變性的病因及干預(yù)1 (1)

1、黃斑鏡對(duì)AMD的早期診斷及干預(yù),北京愛博咨科技有限公司www.ast-abs.com,大 綱,人眼的解剖常識(shí)？什么是老年黃斑變性以及其臨床表現(xiàn)？黃斑變性的危害？目前診斷和治療方法？Macuscope(黃斑鏡）的原理及特點(diǎn)？黃斑鏡的出現(xiàn)有什么意義？總結(jié)！,,,,,什么是老年黃斑變性？,老年黃斑變性(AMD)是一種隨年齡增加而發(fā)病率上升并導(dǎo)致視力明顯下降的疾病。它是發(fā)生在眼底視網(wǎng)膜黃斑部的一種病變，常一眼先發(fā)病，最終雙眼受累

2、。老年黃斑變性的確切發(fā)病機(jī)理尚不清楚，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的代謝功能衰退有很大關(guān)系，在年長者色素上皮細(xì)胞功能衰退是普遍現(xiàn)象。,,在年輕人（少年黃斑變性），黃斑變性多與遺傳有關(guān)，在中老年人，隨著年齡的增加，黃斑區(qū)出現(xiàn)退行變性，眼底出現(xiàn)玻璃膜疣、黃斑區(qū)色素紊亂，嚴(yán)重者黃斑區(qū)出血、水腫滲出并有瘢痕形成，而且這種疾患多在50歲以上人群發(fā)生，并隨著年齡增加，患病率增加，因此，1967年Gass 根據(jù)在老年人黃斑區(qū)出現(xiàn)的玻璃膜疣、視

3、網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的退行性改變，提出了老齡性黃斑變性（senilemaculardegeneration，SMD）的病名，后又改稱為年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-related macular degeneration，AMD）。,老年黃斑變性的癥狀,主要癥狀是中心視力下降，視野中心有黑影遮擋，雙眼視物時(shí)可能不會(huì)出現(xiàn)這樣的問題，但用單眼時(shí)，就會(huì)在視野中出現(xiàn)黑影。另外就是視物會(huì)變形、直線變彎、水平線變波浪形等，本來很美麗的圖像看起

4、來也歪歪扭扭了。還有就是看東西的對(duì)比度會(huì)下降，眼前不是鮮艷、清晰的畫面，而變成灰蒙蒙的難以辨別的圖像。,,病 因,本病的病因不明，可能與遺傳、先天性缺損、慢性光損害、營養(yǎng)不良、吸煙、中毒、藥物作用、免疫異常以及高血壓性動(dòng)脈硬化及呼吸系統(tǒng)等全身性疾病有關(guān)。,臨床表現(xiàn),萎縮性老年黃斑部變性 （干性 /非滲出）,萎縮性老年黃斑部變性 （干性）,非新生血管性AMD（干性的）約占80％－85％，在眼底

5、可見玻璃膜疣，也可逐步引起黃斑區(qū)變薄，從而使功能受到一定的影響。最常見的癥狀為輕度視力模糊。一般情況下，干性老年性黃斑變性多發(fā)生于50歲以上，視力常為緩慢下降或視物變形。干性老年性黃斑變性，其視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞吞噬能力下降，脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜之間堆積了很多垃圾，營養(yǎng)的輸送和廢物的排出出現(xiàn)障礙。這樣視網(wǎng)膜就會(huì)被提高，看物時(shí)就會(huì)出現(xiàn)歪曲。干性AMD通常進(jìn)展緩慢，但是可能發(fā)展為更為嚴(yán)重的濕性AMD。,,晚期,滲出性老年黃斑變性,滲出性老年黃斑部變

6、性 （濕性）,新生血管性AMD（濕性的）約占15％－20％，多發(fā)生于60歲以上的老年人，常為一眼突然發(fā)生視力障礙，另一眼正?；蛱幱诓∽冊缙?，幾年后也發(fā)生同樣病變。隨著病程的進(jìn)展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明?！　∷斐梢暳p害的原因主要是異常的新生血管在黃斑部的視網(wǎng)膜下生長，稱為脈絡(luò)膜新生血管（CNV），引起視網(wǎng)膜出血、水腫及視網(wǎng)膜組織的破壞，最終導(dǎo)致疤痕形成，從而視力喪失?！　∨c干性相比，濕性AMD進(jìn)展得更為迅速，而且導(dǎo)致更嚴(yán)

7、重的中心視力喪失。,診斷要點(diǎn),（1）發(fā)病年齡在45歲以上，年齡越大，發(fā)病率越高，雙眼先后發(fā)病，為老年人視力障礙的主要眼病之一?！　。?）中心視力緩慢下降，可有視物變形，眼前有注視性暗影，最終中心視力喪失。周邊視力存在?！　。?）眼底檢查：　?、俑尚孕停涸缙诳梢婞S斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光不清，有散在的玻璃膜疣。發(fā)病晚期，黃斑部可有金屬樣反光，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮呈地圖狀，可見囊樣變性?！　、跐裥孕停憾嘤腥诤系倪吔绮磺宓牟Ａ?/p>

8、疣，黃斑有暗黑色圖形，或不規(guī)則的病灶，隆起范圍可在1-3個(gè)PD，大量視網(wǎng)膜下出血，可進(jìn)入玻璃體內(nèi)，形成玻璃體出血晚期病變區(qū)呈灰白色瘢痕?！　。?）眼底熒光血管造影，呈現(xiàn)透見熒光時(shí)，表現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮，色素沉著處可有遮蔽熒光，早期有花邊狀或網(wǎng)狀新生血管，后期有熒光素滲漏（濕性型）。,干性型 濕性型（6年）,,,AMD的危害 ?,,AMD是一種嚴(yán)重致盲性眼病,對(duì)視功能影響嚴(yán)重中心視力喪失視物變

9、形色覺及對(duì)比敏感度下降對(duì)生活質(zhì)量影響嚴(yán)重與癌癥、心臟和腦血管疾患接近，不能獨(dú)立生活，不能辨認(rèn)閱讀、行走和駕車?yán)щy對(duì)心理健康影響嚴(yán)重降低自信心和獨(dú)立感Brody等研究：33%AMD患者患憂郁癥,AMD是一種高發(fā)病率的眼病,世界范圍的高發(fā)病率世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告：全球約有3000萬AMD患者AMD致盲者約占全球盲人的8.7%國人的患病率在上海的最新調(diào)研中50歲以上人群的患病率占15.5％，其中濕性占11.9％，就是指有

10、新生血管的；干性占88.1％， 2005年我國50歲以上人口約3億從而可以推算出我國AMD患者總數(shù)超過4000萬人,AMD是一種低認(rèn)知度的眼病,各國公眾對(duì)AMD的熟悉程度美 國、加拿大、澳大利亞：21~30%日 本：5%新加坡：7%香 港：92.9% 的聽說過白內(nèi)障 78.4%的聽說過青光眼 9.2% 的聽說過AMD 中國 ？,AMD是一種治療成本高昂

11、的眼病,個(gè)人直接花費(fèi)：診費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)晚期高昂的治療費(fèi)，與之相對(duì)卻是對(duì)視力微弱的挽救！ 個(gè)人間接花費(fèi)：失去工作能力、失業(yè)、家庭服務(wù)增加等支出社會(huì)負(fù)擔(dān)：在不記PDT和抗VEGF的費(fèi)用情況下， AMD的醫(yī)療費(fèi)用使美國GDP損失0.27%,新的治療方法在不斷出現(xiàn)但失明仍在繼續(xù),,目前干性AMD尚無有效治療方法。對(duì)于濕性AMD，則可采用激光光凝法、放射治療、手術(shù)、經(jīng)瞳溫?zé)岑煼?TTT )、光動(dòng)力療法(PDT)和抗新生

12、血管生長類藥物等手段進(jìn)行治療。即使是晚期AMD，視功能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重?fù)p害，也可能通過助視技術(shù)提高患者的生活質(zhì)量,其中光動(dòng)力療法能夠有效控制某些特定類型，但想獲得好的治療效果關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早治療 。,AMD的臨床綜合治療方案,監(jiān)控高危人群 眼底局部、全身危險(xiǎn)因素早期干預(yù)治療 膳食或服用抗氧化營養(yǎng)素診斷、鑒別診斷與治療 CNV、PCV、RAP PDT、Avast

13、in康復(fù)訓(xùn)練 低視力助視器,AMD發(fā)展的全身危險(xiǎn)因素,年齡種族家族遺傳吸煙光照：藍(lán)光肥胖高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化抗氧化劑水平降低黃斑色素密度下降,“氧化應(yīng)激”,,,,AMD的發(fā)生發(fā)展,與“氧化應(yīng)激”反應(yīng)密切相關(guān),感光細(xì)胞的光氧化損害,受損細(xì)胞不完全去除所致沉淀物堆積,感光營養(yǎng)素供應(yīng)中斷,黃斑變性,,,,RPE吞噬、降解,,脂質(zhì)過氧反應(yīng),錐桿細(xì)胞外節(jié)受損、RPE功能,,RETINA AND

14、 OXIDATIVE DAMAGE,黃斑區(qū)易受到自由基的損害,太陽中高能的藍(lán)光 黃斑高耗氧量錐桿細(xì)胞膜富含對(duì)氧化損傷敏感的多不飽和脂肪酸,,黃斑區(qū)與氧化應(yīng)激,與AMD相關(guān)的抗氧化營養(yǎng)素,維生素及礦物質(zhì)類 維生素C、維生素E β胡蘿卜素、鋅、硒 黃斑黃色素類： 玉米黃質(zhì)(Zeaxanthin) /葉黃素(Lutein)ω-3 多不飽和脂肪酸類 二十碳五烯酸(eicosapentaen

15、oic acid, EPA) 十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA),控制全身危險(xiǎn)因素一級(jí)預(yù)防：阻止AMD的發(fā)生,一級(jí)預(yù)防—公共教育第一階段阻止AMD的發(fā)生,注意膳食平衡，增加植物性食物攝入避免長時(shí)間光照戒煙吸煙使AMD患病風(fēng)險(xiǎn)上升3倍吸煙使AMD發(fā)病時(shí)間提前6-10年MPS發(fā)現(xiàn)CNV五年再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為50%，而吸煙者則上升至85%加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減肥肥胖與AMD、白內(nèi)障、糖網(wǎng)發(fā)生正相關(guān),控制

16、眼局部危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防：控制AMD的惡化,二級(jí)預(yù)防—干預(yù)治療阻止AMD的進(jìn)一步惡化,常規(guī)眼底普查阿姆斯勒方格表法檢測： 視物變形 CNV？補(bǔ)充與AMD相關(guān)的抗氧化營養(yǎng)素,臨床認(rèn)可AMD的抗氧化劑干預(yù)治療,,2006年在中國 “補(bǔ)充抗氧化劑治療中晚期AMD” 被納入中華眼科學(xué)會(huì)眼病臨床指南,據(jù)2003年的一項(xiàng)調(diào)查顯：在美國，99.1%眼科醫(yī)生對(duì)AMD患者處方眼用抗氧化劑營養(yǎng)素,中國的眼用營養(yǎng)素市場空

17、白,很多食物中含有葉黃素,mg/100g,含有玉米黃質(zhì)的食物較少,mg/100g,營養(yǎng)添加劑也是補(bǔ)充的主要途徑,特別是含有玉米黃質(zhì)不含β胡蘿卜素的營養(yǎng)添加劑,,AMD的危險(xiǎn)因素,局部危險(xiǎn)因素,全身危險(xiǎn)因素,AMD發(fā)展,,,,,,CNV的對(duì)側(cè)眼,軟性或融合性Drusen,黃斑區(qū)高色素,ICGA后期強(qiáng)熒光斑,黃斑區(qū)分水帶,,黃斑色素下降,藍(lán)光照射,抗氧化劑水平降低,吸煙,肥胖,高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化,,,,補(bǔ)充抗氧化營養(yǎng)素,干性型

18、 濕性型（6年）,,,,,濕性AMD主要治療方法,激光治療：用激光所產(chǎn)生的熱能，摧毀黃斑區(qū)的異常新生血管。激光光凝僅是為了封閉已經(jīng)存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一種對(duì)癥治療。同時(shí)，激光稍一過量，本身可以使脈絡(luò)膜新生血管增生，且對(duì)附近的正常組織也產(chǎn)生損壞，視功能將受到大的影響，必須警惕。 　　經(jīng)瞳溫?zé)岑煼ǎ═TT）：此法是采用810nm波長的近紅外激光，在視網(wǎng)膜上的輻射率為7.5W/cm2,穿透力強(qiáng)而屈光

19、間質(zhì)吸收少，使靶組織緩慢升溫10℃左右。但低于傳統(tǒng)激光光凝產(chǎn)生的局部溫度，非特異性的作用于CNV，對(duì)周圍正常組織損傷較小。治療后，CNV內(nèi)血栓形成以及發(fā)生部分或全部CNV閉合，并促進(jìn)出血和滲出的吸收，同時(shí)還相對(duì)保留一定的視功能。因此，TTT適合治療各種CNV，包括隱匿性和典型性CNV。 　　光動(dòng)力療法（PDT）：是將一種特異的光敏劑注射到病人的血液中，當(dāng)藥物循環(huán)到視網(wǎng)膜時(shí)，用689nm激光照射激發(fā)光敏劑，從而破壞異常的新生血管，而對(duì)

20、正常的視網(wǎng)膜組織沒有損傷。所以被用于治療老年性黃斑變性的CNV，特別是中心凹下的CNV。該療法是目前國際上方便、安全和有效的方法。 　　手術(shù)治療：如視網(wǎng)膜下新生血管膜的切除、黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)、視網(wǎng)膜移植等。也為本病的治療帶來了希望。,早期篩查預(yù)防勢在必行！,A nine letter word for hope,,該MacuScope?（黃斑鏡）技術(shù)，使醫(yī)生能夠確定哪些患者屬于高危人群，并在發(fā)生黃斑變性之前進(jìn)行干預(yù)治療。 使控制病情的發(fā)生

21、發(fā)展甚至不發(fā)病成為可能。 黃斑變性(AMD)是當(dāng)前中老年人致盲的重要疾病。據(jù)國外資料統(tǒng)計(jì)， 65~74歲發(fā)病率為11%，75~85歲為27.9%，國內(nèi)的調(diào)查情況與之相似。目前只有使用色覺檢查的方法診斷黃斑變性。美國MacuChek公司生產(chǎn)的黃斑鏡（MacuScope） 是目前世界上唯一的通過檢查黃斑保護(hù)層色素密度（Macular Protective Pigment Density）的方法，在黃斑變性發(fā)生之前就可以預(yù)測黃斑變性的設(shè)備