第三章 11中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病-mnd(1)

1、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 余剛,概 述,是一組病因未明、慢性進(jìn)行性進(jìn)展的CNS疾病。選擇性：在CNS的不同部位選擇性發(fā)生組織變性。隱襲性：起病隱匿，難以覺察。慢性進(jìn)行性：病程常，緩慢加重，不可逆。主要類型：MND、AD、PD、MSA等確診困難：可通過臨床、影像、電生理、生化、基因等診斷，缺乏特異性診斷指標(biāo)，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。治

2、療困難：多數(shù)致病機(jī)制未明，缺乏特異性治療。,概 述,病理特點(diǎn)： 神經(jīng)元減少； 膠質(zhì)增生； 特異性病理改變： 病理改變可有交叉。,運(yùn)動神經(jīng)元病,Motor neuron disease , MND,概 述,運(yùn)動神經(jīng)元?。∕ND）是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞和椎體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元受損的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和肌萎縮、延

3、髓麻痹和椎體束征，感覺和括約肌功能一般不受影響。流行病學(xué)：散發(fā)，發(fā)病率約每年0.4~2.6/10萬。多中年發(fā)病，30歲以前少見。性別：男性多于女性，1.2~2.6：1。,病 因,尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素：2.興奮性氨基酸的毒性作用：3.環(huán)境因素：4.免疫因素：,病 理,本病顯著特征：運(yùn)動神經(jīng)元選擇性死亡致神經(jīng)元數(shù)量減少部位：皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)錐體細(xì)胞 腦干后組運(yùn)動神經(jīng)核

4、 脊髓前角細(xì)胞 錐體束病變：神經(jīng)元變性，數(shù)目減少，皮質(zhì)脊髓束變性 或脫髓鞘。,運(yùn)動神經(jīng)元病(MND)臨床特點(diǎn),上/下運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀體征并存,感覺&括約肌功能不受影響,肌無力/肌萎縮與錐體束征的不同組合,臨 床 特 點(diǎn),分 型,肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）：為最常見類型。進(jìn)行性脊髓性肌萎縮

5、（progressive spinal muscular atrophy, PSMA）遺傳性進(jìn)行性近端脊肌萎縮（proximal hereditary progressive spinal muscular atrophy, SMA）進(jìn)行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy, PBP）原發(fā)性側(cè)索硬化（primary lateral sclerosis, PLS）,臨 床 表 現(xiàn)(ALS),1.肌萎縮性

6、側(cè)索硬化（ALS）：為最常見類型脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動神經(jīng)核及錐體束受累；肢體&延髓上/下運(yùn)動神經(jīng)元損害并存；多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；,臨床表現(xiàn)(ALS),① 首發(fā)癥狀② 可有麻木/疼痛等主觀感覺異常，但無客觀感覺障礙體征；③ 晚期可出現(xiàn)延髓麻痹；④ 病程持續(xù)進(jìn)展, 最終因呼吸肌麻痹&呼吸道感染死亡, 生存 期短者數(shù)月,長者10余年或更長, 平均3~5年 。,臨床表現(xiàn)(ALS)

7、,① 首發(fā)癥狀： 常為手指運(yùn)動不靈活，無力； 手部小肌肉（大小魚際肌&蚓狀?。┪s，漸向前臂/上 臂/肩胛帶肌發(fā)展； 萎縮肌群可伴有粗大的肌束顫動； 上肢腱反射減低&消失。逐漸出現(xiàn)下肢上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn)；,臨床表現(xiàn)(ALS),早期出現(xiàn)持續(xù)性腱反射亢進(jìn)是ALS的一個重要標(biāo)志。② 可有麻木/疼痛等主觀感覺異常，但無客觀感覺障礙體征；③ 晚期可出現(xiàn)延髓麻痹；④ 病程持續(xù)進(jìn)展, 最終因呼吸肌麻痹&am

8、p;呼吸道感染死亡, 生存 期短者數(shù)月,長者10余年或更長, 平均3~5年 。 ?FALS臨床表現(xiàn)和散發(fā)性ALS相似，主要為常染色體顯性遺、 傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳。,臨 床 表 現(xiàn)（PSMA）,2.進(jìn)行性脊髓性肌萎縮（PSMA）只累及脊髓前角細(xì)胞，表現(xiàn)為下運(yùn)動神經(jīng)元受損；隱襲起病，30歲左右發(fā)病，男性多見；首發(fā)癥狀常為一側(cè)手肌無力、萎縮，逐漸向近端發(fā)展累及上臂和肩胛帶；也可累及下肢

9、；可累及延髓，出現(xiàn)延髓麻痹，死于肺內(nèi)感染。,臨床表現(xiàn)（SMA）,3.遺傳性進(jìn)行性近端脊肌萎縮（SMA）： 由于脊髓前角細(xì)胞變性導(dǎo)致的近端肌無力、萎縮和肌束纖顫的一類疾病，均為常染色體隱性遺傳。 根據(jù)起病年齡和病變程度將該病分為I-IV型，I-III型稱為兒童型SMA，是兒童期第二常見的致死性遺傳性疾病。IV型為成人型。 致病基因與定位于5q13.1位的運(yùn)動神經(jīng)元生存（SMN）基因和神經(jīng)細(xì)胞凋亡一直蛋白基因(NA

10、IP)突變有關(guān)。,臨床表現(xiàn)（SMA）,Ⅰ型脊肌萎縮癥(Werdnig-Hoffmann病，嬰兒SMA)  Ⅱ型(中間型)Ⅲ型脊肌萎縮癥(Wohlfart-Kugelberg-Welander病，少年型SMA)Ⅳ型脊肌萎縮癥（成人型）,臨 床 表 現(xiàn)（ PBP ）,4.進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）病變侵及腦橋和延髓運(yùn)動神經(jīng)核；多中年以后發(fā)??；構(gòu)音不清，吞咽困難，飲水嗆咳，咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束顫動，咽反

11、射消失，也可有下頜反射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，真、假性球麻痹并存；進(jìn)展快，預(yù)后不良，多在1~3年內(nèi)死于呼吸肌麻痹和肺部感染。,5.原發(fā)性側(cè)索硬化（ PLS ）只累及椎體束；罕見，中年發(fā)??；,臨 床 表 現(xiàn)(PLS),臨 床 表 現(xiàn)(PLS),首發(fā)癥狀常為雙下肢對稱性痙攣性癱瘓，進(jìn)展慢，可逐漸累及上肢，表現(xiàn)為四肢上運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀；無感覺異常，無肌萎縮；可出現(xiàn)假性球麻痹。,輔 助 檢 查,1.神經(jīng)電生理檢查 （1）

12、EMG檢查：對ALS診斷有一定診斷價值；下運(yùn)動神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，插入電位延長，大力收縮呈單純相，靜息狀態(tài)可見纖顫電位/正銳波&束顫電位。,2.影像學(xué)檢查；3.基因診斷：對遺傳性ALS有診斷價值；4.肌肉活檢：有助于診斷，但無特異性；5.生化及腦脊液檢查多正常。,診 斷,ALS診斷：1.中年以后發(fā)病，起病隱襲；2.進(jìn)行性加重；3.表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累；4.無感覺障礙；5. EMG: 神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。,診

13、 斷,1. 肯定ALS：在三個區(qū)域有上運(yùn)動及下運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征 （包括腦干，頸髓，胸髓、腰骶段）。2. 擬診ALS：在二個區(qū)域有上運(yùn)動及下運(yùn)動神經(jīng)元損害體征， 且上運(yùn)動神經(jīng)元癥狀多于下運(yùn)動神經(jīng)元癥狀。3. 可能ALS：在一個區(qū)域有上運(yùn)動及下運(yùn)動神經(jīng)元損害體征或 在2-3個區(qū)域有上運(yùn)動神經(jīng)元體征，如單純ALS。 4. 懷疑ALS：2-3個區(qū)域的下運(yùn)動神經(jīng)元損害體征，例如進(jìn)行 性肌萎縮和其他