系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治指南ppt課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡—基于循證醫(yī)學(xué)的診治指南,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕病學(xué)科 鮑春德,基本概念,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。,“Lupus can do everything …”,多器官受累+臨床表現(xiàn)變化多端 SLE的異質(zhì)性 缺乏診斷標(biāo)志物“金標(biāo)準(zhǔn)”,建立SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的

2、目的,將SLE病人從正常人群中區(qū)分出來將SLE病人與罹患具有相似臨床表現(xiàn)的其它疾病 的病人區(qū)別開來,Classification criteria have been developed to identify homogeneouspatient populations for epidemiological studies and clinical trials.

3、 -D. Symmons,如何制定分類標(biāo)準(zhǔn)？,專家 病人和對(duì)照 一系列的變量 變量的權(quán)重 敏感性和特異性,Gold Standard — 專家共識(shí),分類標(biāo)準(zhǔn)的局限性,專家共識(shí)可能具有局限性、時(shí)代性早期病人、病情輕、穩(wěn)定期的病人難以識(shí)別種族和地域,“In the majority of cond

4、itions, classification criteria should not be used for the diagnosis of the individual patient.” ---D.Symmons,“It is im

5、portant to bear in mind that although these criteria were established for research purposes, they serve as a reminder of the most common features that distinguish SLE from other connective tissue diseases.”

6、 ---S. Manzi,當(dāng)前SLE分類標(biāo)準(zhǔn)是SLE診斷的重要輔助工具，但更重要的目的是讓更多的其它專業(yè)的醫(yī)生警惕SLE疾病！,-M. Petri,自1948年以來已有20多種SLE分類標(biāo)準(zhǔn)相繼提出,ARA：1971年制定 19

7、82年修訂 1997年修訂 2009年修訂（SLICC）；中國(guó)：1982年提出，1987年修訂；日本：厚生省、大藤；英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；WHO分類標(biāo)準(zhǔn)；Dubois標(biāo)準(zhǔn)；Stevens標(biāo)準(zhǔn)；Ropes標(biāo)準(zhǔn)； …………,面部蝶形紅斑； 盤狀紅斑；Raynaud現(xiàn)象； 脫發(fā)；光敏感； 口咽或鼻腔潰瘍；非畸形性關(guān)節(jié)炎；

8、狼瘡細(xì)胞或抗非變性DNA抗體；,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1971年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)性梅毒生物學(xué)假陽性反應(yīng)；大量蛋白尿（每日排出大于3.5g）管型尿（任何管型）；胸膜炎或心包炎；發(fā)作性精神病或癲癇；溶血性貧血，或血小板減少（低于100×109/L），或白細(xì)胞減少（兩次測(cè)得低于4×109/L）。,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),,,,82年修訂的主要內(nèi)容,去掉“脫發(fā)”和“R

9、aynaud現(xiàn)象”一些新的檢測(cè)指標(biāo)如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”對(duì)SLE具有更高的特異度和靈敏度被加入 “關(guān)節(jié)炎”的定義,1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),⑴ 蝶形紅斑 ⑵ 盤狀紅斑 ⑶ 光敏感 ⑷ 口腔潰瘍 ⑸ 關(guān)節(jié)炎 ⑹ 漿膜炎（胸膜炎或心包炎） ⑺ 腎病表現(xiàn)：尿蛋

10、白超過 0.5g /d或定性(+++)以上或有細(xì)胞管型 ⑻ 神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外由藥物、代謝病引起） ⑼ 血液病變：溶貧、白細(xì)胞﹤4000/μl、淋巴細(xì)胞﹤1500/μl或 血小板﹤10000/μl ⑽ 免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體（+），或抗Sm抗體(+)，或抗磷脂抗體 (+)(包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個(gè)月的梅毒血 清假陽性

11、反應(yīng)，三者中具備1項(xiàng)) ⑾ ANA陽性：除外藥物性狼瘡所致；,82、97年標(biāo)準(zhǔn)的局限性,包括4條皮膚病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：頰部紅斑、盤狀紅斑、 光過敏、口腔潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎：需要影像學(xué)？（41%v83%）漿膜炎：腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？腎活檢的重要性僅有精神病和癲癇：狼腦的19種表現(xiàn)？是否應(yīng)該納入低補(bǔ)體血癥？沒體現(xiàn)抗dsDNA檢測(cè)方法的差異白細(xì)胞降低和淋巴細(xì)胞降低無除外藥物影響,,

12、SLICC對(duì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂（2009）,1. 腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎且ANA+或抗dsDNA+2. 滿足四條標(biāo)準(zhǔn)，包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn),“or”,When applied to our patient scenarios, this classification rule had better sensitivity than the ACR 11 (94% vs. 86%), and rou

13、ghly equal specificity (92% vs. 93%), and resulted in significantly fewer misclassifications (p=.0082).,Petri, Michelle, Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC),  SLICC Revision of the ACR Cl

14、assification Criteria for SLE [abstract]. ----Arthritis Rheum 2009;60 Suppl 10 :895,各種不同標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SLE的靈敏度和特異度不僅與制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所采用的設(shè)計(jì)方案和技術(shù)條件有關(guān)，而且與患者的種族和所處的地域密切相關(guān)。,,It is conceivable that

15、 one set of classification criteria might not besufficient in SLE, but that subsetting by ethnicity and geographic area would be preferable.

16、 ---M. Petri,1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)：1.蝶形或盤狀紅斑；2.無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼；3.脫發(fā)；4.雷諾氏現(xiàn)象和(或)血管炎；5.口腔粘膜潰瘍；6.漿膜炎；7.光過敏；8.神經(jīng)精神癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查：1

17、.血沉增快(魏氏法>20mm/小時(shí)末)；2.白細(xì)胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3)和(或)溶血性貧血; 3.蛋白尿(持續(xù)+或+以上者和(或)管型尿);4.高丙球蛋白血癥; 5.狼瘡細(xì)胞陽性(每片至少2個(gè)或至少兩次陽性)。,符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查6項(xiàng)者,可確診。確診前應(yīng)注意排除其它結(jié)締組織病、藥物性狼瘡癥候群、結(jié)核病以及慢性活動(dòng)性肝炎等。不足以上標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例。應(yīng)進(jìn)一步作以下

18、實(shí)驗(yàn)室檢查，滿6項(xiàng)者可以確診。,1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),抗DNA抗體陽性（同位素標(biāo)記DNA放射免疫測(cè)定法、馬疫錐蟲涂片免疫熒光測(cè)定法）；低補(bǔ)體血癥和（或）循環(huán)免疫復(fù)合物測(cè)定陽性（如PEG沉淀法、冷球蛋白測(cè)定法、抗補(bǔ)體活性測(cè)定等物理及其它免疫化學(xué)、生物學(xué)方法）；狼瘡帶試驗(yàn)陽性；腎活檢陽性；Sm抗體陽性。,臨床表現(xiàn)不明顯但實(shí)驗(yàn)室檢查足以診斷SLE者，可暫稱為亞臨床型SLE。,,1987年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)修訂（上海）,

19、,,,,,臨床驗(yàn)證結(jié)果表明該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SLE的靈敏度達(dá)95.5％，特異度達(dá)96.7％，與ARA標(biāo)準(zhǔn)比無顯著差異；與前標(biāo)準(zhǔn)（1982年）比，在靈敏度上兩者相仿，特異度上則顯著高于前標(biāo)準(zhǔn)。 進(jìn)一步的研究結(jié)果提示，82年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期SLE的診斷優(yōu)于ARA標(biāo)準(zhǔn)，這可能與該標(biāo)準(zhǔn)較多的引入現(xiàn)代免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)如補(bǔ)體C3和狼瘡帶試驗(yàn)等有關(guān)。,目前這些標(biāo)準(zhǔn)仍不利于鑒別或發(fā)現(xiàn)輕型SLE，也不能發(fā)現(xiàn)一些已出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，但未能滿足標(biāo)準(zhǔn)的患者。

20、 一些作者提議引用模糊術(shù)語，如“可疑SLE”、“狼瘡不全型”、“潛在性狼瘡”，或者“未分化結(jié)締組織病”等，用以描述具有一條或多條SLE特征，但不符合SLE ARA分類標(biāo)準(zhǔn)的病人。,SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展前景,一些對(duì)SLE診斷特異性和敏感性更高的生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和加入，如IFN 指紋等。由“主觀”為主漸發(fā)展至“客觀”為主。SLE亞型標(biāo)準(zhǔn)可能產(chǎn)生，如遺傳-細(xì)胞因子-血清學(xué)-臨床的分類標(biāo)準(zhǔn)。有利對(duì)其本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)及提高診治水平。理想

21、中的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)最終可能成為現(xiàn)實(shí)。,在臨床實(shí)踐中我們?nèi)绾卧\斷早期或不符合標(biāo)準(zhǔn)的SLE病人,Arbuckle MR, et al.Development of autoantibodies Before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526-33.,SLE的進(jìn)程,自身抗體,癥狀,滿足標(biāo)準(zhǔn),,,SLE診斷個(gè)體化,

22、1. 分類標(biāo)準(zhǔn)不適合部分SLE個(gè)體的診斷2. 強(qiáng)調(diào)“客觀”標(biāo)準(zhǔn)，如血清學(xué)標(biāo)志物、皮膚、腎活檢3. 強(qiáng)調(diào)一些SLE“相對(duì)特異性”的臨床表現(xiàn)，如蝶形紅斑、盤 狀紅斑、光過敏、關(guān)節(jié)滑膜炎、自身免疫性三系減低4. 重視自身免疫病家族史5. 重視治療史6. 必要時(shí)給予一定時(shí)間隨訪,系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010,Genes,Environment,,,,Pre-clinical,Clinical,Co-mor

23、bidities,Time,AutoantibodiesGeneral-specific,InflammationInvolvement of first organs,FlaresInvolvement of additional organsDamage(SLICC),InfectionsAtherosclerosisMalignancies,,,,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程,輕中度ＳＬＥ表現(xiàn),1. SLE診斷明確或高度懷疑

24、2. 病情輕度到中度活動(dòng)3. 呈非致命性4. SLE可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定，包括  a. 腎臟  b. 皮膚  c. 關(guān)節(jié)  d. 血液系統(tǒng)  e. 肺臟  f. 心臟  g. 消化系統(tǒng)  h. 中樞神經(jīng)系統(tǒng),重型SLE表現(xiàn)(1),心臟 ：冠狀動(dòng)脈血管炎/或血

25、管病、Libman-Sacks 心內(nèi)膜炎、 心肌炎、心包填塞、惡性高血壓肺臟： 肺動(dòng)脈高壓、  肺出血肺炎、  肺梗塞、 肺萎縮（Shrinking lung）、肺間質(zhì)纖維化血液系統(tǒng)：溶貧、粒細(xì)胞減少( <1,000/mm3 ) 血小板減少(<50,000/mm3 )、血栓性血小板減少性紫癜、血栓形成（靜脈/或動(dòng)脈）,重型SLE表現(xiàn)(2),腎臟：腎小球

26、腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎病綜合征消化系統(tǒng)： 腸系膜血管炎、 胰腺炎神經(jīng)系統(tǒng)：  抽搐、 急性意識(shí)障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、脫髓鞘綜合征 皮膚：血管炎、彌漫性嚴(yán)重的皮損，潰瘍，大泡 肌肉： 肌炎 全身： 高熱 (非感染性，有衰竭表現(xiàn)）,狼瘡危象,指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性

27、狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。,輕中型SLE的治療1. 病人宣教a. 正確認(rèn)識(shí)疾病b. 避免過多的紫外光暴露c. 避免過度疲勞d. 自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象e. 配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診f.當(dāng)自覺病情開始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息2. 必要時(shí)用NSAIDs3.局部用激素治療皮疹(注意：臉部盡量避免使用強(qiáng)效

28、激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過數(shù)天） 4. 防紫外線用品 (最小日光保護(hù)指數(shù)15)5. 抗瘧藥治療 (氯喹0.25 qd×5d/wk，或羥氯喹0.2-0.4mg/d) (注意：用藥超過6個(gè)月者，應(yīng)至少每年查眼底）6. 小劑量激素治療 (潑尼松≤30mg/d),重型SLE的治療,治療包括：誘導(dǎo)緩解和維持治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），

29、但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。,SLE合并重要臟器累及的治療,狼瘡腎炎合并血小板減少肺動(dòng)脈高壓神經(jīng)精神狼瘡,,狼瘡腎炎,狼瘡性腎炎,屬于SLE的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)常于病初5年內(nèi)發(fā)生在5-25%的患者中為最初臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)記載的患病率為 30-50%如果所有SLE患者均進(jìn)行腎穿刺，則有超過95%的患者呈現(xiàn)組織病理學(xué)變化,腎穿刺,為何

30、要進(jìn)行腎穿刺?,光學(xué)顯微鏡檢查形態(tài)學(xué) 細(xì)胞增殖血管 壞死/新月體,2. 免疫熒光Ig (IgG, IgM IgA)沉積 補(bǔ)體(C3, C1q)沉積沉積于何處?何種沉積?,3. 電子顯微鏡免疫沉積物的定位基底膜足細(xì)胞,狼瘡性腎炎的三種治療方案,NIH方案環(huán)磷酰胺(Cyc) i.v. 0,5-1g/m2, 每月1次, x 6隨后每 3個(gè)月重復(fù)1次，共2年強(qiáng)的松龍0.5 mg/kg,逐漸減量歐洲方案 (Hou

31、ssiau et al. 2002 &2010)Cyc 500 mg i.v./2周 x 6 隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg,共 2,5 年甲基強(qiáng)的松龍750 mg i.v. x 3強(qiáng)的松龍 0.5mg/kg, 逐漸減量 霉酚酸酯 (MMF) (Chan, Ginzler, Appel)MMF 1-3 g/天強(qiáng)的松龍, 逐漸減量,狼瘡性腎炎的WHO分型 (1995年),I正常II 系膜病變性

32、III局灶性節(jié)段性IV 彌漫增生性V膜性VI腎小球硬化, 終末期(Churg et al Classification and atlas of glomerular diseases (NY, Igaku-Shoin) 1995;151-79),New classification I-VI, Weening et al. J Am Soc Nephrol 15 24-50, 2004,LN治療,1

33、980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHO IV型LN的標(biāo)準(zhǔn)治療。 形成共識(shí)：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導(dǎo)（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導(dǎo)緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等,狼瘡性腎炎的治療(2),狼瘡性腎炎的三種治療方案,

34、NIH方案環(huán)磷酰胺(Cyc) i.v. 0,5-1g/m2, 每月1次, x 6隨后每 3個(gè)月重復(fù)1次，共2年強(qiáng)的松龍0.5 mg/kg,逐漸減量歐洲方案 (Houssiau et al. 2002 &2010)Cyc 500 mg i.v./2周 x 6 隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg,共 2,5 年甲基強(qiáng)的松龍750 mg i.v. x 3強(qiáng)的松龍 0.5mg/kg, 逐漸減量 霉酚酸酯 (MMF) (Cha

35、n, Ginzler, Appel)MMF 1-3 g/天強(qiáng)的松龍, 逐漸減量,各種治療方案帶來的啟示,歐洲方案和NIH方案的10年隨訪結(jié)果比較 就肌酐濃度升高1倍或終末期腎病(ESRD)而言，兩種方案并無差異早期良效對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要MMF方案和NIH方案的5年隨訪結(jié)果比較ESRD的發(fā)生率越低, 感染的發(fā)生率也越低就肌酐濃度升高1倍和無復(fù)發(fā)生存而言，兩種方案并無差異前者在非裔美國(guó)患者中療效更佳,狼瘡性腎炎接受不同劑量

36、CTX治療十年隨訪,Houssiau FA et al Annual Rheum Dis. 2009.,狼瘡性腎炎的治療(4),EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE):Lupus Nephritis,摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007,狼瘡性腎炎的治療(5),狼瘡

37、性腎炎,腎活檢確定疾病診斷評(píng)估疾病活動(dòng)度，可逆性改變與不可逆性改變確定預(yù)后制定治療方案尿常規(guī)檢查方便簡(jiǎn)捷，但注意試驗(yàn)室誤差6月內(nèi)24小時(shí)蛋白尿下降至<1g和肌酐降低提示預(yù)后良好,摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007,狼瘡性腎炎的治療(6),,腎炎預(yù)后腎活檢尿沉渣分析蛋白尿腎功能免疫學(xué)檢查（抗ds-DNA、C3）——價(jià)值低，僅作輔助信息,綜合分析,,摘自Ann

38、 Rheum Dis——published online 5 Jul 2007,狼瘡性腎炎的治療(7),狼瘡腎炎續(xù)慣治療,激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解期——較強(qiáng)的免疫抑制治療維持治療期——長(zhǎng)期的較低的免疫抑制治療維持長(zhǎng)期療效——僅CTX療效明確，但副作用較多中短期——霉酚酸酯相比CTX療效相當(dāng)，毒性較小對(duì)重癥狼瘡腎炎，尚不能替代靜脈應(yīng)用激素聯(lián)合CTX誘導(dǎo)緩解治療應(yīng)密切觀察，6個(gè)月無效應(yīng)考慮更積極治療維持治療用于不耐受Aza或

39、Aza治療后復(fù)發(fā)緩解后復(fù)發(fā)不常見，但應(yīng)密切隨訪,摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007,狼瘡性腎炎的治療(8),Sequential Therapies for Proliferative Lupus Nephritis: Patient Survival,Contreras G et al, NEJM 2004, 350:971-80,狼瘡性腎炎的治療(9),不同時(shí)期LN病人的腎臟生

40、存曲線(上海仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科),,,Log rank test P=0.0223,狼瘡性腎炎的治療(9),Suspected nephritis(abnormal urinalysis,Impaired renal function),Kidney biopsy,Proliferative nephritis,Moderate-to-severe,MMF,Response,No response,MMF or AZA,Severe

41、,Pulse IV-CY,No response,Response,AZA or MMF(or IV-CY),? Rituximab? Calcineurin inhibitors,Control blood pressure (ACE inhibitors or ARBs) and other cardiovascular risk factors,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Induction,Maintenanc

42、e,Ann Rheum Dis Bertsia,et al.2020;69:1603,,,,Management of proliferative (class III-IV) lupus nephritis.,LN治療：?jiǎn)栴},LN應(yīng)該治療多久？可否停用免疫抑制劑？,2003年1月，IV型,2005年11月，I型,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生率為5%-14%平均生存時(shí)間為2.3年臨床表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮腫等，常伴有雷諾氏現(xiàn)

43、象多普勒心彩超可進(jìn)行篩查確診需經(jīng)右心導(dǎo)管檢查，平均肺動(dòng)脈壓靜息狀態(tài)大于25mmHg或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)大于30mmHg,肺動(dòng)脈高壓的治療(1),,主肺動(dòng)脈段突出,,周邊血管減少（剪枝現(xiàn)象）,,右室增大凸向胸骨后空間,肺高壓的胸片發(fā)現(xiàn),肺動(dòng)脈高壓的治療(2),肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈干明顯增粗，約為同平面升主動(dòng)脈直徑1.5倍。3D重建顯示右下肺動(dòng)脈明顯迂區(qū)、成角，管徑粗細(xì)不一,肺動(dòng)脈高壓治療(3),肺動(dòng)脈高壓的治療,應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行如合并有

44、明確的其它引起肺高壓疾病，相應(yīng)處理（改善左心功能、瓣膜手術(shù)、氧療、抗凝、抗感染）類固醇激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A同時(shí)按心功能級(jí)別（參照紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）選擇使用鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體阻滯劑、5-磷酸二酯酶抑制劑治療靶向藥物治療（波生坦，萬他維）,肺動(dòng)脈高壓治療(4),肺動(dòng)脈高壓分級(jí)治療,肺動(dòng)脈高壓治療(5),,PAH預(yù)后預(yù)示存活差的因子：其他建議,高風(fēng)險(xiǎn),低風(fēng)險(xiǎn),肺動(dòng)脈高壓治療(6),重度CTD相關(guān)PAH

45、治療?,前列環(huán)素 內(nèi)皮素受體阻滯劑 免疫抑制治療 療效?,,,,肺動(dòng)脈高壓治療(13),嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡彌漫性神經(jīng)精神狼瘡癲癇發(fā)作橫貫性脊髓炎必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,神經(jīng)精神狼瘡(1),治療,大劑量糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑鞘

46、內(nèi)注射其他抗癲癇藥物抗精神病藥物（與精神科醫(yī)生配合）注意加強(qiáng)護(hù)理，避免自殺、傷人等事件的發(fā)生,神經(jīng)精神狼瘡(2),EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus (SLE):,CNS-Lupus,神經(jīng)精神狼瘡(3),尚無一項(xiàng)單獨(dú)檢查可用于鑒別診斷以確診NPSLE，注意與相似神經(jīng)精神癥狀的其他疾病進(jìn)行鑒別診斷依賴臨床病史、試驗(yàn)室檢

47、查、神經(jīng)精神表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、CSF、EEG等聯(lián)合分析,摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007,神經(jīng)精神狼瘡(5),SLE伴神經(jīng)精神表現(xiàn)時(shí)需回答的關(guān)鍵問題,Key question in SLE patients with neuropsychiatric manifestations52,重癥SLE的治療,血小板減少癥— ●與疾病活動(dòng)相關(guān)：控制疾病活動(dòng)

48、 ●與疾病活動(dòng)無關(guān) — PLT>5萬/mm3 ：無需治療 —PLT<3萬/mm3 ：積極治療,難治性血小板減少性紫癜,plt<5萬/mm3,常規(guī)激素治療無效（1mg/kg/d)骨髓象增生通常活躍，常有巨核成熟障礙（增生不良者，預(yù)后差）外周血可出現(xiàn)抗血小板抗體,難治性血小板減少性

49、紫癜的治療,加大激素用量：≥2mg/kg/dVcR 1mg, ivgtt, qwk×3-6次IVIG 400mg/kg/d×5d骨髓增生好，還可試用CTX/RTX其他：達(dá)那唑、三苯氧胺、VitC等，內(nèi)科保守治療無效，可考慮脾切除,彌漫性出血性肺泡炎*,死亡率極高（98%）CTX、呼吸機(jī)使用均與預(yù)后負(fù)相關(guān)部分病人起病無咯血（支氣管鏡可明確）極易合并感染常同時(shí)表現(xiàn)大量蛋白尿,彌漫性出血性肺泡炎的處理,早期

50、發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷SLE病情系統(tǒng)評(píng)估影像學(xué)（X-ray,HRCT)血?dú)夥治隹笹BM抗體、ANCA纖支鏡加強(qiáng)支持氧療必要時(shí)機(jī)械通氣控制感染試用大劑量MP沖擊治療（如500-1000mg/d)，IVIG，血漿置換,妊娠生育,大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年或一年以上細(xì)胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等）停藥半年，激素僅用小劑量維持時(shí)方可懷孕非緩解期的SLE妊娠生育，存在

51、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體病情惡化的危險(xiǎn)。因此病情不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)懷孕。SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科醫(yī)生雙方共同隨訪診治。對(duì)于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），和/或小劑量低分子肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。,預(yù)后,SLE的預(yù)后與過去相比已有顯著提高，1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75%。急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神

52、性狼瘡和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者慢性腎功能不全和藥物（尤其是長(zhǎng)期使用大劑量激素）的副反應(yīng)，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，是SLE遠(yuǎn)期死亡的主要原因。,SLE患者轉(zhuǎn)歸(仁濟(jì)醫(yī)院資料）,截至到2009.865%患者處于臨床緩解（SLEDAI≤3）27%的患者仍有活動(dòng)（SLEDAI>3）8%的患者死亡,,死亡人數(shù)：97例死亡率：8.3%主要死亡原因心血管事件：占35.9%感染：占28.2%腎臟：25.6%死亡患者中

53、：男性8例（死亡率8.25%）女性89例（死亡率8.08%）,婚姻狀況(適婚年齡n=917),適婚年齡者，83%的患者已經(jīng)結(jié)婚，離婚率僅0.84%,生育狀態(tài),已婚者，73%的患者已生育,我國(guó)指南和EULAR的異同,,SLE治療小結(jié),SLE患者評(píng)估（SLEDIA，BILAG，OUT等）,輕度SLE,中度SLE,重癥SLE,小劑量強(qiáng)的松+抗瘧藥/植物藥,標(biāo)準(zhǔn)劑量激素（＜1mg/kg/d）抗瘧藥、免疫抑制劑,高劑量激素沖擊治療（1-2m