大腸疾病的內(nèi)窺鏡診斷

1、大腸疾病,一. 大腸解剖,1．大體解剖⑴大腸由盲腸、結(jié)腸及直腸組成。盲腸附有闌尾；⑵結(jié)腸分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。它在腹腔內(nèi)的位置與走行是沿腹腔四周從右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下連結(jié)直腸和肛門(mén)，形狀似問(wèn)（？）。⑶大腸全長(zhǎng)約1.5m。管徑5-8cm，盲腸最粗，結(jié)腸從升結(jié)腸逐漸變細(xì)，至直腸-乙狀結(jié)腸移行部最細(xì)，而直腸壺腹部又變?yōu)榇执?。各腸段的長(zhǎng)度與管徑可因腸內(nèi)容物、充氣量多少、腸管收縮與松弛而變異。,單人

2、大腸鏡操作視頻,一、正常大腸粘膜,正常大腸粘膜呈橘紅色，光滑濕潤(rùn)，有明顯光澤。因粘膜層較薄，粘膜下層的血管能清楚地顯示，稱(chēng)血管紋理。其特征為鮮紅色樹(shù)枝狀分枝，主干較粗分枝逐漸變纖細(xì)，終末細(xì)如絲狀與另一支血管終末分枝相吻合，相互交錯(cuò)形成網(wǎng)狀，且邊緣光滑，粗細(xì)勻稱(chēng)。,二、 不同腸段內(nèi)鏡下特征,(1)直腸 全長(zhǎng)12－15cm，兩端細(xì)，中間膨大形成直腸壺腹。可見(jiàn)三條半月形的隆起皺襞，呈新月形，圍繞壺腹約1/2周徑。,(2)乙狀結(jié)腸及乙降移行

3、部 腸腔管徑最細(xì)。因環(huán)行肌較不發(fā)達(dá)，致半月襞隆起較低，如充氣過(guò)多可能看不清，結(jié)腸袋相對(duì)較淺。,(3)降結(jié)腸及脾曲 降結(jié)腸腸腔形態(tài)較恒定，呈等邊三角形。三角形的頂角在視野上方，腸管周徑略較乙狀結(jié)腸粗，較橫結(jié)腸、升結(jié)腸細(xì)。至結(jié)腸脾曲，右側(cè)粘膜呈青藍(lán)色，為脾臟壓跡。,(4)橫結(jié)腸及肝曲 橫結(jié)腸較長(zhǎng)，常有不同程度下垂，半月襞呈等邊三角形，三角形頂角向下，當(dāng)鏡頭抵達(dá)肝曲時(shí)，常不見(jiàn)腸腔， 貼近肝臟、膽囊部分

4、呈青藍(lán)色。,(5)升結(jié)腸 腸管短直，周徑較粗，可見(jiàn)頂角向上的等邊三角形的半月襞，向腔內(nèi)明顯突人，使腸腔呈三角形，結(jié)腸袋深陷，即使大量注入氣體，半月襞仍很明顯。,(6)盲腸 為短而粗的圓形盲袋?？梢?jiàn)不規(guī)則走向稍微隆起的粘膜皺褶，多呈“V”、“Y”形排列。于盲袋頂部稍左或左下方可見(jiàn)闌尾口，位于V，Y形皺褶的夾角附近。與闌尾口同一平面相距2-4cm的盲腸、升結(jié)腸移行部可見(jiàn)隆起的回盲瓣。,,潰瘍性結(jié)腸炎,潰瘍性結(jié)腸炎屬非特異

5、性炎癥性腸病。本病主要侵犯大腸的粘膜和粘膜下層，從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展， 病變分布連續(xù)，可擴(kuò)展到全結(jié)腸。偶爾亦可累及末端回腸。本病的臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，發(fā)病可緩漸或突發(fā)。多數(shù)病人病程反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期癥狀可緩解。本病的主要癥狀為腹瀉伴膿血便、痙攣性左側(cè)腹或下腹部疼痛。直腸受累可致里急后重。腸外癥狀以關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)，有時(shí)也可出現(xiàn)虹膜炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑。病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，其中遺傳因素和免疫因素在病因中占主要地位。,視頻

6、,病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布；,內(nèi)鏡檢查表現(xiàn),①粘膜充血、水腫、易脆，可有出血及膿性分泌物附著，粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀，血管紋理模糊、紊亂 。,②病變明顯處出現(xiàn)彌漫性多發(fā)糜爛和潰瘍，血管紋理消失。,③慢性修復(fù)期，結(jié)腸袋變淺、變鈍，有假性息肉及橋形粘膜。,大腸息肉,一、概述大腸息肉是指發(fā)生于大腸粘膜的各種局限性隆起病變。組織學(xué)類(lèi)型很多；外形多種多樣、千奇百怪；大小不等，從半透明的、難以辨認(rèn)的小突起直至直徑3~5cm甚至10~2

7、0cm不等；可單發(fā)亦可多發(fā)。單從息肉外觀難以準(zhǔn)確判定組織學(xué)類(lèi)型，通常需要內(nèi)鏡活檢明確診斷。,,息肉的山田分型：I型：隆起的起勢(shì)部較平滑而無(wú)明確的境界；Ⅱ型：隆起的起勢(shì)部有明確的境界；Ⅲ型：隆起的起勢(shì)部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部。,二、息肉的形態(tài)學(xué)分類(lèi),Ⅰ型：丘狀隆起,Ⅱ型：半球狀隆起,Ⅲ型：亞蒂狀隆起,Ⅳ型：有蒂狀隆起,三、大腸息肉的組織學(xué)分類(lèi),四、腫瘤性息肉,腺瘤 大腸腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。當(dāng)腺

8、上皮細(xì)胞更新平衡失調(diào)，腺上皮出現(xiàn)異型性，構(gòu)成腺瘤，是大腸息肉中最為常見(jiàn)的。腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，但隨年齡的增長(zhǎng)，右半結(jié)腸的比例升高。腺瘤的大小一般為0.5-2.0cm，少數(shù)大于2cm，最大可達(dá)10-20cm。小于0.5cm的稱(chēng)小腺瘤。有些肉眼難以辨認(rèn)，在顯微鏡下才能看到數(shù)個(gè)腺體（<10個(gè)）的腺瘤，稱(chēng)微小腺瘤。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤3種。根據(jù)其腺上皮的不典型增生的程度將其分為輕

9、、中、重度不典型增生3級(jí)。,1)管狀腺瘤 最常見(jiàn)，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多 發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數(shù)表面粘 膜發(fā)紅，一般無(wú)蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小， 少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑， 可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。,2) 絨毛狀腺瘤 又稱(chēng)乳頭狀腺瘤。較少見(jiàn)，占腺瘤的10％左右。多無(wú)蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可

10、達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長(zhǎng)絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。,3)混合性腺瘤 又稱(chēng)管狀絨毛腺瘤．為以上兩種的中間型。 中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間。,4) 腺瘤癌變 腺瘤屬癌前病變已被公認(rèn)。其癌變潛能與腺瘤的組織學(xué)類(lèi)型、腺瘤的異型程度、腺瘤的大小

11、等有關(guān)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，管狀腺瘤的癌變率最低，混合性腺瘤的癌變率居中。腺瘤隨著體積的增大，癌變機(jī)會(huì)升高。腺瘤不典型增生的程度越重，其癌變的機(jī)會(huì)越大.腺瘤的癌變還與腺瘤的形態(tài)有關(guān)，有報(bào)道有蒂腺瘤癌變率為4.5%，無(wú)蒂腺瘤為10％~20%，明顯高于同樣大小的其他形態(tài)腺瘤。,內(nèi)鏡下癌變腺瘤的特點(diǎn)：多無(wú)蒂或?qū)拸V的短蒂。體積多較大，形態(tài)不規(guī)則。頂端潰瘍或糜爛，表面明顯不 平， 或扁平腺瘤中心淺凹，充血，質(zhì)脆或

12、硬，易出血。內(nèi)鏡下準(zhǔn)確的活檢或高頻電全瘤切除是確診的關(guān)鍵。,M，66y。距肛緣約15cm見(jiàn)1枚大小約為2x3cm粗蒂分葉狀息肉，色紅，表面粗糙。內(nèi)鏡下分次全瘤切除病變。病理為：腺瘤樣息肉，局部癌變（原位癌）。,M，72y。病理為管狀－絨毛狀腺瘤，局部癌變。,術(shù)后9天病理為：粘膜慢性炎癥及少許壞死,術(shù)后3年，白色斑痕,,男，69歲。乙狀結(jié)腸見(jiàn)1.2x1.0cm無(wú)蒂?gòu)V基息肉，色紅，表面糜爛。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌變。

13、,男，58歲。距肛緣約10cm直腸見(jiàn)一無(wú)蒂不規(guī)則息肉，大小為2.0x1.0cm，色紅，質(zhì)脆。分次切除病理：直腸息肉癌變。外科手術(shù)病理：直腸粘膜部分缺損，缺損下呈慢性炎癥，肉芽組織增生，系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。,若有條件對(duì)50歲以上的人進(jìn)行結(jié)腸鏡普查為宜。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腺瘤時(shí)，盡可能內(nèi)鏡下切除（鉗取、熱活檢、電切或微波、激光等方法）或外科手術(shù)切除。第一次發(fā)現(xiàn)腺瘤并予以處理后，通常勸告半年至1年復(fù)查結(jié)腸鏡。若無(wú)新的腺瘤發(fā)生，以后應(yīng)用結(jié)腸鏡追蹤的

14、時(shí)間可延長(zhǎng)為2年一次。,腺瘤處理原則：,(2)腺瘤病家族性腺瘤病 患者的大腸有100個(gè)以上甚至數(shù)千個(gè)腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。,內(nèi)鏡下分度： 重度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)多于300枚； 中度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為100枚左右； 輕度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為30枚左右。內(nèi)鏡下分型： 密生型：腺瘤總數(shù)多于1000

15、枚； 非密生型：腺瘤總數(shù)小于1000枚。,家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長(zhǎng)20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計(jì)至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。,大腸腺瘤病的處理原則 一般主張家族成員自13歲開(kāi)始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2～3年復(fù)查一次，直至30歲方可除外。若為陽(yáng)性，診斷確定后一般建議做全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合。同時(shí)應(yīng)對(duì)胃、十二指腸進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸

16、乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除，并需每2～3年復(fù)查一次。,普－杰綜合征（Peutz-Jeghers綜合征） 普－杰綜合征又稱(chēng)黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚粘膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見(jiàn)，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見(jiàn)，散在分布。息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。,五.錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉,結(jié)腸鏡下Peutz-Jeghers息肉的特

17、點(diǎn)是散在多發(fā)常見(jiàn)，少數(shù)單發(fā)，在一個(gè)視野里很少見(jiàn)數(shù)枚息肉。息肉的大小差異明顯，小的數(shù)毫米，大的數(shù)厘米。多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，因此蒂可豎起，少數(shù)無(wú)蒂。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問(wèn)有深凹的裂溝。質(zhì)地中等偏軟，色澤與周?chē)衬は嗤?一般認(rèn)為此類(lèi)息肉屬于非腫瘤性息肉，但有少數(shù)可發(fā)生癌變。癌變發(fā)生于異型增生的腺體。有人認(rèn)為異型的腺體即為腺瘤，癌變發(fā)生于所合并的腺瘤成分。Peutz-Jeghers綜合征屬常染色體顯性

18、遺傳性疾病，但有的家族成員中只有胃腸道息肉而無(wú)皮膚粘膜黑斑，或只有皮膚粘膜黑斑而無(wú)胃腸道息肉，這是不完全遺傳的結(jié)果。本病的治療原則主要是治療和預(yù)防并發(fā)癥。本病生存情況明顯低于一般人群。除死于出血、梗阻等并發(fā)癥外，30歲以后還可死于伴發(fā)的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。,炎癥后和炎癥性息肉及息肉病 此類(lèi)息肉也稱(chēng)為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增