集束化護(hù)理預(yù)防機(jī)械通氣伴瞬目受損重癥患者暴露性角膜病變的研究.pdf

1、目的:
　　1.調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的知識(shí)、態(tài)度、行為的現(xiàn)狀，為采取規(guī)范的預(yù)防措施提供依據(jù)。
　　2.構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案。
　　3.驗(yàn)證集束化護(hù)理方案對(duì)ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的預(yù)防效果。
　　方法:
　　1.ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防知信行的調(diào)查分析
　　1.1 研究對(duì)象
　　采取便利抽樣的方法，選擇2008年廣東省衛(wèi)生廳與香港醫(yī)院管理局聯(lián)合

2、培養(yǎng)的重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士所在科室的ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。
　　1.2 研究工具
　　自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，共分為三部分。第1部分為調(diào)查對(duì)象一般資料。第2部分自行設(shè)計(jì)眼部并發(fā)癥預(yù)防知信行問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查，測(cè)得知識(shí)部分問卷每個(gè)條目的臨界比率值達(dá)P＜0.01水平，說明每個(gè)條目均能鑒別不同研究對(duì)象的反應(yīng)程度;態(tài)度部分問卷Cronbach'sα系數(shù)0.735;行為部分問卷Cronbach'sα系數(shù)0.741，說明問卷信度良好。問卷分為知識(shí)、

3、態(tài)度及行為三個(gè)維度。知識(shí)部分:涉及眼部并發(fā)癥基本知識(shí)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等共13個(gè)條目，總分13分。態(tài)度部分:是關(guān)于護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的態(tài)度，共4個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，總分4～20分。行為部分:是護(hù)士預(yù)防眼部并發(fā)癥采取的行為，共10個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法:總分10～50分，同時(shí)需選擇眼部清潔工具、所用溶液及方法，并寫出常用眼藥水及眼藥膏名稱。第3部分是調(diào)查影響護(hù)士實(shí)施眼部并發(fā)癥預(yù)防措施的困難因素。
　　

4、1.3 研究方法
　　選取目前仍在ICU病房工作的23名重癥監(jiān)護(hù)專科護(hù)士作為調(diào)查員。2014年9月5日廣東省第五屆高級(jí)護(hù)理實(shí)踐大會(huì)召開時(shí)，由研究者本人對(duì)參會(huì)的18名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一面授培訓(xùn)，說明本研究的目的、內(nèi)容和方法，并對(duì)調(diào)查中可能出現(xiàn)的問題及采取的措施提前告知。然后研究者先向調(diào)查員發(fā)郵件再次確認(rèn)是否可參與調(diào)查，收到確認(rèn)郵件后發(fā)放正式調(diào)查問卷的電子版。由調(diào)查員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)研究對(duì)象人數(shù)，此人數(shù)作為應(yīng)發(fā)放調(diào)查問卷數(shù)報(bào)研究者留存，然

5、后向研究對(duì)象發(fā)放問卷，現(xiàn)場(chǎng)回收并檢查問卷的完整性，明顯呈規(guī)律性作答的視為無效問卷。調(diào)查結(jié)束后調(diào)查員將實(shí)際回收問卷寄給研究者。
　　2.構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案
　　文獻(xiàn)檢索策略:納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象:入住ICU，年齡≥18歲的患者;②干預(yù)措施:采取一種或多種眼部護(hù)理措施;③結(jié)局指標(biāo):暴露性角膜病變的發(fā)生率及嚴(yán)重程度;④文獻(xiàn)語種限定為英文及中文，無年限限定。
　　3.集束化護(hù)理預(yù)防ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損

6、患者暴露性角膜病變的效果評(píng)價(jià)
　　3.1 研究?jī)?nèi)容
　　3.1.1 研究對(duì)象
　　采用便利抽樣的方法，將南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房作為研究開展的地點(diǎn)，將2014年7月至9月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者作為對(duì)照組研究對(duì)象，2015年1月至3月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者作為干預(yù)組研究對(duì)象。
　　3.1.2 干預(yù)方法
　　3.1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法
　?、俑鶕?jù)科室眼部護(hù)理指引，護(hù)士對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行常規(guī)眼部護(hù)理:包括

7、每班評(píng)估眼瞼閉合及結(jié)膜水腫情況、眼部清潔1/4h、對(duì)眼瞼不能閉合的患者采用膠帶粘貼眼瞼或使用聚乙烯薄膜覆蓋雙眼，對(duì)于不能使用聚乙烯薄膜的患者采用潤(rùn)舒滴眼液滴雙眼，頻率根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。
　?、谧o(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)不定期查房時(shí)對(duì)眼部護(hù)理執(zhí)行不正確的情況予以糾正。
　?、刍颊哐鄄砍霈F(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并在護(hù)理文書上記錄。
　　3.1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法
　?、偃藛T教育對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施集體實(shí)施的理念。培訓(xùn)

8、方式采取理論與實(shí)踐相結(jié)合，理論培訓(xùn)內(nèi)容包括眼部解剖、眼保護(hù)機(jī)制，集束化護(hù)理方案內(nèi)容及實(shí)施方法，共4個(gè)學(xué)時(shí)。操作培訓(xùn)采用小組培訓(xùn)的形式，內(nèi)容包括眼用制劑的使用方法、聚乙烯薄膜貼附方法及標(biāo)準(zhǔn)、眼部評(píng)估及清潔方法。先由研究者本人對(duì)12個(gè)組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，然后由組長(zhǎng)對(duì)相應(yīng)的組員培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，確保質(zhì)量。
　?、谟墒苓^培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)集束化護(hù)理方案對(duì)研究對(duì)象實(shí)施規(guī)范的眼部護(hù)理，患者眼部出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并在護(hù)理文書上記錄。

9、　?、塾裳芯空邔?duì)眼部護(hù)理措施進(jìn)行每日核查，并每周通報(bào)核查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不良行為，保證眼部護(hù)理措施實(shí)施的質(zhì)量。
　　3.1.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)
　?、俦┞缎越悄げ∽儼l(fā)生率:以角膜熒光素染色來檢測(cè)角膜病變情況并對(duì)病變分級(jí)。
　?、贗CU護(hù)士對(duì)眼部護(hù)理措施執(zhí)行依從率:將保持眼瞼閉合及角膜濕潤(rùn)措施作為評(píng)價(jià)內(nèi)容，有使用眼用制劑或聚乙烯薄膜措施，同時(shí)方法正確是依從，未給予措施或使用方法不正確則不依從。依從率=依從次數(shù)/實(shí)際觀察次數(shù)。

10、
　　3.2 研究方法
　　①入院24h內(nèi)由研究者對(duì)入選患者進(jìn)行第一次雙眼角膜熒光素染色檢查，同時(shí)觀察患者眼瞼閉合情況及結(jié)膜水腫情況，檢查陰性者納入研究對(duì)象。
　?、谌胱CU第一周內(nèi)每日進(jìn)行角膜熒光素染色檢查，同時(shí)評(píng)估眼部情況及眼部護(hù)理措施執(zhí)行情況，一周后每日評(píng)估內(nèi)容相同，角膜熒光素染色檢查延長(zhǎng)至每周一次直到研究終止。
　　結(jié)果:
　　1.ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的知信行現(xiàn)狀
　　1.1 450名

11、研究對(duì)象分布在廣東省內(nèi)19所醫(yī)院的21個(gè)ICU病房?jī)?nèi)。調(diào)查對(duì)象年齡19～51（28.82±5.11）歲，以本科(67.1％)及初級(jí)職稱(77.6％)為主，ICU工作年限1～33（6.10±5.18）年。
　　1.2 ICU護(hù)士眼部并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)、態(tài)度及行為百分制得分分別為（72.15±13.08）分，（86.80±9.30）分及（65.64±10.12）分。ICU護(hù)士中49.1％使用棉簽作為眼部清潔工具，42.4％使用棉球清潔。主

12、要使用生理鹽水(86.9％)作為清潔溶液。清潔方法主要為擦拭(92.4％)。臨床工作中常用的眼藥水為氯霉素(58.7％)及氧氟沙星滴眼液(21.3％)，常用的眼膏為紅霉素(47.6％)及金霉素眼膏(27.6％)。ICU護(hù)士獲取眼部并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的途徑依次為，教科書(68.4％)、科內(nèi)培訓(xùn)(45.3％)、學(xué)術(shù)講座(32.9％)。
　　1.3 不同學(xué)歷、職稱的護(hù)士態(tài)度及行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　1.4 影響

13、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施眼部并發(fā)癥預(yù)防措施的困難因素中，90.0％選擇對(duì)預(yù)防知識(shí)掌握不夠，68.9％選擇科室無統(tǒng)一的操作指引，52.0％認(rèn)為缺乏護(hù)理用具，48.2％認(rèn)為日常工作太忙。
　　1.5 共有8個(gè)ICU(38.1％)已建立了眼部并發(fā)癥預(yù)防指引，有指引組別的護(hù)士態(tài)度及行為得分較高(P＜0.05)。
　　1.6 ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的知識(shí)與態(tài)度及行為之間不呈顯著相關(guān)（P＞0.05），態(tài)度與行為間呈顯著相關(guān)(P＜0.05)。

14、r>　　2.構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案
　　2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果最終共納入22篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)19篇，中文文獻(xiàn)3篇。共檢索到4個(gè)關(guān)于ICU患者眼部護(hù)理指南的研究。
　　2.2 集束化護(hù)理具體方案
　　結(jié)合科室實(shí)際構(gòu)建集束化護(hù)理方案框架包括:眼部評(píng)估;眼部清潔;保持眼瞼閉合及角膜濕潤(rùn);避免眼表細(xì)菌定植。
　　3.集束化護(hù)理預(yù)防ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的效果評(píng)價(jià)
　　3.1

15、 干預(yù)組共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者62例，排除9例，有效病例53例;對(duì)照組共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者65例，排除12例，1例患者因給予眼部護(hù)理措施不足24h失訪，有效病例52例。12例患者入院第1次角膜熒光素染色檢查陽性。
　　3.2 干預(yù)組與對(duì)照組暴露性角膜病變發(fā)生例數(shù)分別為6例(11.3％)、15例(28.9％)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間暴露性角膜病變的嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組暴露性角膜病變的程度更嚴(yán)重

16、(112.22＞98.91)。兩組研究對(duì)象中發(fā)生暴露性角膜病變的分級(jí)以1級(jí)為主(81.5％)，沒有4～6級(jí)角膜病變發(fā)生。
　　3.3 眼瞼閉合不全組別暴露性角膜病變發(fā)生率高(P＜0.05)，使用鎮(zhèn)靜藥、使用肌松藥及結(jié)膜水腫不是暴露性角膜病變的危險(xiǎn)因素(P＞0.05)。
　　3.4 干預(yù)組研究對(duì)象發(fā)生暴露性角膜病變時(shí)間為入院后4～10天，中位數(shù)5天，表示入院5天后有50％患者發(fā)生暴露性角膜病變。對(duì)照組研究對(duì)象發(fā)生暴露性角膜病變

17、時(shí)間為入院后2～22天，中位數(shù)4天。兩組研究對(duì)象暴露性角膜病變的發(fā)生時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　3.5 兩組研究對(duì)象中ICU護(hù)士對(duì)保持眼瞼閉合及角膜濕潤(rùn)措施的依從率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，以是否依從作為分組變量，兩組暴露性角膜病變的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.ICU護(hù)士對(duì)眼部并發(fā)癥預(yù)防的態(tài)度積極，但知識(shí)水平有待提高，眼部并發(fā)癥預(yù)防行為不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此非常有