肝癌的氬氦刀冷凍消融治療

1、吳 斌,肝癌氬氦刀冷凍消融治療,,,肝癌冷凍治療的引導(dǎo)方式及比較,三,,肝癌冷凍的術(shù)前準備及術(shù)后處理,四,,一,,,,,肝癌的冷凍的歷史、機理及策略,二,,肝癌冷凍治療的臨床應(yīng)用,五,,冷凍聯(lián)合多種介入技術(shù)序貫治療肝癌,六,,手術(shù)演示,七,肝癌的流行病學(xué),,肝癌發(fā)病率全球占第六位,,,1,中國占第四位（男3，女4）,,2,,,相關(guān)癌癥死亡全球肝癌占第三位,3,,,肝癌發(fā)病率仍在上升,5,,肝癌治療的現(xiàn)狀,,,肝癌治療的多學(xué)科隊伍,目前肝

2、癌治療方法,手術(shù)治療（＜25%，且易復(fù)發(fā)）介入治療(TACE)消融治療（化學(xué)消融，冷凍消融，射頻消融，微波消融，激光消融）適形放療化療生物治療,肝癌的消融治療,,,,,,,,,,,,,肝癌消融治療技術(shù),射頻消融,化學(xué)消融,冷凍消融,激光消融,超聲聚焦刀,微波消融,氬氦冷凍與射頻、微波等熱消融治療比較的優(yōu)勢,多針組合、冷凍范圍大、可用于巨塊型肝癌治療。手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且不影響其他治療。術(shù)中痛苦小，手術(shù)只需局麻。冷凍可刺激

3、機體免疫功能，配合內(nèi)科免疫治療，可達到更好的治療效果。冷-熱交替循環(huán)，腫瘤細胞壞死較單純熱消融更為徹底。可與其它介入技術(shù)聯(lián)合序貫治療，使大病灶原位滅活。,,,肝癌冷凍治療的引導(dǎo)方式及比較,三,,肝癌冷凍的術(shù)前準備及術(shù)后處理,四,,一,,,,,肝癌的冷凍的歷史、機理及策略,二,,肝癌冷凍治療的臨床應(yīng)用,五,,冷凍聯(lián)合多種介入技術(shù)序貫治療肝癌,六,,手術(shù)演示,七,冷凍治療的歷史,早在1850, James Arnott 博士首次應(yīng)用冰鹽

4、水直接浸敷治療皮膚潰瘍性癌。1961, Cooper 和 Lee 發(fā)明了液氮外科冷凍治療系統(tǒng)，此系統(tǒng)僅可用于開放性外科手術(shù)，在術(shù)中冷凍無法完全切除的腫瘤組織。由于沒有精確的影像學(xué)導(dǎo)向和冷凍細針，冷凍消融尚無法用于經(jīng)皮微創(chuàng)治療。80年代以后，超聲、CT和MRI技術(shù)設(shè)備的發(fā)展，可以越來越多地用于引導(dǎo)和監(jiān)測經(jīng)皮穿刺治療。,氬氦刀治療儀,伽利略氬氦冷凍治療系統(tǒng)（磁共振兼容），冷凍探針直徑為1.47mm，采用多針組合。冷凍模式：凍12min，

5、熱融3min，應(yīng)用2次凍-融循環(huán)。術(shù)中間斷掃描監(jiān)測病灶消融情況。,,,,,Joule-Thomson 效應(yīng),氬氦冷凍系統(tǒng)的問世,高效的冷凍探針,冷凍消融原理：冰晶的形成,第二階段（溫度－21℃以下）細胞內(nèi)冰晶形成：當冷凍速度極快，溫度進一步降低時，細胞內(nèi)冰晶形成。細胞器如線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)因此而發(fā)生不可逆性損傷，繼之細胞膜也損傷，最后導(dǎo)致細胞死亡。,第一階段（溫度－4℃～－21℃）細胞外冰晶形成：冷凍初期，細胞外冰晶形成，細胞內(nèi)水分進入細胞

6、外，引起細胞內(nèi)滲透壓上升，細胞內(nèi)脫水。失去水分的細胞變得皺縮，細胞膜和細胞器因此而受損。,冷凍消融原理：微血管破壞和免疫調(diào)控作用,微血管破壞：冷凍導(dǎo)致血管收縮，血流減緩，血小板凝集，微血栓形成，阻斷血流，組織缺血缺氧，引起靶細胞損傷。免疫調(diào)控作用：腫瘤細胞反復(fù)凍融后，細胞破裂、細胞膜溶解，促使細胞內(nèi)和處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放，解除腫瘤對機體的免疫抑制狀態(tài)，提高抗腫瘤免疫的能力，從而啟動對腫瘤細胞的免疫殺傷作用。,冷凍效率與策略,溫度

7、 引起細胞死亡的致死溫度是－40℃。為了使邊緣部溫度降至－40℃以下，方法是擴大冷凍范圍，微創(chuàng)手術(shù)中常采用涵蓋腫瘤1cm的冷凍范圍作為消融策略。時間 單次冷凍時間以10～15分鐘為宜，超過15分鐘冰球不再增大，采用兩次冷凍策略將提高冰球體積，對病變細胞的破壞大于單次冷凍 。速率 冷凍速度越快，冷凍區(qū)形成越快，細胞死亡也越多，氬氦刀的冷凍速率遠遠大于液氮冷凍機。,消融與凍傷,冷凍消融為純物理性損傷，-40°

8、;以下組織可以達到徹底消融；而近冰球邊緣部組織依據(jù)其對冷凍損傷的敏感性可以產(chǎn)生不同程度的凍傷。易凍組織：粘膜、皮膚、肉芽組織、神經(jīng)組織抗凍組織：纖維組織、結(jié)締組織、脂肪和骨組織,,目標容積 ≈ 腫瘤 + 1cm邊緣,,,,,,,,T (cm) 腫瘤,T + 1cm“消融邊緣”,,,,,冷凍消融治療的理想范圍,,,,0°C,,-30°C,,,T + 1.3cm冰球,,,冷凍損傷帶,全部壞死,部分壞死,移行帶(

9、壞死與存活混合存在),無壞死,超低溫區(qū)( 凝固性壞死),未冷凍區(qū),多針組合冷凍特點,多針穿刺幾何布針，可以達到適形冷凍 ；多針冷凍作用效率更高；多針冷凍對瘤周邊正常組織冷凍損傷更小，靶區(qū)更精準；多針冷凍冰球內(nèi)溫度分布更均勻，細胞死亡率更高。,多針協(xié)同冷凍作用,多探針聯(lián)合使用使冷溫聚集，可擴大冰球的超低溫范圍，提高探針的作用效率。相同直徑的冷凍探針雙針冷凍產(chǎn)生的冰球大于單針。,適形冷凍策略：差時冷凍,,,,細針組合冷凍，根據(jù)冷凍探

10、針在病灶內(nèi)分布、附近組織結(jié)構(gòu)對探針實施“差時”冷凍以實現(xiàn)不同幾何構(gòu)型的冰球，對于特殊部位病灶的冷凍（鄰近肝臟表面、膈肌、膽囊病灶、肝門部病灶）可以避免損傷膽囊、腸管和膈肌的不可逆損傷。,CT、MRI引導(dǎo)下腫瘤的多針適形冷凍,,,肝癌冷凍治療的引導(dǎo)方式及比較,三,,肝癌冷凍的術(shù)前準備及術(shù)后處理,四,,一,,,,,肝癌的冷凍的歷史、機理及策略,二,,肝癌冷凍治療的臨床應(yīng)用,五,,冷凍聯(lián)合多種介入技術(shù)序貫治療肝癌,六,,手術(shù)演示,七,肝癌冷凍

11、消融治療的引導(dǎo)和監(jiān)測設(shè)備,CTMRIUS,CT引導(dǎo)設(shè)備及參數(shù),CT引導(dǎo)采用Philips大孔徑16排掃描儀，帶有CT透視功能，螺旋容積掃描，層厚：5mm；KV:120; MA:200。,CT引導(dǎo)技術(shù)特點,圖像顯示清晰，不受骨骼、肺部和腸腔氣體的影響，尤其對深部臟器病變顯示細致。掃描速度快、CT透視技術(shù)已經(jīng)達到實時。多方位快速重建技術(shù)提供三維圖像。缺點：電離輻射對患者和醫(yī)生存在損傷。,CT引導(dǎo)穿刺監(jiān)測方法,定位穿刺+調(diào)針：適用于

12、瘤體直徑大于5cm者。步進穿刺：瘤體直徑小于5cm、大于3cm。透視穿刺：瘤體直徑小于3cm。5-10min間斷掃描觀察冰球形成及組織變化,磁共振引導(dǎo)設(shè)備,磁體設(shè)計：開放式、雙環(huán)式介入器械的可視化：被動可視、主動可視、虛擬導(dǎo)向器械兼容：手術(shù)麻醉器械、生命體征監(jiān)視器械、搶救器械,磁共振引導(dǎo)設(shè)備,開放式介入磁共振系統(tǒng),實時導(dǎo)航系統(tǒng),集成的介入治療控制臺,,IMRI 引導(dǎo)特點高空間定位精度 快速掃描實時交互掃描控制,磁共

13、振引導(dǎo)的特點,對患者和醫(yī)生均無放射線優(yōu)良的軟組織對比任意方位成像，多角度引導(dǎo)直接容積采集圖像溫度敏感成像 (MR 熱圖).對比劑安全性高.即可評價組織結(jié)構(gòu)亦可評價器官功能,MRI引導(dǎo)穿刺和監(jiān)測方法,步進穿刺應(yīng)用導(dǎo)航直接穿刺病灶并針穿刺SE序列T2W監(jiān)測冰球形成及組織變化,不同影像引導(dǎo)、監(jiān)測技術(shù)比較,CT術(shù)中監(jiān)測的特點,多層面螺旋CT機的快速重建功能，可實現(xiàn)任意方位觀察冰球和病變之間的關(guān)系。CT圖像上個解剖關(guān)系顯示清晰

14、，便于對病變的觀察和對比；定位精確，導(dǎo)向穿刺成功率高。CT對冰球大小形狀的顯示與實際冰球完全一致，冷凍治療時，隨著冰凍區(qū)冰球的形成，其密度減低，冰球顯示為邊界清楚的低密度影。CT的缺點是穿刺針偽影、栓塞后高密度碘油影響冰球觀察。,CT引導(dǎo)通過容積掃描快速重建達到多方位成像,CT顯示組織結(jié)構(gòu)細致，清晰分辨肋骨及肋間隙，碘油栓塞后病灶顯示清楚，穿刺冷凍探針存在金屬偽影。,CT顯示的冰球呈低密度：腫瘤組織CT值低于60HU時冰球顯示佳，C

15、T值大于60HU冰球顯示不佳。病灶內(nèi)碘油沉積影響冰球觀察。,MRI引導(dǎo)與監(jiān)測特點,主要優(yōu)點為：MRI無輻射損傷； 組織分辨率高，不受骨骼、氣體的影響，僅平掃就能清晰地顯示病灶，依靠“流空效應(yīng)”可清晰顯示鄰近病灶的重要血管結(jié)構(gòu)，對于肝門部病灶能顯示病灶邊界及門靜脈結(jié)構(gòu)，尤其對于已行TACE術(shù)的患者，可以避免高密度碘油的影響、清晰顯示冰球及冰球覆蓋病灶情況,,MRI的任意方位成像、直接多平面重建，為穿刺提供了更多可選擇的路徑，磁共振透視

16、輔助光學(xué)導(dǎo)航設(shè)備近實時地引導(dǎo)穿刺更加快速、安全、準確且成功率高 ；開放式磁體結(jié)構(gòu)設(shè)計使術(shù)者更容易隨時接近患者，使術(shù)中實時掃描與監(jiān)控成為可能。術(shù)中通過磁共振成像近實時地監(jiān)測冰球形成、覆蓋范圍、組織信號變化，提供最大的病灶與毗鄰組織間對比度，以便及時地調(diào)整控制消融程序、最大限度覆蓋消融病灶的同時防止損傷周圍的血管、膽管、膽囊等重要結(jié)構(gòu)，提高了腫瘤消融的精確性。,,不足之處：其掃描時間相對CT較長；多平面成像盡管提供了更多可選擇的穿

17、刺路徑但是對肋骨等結(jié)構(gòu)顯示欠佳影響了穿刺路徑的選擇。,MRI多方位成像,MRI監(jiān)測冰球形成,,,肝癌冷凍治療的引導(dǎo)方式及比較,三,,肝癌冷凍的術(shù)前準備及術(shù)后處理,四,,一,,,,,肝癌的冷凍的歷史、機理及策略,二,,肝癌冷凍治療的臨床應(yīng)用,五,,冷凍聯(lián)合多種介入技術(shù)序貫治療肝癌,六,,手術(shù)演示,七,病人選擇：適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,,,,,6,,,,7,,,,8,,,,9,不適合外科切除的肝癌（癌多發(fā)、緊靠在血管、癌體積巨大）,切除術(shù)后復(fù)發(fā)，病

18、人難以承受再此手術(shù)者,乏血供的肝癌，病灶局限者,富血供局限性病灶TACE術(shù)后聯(lián)合局部冷凍達到腫瘤徹底滅活,病灶數(shù)目小于3個，病灶局限的肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤,禁忌癥,,,,,1,,,,2,,,,3,,,,4,嚴重肝細胞性黃疸 ，大量腹水者,肝硬化明顯，肝功能嚴重受損 ，肝功能C級,腫瘤病變已超過肝臟4/5者、彌漫性肝癌患者,病變已發(fā)生廣泛肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，或合并門脈瘤栓且門靜脈主干癌栓超過門靜脈直徑50％者,病惡病質(zhì)，嚴重凝血功能障礙、終末期患者,術(shù)前

19、準備,病灶影像學(xué)檢查：胸部X片，腹部CT（或MRI片）。體檢：詳細了解病史、體檢，全面檢查血、尿、便常規(guī)，凝血酶功能，血液生化，血氣分析，心電圖，肺功能，B超，全面評估各項檢查結(jié)果，以及對機體機能的影響程度。,,術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史并對患者進行全面檢查，尤應(yīng)注意有無高血壓、心臟病、肺氣腫、糖尿病、消化道出血以及是否有腹腔手術(shù)史等情況，以了解患者全身情況及對治療的耐受力，必要時在術(shù)前進行積極而有針對性的處理。改善患者凝血機能。,,提高肝

20、臟儲備功能，對肝功能較差者應(yīng)加強保肝治療措施，使肝功能分級達到Child A 或B 級；對于肝細胞性黃疸患者，應(yīng)給予積極保肝、利膽治療，使總膽紅素< 35μmol/ L；對于合并有腹水者，應(yīng)加強保肝、利尿治療，使腹水消退，并注意加強飲食指導(dǎo)，囑患者進食低鹽、高蛋白、高維生素飲食。,術(shù)后處理,術(shù)后禁食6小時后改進半流質(zhì)飲食。第一天平臥位、保暖、持續(xù)吸氧，床邊心電監(jiān)護，一級護理，嚴密監(jiān)測生命體征變化及有無血、氣胸發(fā)生。術(shù)后常規(guī)預(yù)

21、防性使用止血劑1-3日。常用少量垂體后葉素，每日l－2次靜脈滴注，連續(xù)用藥1-3日或常規(guī)劑量立芷雪靜滴l－2日。術(shù)后?，F(xiàn)使用抗菌素3-5日。常規(guī)檢測尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析。及時糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂。,術(shù)后護理,要根據(jù)患者的具體情況展開。對于術(shù)后發(fā)熱，應(yīng)加強解釋產(chǎn)生發(fā)熱的原因及注意事項，同時做好高熱基礎(chǔ)護理，在患者出汗較多時給予更換衣褲及床單，予飲食指導(dǎo)，囑患者進食高維生素食物，適時補充液體。出現(xiàn)疼痛時，要對患者進行必要的

22、心理護理，加強巡視病房，向患者介紹相關(guān)知識，講解疼痛的原因及緩解時間，消除患者緊張、焦慮情緒。出現(xiàn)惡心嘔吐時, 一般與麻醉鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)有關(guān)。護理上應(yīng)給予飲食指導(dǎo)。囑患者術(shù)前勿過多進食。對于出血患者，術(shù)后患者絕對臥床24 h, 可進少量流食。密切監(jiān)測生命體征變化, 對出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓下降者, 迅速通知醫(yī)生, 盡快處理。觀察穿刺點敷料滲血量、局部的張力等。,術(shù)后療效評價,,,臨床評價,,,,影像學(xué)評價,療效評價,臨床評價

23、,影像引導(dǎo)下的氬氦刀冷凍消融治療，創(chuàng)傷較輕，冷凍滅活腫瘤的效果確切，一般冷凍治療后2周左右飲食、體重增加、精神狀態(tài)改善，由腫瘤引起的壓迫癥狀改善。遠期療效的評價如生存期，局部復(fù)發(fā)率，遠處轉(zhuǎn)移率等，影響因素較多，包括術(shù)前患者的腫瘤大小、分期、腫瘤的惡性程度，肝功能狀況，術(shù)后綜合治療的情況等，有待于較長時間的觀察。,影像學(xué)評價,冷凍消融后，冰球未完全融化時，病灶密度和冷凍術(shù)中密度一樣，為低密度灶，當冰球完全融化后，病灶恢復(fù)到冷凍前的密度。

24、2周后，滅活的病灶密度較術(shù)前減低，CT值減少在10HU以上，CT平掃表現(xiàn)為低密度病灶，增強掃描無強化，MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號改變，增強無強化。腫瘤體積會逐漸縮小。對于較大的腫瘤，冷凍消融能夠達到“減瘤”的目的，減輕腫瘤引起的壓迫癥狀，控制腫瘤生長，可分次進行冷凍，采取“化整為零”的冷凍策略。對于多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，可一次性多部位進行冷凍消融。,,,肝癌冷凍治療的引導(dǎo)方式及比較,三,,肝癌冷凍的術(shù)前準備及術(shù)后處理,四,,一,,,,,肝

25、癌的冷凍的歷史、機理及策略,二,,肝癌冷凍治療的臨床應(yīng)用,五,,冷凍聯(lián)合多種介入技術(shù)序貫治療肝癌,六,,手術(shù)演示,七,臨床應(yīng)用,小肝癌的冷凍治療,小肝癌的冷凍治療沿肋間隙布針使冰球包被病灶,小肝癌的冷凍治療：快速、原位滅活腫瘤，達到手術(shù)相當?shù)寞熜?小肝癌CT快速重建引導(dǎo)病灶穿刺冷凍消融,巨塊型肝癌的冷凍消融治療,巨塊型肝癌：按照腫瘤體積、幾何形態(tài)采用多點布針、多針組合、聯(lián)合冷凍，避開肝門結(jié)構(gòu),特殊部位肝癌的冷凍治療,,,,病灶位置

26、鄰近膈肌,病灶鄰近膽囊,病灶位于肝門部,特殊部位肝癌,穿刺路徑的選擇,術(shù)前計劃與術(shù)中虛擬導(dǎo)航相結(jié)合，實時調(diào)整進針點及路徑；對于近膈頂?shù)牟≡畲┐虝r，在低于腫瘤平面的肋間或肋緣下避開胸膜腔進針、斜向上穿刺， 針尖距離膈肌不少于5mm； 對于膽囊旁、肝門大血管旁的腫瘤平行于膽囊壁或血管壁進針以確保足夠的進針深度和消融范圍；對于突出于肝臟輪廓之外位于肝包膜下的腫瘤,冷凍探針應(yīng)穿過一段正常肝組織后再穿入腫塊，輔助光學(xué)導(dǎo)航儀引導(dǎo)冷凍探針避開鄰

27、近重要結(jié)構(gòu)安全、準確到達預(yù)定靶點 。,MR引導(dǎo)下膈頂部病灶冷凍治療,鄰近膽囊病灶的適形差時冷凍,CT引導(dǎo)下鄰近膽囊病灶的冷凍治療,MR引導(dǎo)下膽囊旁病灶冷凍治療,轉(zhuǎn)移性肝癌的冷凍治療,乙狀結(jié)腸癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，CT 引導(dǎo)下行冷凍消融治療,肺鱗狀細胞癌肝左葉外側(cè)段轉(zhuǎn)移，CT 引導(dǎo)下行冷凍消融治療,,,肝癌冷凍治療的引導(dǎo)方式及比較,三,,肝癌冷凍的術(shù)前準備及術(shù)后處理,四,,一,,,,,肝癌的冷凍的歷史、機理及策略,二,,肝癌冷凍治療的臨床應(yīng)用,五

28、,,冷凍聯(lián)合多種介入技術(shù)序貫治療肝癌,六,,手術(shù)演示,七,多種介入技術(shù)序貫聯(lián)合治療肝癌,,,,,,3,冷凍+化學(xué)消融,,,冷凍聯(lián)合TACE治療肝癌,多種介入技術(shù)序貫聯(lián)合治療肝癌,對于腫塊較大、富血供病灶，先行TACE，可避免術(shù)中、后出血，避免“血池效應(yīng)”，提高冷凍效能，快速滅活腫瘤細胞。序貫應(yīng)用冷凍和TACE，兩者相輔相成、取長補短，使病灶壞死的更徹底。,肝癌TACE術(shù)后，對碘油沉積欠佳區(qū)域進行冷凍消融，消融后，冰球形成區(qū)域為低密

29、度區(qū),肝右葉巨大肝癌，冷凍術(shù)前先行TACE治療，1月后行CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍治療,冷凍聯(lián)合放射性粒子治療肝癌,對于腫塊較大、病灶侵及鄰近重要結(jié)構(gòu)（膽囊、門脈、膽管主支、膈肌等），出于安全性考慮，冷凍無法完全涵蓋病灶時，聯(lián)合放射性粒子植入，可使病灶滅活更徹底，最大限度控制腫瘤。,,,肝癌冷凍治療的引導(dǎo)方式及比較,三,,肝癌冷凍的術(shù)前準備及術(shù)后處理,四,,一,,,,,肝癌的冷凍的歷史、機理及策略,二,,肝癌冷凍治療的臨床應(yīng)用,五,,冷凍聯(lián)合

30、多種介入技術(shù)序貫治療肝癌,六,,肝癌冷凍并發(fā)癥及處理,七,肝癌冷凍主要并發(fā)癥及處理,肝癌氬氦刀治療后，并發(fā)癥發(fā)生率約為10% ～28% ，術(shù)前精心準備、術(shù)中精確引導(dǎo)、精細穿刺、適形布針，實時監(jiān)測可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。,發(fā) 熱,發(fā)生率約為25-30%，一般于手術(shù)當日或次日, 體溫多在37.5～38.5 ℃, 最高可達39.0 ℃, 常持續(xù)3～5 天。術(shù)后發(fā)熱原因多為組織細胞壞死、周邊組織水腫滲出刺激機體而產(chǎn)生, 處理：單用抗生素

31、治療無效，抗生素+解熱鎮(zhèn)痛類藥物，一般可得到良好控制。,疼 痛,發(fā)生率約為10%左右，常出現(xiàn)于手術(shù)當日及次日, 部位多發(fā)生在上腹。主要原因：冷凍刺激肝包膜及腫瘤壞死有關(guān), 多在24～48 h 后緩解。處理：術(shù)前30 min 予鹽酸哌替啶50 mg, 地西泮10 mg 肌肉注射, 術(shù)后即給予鹽酸哌替啶50 mg 肌肉注射; 然后再根據(jù)患者疼痛程度遵循三階梯原則予止痛藥物, 對輕度疼痛者可予鹽酸曲馬多緩釋片口服, 嚴重者可再次肌肉注射鹽

32、酸哌替啶止痛。,皮膚凍傷,多出現(xiàn)在手術(shù)中, 主要是治療過程中氬氦冷凍探針與皮膚表面接觸而引起,凍傷變現(xiàn)及處理：多表現(xiàn)為Ⅰ度和Ⅱ度凍傷。Ⅰ度凍傷表現(xiàn)為局部皮膚暗紅、水腫、有滲出, 應(yīng)保持局部干燥并局部消毒，無菌紗布包扎，1 周后皮膚會干燥紅腫吸收痊愈，常不出現(xiàn)感染；Ⅱ 度凍傷表現(xiàn)為局部水皰，除保持創(chuàng)口干燥皮膚局部消毒外，必要時應(yīng)予5～6 L/min 氧氣噴射局部， 3～4 次/天，5～10 min/ 次，常在處理3～5 天后水皰自行吸收

33、，2 周后水皰干枯形成黑痂脫落后痊愈。,室性早搏,常發(fā)生于治療過程中, 表現(xiàn)為二、三聯(lián)律，偶發(fā)早搏，多在治療結(jié)束后30 min 內(nèi)自然消失。原因與精神緊張、對治療恐懼有關(guān)。處理: 術(shù)前仔細了解心電圖情況, 做好心理護理, 簡要講解手術(shù)過程, 術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及術(shù)后并發(fā)癥等, 介紹治療成功的病例, 使患者消除緊張情緒, 積極配合治療。此外術(shù)前30 min 給予地西泮10 mg 肌肉注射, 可起到鎮(zhèn)靜作用。,竇性心動過緩,多發(fā)生在穿刺

34、進針或冷凍過程中，表現(xiàn)為心率突然下降，低于40 次/min；胸悶，呼吸困難，顏面蒼白，肢體涼；收縮壓< 90 mm Hg( 1mm Hg=0.133 kPa) 。原因：穿刺過程中出現(xiàn)者多為進針時刺激腹膜產(chǎn)生劇痛，迷走神經(jīng)興奮所致。冷凍過程中或冷凍后出現(xiàn)者多由于冷凍時冰球范圍較大，融化后一時性肝靜脈回心血流溫度降低所致。處理：嚴密觀察術(shù)中及術(shù)后30 min 內(nèi)的生命體征；術(shù)中注意保暖、每5～10 min 測量1 次血壓；一旦出現(xiàn)

35、即給予硫酸阿托品1 mg靜脈滴注，鹽酸哌替啶50 mg 肌肉注射鎮(zhèn)痛，加快輸液速度，按抗休克處理，直到生命體征平穩(wěn)。,冷休克,大范圍冷凍的病例，偶可并發(fā)多臟器衰竭（ARDS、肝衰竭、腎衰竭、休克）、嚴重血凝固異常、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 冷休克雖罕有發(fā)生，但后果嚴重，冷凍治療引起的死亡18％由冷休克所致,,常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，肢體溫度低，脈搏細數(shù)，血壓下降，呼吸困難等，與冷凍范圍較大有關(guān)。處理及預(yù)防措施：術(shù)前在足背建立靜脈通道, 以

36、保障組織灌流; 術(shù)中注意保暖，予持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護，保持手術(shù)室溫度不低于25 ℃，嚴密監(jiān)測生命體征和心電圖的變化，注意觀察四肢末梢循環(huán)；對術(shù)前有腹水者應(yīng)加強利尿脫水，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。冷休克的預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中及術(shù)后的保暖，術(shù)中使用溫毯機，可有效預(yù)防冷休克的發(fā)生。但對于較大病灶，可分次進行冷凍。,冷凍治療尤其肝冷凍后常出現(xiàn)血小板降低，這與射頻，微波及酒精注射等治療不同。國外文獻統(tǒng)計報道肝癌冷凍治療后血小板變化的規(guī)律，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即開

37、始下降，2天后降至術(shù)前一半水平，第5天后逐漸上升，第10天恢復(fù)正常 。處理：止血劑、輸血小板。,血小板降低,文獻報告肝冷凍治療死亡的病例中12%系由于腎衰竭。其原因被認為是肌紅蛋白尿引發(fā)急性腎小管壞死。 大量肌紅蛋白在腎小管沉著，可引起腎損害，嚴重時可引起急性腎衰竭。 處理：為預(yù)防此種并發(fā)癥發(fā)生，冷凍治療后24-48小時內(nèi)，應(yīng)常規(guī)給予輸液、堿性藥物，適當應(yīng)用利尿劑、輸注甘露醇等，并密切觀察尿改變，一旦發(fā)生腎衰竭，應(yīng)予透析治療。,腎

38、功能不全,腸梗阻,多為不完全性腸梗阻, 在術(shù)后48 小時出現(xiàn)，可能原因有：術(shù)前腸道清潔不夠充分; 疼痛、24 h 臥床影響胃腸蠕動; 含嗎啡類陣痛劑及術(shù)中硫酸阿托品的使用降低了腸蠕動。處理：一般經(jīng)胃腸減壓，禁食處理后得到緩解。,肝破裂及腹腔出血,發(fā)生率在1％左右，系冰球在迅速解凍過程中會產(chǎn)生壓力，冰球鄰近近肝表面發(fā)生破裂所致。肝破裂后血液、膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。 CT及MR引導(dǎo)下操作時，拔針后，常規(guī)腹部掃描，明

39、確局部有無出血情況，超聲引導(dǎo)下操作時，在拔針過程中實時觀察，彩色超聲可打血流信號，觀察鄰近血供情況。較少量的出血，應(yīng)用止血藥后，嚴密觀察病情。對于大量出血者可在輸血，抗休克處理同時，做好開腹手術(shù)止血或經(jīng)皮穿刺肝動脈造影及出血動脈栓塞治療的準備。,胸腔積液,發(fā)生率約為4-5％，胸腔積液多發(fā)生于右側(cè)膈頂附近的病灶的治療患者，多為小、中等量，無癥狀，不需治療。原因可能為膈下刺激所致，需要治療的積液為2%。處理：有癥狀的給予胸腔引流。,謝謝