性腦病，如心跳猝停、麻醉意外、溺水窒息等。昏迷原因不明者不能實施腦死亡的診斷。 （2）排除各種原因的可逆性昏迷，如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥物、麻醉藥、神經藥物、肌肉松弛劑）、低溫（肛溫低于或等于32度），嚴重的電解質及酸堿平衡紊亂，代謝及內分泌紊亂（如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮癥高血糖高滲性昏迷）,2、臨床判定; (1) 深昏迷：格拉斯哥昏迷量表評分3分 (2) 腦干反射消失，包

41、括：瞳孔直接和間接反射失角膜反射消失、頭眼反射消失、前庭反射消失無咳嗽反射。 (3) 自主呼吸消失，并且自主呼吸誘導試驗證實。 以上三項全部具備，持續(xù)12小時以上，并于12小時后重復證實者。,腦死亡,腦死亡,3、實驗室檢查 （1）腦電圖：出現(xiàn)腦電圖平直，不出現(xiàn)72uv的腦波活動。 （2）正中神經短潛伏期腦干誘發(fā)電位出現(xiàn)P14或N18等電位消失。 （3）經顱多普勒超聲 A、 在雙側大腦中動脈、頸內動