關(guān)節(jié)炎(2009)

1、關(guān)節(jié)、腰背痛診斷及鑒別診斷,海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 風(fēng)濕科 陳維飛,,,關(guān)節(jié)疼痛是很常見的臨床癥狀，很少人畢生中未感受過關(guān)節(jié)疼痛，它是風(fēng)濕病的主要表現(xiàn)之一。由于相當(dāng)多臨床醫(yī)生未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)風(fēng)濕病學(xué)知識，許多臨床醫(yī)生無法鑒別各種關(guān)節(jié)炎。不少人錯誤地將關(guān)節(jié)炎簡單地分為所謂“風(fēng)濕性”和“類風(fēng)濕性”兩大類，把許多骨關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等誤診為所謂的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。,有些醫(yī)生，一遇見關(guān)節(jié)炎，就給予靜脈滴注大劑量青霉素，

2、其中加入地塞米松5mg～10mg，連續(xù)幾天至十幾天，結(jié)果關(guān)節(jié)腫痛消失了，即認(rèn)為該關(guān)節(jié)炎對青霉素有效，并繼之再錯誤地長期注射長效青霉素。這是國內(nèi)基層醫(yī)院治療關(guān)節(jié)炎普遍存在的現(xiàn)象。 下面首先從癥狀學(xué)特征、實驗室以及放射檢查的角度，討論關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷。然后再討論關(guān)節(jié)炎，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療。,癥狀學(xué)特征,晨僵現(xiàn)象: 有明顯晨僵者，往往提示為炎癥性，多與自身免疫相關(guān)；骨關(guān)節(jié)炎多無晨僵，少數(shù)出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎或特殊類型的骨關(guān)節(jié)

3、炎也可有晨僵，但晨僵時間短暫，一般不超過30分鐘。,晨僵現(xiàn)象 與 關(guān)節(jié)痛的晝夜規(guī)律,晨僵現(xiàn)象與關(guān)節(jié)痛的晝夜規(guī)律，在關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷中非常重要。因為它提示一個關(guān)節(jié)痛是：炎癥性的或是非炎癥性的免疫性的或是非免疫性的需要免疫治療或是不需要免疫治療,晨僵者往往主訴下半夜或/和早晨起床時關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或不適的癥狀加重，起床活動后逐漸減輕。晨僵現(xiàn)象持續(xù)時間，短則十幾分鐘，長則大半天。有明顯晨僵者，往往提示該關(guān)節(jié)疼痛是炎癥

4、性的，多是與自身免疫相關(guān)的風(fēng)濕病，即傳統(tǒng)概念中的結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)?。◤?qiáng)直性脊柱炎等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕性多肌痛等。,骨關(guān)節(jié)炎多無晨僵。特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎（手指出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)者）和出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎時可有晨僵。但晨僵時間短暫，一般不超過30分鐘。非風(fēng)濕病的疼痛（如外傷、神經(jīng)性疼痛等）一般無晨僵。,明顯的晨僵現(xiàn)象和夜間疼痛者，往往提示疾病處在活動期。是使用

5、免疫抑制劑（如甲氨蝶呤）和/或小劑量激素（潑尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。值得一提的是，解決風(fēng)濕病的夜間疼痛不能在晚間口服激素，而是在睡前口服一劑長效的非甾體抗炎藥。,疼痛與活動的關(guān)系,活動后癥狀減輕，提示自身免疫介導(dǎo)的炎癥性病變?；顒雍蟀Y狀加重，則提示是退行性病變（如骨關(guān)節(jié)炎）或機(jī)械性因素（如椎間盤突出）導(dǎo)致的疼痛。關(guān)節(jié)疼痛休息不能緩解，長時間不活動反而更痛或僵硬，則提示免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型

6、脊柱關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎的疼痛則多發(fā)生在活動時，如行走、上下樓梯、爬坡等癥狀加重，休息后好轉(zhuǎn)。,關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)的時間 與“游走性關(guān)節(jié)炎”的關(guān)系,關(guān)節(jié)腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性的風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，也需排除腫瘤和感染性關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹多持續(xù)1～3周，少數(shù)嚴(yán)重者也可超過6周。紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)痛可以是固定的，也可以是游走性的。風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎呈游走性。,所謂游走性，是指各個關(guān)

7、節(jié)腫痛此起彼伏，某個腫痛的關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)小時～數(shù)天后，自然消退。需要注意的是，血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)腫痛常常是不對稱的和變換部位的?？梢允恰敖衲曜篚钻P(guān)節(jié)腫痛，明年右膝關(guān)節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關(guān)節(jié)腫痛”等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數(shù)周～數(shù)月，而局部X線照片往往陰性。許多非?？频尼t(yī)生將此誤認(rèn)為是“游走性”和“非侵蝕性”的關(guān)節(jié)炎，而誤診為風(fēng)濕熱的多關(guān)節(jié)炎。,年齡與性別,青少年男女注意風(fēng)濕熱，青少年男性多注意強(qiáng)直性脊柱炎；青壯年

8、女性多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征；中老年骨關(guān)節(jié)炎常見。40歲以后起病極少強(qiáng)直性脊柱炎。,年齡與性別,痛風(fēng)主要見于成年男性和老年女性，生育年齡女性極少痛風(fēng)，因為雌性激素可以促進(jìn)尿酸排泄。因此，女性痛風(fēng)主要見于更年期以后。中年女性主訴渾身疼痛，需考慮到纖維肌痛綜合征。老年人，尤其是女性和長期用激素者，注意骨質(zhì)疏松所致的疼痛。,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)腫脹提示疾病活動期。按壓有波動感提示有關(guān)節(jié)腔積液，手指關(guān)節(jié)按壓柔韌感提示

9、滑膜增厚。關(guān)節(jié)腫脹可見于各種炎癥性的關(guān)節(jié)病變，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的下肢大關(guān)節(jié)、繼發(fā)滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等。,病變部位:,中軸骨關(guān)節(jié)累及脊柱的風(fēng)濕病主要是:血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。?強(qiáng)直性脊柱炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 賴特綜合征 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 未分化的脊柱關(guān)節(jié)病,強(qiáng)直性脊柱炎,主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎、腰椎受累表現(xiàn)為頸部活動

10、和彎腰受限；胸椎受累早期胸悶、胸痛，后期表現(xiàn)為胸廓活動度下降；骶髂關(guān)節(jié)損害是強(qiáng)直性脊柱炎的早期表現(xiàn)、確診條件和鑒別診斷的關(guān)鍵。,多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎就診時的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛、下肢大關(guān)節(jié)痛或跟痛，臨床醫(yī)生在給病人申請放射學(xué)檢查時，往往是只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關(guān)節(jié)。因為強(qiáng)直性脊柱炎在起病初的幾年內(nèi)，這些部位多無明顯的放射學(xué)改變，或僅表現(xiàn)出輕度骨質(zhì)增生。有放射學(xué)改變的骶髂關(guān)節(jié)炎卻由于不夠成病人的主訴，而被臨床醫(yī)

11、生忽略。這是強(qiáng)直性脊柱炎常常被誤診和漏診的主要原因之一。,手部關(guān)節(jié),最常見的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其次是骨關(guān)節(jié)炎其它：銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：滑膜炎→疼痛壓痛→腫脹→畸形→功能障礙,RA主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見。其它依次為足、膝、踝、肘、肩、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。呈對稱性多關(guān)節(jié)炎。急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱

12、、痛和功能障礙。關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。,尺側(cè)偏斜,,尺側(cè)偏斜,天鵝頸畸形（近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲）,,手部關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（Heberden結(jié)節(jié)）近端指間關(guān)節(jié)（Bouchard結(jié)節(jié)）第一腕掌關(guān)節(jié)極少累及掌指關(guān)節(jié)和整個腕關(guān)節(jié)；,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（Heberden）結(jié)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)（Bouchard）結(jié)節(jié),,,Heberden結(jié)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎,,銀屑病關(guān)節(jié)

13、炎：常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病的皮膚改變；其它：系統(tǒng)性硬化癥、瑞特綜合征、痛風(fēng)、肺性骨關(guān)節(jié)病等也常累及手部骨關(guān)節(jié)。,下肢大關(guān)節(jié),青少年男性下肢大關(guān)節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，應(yīng)注意強(qiáng)直性脊柱炎，建議檢查骶髂關(guān)節(jié)、HLA-B27。,髖關(guān)節(jié),最常引起髖關(guān)節(jié)病變的是強(qiáng)直性脊柱炎，而導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎致殘最關(guān)鍵的關(guān)節(jié)也是髖關(guān)節(jié)。有髖關(guān)節(jié)損害的強(qiáng)直性脊柱炎，在治療用藥方面需要

14、更加積極一些。在青少年男性以髖關(guān)節(jié)疼痛為主訴者，首先要注意強(qiáng)直性脊柱炎，注意尋找其他的支持點，如查HLA-B27、其他關(guān)節(jié)或脊柱的癥狀、晨僵現(xiàn)象等等。,對于單個髖關(guān)節(jié)病變者，更要注意髖關(guān)節(jié)結(jié)核，髖關(guān)節(jié)是繼胸椎之后骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位。臨床上不時會遇到一些單個髖關(guān)節(jié)病變者，很難鑒別診斷，是結(jié)核性還是免疫性。激素治療等原因可引起股骨頭缺血性壞死。股骨頭缺血性壞死者，多主訴髖關(guān)節(jié)不適，而疼痛多不嚴(yán)重。,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,,膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)疼

15、痛很常見，幾乎所有關(guān)節(jié)疾病都可累及膝關(guān)節(jié)，臨床上應(yīng)根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。老年的膝關(guān)節(jié)疼痛，最常見于骨關(guān)節(jié)炎；青少年膝關(guān)節(jié)疼痛，需注意強(qiáng)直性脊柱炎。,踝關(guān)節(jié)和足跟,各種風(fēng)濕病都可累及踝關(guān)節(jié)。足跟的骨刺樣疼痛在中老年考慮骨質(zhì)增生；在青少年考慮強(qiáng)直性脊柱炎。,跖趾關(guān)節(jié),第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛應(yīng)考慮痛風(fēng)。女性的第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛考慮骨關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也常引起足趾小關(guān)節(jié)損害。,全身性,全身關(guān)節(jié)肌肉

16、疼痛，而一般體檢和實驗室檢查陰性，應(yīng)考慮纖維肌痛綜合征，多見于女性、有特異性的壓痛點。全身骨骼疼痛者注意多發(fā)性骨髓瘤或轉(zhuǎn)移癌。骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病也常出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛。,未分化脊柱關(guān)節(jié)病—— 一類常見而又常常被忽略的疾病,注意反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與未分化脊柱關(guān)節(jié)病 —— 非常常見，而又常常迷惑臨床醫(yī)生、導(dǎo)致診治錯誤的疾病,臨床上有不少病人，具有典型炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)，但不符合強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病

17、關(guān)節(jié)炎、腸炎性關(guān)節(jié)病、瑞特綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為未分化脊柱關(guān)節(jié)病由于在大多數(shù)教科書中，脊柱關(guān)節(jié)病的章節(jié)往往只重點討論幾個典型的脊柱關(guān)節(jié)病，而忽略未分化脊柱關(guān)節(jié)病。因此許多臨床醫(yī)生，尤其是非風(fēng)濕病?？频尼t(yī)生對未分化脊柱關(guān)節(jié)病比較陌生，診治無從下手，誤診誤治率高。,未分化脊柱關(guān)節(jié)病,未分化脊柱關(guān)節(jié)病不是一個病，在血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中，如果未能滿足某一具體疾病的診斷，均屬于未分化脊柱關(guān)節(jié)病。它往往是一個病的早期表現(xiàn)或輕型表現(xiàn)，許多病人在

18、隨訪若干時間后被診斷為強(qiáng)直性脊柱炎或其它脊柱關(guān)節(jié)病。,未分化脊柱關(guān)節(jié)病的誤診,根據(jù)我們對初診的未分化脊柱關(guān)節(jié)病患者過去診治歷史進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，未分化脊柱關(guān)節(jié)病在縣市級以下的基層醫(yī)院和沒有風(fēng)濕科的大醫(yī)院，多被長時間誤診誤治。,這類病人常被誤診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”,因為未分化脊柱關(guān)節(jié)病常為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛，可能今年右膝關(guān)節(jié)腫痛幾個月，明年左踝關(guān)節(jié)腫痛幾個月，被誤認(rèn)為是“游走性關(guān)節(jié)炎”；一些病人的關(guān)節(jié)痛對天氣變化有反應(yīng)，被認(rèn)為是“風(fēng)濕性

19、關(guān)節(jié)炎”的特征；許多醫(yī)生給病人靜脈滴注青霉素的同時，加入地塞米松10mg，能迅速控制關(guān)節(jié)炎癥，被認(rèn)為是青霉素治療有效。這是目前國內(nèi)非風(fēng)濕科醫(yī)生診治未分化脊柱關(guān)節(jié)病時常常犯的錯誤。,強(qiáng)直性脊柱炎“重男輕女”,男性病人病變比較明顯，女性病變較輕，以致?lián)p害沒有達(dá)到典型強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也歸入未分化脊柱關(guān)節(jié)病。臨床上見不少女性患者，自二十余歲起反復(fù)的腰痛，下肢為主的關(guān)節(jié)炎，有晨僵，但是達(dá)不到強(qiáng)直性脊柱炎的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有銀屑病、腸炎性關(guān)

20、節(jié)病或瑞特綜合征的證據(jù)。這些病人常常主訴自己患了一輩子的“風(fēng)濕”，有些自以為是生孩子后吹了風(fēng)，或是居住一樓環(huán)境潮濕所致。有些病人的關(guān)節(jié)痛對天氣變化有反應(yīng)，有些病人變換部位反復(fù)發(fā)作，因此被診斷為所謂的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，輪番使用青霉素和長效青霉素，達(dá)不到防治效果，因為這些病人中，也多是未分化脊柱關(guān)節(jié)病。,脊柱關(guān)節(jié)病的共同特征：,以肌腱附著點炎癥為基本的病理改變；關(guān)節(jié)滑膜炎常常為非對稱性；常常累及骶髂關(guān)節(jié)、脊椎和各大關(guān)節(jié)；類風(fēng)濕因子

21、陰性；與遺傳易感因子HLA-B27有關(guān)；有家族聚集傾向；如果疾病得不到控制，可進(jìn)行性發(fā)展至脊柱強(qiáng)直，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，乃至殘廢。,脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,九十年代初，有兩個脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對脊柱關(guān)節(jié)病的臨床研究具有具有重要的影響。歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（1991年）提出的脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1990年Amor等提出的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有下列特點的脊柱疼痛 稱為炎癥性脊

22、柱疼痛：,脊柱疼痛在夜間癥狀加重，白天癥狀減輕；有明顯的晨僵現(xiàn)象，即早晨剛起床時疼痛和僵硬的癥狀加重，起床后隨著日間的活動，癥狀逐漸減輕；脊柱疼痛休息后不緩解，而是活動后緩解。,Amor等（1990年）的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：病人的積分≥6提示患有脊柱關(guān)節(jié)病,瑞特綜合征與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,如果在關(guān)節(jié)炎起病前1個月內(nèi)有急性腹瀉史、非淋菌性尿道炎或子宮頸炎，需考慮為瑞特綜合征。三聯(lián)征：以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎為臨床特征?？砂?/p>

23、有皮膚粘膜損害，表現(xiàn)環(huán)狀龜頭炎，口腔炎，膿溢性皮膚角化癥等。若具備臨床三聯(lián)征診斷可以成立。如果在起病初能得到有效的抗風(fēng)濕和四環(huán)素族抗生素治療，可減少復(fù)發(fā)的機(jī)會。,臨床上僅很少數(shù)瑞特綜合征出現(xiàn)上述皮膚粘膜的損害。大多數(shù)瑞特綜合征僅表現(xiàn)為不對稱的關(guān)節(jié)腫痛。其實，瑞特綜合征也屬于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，有些學(xué)者直接將瑞特綜合征稱為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。但是，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎可能還包括了依原體和痢疾之外，其他的病原體感染后的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。如“鏈球菌感染后

24、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”等等。,瑞特綜合征與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與未分化脊柱關(guān)節(jié)病,在?？崎T診，常常不容易獲得病人尿道炎或?qū)m頸炎的病史。一方面是涉及隱私，有些尿道炎癥狀不重，病人自己也不在意；另一方面病人如果沒有作婦科檢查，其宮頸炎可能因沒有癥狀而被忽略。因此，臨床上不少以不對稱的寡關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要表現(xiàn)的急性關(guān)節(jié)炎，被診斷為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或未分化脊柱關(guān)節(jié)病。,在治療上,這一類關(guān)節(jié)炎的治療往往參考類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。同時需要根據(jù)具體的

25、診斷和具體的病人進(jìn)行“加減”：AS不用羥氯喹，而柳氮磺吡啶更合適；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎更強(qiáng)調(diào)用四環(huán)素族抗生素；銀屑病關(guān)節(jié)炎需要的MTX劑量大一些；……,關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療主要原則,以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的關(guān)節(jié)侵蝕性結(jié)締組織病以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性結(jié)締組織病以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性病變以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)病變,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療,70年代以前，用藥混亂，無章可循；70年代后期形成了“金字塔”治療模式；80年代“金字

26、塔”策略被認(rèn)為是最合理的RA治療方案；1989年“金字塔”治療模式受到抨擊，；90年代，應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出RA最新治療指南,非甾體與甾體抗炎藥（NSAIDs與激素）,非甾體抗炎藥分類（1999年）,傾向性COX-1抑制劑：小劑量阿司匹林（用于防治心腦血管?。┓莾A向性COX抑制劑：布洛芬（芬必得）、雙氯芬酸等傾向性COX-2抑制劑：美洛昔康（

27、莫比可）、尼美舒利特異性COX-2抑制劑：羅非昔布、塞來昔布,抗炎鎮(zhèn)痛藥的幾個里程碑：,針對該理論研制的特異性COX-2抑制劑 ——塞來西布和羅非西布分別于1998年12月和1999年6月獲得美國FDA的認(rèn)可。2000年底和2001年初進(jìn)入中國市場。1999年國際“環(huán)氧化酶抑制劑”的學(xué)術(shù)會議對NSAIDs提出新的分類方法。,非甾體抗炎藥需要個體化,雖然在臨床上，多數(shù)病人對各種非甾體抗炎藥有良好的療效和耐受性，但是根據(jù)病人的具體情況

28、和藥物的特點，進(jìn)行個體化用藥，將會獲取更低的費用，更好的療效，及更小的副作用。下面根據(jù)筆者的經(jīng)驗，討論非甾體抗炎藥個體化用藥的問題。,傳統(tǒng)非甾體抗炎藥經(jīng)濟(jì)實惠，多數(shù)病人可以耐受,其實，超過半數(shù)的關(guān)節(jié)炎病人對任何一個非甾體抗炎藥都有良好的耐受性和療效。在常用的“非傾向性COX抑制劑”中：雙氯芬酸鈉（雙氯滅痛）具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用和良好的耐受性；吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）雖然抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但胃腸道耐受性較差。萘普

29、生、布洛芬等作用比較溫和，胃腸道耐受性較佳。因此，對于沒有胃腸道疾患的青壯年患者，建議選用經(jīng)濟(jì)實惠的傳統(tǒng)非甾體抗炎藥。,“選擇性COX-2抑制劑”高效安全，是臨床較佳選擇,美洛昔康（莫比可）具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，由于它對COX-1的抑制作用較弱，因此胃腸道副作用較少。尼美舒利是一個特殊的非甾體抗炎藥，它對關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛作用并不太強(qiáng)，但有很好的抗炎和退熱作用。 由于其肝臟毒性，不主張用于長期治療關(guān)節(jié)炎。,類固醇激素,具有較強(qiáng)的抗炎作用

30、，只要正確使用，不但可避免副反應(yīng)，而且是治療RA良藥。進(jìn)展侵蝕型RA治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10mg，每日1次，上午8時頓服。激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過度性用藥。,早晨小量激素，晚上一劑長效的非甾體抗炎藥,小劑量激素（潑尼松 ≤ 10mg/d）具有非常良好的抗炎作用和胃腸道的耐受性。因此對于較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，盲目加大非甾體抗炎藥的劑量不如與小劑量激素配合使用。順應(yīng)著人體腎上腺皮質(zhì)激素的生理曲線，在

31、早上8AM口服小劑量激素，只要療程不太長（1～3個月之內(nèi)），很少出現(xiàn)明顯副作用。但激素不宜在晚上服用，因為晚上口服激素，哪怕是很小劑量，也會嚴(yán)重干擾自身激素的生理分泌。正確的激素和非甾體抗炎藥配合使用，可以最大限度地提高抗炎鎮(zhèn)痛療效和降低副作用。,不合理使用激素,長期大劑量激素，副作用超過病變本身。全身性使用長效或超長效激素，易導(dǎo)致下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的過度抑制，使日后減藥停藥困難。不合理使用激素包括：長時期使用中等以上劑

32、量潑尼松，長時期使用地塞米松，反復(fù)肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康寧克通A、得寶松等。,細(xì)胞毒藥物CTX、MTX、硫唑嘌呤、雷公藤制劑非細(xì)胞毒免疫抑制劑CsA、愛若華非免疫抑制劑柳氮磺胺吡啶、沙利度胺、羥氯喹,傳統(tǒng)DMARDs,甲氨喋呤：AS與RA,推薦治療劑量每周7.5-15mg；已被認(rèn)同為治療RA的一線藥；采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎(chǔ)；治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛；長期用藥注意檢測肝功能；

33、少見的副作用：MTX肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨幼細(xì)胞性貧血、感染等，補(bǔ)充葉酸可減少副作用。,柳氮磺胺吡啶： AS與RA,劑量每日2-4g，肝臟慢乙?；咧恍栊┝?，否則會出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時不育癥，停藥可恢復(fù)。在九十年代，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。但近兩年似有降溫的趨勢。,來

34、氟米特： AS與RA,新型的抗風(fēng)濕藥；第一個以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為適應(yīng)癥上市的慢作用藥；主要抑制嘧啶合成；可以與MTX等免疫抑制劑聯(lián)合使用；主要副作用是腹瀉，及食欲下降，惡心嘔吐；用法：20mg，qd，胃腸道反應(yīng)者可減為 10mg，qd,環(huán)磷酰胺（CTX）,談到CTX，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生普遍想到：SLE-LN、血管炎和CTX沖劑治療等。其實類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也很有效。持續(xù)小劑量療法并不亞于沖擊治療。在充分考慮副

35、作用的基礎(chǔ)，口服CTX常常既方便，又有效。,硫唑嘌呤,主要作為SLE的維持治療和輕型SLE的治療，我們較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，更少用于脊柱關(guān)節(jié)病的治療。我們的推薦治療劑量50mg/d開始，按需要每月增加50mg/d，至最大劑量150mg/d。注意少數(shù)硫唑嘌呤過敏者出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制和嚴(yán)重禿發(fā)。,使用硫唑嘌呤尤其需要注意的是：,少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥3~4周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥。血象多在2-3周

36、內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。,雷公藤制劑,具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強(qiáng)。但具有較明顯的性腺抑制的副作用。其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等。雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服,環(huán)孢素A,是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。就單個藥而言， CsA治療類風(fēng)濕

37、關(guān)節(jié)炎療效不及甲氨碟呤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效不及環(huán)磷酰胺；但MTX＋CsA也是一個比較強(qiáng)的抗風(fēng)濕治療方案。,環(huán)孢素A,CsA需要與細(xì)胞毒免疫抑制劑聯(lián)合使用：可以避免在CsA減藥停藥后，迅速病情反跳?？梢杂幂^小劑量的CsA，避免副作用，免除血藥濃度的檢測。過去主張CsA治療劑量是3~5mg/kg/d，我們的經(jīng)驗是2mg/kg/d就可以了。,沙利度胺（反應(yīng)停）,推薦劑量每日100-300mg，如果副反應(yīng)大，可適當(dāng)減量。經(jīng)驗主張：從

38、50mg/d開始，逐漸增加至推薦劑量。主張睡前用藥。常見副作用包括頭暈、嗜睡、便秘、全身不適等。妊娠期禁用，美國FDA對服用沙利度胺者（男女），要求服用前1個月開始采取避孕措施，停藥后1個月，才可解除避孕措施。不主張用于14歲以下兒童。對白塞病是特效藥，尤其是口腔潰瘍。,抗瘧藥,包括氯喹和羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250mg 每日羥氯喹200-400mg，服藥前和服藥期間需定期作眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。

39、,白芍總甙（帕夫林）,非常溫和的抗風(fēng)濕藥；最主要的優(yōu)點是毒副作用少，除了少數(shù)皮膚過敏者，幾乎不見其他副作用；對于久病體質(zhì)較差的病人，有肝功能損害的病人，是較佳選擇。與其他慢作用要聯(lián)合使用，不增加副作用。,治療方案,RA是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個體化。良性自限型只需用NSAIDS和（或）羥氯喹，活動期可加用MTX；進(jìn)展侵蝕型則需要MTX、小劑量激素和其它SAARDs聯(lián)合化療；病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種SAAR

40、Ds，小劑量長期維持，使疾病長期處于緩解或低活動狀態(tài)。,MTX+柳氮磺胺吡啶,MTX與SASP聯(lián)合治療RA普遍受到肯定；MTX+SASP近期療效比MTX+CsA略低，但副反應(yīng)少見，遠(yuǎn)期耐受性好，且價格低廉，是治療RA較佳選擇。由于兩種藥物均影響葉酸代謝，所以除常規(guī)的監(jiān)測療效和副作用外，應(yīng)注意查MCV，MCV增高時，需補(bǔ)充葉酸。,MTX+硫唑嘌呤,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MTX與AZA聯(lián)合治療RA效果較好，但也有相反的報道。對于早期的頑固性、

41、活動性RA，MTX療效不理想時加用AZA有利于緩解疾病，應(yīng)注意骨髓抑制。,MTX+羥氯喹,國外普遍對MTX與羥氯喹聯(lián)合治療RA持贊同態(tài)度，認(rèn)為不但提高療效，而且羥氯喹可減輕MTX的肝毒性。國內(nèi)醫(yī)生較少用抗瘧藥治療RA，可能是用藥習(xí)慣問題，也可能是國內(nèi)醫(yī)藥市場上缺乏羥氯喹，而氯喹副作用比羥氯喹明顯，尤其是眼毒性。,頑固病例,還可考慮3個SAARDs的聯(lián)合方案，如：MTX+SASP+羥氯喹（N Engl J Med,1996,3

42、34:1287-91） MTX+AZA+羥氯喹 MTX+SASP+火把花根片或雷公藤多甙，但三聯(lián)療法比二聯(lián)療法的副反應(yīng)可能增多，臨床應(yīng)注意權(quán)衡利弊效益與風(fēng)險之比值。,生物制劑（TNF-a拮抗劑）,抗風(fēng)濕治療的一場革命性的進(jìn)步。如果說，1990年代是MTX的年代，2000年則是TNF-a拮抗劑的年代。目前國際上的觀點和我們自己的經(jīng)驗是TNF-a拮抗劑與MTX聯(lián)合使用。,哪些病人應(yīng)該用生物制劑？,需要較長療程使用益賽

43、普的病人：少年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（包括JRA和JAS）強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)銀屑病關(guān)節(jié)炎進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用MTX效果不理想者只需短療程（＜3個月）使用益賽普的病人：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與未分化脊柱關(guān)節(jié)病白塞病,銀屑病關(guān)節(jié)炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎的致殘率高，MTX需要劑量比較大：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的MTX 7.5～15mg/wk。銀屑病關(guān)節(jié)炎的MTX 15～25mg/wk，少數(shù)需要高達(dá)35mg/wk，胃腸道、肝臟和粘膜的毒性較大。益賽普對銀屑

44、病關(guān)節(jié)炎的療效非常顯著，而且益賽普在減藥方面會比較順利，如果早期關(guān)節(jié)還沒有嚴(yán)重?fù)p害的病人，多在3～6個月后可以順利撤藥。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,進(jìn)展型的RA；甲氨蝶呤為主的傳統(tǒng)聯(lián)合化療不能控制病變的進(jìn)展。,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與未分化脊柱關(guān)節(jié)病,初始治療方案：生理鹽水40ml＋MTX 15mg iv qw注射用水1ml＋益賽普25mg 皮下注射，每周1～2次潑尼松10mg qd扶他林75mg qN 多西環(huán)素 0.1 bid,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

45、治療目標(biāo)的更新,傳統(tǒng)以來，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目標(biāo)是：控制關(guān)節(jié)炎癥，減輕病人痛苦；控制疾病發(fā)展，阻止關(guān)節(jié)破壞；促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能。ACR指南在此基礎(chǔ)上提出，藥物治療的最終目標(biāo)是誘導(dǎo)疾病完全緩解。完全緩解的定義是：關(guān)節(jié)炎癥性疼痛的癥狀消失；晨僵消失；疲勞癥狀消失；關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失；連續(xù)的放射學(xué)檢查沒有放射學(xué)損害的進(jìn)展；血沉和C反應(yīng)蛋白水平不高。按目前的治療方法，雖然僅有部分病人能達(dá)到完全緩解，但這已是一個令