肩關(guān)節(jié)損傷的診斷及關(guān)節(jié)鏡外科基礎(chǔ)

1、肩關(guān)節(jié)概述,肩關(guān)節(jié)是人體活動最靈活的關(guān)節(jié),容易受傷，肩關(guān)節(jié)脫位占 全身關(guān)節(jié)脫位的50%,可以完成復(fù)雜的大范圍的動作， 如吊環(huán)、單杠、仰泳、蝶泳及投擲,肩 關(guān) 節(jié) 的 解 剖,骨性結(jié)構(gòu),,肩峰,,喙突,,肱骨,,鎖骨,,肱骨頭,,關(guān)節(jié)盂,,解剖頸,肩關(guān)節(jié)韌帶,,喙肩韌帶,,喙鎖韌帶,,肩鎖韌帶,,12,3,6,9,2,10,8,4,關(guān)節(jié)盂,,,關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)盂,鐘面,關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶 喙肱韌帶支持肱骨頭，防止過度外旋 盂肱上韌帶

2、 盂肱中韌帶 盂肱下韌帶 限制外旋,角度不同,,,,,,小而平的肩胛盂和大而圓的肱骨頭組成，就像高爾夫球放在球托上,關(guān)節(jié)囊較松弛,象袖子腋部,盂肱關(guān)節(jié),囊內(nèi)肌腱,,關(guān)節(jié)鏡下檢查的重要標(biāo)識（正上方）,,,,肱二頭肌長頭腱,盂肱上韌帶,盂肱中韌帶,盂肱下韌帶,肩峰下間隙,肱骨頭與喙肩弓之間肩峰前部、喙肩韌帶、 喙突—喙肩弓，是肩 峰下關(guān)節(jié)的頂棚，是 撞擊綜合癥的撞擊部位 內(nèi)容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌長

3、頭腱，肱骨的上端位于其下。,肩 峰,三型：I型：水平狀肩峰（17%）II型：曲線形 （43%）III型：鉤狀肩峰（40%）,肩袖,肩袖由四條肌肉構(gòu)成，分別為小圓肌，岡下肌，岡上肌，肩胛下肌,,均起于肩胛骨內(nèi)側(cè)，向外側(cè)走行，越過肱骨頭，止于肱骨大，小結(jié)節(jié)上,分別使得肩關(guān)節(jié)前屈，外展，外旋，內(nèi)旋等,肩關(guān)節(jié)損傷的幾種常見類型,有必要對肩疼痛疾病分類,凍結(jié)肩肩峰撞擊證肩袖損傷肱二頭肌長頭腱鞘炎肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),凍結(jié)肩

4、,有明確的時(shí)限性疼痛有固定的曲線有固定的癥狀和體現(xiàn)沒有明確的發(fā)病原因最終結(jié)局是樂觀、一般不留關(guān)節(jié)障礙,病程分期,冷凍期 初期 1—9個(gè)月===疼痛凍結(jié)期 中期3---12個(gè)月===關(guān)節(jié)僵硬解凍期 后期5個(gè)月--2年==疼痛減輕 功能恢復(fù),凍結(jié)肩是一種自限性疾病不必憂慮,如何確診凍結(jié)肩,病史 沒有明確的原因疼痛的特點(diǎn) 疼痛逐漸加重，夜間疼痛關(guān)節(jié)僵硬 逐漸盂肱關(guān)節(jié)的活動度減少肌肉無損傷 肌

5、力無明顯改變,臨床檢查,肩關(guān)節(jié)功能 ROM 前屈外展上抬 0度——180度 外旋 0度——60度 內(nèi)旋 體側(cè)——6、7胸椎棘突 全方位功能受限,Apley摸背試驗(yàn)（Apley Scrach Test）,,粗略估計(jì)內(nèi)旋外旋活動度,輔助檢查,影像學(xué)沒有明確的陽性改變,MRI,,肩峰撞擊癥,何為肩峰撞擊癥肩峰撞擊癥的概念 N

6、eer提出肩關(guān)節(jié)在運(yùn)動的過程中有一些結(jié)構(gòu)性因素和動力性因素與肩峰發(fā)生摩擦產(chǎn)生病理性疼痛 包括內(nèi)容 肩峰的形態(tài) Bigliani分型 肌腱炎 滑囊炎,構(gòu)性因素因素 肩峰的形態(tài) 肌腱的炎性退變增粗 滑囊炎容積增大 大結(jié)節(jié)骨折,撞擊的病理,動力性因素 肩胛骨失效 肌腱過度負(fù)荷

7、 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 重復(fù)性微細(xì)創(chuàng)傷,撞擊癥的癥狀,疼痛 發(fā)病 疼痛成隱匿性進(jìn)展 部位 肩前外側(cè)有時(shí)放射至肘 方式 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動到某一部位 夜間疼痛 只在患側(cè)臥位時(shí)疼,特殊檢查,Neer Hawkins,肩峰撞擊誘發(fā)試驗(yàn),Neer征,Neer試驗(yàn)：包括兩部分，一為患者在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，做肩關(guān)節(jié)上舉動作的過程中誘發(fā)疼痛；二為將手

8、臂外旋，然后做上舉動作，則不能誘發(fā)疼痛或疼痛減輕。同時(shí)符合上述兩部分表現(xiàn)即為Neer試驗(yàn)陽性。,肩峰撞擊誘發(fā)試驗(yàn),Hawking征,Hawkin’s試驗(yàn)：患者肩關(guān)節(jié)前屈90°，屈肘90°時(shí)，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛，即為陽性。,影像學(xué)檢查,肩袖損傷,肩袖的構(gòu)成肩袖的位置肩袖的肌腱走行和方向肩袖的作用,肩袖損傷的原因和機(jī)制,急性損傷 運(yùn)動 （過頂運(yùn)動）創(chuàng)傷慢性損傷 年齡 （退變）

9、過度使用 骨贅 機(jī)械撞擊癥,臨床評估,病史 與凍結(jié)肩鑒別疼痛肩關(guān)節(jié)無力和功能障礙臨床檢查 影像學(xué)評估關(guān)節(jié)鏡評估,臨床評估方法,崗上肌 Jobe癥崗下肌 Leg 癥小圓肌肩胛下肌 Lift—off,特殊試驗(yàn),Jobe試驗(yàn),岡上肌肌力檢查(外展),Jobe’s test（肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°冠狀位外展80°~90

10、6;,肩內(nèi)旋、旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻上抬，疼痛無力者為前臂陽性）,特殊試驗(yàn),落臂征,岡上肌肌力檢查(外展),Drop arm test（肩關(guān)節(jié)外展90°以上，囑患者自行保持，無力墜落為陽性），此試驗(yàn)診斷崗上肌損傷具有高度特異性，但陽性率不高，多見于崗上肌完全撕裂的病例。,肩胛下肌肌力檢查(內(nèi)旋),拿破侖試驗(yàn),Napoleon test（患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者

11、手向前抬，囑患者做抗阻壓腹運(yùn)動，兩次對比，里弱者為陽性）,岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋),外旋(衰減)試驗(yàn),外旋抗阻試驗(yàn)（肩處于內(nèi)收位，屈肘90°，肘部處于體側(cè)并夾緊，囑患者雙臂外旋抗阻）,岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋),墜落征,墜落試驗(yàn)（患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，檢查者使肩關(guān)節(jié)到達(dá)最大程度外旋，然后放松囑患者自行保持，無力保持，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋為陽性）,影

12、像學(xué)評估,超聲波 敏感性較高 準(zhǔn)確性差磁共振 敏感性 準(zhǔn)確性均好 費(fèi)用高 基層醫(yī)院無配置,肱二頭肌長頭腱鞘炎,本病多見于中年人，多因外傷或勞損后急性發(fā)病，是肩痛的常見原因之一。,臨床表現(xiàn),1.肩關(guān)節(jié)前部疼痛，可向上臂前外側(cè)放射，夜間加劇，肩部活動后加重，休息后好轉(zhuǎn)。急性期不能取患側(cè)臥位，穿、脫衣服困難。、 2.早期肩活動尚無明顯受限，但外展、后伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛。逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動受限，患

13、手不能觸及對側(cè)肩胛下角。 3.肱骨結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯。,臨床評估方法,肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)（Ｙｅｒｇａｓｏｎ征）陽性：抗阻力屈肘及前臂旋后時(shí)，在肱二頭肌長頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛。,Yergason test（患者屈肘90度，前臂旋前，檢查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位?；颊咦骺棺枇η氨坌髣幼鳌４藭r(shí)，肩前部結(jié)節(jié)間溝內(nèi)產(chǎn)生局限性疼痛者為陽性）,Yergason test,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義,定義：肩關(guān)節(jié)

14、是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指有癥狀的肩關(guān)節(jié)松弛，即肪骨頭相對于肩腳孟的位移增加。 臨床表現(xiàn)：包括肩關(guān)節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向?；颊叱３ＳX得不能控制自己的肩關(guān)節(jié)。,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分型,Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。因肩關(guān)節(jié)前脫位引起，是造成習(xí)慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。Bankart損傷經(jīng)常伴隨發(fā)生關(guān)節(jié)囊的異常，>30％的患者會有前下盂肱韌帶復(fù)合體的延長及松弛。纖維

15、性Bankart損傷（Fibrous Bankart lesion）：關(guān)節(jié)囊破裂，盂肱韌帶連同附著的關(guān)節(jié)盂唇從關(guān)節(jié)盂上撕脫。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)最常見的是下盂肱韌帶－盂唇復(fù)合體損傷，即經(jīng)典的Bankart損傷，占創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的85%。骨性Bankart損傷（Bony Bankart lesion）：下盂肱韌帶盂唇復(fù)合體損傷同時(shí)伴有關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫性骨折。由于關(guān)節(jié)盂前下方的骨質(zhì)缺損，可以導(dǎo)致梨形的肩盂變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構(gòu)（inverte

16、d pearl），出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素。,Bankart傷的影像學(xué)損表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。,Bankart傷的影像學(xué)損表現(xiàn),骨性Bankart,Bankart損傷,Bankart損傷的影像學(xué)表現(xiàn),SLAP損傷,Steve Snyder(L.A)最早定義SLAP損傷（1990）SLAP損傷通常出現(xiàn)在兩組主要人

17、群中1）病人無征兆性肩關(guān)節(jié)癥狀，但是有牽拉-對抗?fàn)坷慕?jīng)歷，包括哪些肱二頭肌異常收縮（如從梯子上落下時(shí)抓樓梯）、前臂外展的情況下摔倒或者手握方向盤時(shí)汽車被追尾的病人。2）經(jīng)常需要揮臂過頂?shù)倪\(yùn)動員（投擲運(yùn)動員）,SLAP損傷定義了四種類型,Ⅰ型：是指上盂唇的磨損或退變Ⅱ型：上盂唇和肱二頭肌肌腱附著部從肩胛盂解離Ⅲ型:上盂唇桶柄樣撕裂，但余下的上盂唇組織和肱二頭肌肌腱附著于上肩胛盂。Ⅳ型：上盂唇的桶柄樣撕裂、延伸至肱二頭肌長肌腱。

18、,,SLAP損傷的影像學(xué)表現(xiàn),SLAP損傷,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的查體,視診： 觀察患者肩關(guān)節(jié) 有無畸形，萎縮， 腫脹，瘀斑等變化。,觸診： 檢查患者肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和肌肉是否有壓痛，包括肩胛骨，鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)，肩峰，喙突，大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間溝，肱二頭肌，三角肌，崗上肌，崗下肌，肩胛下肌，小圓肌。,活動度檢查：檢查患者肩關(guān)節(jié)活動度是否正常。上舉(180°)、內(nèi)收(45°)、外展

19、(90°)、外旋(60°)、前屈(90°)、后伸(45°)、內(nèi)旋(90°),肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查,抽屜試驗(yàn),前抽屜試驗(yàn)可以檢出前側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛的程度。檢查時(shí)患者仰臥位，患肩外展80。~120。，前屈0。~20。，外旋0。~30。，檢查者一手固定患側(cè)肩胛，一手向前推壓肱骨頭。關(guān)節(jié)松弛程度分為三級。1級：肱骨頭前移范圍大于健例，但不超過盂緣。2級：肱骨頭前移超過孟緣。3級：肱骨頭可以置于肩胛盂前方。

20、,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查,恐懼試驗(yàn)(病人仰臥位，檢查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，輕而慢地外展和外旋上臂，當(dāng)病人感到肩后疼痛并有即將脫位的預(yù)感而產(chǎn)生恐懼，拒絕進(jìn)一步外旋時(shí)，恐懼試驗(yàn)陽性),恐懼試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查,Yergason test（患者屈肘90度，前臂旋前，檢查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位?；颊咦骺棺枇η氨坌髣幼鳌４藭r(shí)，肩前部結(jié)節(jié)間溝內(nèi)產(chǎn)生局限性疼痛者為陽性）,Yergason t

21、est,肩關(guān)節(jié)鏡的外科基礎(chǔ),“顯露就是一切”“你無法修復(fù)你所不能看到的”,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開手術(shù)的主要區(qū)別 得到一個(gè)完整、清晰的手術(shù)視野任何手術(shù)，出血都會妨礙觀察。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細(xì)血管可能會使視野血紅一片。 這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。獲得清晰的視野： 假設(shè)無特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在<=10

22、0mmHg 適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60mmHg，正常的生理鹽水作為灌注液,體位的選擇,患者采取側(cè)臥位,使用三點(diǎn)肩關(guān)節(jié)牽拉系統(tǒng)。也可采用沙灘椅位，使用側(cè)方牽拉裝置。這兩種牽拉裝置都可以使肱骨頭與關(guān)節(jié)盂分離，在手術(shù)中可以得到觀察盂肱關(guān)節(jié)的更佳視野。,入路的選擇,在肩關(guān)節(jié)上標(biāo)注出肩峰等骨性標(biāo)志一般關(guān)節(jié)鏡入路在后方。位于肩峰后外側(cè)向下約2cm，向內(nèi)側(cè)約1cm。 “軟點(diǎn)”,建立入路,找到“軟點(diǎn)”后用粗針頭刺入關(guān)節(jié)囊注入生

23、理鹽水20～40ml擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)（保持良好視野）再用小尖刀切開皮膚,建立工作通道,用關(guān)節(jié)鏡套管及鈍性管芯通過皮膚切口，輕柔旋轉(zhuǎn)前進(jìn)通過三角肌及崗下肌下緣間隙直達(dá)肩關(guān)節(jié)囊后部,觀察入路建立完畢,,用工作套管建立工作通道,用同樣的方法在其它標(biāo)記點(diǎn)建立通道,入路建立完畢在兩個(gè)標(biāo)記好的通道處旋入工作套管，至此肩關(guān)節(jié)的通道建立完畢。,三角： 二頭肌腱 關(guān)節(jié)盂 肩胛下肌腱 肱骨頭,關(guān)節(jié)內(nèi)視野,,,,,關(guān)節(jié)鏡視野下觀察順序,退出鈍性管芯導(dǎo)入

24、0°或30°鏡觀察。觀察順序?yàn)殡殴穷^、肩胛盂上半部，前關(guān)節(jié)囊，崗上肌與肩胛下肌之間的肩袖間隙，盂肱中韌帶，肩關(guān)節(jié)盂唇的前上部分，肱二頭肌長頭腱及其肩盂止點(diǎn)，和構(gòu)成肩關(guān)節(jié)腔頂部的崗上肌腱，觀察崗上肌肱骨頭外側(cè)止點(diǎn)及肱二頭肌腱長頭腱的入口,Anterior,,12,3,6,9,2,10,8,4,Posterior,盂窩可以看成是一個(gè)鐘面 (注意: 左肩 – 右肩的反向.),10 – 212 – 63 – 96

25、 - 12,鏡下關(guān)節(jié)盂的鐘面定位法,尋找損傷部位將關(guān)節(jié)鏡套管抵于前關(guān)節(jié)囊，套管中插入轉(zhuǎn)換棒，切開皮膚，將工作套管沿轉(zhuǎn)換棒引入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，保證對盂肱關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷最小。,骨創(chuàng)面處理用肩關(guān)節(jié)軟組織剝離器使受損處游離。用關(guān)節(jié)盂銼移去纖維組織，使骨表面均勻滲血。,定位,,定位通過套管將帶有內(nèi)芯的FASTak II定位器置于肩胛盂邊緣。輕叩內(nèi)芯使其在骨緣形成一個(gè)導(dǎo)向孔。移去內(nèi)芯，魚嘴形設(shè)計(jì)的Bio-FASTak定位器可以穩(wěn)定的處于盂緣。,置入錨釘

26、,攻絲—可吸收,當(dāng)錨釘植入后，依次移去手柄和定位器。再次確認(rèn)植入物穩(wěn)定在骨內(nèi)。,,上錨釘,錨釘?shù)闹踩?過線用鉤針將錨釘其中一條線從上方工作套管中鉤出，而另一條線仍在在下方工作套管中。,過線,SutureLasso過線器的尖端穿過錨釘下方的盂唇。SutureLasso過線器尖端的穿梭線環(huán)通過盂唇，使用一個(gè)拉鉤或取線器將穿梭環(huán)從上方通道處拉出。,,,過線,將在上方工作通道的那條縫線穿過SutureLasso的線環(huán)中從SutureLas

27、so的末端拉拽線環(huán)，使這條縫線穿過軟組織從下方工作通道通過。,,,過線器的使用,打結(jié)在套管外打結(jié)并使用推結(jié)器將線結(jié)推入,剪線將線送入線剪槽中一手拉著線尾，一手推送線剪抵在線結(jié)上方夾閉線剪，用拇指向前推“扳手”，線斷。,,,,修補(bǔ)完畢,依照上述方法植入其他錨釘。手術(shù)結(jié)束。,肩袖撕裂,將撕裂的肩袖拉回止點(diǎn)，重新固定，恢復(fù)病人肩關(guān)節(jié)的正常功能,肩袖雙排固定,,,,內(nèi)排,外排,,,接觸面積,,,,,SutureBridge – 富士膠

28、片壓力敏感儀,SutureBridge,單排固定,肩袖修補(bǔ)術(shù)——雙排固定,肩峰減壓成形術(shù),二型肩峰,肩峰成形,檢查受損處的活動度,使用器械打出定位孔,手術(shù)操作,植入 2 X Bio-Corkscrews FT,使用過線器械將線穿過肩袖組織-Scopion,Scopion(蝎形過線器）的使用,內(nèi)側(cè)錨釘?shù)目p線打結(jié)，。。。不要剪斷縫線,將每一顆錨釘?shù)木€各取一束，安裝在PushLock上,拉緊縫線，將肌腱拉至原位,敲入PushLock,直到激