crbsi的集束化預(yù)防

1、重癥醫(yī)學(xué)科 夏艷秋,預(yù)防CRBSI的集束化護(hù)理,你的依從性高嗎？,主要內(nèi)容,,,,,Day1,Day2,Day8,在無(wú)菌操作下置入CVC輸液，監(jiān)測(cè)CVP,每日評(píng)估導(dǎo)管，妥善固定、每周更換貼膜,患者出現(xiàn)體溫升高、寒戰(zhàn)，抽血做血培養(yǎng),Day10,血培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌，拔出中心靜脈置管,,病例回顧,,,CRBSI(Cather Related Blood Stream Infection),帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患

2、者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥伴有發(fā)熱（T>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi) 相同藥敏結(jié)果的致病菌,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)文件的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）187號(hào),導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率高嗎？,醫(yī)院感染中11.0%-37.0%與中心靜脈置管有關(guān)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率為5.0%-30.0%感染

3、患者病死率為12.0%-25.0%,Smith JW,Egger M,Franklin G,et al.Centrl line-asociated blood streaM infection in the criticaly il trauma patient[j].Am Surg.2011.77（8）:1039-1042顧紀(jì)芳,嚴(yán)立群.危重患者中心靜脈置管的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染因素及預(yù)防[j].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,16（18

4、）:2129-232,JCI醫(yī)院評(píng)審2014患者安全目標(biāo)(NPSG),NPSG 07.04.01重點(diǎn)在如何預(yù)防CRBSI“集束化策略”CVC置管bundleCVC維護(hù)bundle,CVC置管操作Bundle,在置管前一刻需進(jìn)行手部清潔最大無(wú)菌區(qū)域2%洗必泰與70%異丙醇溶液復(fù)合劑鎖骨下靜脈為首選穿刺點(diǎn)避免頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺,護(hù)理導(dǎo)管前，仔細(xì)清潔雙手評(píng)估敷料和穿刺點(diǎn)的情況：定期（每天）用酒精大力擦拭接頭15秒鐘（

5、干燥后再連接使用）評(píng)估導(dǎo)管通暢性：回抽血液以及沖洗是否容易評(píng)估患者是否符合必須使用導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn),CVC置管維護(hù)Bundle,實(shí)施集束化措施的影響,姜琦,朱波,姜利.集束化干預(yù)措施在減少重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用[j],2011,38（17）:3623-3625,,,集束化護(hù)理依從性對(duì)CRBSI發(fā)生率的影響,,竇英茹等.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束預(yù)防策略的依從性及其對(duì)發(fā)生率的影響,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志[j],2013,23（13）:

6、3080-3082,預(yù)防CRBSI的集束化護(hù)理你的依從性高嗎?,,原因分析－人員,知識(shí)缺乏，未接受有效培訓(xùn)（包括集束化策略、手衛(wèi)生、置管操作及維護(hù)流程等相關(guān)知識(shí)）感染防控意識(shí)欠缺，未定期評(píng)估導(dǎo)管通暢性及穿刺點(diǎn)情況無(wú)菌觀念不強(qiáng)，最大無(wú)菌區(qū)域未保障，接頭擦拭時(shí)間少于15秒,針對(duì)放置血管內(nèi)導(dǎo)管的臨床指針，放置導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)步驟和維護(hù)，以及適當(dāng)?shù)姆乐垢腥镜拇胧┤齻€(gè)方面，對(duì)臨床操作人員進(jìn)行教育培訓(xùn)（IA類(lèi)推薦）放置和維護(hù)血管內(nèi)導(dǎo)管的相關(guān)人員應(yīng)

7、當(dāng)定期獲取指南信息，并遵照指南操作（IA類(lèi)推薦）只委派經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并有能力勝任的人進(jìn)行外周、中心靜脈導(dǎo)管放置和維護(hù) （IA類(lèi)推薦）,改進(jìn)措施－教育培訓(xùn),2011CDC關(guān)于預(yù)防血管內(nèi)留置導(dǎo)管相關(guān)感染的內(nèi)容,改進(jìn)措施－感控意識(shí)培訓(xùn)（最大無(wú)菌區(qū)）,帽子和口罩,無(wú)菌手套,無(wú)菌手術(shù)衣,2米以內(nèi)的人員都必須佩帶帽子和口罩,改進(jìn)措施－感控意識(shí)培訓(xùn)（手衛(wèi)生）,皮膚消毒液選擇不合理：無(wú)葡萄糖酸氯己定溶液、價(jià)格昂貴物品供應(yīng)不及時(shí)：擦手紙等未及時(shí)補(bǔ)充

8、快速手消毒劑對(duì)皮膚有刺激，同時(shí)放置位置不便取用,原因分析－材料,改進(jìn)措施－使用洗必泰消毒液,確保物品備用量充足準(zhǔn)備一次性無(wú)菌手術(shù)衣放置位置合理，便于取用,改進(jìn)措施－物品每日檢查用量補(bǔ)充,改進(jìn)措施－快速手消毒液,,,接觸我，您洗手了嗎,,懸掛提醒標(biāo)識(shí),穿刺點(diǎn)選擇不合理洗手設(shè)施布局不合理手套，無(wú)菌手術(shù)衣等物品放置分散，取用不便,原因分析－環(huán)境及其他,改進(jìn)措施－合理選擇穿刺點(diǎn),首選鎖骨下靜脈,次選頸內(nèi)靜脈,股靜脈為末選,,,,改進(jìn)措

9、施－洗手設(shè)備,一次性消毒洗手液,洗手流程圖,感應(yīng)式水龍頭,一次性干手紙巾,所有物品集中打包 －穿刺包、藥品、手套、消毒劑、手術(shù)衣、大治療巾等固定位置存放,改進(jìn)措施－物品集中存放,,工作量大，為節(jié)約時(shí)間，接頭消毒時(shí)間不夠貼膜松散，受潮未及時(shí)更換未定期評(píng)估導(dǎo)管通暢性監(jiān)督力度不夠，制度執(zhí)行／分析整改不到位,原因分析－制度、規(guī)范,大力擦拭對(duì)于去除致病菌是很重要的研究表明只擦洗5秒鐘并不夠，其中67%的病菌仍然可以傳播研究

10、表明15秒鐘的擦拭時(shí)間能夠100%消毒,改進(jìn)措施－接頭消毒,如果這一步被省略，那么注入患者體內(nèi)的藥物里就會(huì)有周?chē)h(huán)境中的微生物,,每班評(píng)估穿刺點(diǎn)／敷料情況敷料處如松散，受潮會(huì)容易感染 CHANGE TIME！必須更換保持敷料干凈、干燥以及完整洗浴時(shí)，必須覆蓋包裹敷料和接頭,改進(jìn)措施－保持敷料干燥,回抽沒(méi)有血液？沖洗容易嗎？可能是纖維蛋白鞘或纖維蛋白拖尾盡早干預(yù)按溶栓治療方案處理,改進(jìn)措施－每日使用前評(píng)估導(dǎo)管通暢性,

11、病情危重，可正常使用且未發(fā)生局部或全身并發(fā)癥，根據(jù)病情評(píng)估，需要繼續(xù)保留中心靜脈導(dǎo)管,改進(jìn)措施－評(píng)估患者留置導(dǎo)管的必要性,,當(dāng)患者非必須留置導(dǎo)管時(shí)，請(qǐng)盡早拔出！,團(tuán)隊(duì)&專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、感控專(zhuān)家院感監(jiān)控醫(yī)生 與監(jiān)控護(hù)士目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn) 計(jì)算公式：中心靜脈置管相關(guān)血流感染率（‰）=,改進(jìn)措施－監(jiān)督檢查和反饋,ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染的例數(shù),ICU所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù),×1000

12、,,,策劃,處置,檢查,實(shí)施,P,D,C,A,制定工作標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)工作流程（評(píng)估／觀察環(huán)節(jié)、給藥前消毒、給藥前評(píng)估導(dǎo)管通暢）每日工作量評(píng)估，合理安排人力資源成立質(zhì)控小組，對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)進(jìn)行質(zhì)量分析，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行追蹤和整改，做到持續(xù)改進(jìn),改進(jìn)措施－監(jiān)督檢查和反饋,改進(jìn)措施－監(jiān)督檢查和反饋,,,,,,,,管理者 重視,知識(shí)培訓(xùn),觀察評(píng)估,責(zé)任 心,制度執(zhí)行,防控意識(shí),提高依從性 我們的做法,知信行模式—提高依從性,知：獲

13、取知識(shí)信：產(chǎn)生信念行：形成行為,知—強(qiáng)化培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)更新相關(guān)制度及規(guī)范知曉掌握新的進(jìn)展信息培訓(xùn)方式多樣化： —情景模擬，角色體驗(yàn)學(xué)習(xí)既是一種外顯行為，也是包括思維活動(dòng)的內(nèi)隱行為,幫助有資質(zhì)人員形成自我參與意識(shí)，獲得多方面的信息，提高自我管理、自我提高的能力科內(nèi)開(kāi)辟CRBSI預(yù)防宣傳欄導(dǎo)管置管和維護(hù)人員對(duì)集束化策略知曉和依從性評(píng)估CRBSI發(fā)生率作為質(zhì)控指標(biāo)，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),信—建立信念,物品、設(shè)備、設(shè)施便利