甲狀腺疾病的超聲診斷

1、,甲狀腺疾病的超聲診斷,超聲室,甲狀腺結(jié)節(jié)概況,∴美國甲狀腺學(xué)會（ATA）將甲狀腺結(jié)節(jié)定義為“甲狀腺內(nèi)散在病灶，觸診和（或）超聲能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界”，但在2009年11月該學(xué)會發(fā)布的指南則將“ 觸診和（或）超聲”改成了“ 影像學(xué)”，去掉了“觸診”，表明影像學(xué)檢查尤其是超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的地位?！?甲狀腺結(jié)節(jié)可以是腫瘤性的，也可是非腫瘤性的，結(jié)節(jié)通常良性，但也可能是惡性。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上非常多見，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在

2、非缺碘地區(qū)約5%的女性，約1%的男性有臨床可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果使用高分辨率超聲，則可在19%～67%隨機(jī)選擇的人群中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。由于超聲廣泛地應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。,,超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)臨床流行病學(xué)研究的影響 1973年美國甲狀腺癌的發(fā)病率為3.6/10萬，至2002年增加到了8.7/10萬，30年間增加了2.4倍，但1973年至2002年的甲狀腺癌死亡率保持穩(wěn)定，皆約

3、為0.5/10萬。相似的研究結(jié)果也見于歐洲國家，法國的甲狀腺癌發(fā)病率從1978年至2000年上升幾乎達(dá)3倍，死亡率則呈輕度下降。我國甲狀腺癌的發(fā)病率和死亡率變化目前無公開資料，但根據(jù)天津市的數(shù)據(jù)，1981年天津市區(qū)甲狀腺癌的發(fā)病率為0.869/10萬，至2001年發(fā)病率增加了1.93倍，達(dá)2.543/10萬，目前甲狀腺癌發(fā)病率上升幅度已居所有癌癥發(fā)病率之首。上述不同國家和地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率增加并不是罹患甲狀腺癌患者數(shù)目增加的真正原因，而

4、是甲狀腺癌診斷敏感性提高所致，而這種敏感性的提高主要歸因于甲狀腺超聲檢查和細(xì)針抽吸技術(shù)。,流行病學(xué)特點,甲狀腺結(jié)節(jié)是常見疾病 一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%。高分辨率超聲檢出率可高達(dá)20%～76%。但，所有甲狀腺結(jié)節(jié)中，5%～15%為惡性，即甲狀腺癌。,一、甲狀腺的超聲解剖,甲狀腺位于頸前的中部，氣管的前方，分左、右兩側(cè)葉，兩側(cè)葉的連接處稱峽部，形似盾牌。,新生兒時，約有10-40％的人，峽部上緣有一垂直向上的錐體葉。

5、,,大?。?側(cè)葉 長4～6cm 寬2～3cm 厚l～2cm 峽部 長x寬：2x2cm,甲狀腺背側(cè)有喉返神經(jīng)，甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)。,,☆兩對動脈 甲狀腺上動脈 甲狀腺下動脈☆三對靜脈 上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 下靜脈匯入頭臂靜脈,,由淺部至深部，有皮膚、皮下脂肪、筋膜及頸前肌，深層即甲狀腺組織。甲狀腺由兩層被膜包

6、裹著，內(nèi)層淺薄為甲狀腺固有膜，外層較厚，由結(jié)締組織及彈性纖維組成，兩層之間有動脈或靜脈網(wǎng)。甲狀腺后外為頸總動脈及頸內(nèi)靜脈；兩葉包繞氣管及食管。,二、超聲探測方法和正常聲像圖,（一）檢查前準(zhǔn)備（二）體位 1、仰臥位 2、側(cè)臥位（三）探頭選擇 高頻探頭，頻率5～7.5MHz,,（四）檢查順序： 常規(guī)先作橫切與縱切檢查，測量橫徑、前后徑等各徑線的大小。并在感興趣區(qū)作縱、橫、斜多切面掃查

7、，最后用彩色多普勒血流顯像觀察甲狀腺腺體內(nèi)血流分布情況，并用頻譜多普勒分別測量病灶內(nèi)血流和甲狀腺上、下動脈的血流參數(shù)。,（五）正常甲狀腺部超聲圖像,頸前皮膚，呈較高回聲的弧形光帶，皮下淺筋膜，包括皮下脂肪組織及頸前淺層肌肉，呈低回聲，兩側(cè)方可見梭形低回聲區(qū)，為胸鎖乳突肌。,深部正中可見甲狀腺，邊界清楚，包膜完整，左右各有一葉，中央由峽部相連。,,甲狀腺橫切面呈蝶形或馬蹄形，兩側(cè)基本對稱，由峽部相連；縱切面呈長梭形或長橢圓形，

8、邊界清晰，包膜規(guī)則完整。,實質(zhì)回聲中等偏高，略高于肝，光點細(xì)，分布均勻，可見血管回聲。 可實時觀察到甲狀腺隨吞咽上下移動。,,測量方法：縱切掃查時測量上下徑，橫切掃查時測量前后徑、左右徑。 參考值：側(cè)葉前后徑、左右徑小于2cm,上下徑4-6cm，峽部前后徑小于0.5cm。,,甲狀腺兩葉后方，可見一衰減的弧形暗區(qū)，為氣管。氣管的深部為食管，偏左。,,甲狀腺內(nèi)可探及短棒狀或點狀的散在血流信號，靠近甲狀腺上、下極可

9、見纖細(xì)的分支狀血流信號。,,甲狀腺上動脈內(nèi)徑一般<0.2cm,峰值流速<30cm／s，RI=0.50—0.60,,甲狀腺兩葉的后外方為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈。,三、甲狀腺疾病的超聲診斷,超聲探測能提供線索或診斷的甲狀腺病變，可分為三大類： ①甲狀腺腫：各種原因引起甲狀腺增生或腫大者，如甲狀 腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫及結(jié)節(jié)性甲 狀腺腫等； ②甲狀腺炎

10、：如亞急性甲狀腺炎及慢性淋巴性甲狀腺 炎； ③甲狀腺腫瘤：如甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等。,(一）甲狀腺功能亢進(jìn),臨床表現(xiàn): 癥狀： 神經(jīng)過敏、情緒激動、心悸、 多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦。體檢： 心動過速、手震顫、甲狀腺腫大、 眼球突出。,,【聲像圖特點】 1、甲狀腺多呈彌漫性、對稱性、均勻性中度增大（包括峽部），可增大2－3倍；

11、2、邊緣光滑； 3、實質(zhì)回聲低-中等回聲密集細(xì)小光點，分布均勻或不均勻; 4、CDFI：血流信號豐富,內(nèi)徑增寬，并有搏動，甲狀腺內(nèi)血流呈五彩繽紛，稱為“火海征” ; 5、PW:為高速低阻血流，甲狀腺上動脈Vmax>70cm/s。,,甲亢,,,,（二）、單純甲狀腺腫【聲像圖特點】1、甲狀腺不同程度的彌漫性、對稱性腫大，尤其是厚徑增大明顯；2、表面光滑，輪廓清晰，內(nèi)部回聲光點增粗或囊性變；3、組

12、織中常發(fā)生液化,血塊機(jī)化及鈣化;4、CDFI：較正常血流信號無明顯增多，甲狀腺上動脈不擴(kuò)張;5、PW:頻譜參數(shù)與正常接近.,,,,,（三）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【聲像圖特點】1、甲狀腺不同程度非對稱性增大，輪廓清晰，表面不光滑，呈結(jié)節(jié)性；2、實質(zhì)光點增粗，分布不均，可見多個大小不等，回聲不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍無正常甲狀腺組織，為纖維組織增生所形成的散在性點線狀回聲 ；3、結(jié)節(jié)無包膜，可出現(xiàn)囊性變、鈣化、出血；4、CDFI:無明顯

13、特異性改變,可見粗大迂曲的分枝狀血管在大小不等的結(jié)節(jié)間穿行、繞行。,,,,(四）亞急性甲狀腺炎 【聲像圖特點】 1、對稱性普遍性中度腫大，輪廓正常，包膜增厚； 2、病變早期為弱光點，均勻分布，后期不均勻，甲狀腺內(nèi)單個或多個片狀低回聲區(qū)，其形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，無包膜回聲； 3、頸前肌與甲狀腺之間的間隙消失，在病變區(qū)出現(xiàn)無回聲帶，即假性囊腫； 4、檢查時患側(cè)甲狀腺局部壓痛感明顯，治療過程中，觀察

14、病變的圖像有明顯變化，逐步減輕恢復(fù)正常； 5、CDFI：異?；芈晠^(qū)周邊有較豐富血流信號，內(nèi)部血流信號少或無血流信號。,,,,（五）橋本氏病（慢性淋巴性甲狀腺炎）【聲像圖特點】1、彌漫性輕度腫大，邊緣光滑整齊，峽部明顯增厚；　2、實質(zhì)光點增粗，分布不均，可見網(wǎng)格樣改變；3、部分可伴有單個或多個小結(jié)節(jié)，直徑0.5-1.0cm，無包膜；4、CDFI：伴甲亢時血流信號豐富，不伴甲亢時血流無明顯改變或僅淺表1/3有血流信號分布

15、,甲狀腺上動脈流速明顯低于甲亢。,,,,,（六）甲狀腺腺瘤 【聲像圖特點】 1、患側(cè)甲狀腺局部腫大，腺體內(nèi)可見圓形、橢圓形實質(zhì)性腫塊，邊界清楚、光滑、有完整包膜； 2、內(nèi)部呈均勻、密集的光點，較正常甲狀腺組織稍高，亦可呈均質(zhì)低回聲光點；

16、 3、腺瘤囊性變時，顯示為無回聲區(qū)，呈囊實性改變； 4、腺瘤周圍可見正常甲狀腺組織，可見“暗環(huán)征”； 5、CDFI：周邊可見較豐富血流信號，呈 “花環(huán)”征 。,,,,甲狀腺腺瘤與結(jié)甲的鑒

17、別,◆甲狀腺惡性腫瘤超聲征象,腫塊內(nèi)鈣化實性低回聲縱橫比大于或等于1浸潤性邊界，缺乏完整暈環(huán)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯征象病變血流信號豐富,彌漫性鈣化,結(jié)節(jié)內(nèi)伴有鈣化（calcification） 鈣化分型 微小鈣化:d<=1mm 對PTC特異性高達(dá)93-95% 粗鈣化 邊緣鈣化（蛋殼樣） 鈣化斑

18、 鑒別 鈣化與濃縮膠質(zhì) 無病灶(即彌漫性點狀鈣化) 也常提示惡性可能,也常提示惡性可能,鈣化分類,,,,,,,,,,,,,甲狀腺微小鈣化的鑒別 要與纖維帶及結(jié)晶等鑒別,結(jié) 甲,腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴濾泡上皮不典型增生,病理結(jié)果： 結(jié)甲，微小鈣化的特異性不是100%,,,,食管憩室,,甲狀腺惡性腫瘤超聲征象,腫塊內(nèi)鈣化實性低回聲縱橫比大于或等于1浸潤性邊界，缺乏完整暈環(huán)

19、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯征象病變血流信號豐富,甲狀腺結(jié)節(jié)低回聲的定義,腫物回聲低于頸前肌肉回聲（極低回聲）腫物回聲低于腺體回聲 （注意背景疾?。?甲狀腺結(jié)節(jié)低回聲的定義,結(jié)節(jié)的回聲水平 與頸前帶狀肌及甲狀腺實質(zhì)回聲相比低于甲狀腺者稱為低回聲。與甲狀腺回聲相似者稱為等回聲。高于甲狀腺回聲者稱為高回聲。低于頸前肌群為極低回聲,極低回聲結(jié)節(jié)為癌較特異性的表現(xiàn) （注意背景疾?。?高回聲結(jié)節(jié)惡性的可能性很小,結(jié)節(jié)

20、回聲從高到低，其惡性可能性增大,,當(dāng)?shù)突芈曇韵袤w回聲為參照時，實性結(jié)節(jié)對于篩查甲狀腺惡性病變的敏感性為87%，但特異性只有15.6-27%（此征象同時也見于良性結(jié)節(jié)）當(dāng)?shù)突芈曇灶i前肌肉回聲為參照時，特異性陡升至94%，但敏感性降至12%,低回聲對惡性腫瘤的診斷價值,特異性 敏感性 腺體參照 15.6-27% 87% ↓ ↓

21、 ↓ 肌肉參照 94% 12%,甲狀腺微小乳頭狀癌,甲狀腺微小乳頭狀癌,病理： 甲狀腺乳頭狀癌 回聲高于頸部肌肉的乳頭狀癌,,甲狀腺結(jié)節(jié)回聲低于頸前肌肉回聲對于惡性疾病的特異性不是100%低回聲結(jié)節(jié)在良性疾病中一樣可以見到，尤其在橋本氏病當(dāng)中,橋本,低回聲甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺癌及淋巴瘤多表現(xiàn)為回聲低于腺體實質(zhì)的實性結(jié)節(jié)但應(yīng)注意甲狀腺濾泡癌一半以上表現(xiàn)為中高回聲，容易漏診（

22、特點為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，病變大于2cm者，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移）,甲狀腺濾泡癌,甲狀腺惡性腫瘤超聲征象,腫塊內(nèi)鈣化實性低回聲縱橫比大于或等于1浸潤性邊界，缺乏完整暈環(huán)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯征象病變血流信號豐富,,甲狀腺結(jié)節(jié)的外形對于診斷有幫助縱橫比大于或等于1，對于診斷惡性病變的特異性為93%病理基礎(chǔ)與腫瘤離心性生長模式有關(guān),,,,縱橫比要點：應(yīng)在頸部橫切面進(jìn)行測量,,,甲狀腺惡性腫瘤超聲征象,腫塊內(nèi)鈣化實性低回聲縱橫比大于或等

23、于1浸潤性邊界，缺乏完整暈環(huán)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯征象病變血流信號豐富,低回聲暈環(huán),低回聲暈實質(zhì)為甲狀腺腺體受壓形成纖維結(jié)締組織假包膜或慢性炎癥浸潤完整的暈環(huán)為良性表現(xiàn)，特異性達(dá)95%,病理：甲狀腺腺瘤,邊界不清楚,50%以上邊界不清可以描述為邊界不清晰邊界不清晰通常意味著甲狀腺實質(zhì)侵犯，沒有假包膜形成,右結(jié)甲 左乳頭狀癌,邊界不清

24、 邊界清晰,,關(guān)于邊界,文獻(xiàn)報道一些甲狀腺乳頭狀癌超聲可表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)，甚至在組織學(xué)上看到假包膜除非明顯的包膜外侵犯，僅憑結(jié)節(jié)邊界的超聲表現(xiàn)對于判斷良惡性并不可靠,,形 態(tài),形態(tài)規(guī)則：邊界光滑，為圓形或橢圓形時，定義為形態(tài)規(guī)則，其他病變定義為不規(guī)則,形態(tài)不規(guī)則甲狀腺結(jié)節(jié)——甲狀腺乳頭狀,病灶與被膜的接觸面/周長： 惡性結(jié)節(jié)常大于1/4,C=40.9mm

25、 d=10.9mm,,d1 1.06d2 3.56,甲狀腺惡性腫瘤超聲征象,腫塊內(nèi)鈣化實性低回聲縱橫比大于或等于1浸潤性邊界，缺乏完整暈環(huán)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯征象病變血流信號豐富,,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于甲狀腺乳頭狀癌成人發(fā)生率可高達(dá)40%，兒童可達(dá)90%甲狀腺惡性病變中，超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者占20%左右,頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),二維 .皮髓質(zhì)分界消失或部分消失 .鈣化 .液化 .局部高回聲

26、.出現(xiàn)囊性成分彩超 .門樣血流消失 .血流雜亂 .血流達(dá)皮質(zhì)邊緣,,對頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)直徑>8mm對氣管旁淋巴結(jié)直徑>5mm,淋巴結(jié)為圓形或橢圓形，皮髓質(zhì)分界不清或髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，伴有小沙粒樣鈣化或液化,淋巴結(jié)皮質(zhì)周圍血流豐富或淋巴結(jié)內(nèi)血供較豐富，PSV及RI 增高 。,,診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),,聲像圖亦表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，皮質(zhì)回聲較正常強(qiáng)，內(nèi)部可出現(xiàn)鈣化灶。淋巴結(jié)形態(tài)趨向于圓形或不規(guī)則型。85％的轉(zhuǎn)移性淋巴

27、結(jié)的縱橫比＜２，淋巴結(jié)門呈狹窄型或消失。內(nèi)部回聲呈散在或團(tuán)塊狀分布，回聲強(qiáng)度為中等型，很少伴后方回聲衰減。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流信號主要分布在淋巴結(jié)的內(nèi)部和周圍，但以周邊型為多。,,甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)除了具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的特征外，合并囊性變和/或微小鈣化是其自身特點，常見于乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸部腫物合并囊性變和/或微小鈣化時，應(yīng)高度注意甲狀腺癌的存在，這也有助于發(fā)現(xiàn)臨床未觸及的隱匿性或微小甲狀腺癌。,,,,,,,,轉(zhuǎn)

28、移性淋巴結(jié)的超聲定位,根據(jù)美國頭頸外科基金學(xué)院頸部淋巴結(jié)的分組方法(即Ⅶ區(qū)法)。,術(shù)前超聲對LN的分區(qū)=外科手術(shù)時的分區(qū)（解剖分區(qū)）,,II區(qū),Ⅲ區(qū),Ⅳ區(qū),VI區(qū),V區(qū),I區(qū)：頦下及頜下區(qū)淋巴結(jié)，頜骨—舌骨,,,,,,,,II區(qū),III區(qū),IV區(qū),V區(qū),,,,M,M,ECA ICA,,,II區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，顱底—舌骨 即胸鎖乳頭肌上1/3覆蓋區(qū)域 下界為頸總動脈分叉水平,,,Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴

29、結(jié)中組，舌骨—環(huán)狀軟骨即胸鎖乳頭肌中1/3覆蓋區(qū)域， 下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處,Ⅲ區(qū)與Ⅳ區(qū)分界 肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處,,右頸三區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),,,,Ⅳ 區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，環(huán)狀軟骨—鎖骨 即胸鎖乳頭肌下1/3覆蓋區(qū)域 下界為鎖骨,,,,,,V區(qū)： 即頸后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié) 鎖骨、胸鎖乳頭肌后緣及斜方肌緣 所圍成的區(qū)域,,,,胸鎖乳突肌,斜方肌,右頸五區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),以囊性為

30、主,VI區(qū)：頸前區(qū)淋巴結(jié)即環(huán)甲膜、氣管及甲狀腺周圍淋巴結(jié)兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩,,,,氣管,食管,,右下頸六區(qū)淋巴結(jié),,,,VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié) 上界為胸骨上窩，下界為主動脈弓水平 兩側(cè)界為頸總動脈,甲狀腺惡性腫瘤超聲征象,腫塊內(nèi)鈣化實性低回聲縱橫比大于或等于1浸潤性邊界，缺乏完整暈環(huán)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯征象病變血流信號豐富,結(jié)節(jié)血流

31、信號豐富定義： 腫瘤內(nèi)部血流信號多于周邊腺體時,,血流 分4型：無血管型 邊緣血管型 中央血管型 混合血管型 --- 癌多為中央型，走形紊亂推薦標(biāo)準(zhǔn) 惡性: 無周邊血管，或環(huán)繞血管小于1/2圈，穿支血管多，內(nèi)部血流分布不規(guī)則 良性: 環(huán)繞血管大于1/2圈，無明顯穿支血管，內(nèi)部血流分布規(guī)則,,隨著超聲儀器的進(jìn)步，越來越多結(jié)節(jié)內(nèi)血流被檢測出來文獻(xiàn)報道所有甲狀腺惡性腫瘤中69%

32、-74%血流信號豐富,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部沒有血流不能除外惡性,惡性病變以中央血管型血流特異性較高，血管分布雜亂、走行粗大、形狀不規(guī)則、明顯迂曲、分布密集、交錯成團(tuán)。,甲狀腺右葉髓樣癌,甲狀腺彌漫性大B淋巴瘤,甲狀腺腺瘤（環(huán)狀血流）,,血流信號豐富對于甲狀腺惡性疾病診斷的特異性不高Frates等報道一半以上的良性甲狀腺病變血流信號豐富任何一項超聲征象診斷甲狀腺惡性疾病特異性都不是100%相對來說，頸部淋巴結(jié)異常增大的

33、特異性最高,良性征象,結(jié)晶體蜂巢或海綿樣回聲規(guī)則完整細(xì)暈,結(jié)晶體,,彗星尾征,蜂巢或海綿樣回聲,,甲狀腺腺瘤（完整暈環(huán)）,均勻、完整 厚薄不均勻,TI-RADS 改良分級,T0：甲狀腺炎；手術(shù)史不明確者； 超聲掃查不完全者； （需要結(jié)合其它檢查） T1：正常甲狀腺；囊性結(jié)節(jié)； （無需進(jìn)一步隨訪）,TI-RADS 改良分級,T2：良性結(jié)節(jié)； 沒有相關(guān)的惡性特征；

34、 （必要時隨訪）T3：良性結(jié)節(jié)可能大；具有一項惡性特征（低回聲）； <5% 惡性可能； （需要隨訪或必要時FNAB）,TI-RADS 改良分級,T4：可疑惡性 4a 2-3項惡性特征， 5-45%惡性可能 4b 4項惡性特征， 45-75% 惡性可能 4c 5-6項惡性特征， 75-94% 惡性可能 （需要手術(shù)或術(shù)前FNAB