溫醫(yī)二院胡型銻：外科臨床帶教方法與技巧

1、外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教體會,胡型銻,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院 心胸外科,什么是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)？,通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)，使住院醫(yī)生所學(xué)的知識和技能朝著某一專業(yè)方向逐步深人的教育和實踐的過程。是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的重要組成部分，是?？漆t(yī)師培訓(xùn)的必備前提和基礎(chǔ)。,什么是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)？,更強調(diào)臨床實踐能力的培養(yǎng)，更強調(diào)科研和教學(xué)能力的提高，更強調(diào)綜合素質(zhì)的培養(yǎng) 還包括：

2、 1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 2、嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度 3、 團結(jié)協(xié)作精神 4、溝通能力的培養(yǎng),規(guī)培遵循的原則,堅持：“紅”、“?！苯Y(jié)合的原則；理論聯(lián)系實踐并以實踐為主的原則；堅持自學(xué)與輔導(dǎo)相結(jié)合并以自學(xué)為主的原則；堅持工作與學(xué)習(xí)相結(jié)合，以工作為主的原則；堅持注重能力培養(yǎng)的原則；堅持培訓(xùn)、考核，使用一體化的原則。,培訓(xùn)形式,三年系統(tǒng)化的臨床輪轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)理論

3、知識：集中授課（教學(xué)查房+住院醫(yī)師講座）+自學(xué) +病例討論臨床技能：臨床帶教、技能培訓(xùn)教學(xué)能力：教學(xué)觀摩+試講+小講課科研能力：課題+科研講座外文水平：沙龍+文獻翻譯,入科室前培訓(xùn),內(nèi)容： 1、介紹本科室的輪轉(zhuǎn)要求，培訓(xùn) 目的，病種要求 2、介紹本專業(yè)相關(guān)重點知識技能 3、指定專門指導(dǎo)教

4、師 4、安排日常工作,全院繼續(xù)教育或住院醫(yī)師講座,時間：每月一至兩次臨床知識講座 主講人：臨床科室副教授以上人員 內(nèi)容： 三基知識，學(xué)術(shù)熱點， 學(xué)科最新進展,病例討論,針對一個學(xué)科的疑難病例，邀請多個學(xué)科的專家及住院醫(yī)師進行病例討論。通過臨床病例討論，使得住院醫(yī)師有機會在醫(yī)療實踐中培養(yǎng)臨床思維與溝通表達能力。,科室內(nèi)培訓(xùn)安排,1、科室內(nèi)講座或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：每月1-2次 本

5、?？萍膊∽钚逻M展的講座 2、教學(xué)查房 ：每月2次 本科室疑難病癥的討論及講解 3、操作示教：每月1-2次 本科室相關(guān)操作技能示教,國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要量的積累，在積累中完善、總結(jié)、進步。住院醫(yī)師手術(shù)機會越來越少是不爭的事實。輕實踐、重理論的現(xiàn)象比較普遍。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因紛繁復(fù)雜，概括起來大體可以分為外部和內(nèi)部兩個方面。,外部因素,當前日益尖銳的醫(yī)患關(guān)系和并

6、不理想的執(zhí)業(yè)環(huán)境無疑占據(jù)主導(dǎo)作用。體現(xiàn)在手術(shù)技能培訓(xùn)的過程中，一方面患者對醫(yī)院、醫(yī)生缺乏信任，不愿意讓新人在自己身上練手；另一方面，帶教教師也不愿意因此而惹上不必要的麻煩。,外部因素,不可忽視的另一個方面來自現(xiàn)行評價體制對帶教教師的影響。在現(xiàn)有的評估體系中，文章、課題幾乎成了晉級、評職稱的唯一標準，忽略了帶教的成績。人均學(xué)習(xí)資源的減少也是一個不可忽視的外部因素，這與病人集中于大醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校的擴招有關(guān)。,內(nèi)部因素,1.缺乏對臨床醫(yī)學(xué)作

7、為實踐科學(xué)的理解和認識2.片面重視科研工作，輕視基礎(chǔ)臨床工作能力的培養(yǎng)。,加強師資隊伍建設(shè),外科建立住院醫(yī)師指導(dǎo)教師制度，具體要求包括： ①指導(dǎo)教師基本條件：良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、一定的臨床工作經(jīng)驗、主治醫(yī)師及以上職稱。 ②指導(dǎo)教師職責(zé)： a.進行統(tǒng)一管理， b.保證每個住院醫(yī)師接診病種、病例和操作的最 低例數(shù)； c.負責(zé)指導(dǎo)住院醫(yī)

8、師在本科室輪轉(zhuǎn)的全部過程及 出科考核，考核內(nèi)容按浙江省統(tǒng)一制訂的住院醫(yī)師培訓(xùn) 考核手冊進行。,加強師資隊伍建設(shè),③指導(dǎo)教師資格認可：指導(dǎo)教師由各科教研室統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和負責(zé)認定，參與制訂本科室住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃；指導(dǎo)教師須經(jīng)教育處統(tǒng)一進行培訓(xùn)，合格后上崗。 ④建立指導(dǎo)教師遴選制度以及考核、評估機制，從制度上消除對培訓(xùn)質(zhì)量的影響。,加強師資隊伍建設(shè),近年我院開始對指導(dǎo)教師進行全方位考核評估，包

9、括： 帶教查房能力考核； 修改住院醫(yī)師病歷； 住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)理論知識考核； 住院醫(yī)師給指導(dǎo)教師評分等。 這些措施對提高指導(dǎo)教師的帶教水平起到了很好的作用。,臨床技能的培養(yǎng),規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)當強調(diào)我們培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師在外科學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)技術(shù)的操作必須規(guī)范。因此，在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，應(yīng)貫穿各種基本和高級臨床技術(shù)操作的規(guī)范培訓(xùn)。,重視手術(shù)中教學(xué),提高住院醫(yī)師的手術(shù)技能是培養(yǎng)外科醫(yī)師的重要方面，重視手術(shù)中

10、教學(xué)十分必要。上級醫(yī)師必須對住院醫(yī)師的技術(shù)狀況有全面、準確的了解，“放手不放眼”是術(shù)中教學(xué)的準則。,術(shù)中教學(xué),術(shù)中通過提問檢查下級醫(yī)師術(shù)前是否復(fù)習(xí)該手術(shù)的解剖知識注意規(guī)范外科基本操作，養(yǎng)成良好習(xí)慣掌握常見手術(shù)的基本方法、步驟實踐證明，如果每臺手術(shù)都能注意術(shù)中教學(xué)，不但能保證手術(shù)效果，還可有效訓(xùn)練住院醫(yī)師基本手術(shù)技能。,臨床技能中心的建設(shè)和完善,依托臨床技能中心，提高住院醫(yī)師臨床操作技能利用智能模擬系統(tǒng)和多媒體輔助教學(xué)系統(tǒng)，

11、 為臨床技能教學(xué)服務(wù),制定培訓(xùn)大綱,目前分為四個方面內(nèi)容 1. 無菌術(shù) 2. 外科基本操作技術(shù) 3. 清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿 4. 脊柱損傷的搬運、開放性創(chuàng)口的包扎止血、四肢骨折的現(xiàn)場急救處理,課程內(nèi)容下一步發(fā)展,增加動物實驗、模擬手術(shù)腔鏡模擬手術(shù)操作訓(xùn)練顯微操作訓(xùn)練,《外科臨床技能培訓(xùn)教材》的編寫,既符合教學(xué)大綱又貼近臨床實踐又參照國家職業(yè)醫(yī)師考核標準而完成。每一章節(jié)都按統(tǒng)一的樣式而編寫，尤其在內(nèi)容中我們增添了注意事項、

12、臨床案例分析和操作考核表，能使學(xué)生較透徹地理解每一操作的要領(lǐng)，從而達到規(guī)范化的目的。,《外科臨床技能教學(xué)錄像》的攝制,精心制作了外科臨床技能教學(xué)錄像。為規(guī)范教學(xué)、提高學(xué)生的臨床技能水平起到了十分重要的作用。,臨床技能培訓(xùn)教學(xué)方法發(fā)展,模型教學(xué) 模擬教學(xué)無菌術(shù)：模擬手術(shù)室標準外科基本操作：各種機械模型 仿真人清創(chuàng)：創(chuàng)口設(shè)計換藥、導(dǎo)尿：模擬情景法,,,重視床邊教學(xué),床邊教學(xué)是外科臨床教學(xué)的重要途徑之一。床邊教學(xué)主要包括

13、及時檢查住院醫(yī)師對入院病人的病史采集、體檢發(fā)現(xiàn)、病情判斷、以及處理方案等。上級醫(yī)師每次查房時都應(yīng)注意幫助分析病情變化，修訂診斷和治療方案，一同討論制定包括手術(shù)在內(nèi)的各種處理方案，檢查術(shù)前準備情況分析手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥床邊教學(xué)應(yīng)避免純理論宣講，應(yīng)緊密聯(lián)系臨床實際,重視培訓(xùn)醫(yī)師的基本技能,包括醫(yī)療文書書寫、查房、病歷討論、常用診療技術(shù)病史采集、問診技巧、規(guī)范的體格檢查提高書寫醫(yī)療文書的效率和質(zhì)量。指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)師書寫完整的病

14、歷、病程記錄、交接班小結(jié)、出院小結(jié)等明確教學(xué)查房程序和正確方法,了解三級教學(xué)查房的特點,強化對疾病的臨床癥狀、體征及輔助檢查的理解和記憶組織病例討論、從疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法以及預(yù)后等進行系統(tǒng)的分析、總結(jié),重視培訓(xùn)醫(yī)師的基本技能,強化無菌觀念和手術(shù)基礎(chǔ)操作訓(xùn)練要熟練掌握清創(chuàng)換藥、腰椎穿刺、胸穿、腹穿、骨穿等基本技能訓(xùn)練同時指導(dǎo)進行肌注、動靜脈穿刺、留置胃管和導(dǎo)尿等基本護理操作訓(xùn)練,帶教老師查房能力的培

15、訓(xùn),帶教查房存在的一些問題：①查房模式：有些帶教師資對如何進行住院醫(yī)師帶教查房缺乏認識和規(guī)范，把帶教查房當做小講課，而不能結(jié)合查房病人解決臨床實際問題②查房準備欠缺：有的帶教教師在查房前沒有跟病人做好溝通，導(dǎo)致病人配合欠佳③查房過程中對于學(xué)科新進展的介紹很少甚至沒有，或者介紹內(nèi)容與查房病例無關(guān),帶教老師查房能力的培訓(xùn),④查房過程中適當應(yīng)用英語詞匯⑤在住院醫(yī)師采集病史和體檢時，指導(dǎo)教師未能核實和補充病史，也未糾正住院醫(yī)師查體中存在

16、的方法錯誤⑥帶教教師與住院醫(yī)師互動欠缺：不能啟發(fā)住院醫(yī)師提問，或不能正確解答住院醫(yī)師的問題,帶教老師查房能力的培訓(xùn),⑦查房過程中跟患者溝通少⑧與護理人員的配合欠缺 總之，教學(xué)查房要有針對性，要能抓住所查病例特點深入進行分析，同時規(guī)范診療操作，這樣才能真正起到提高住院醫(yī)師臨床思維能力的作用,培養(yǎng)正確的臨床思維方法,①詳細地詢問病史，認真全面的體格檢查，必要的輔助診斷； ②辨證的分析方法； ③合乎邏輯的推斷，并根據(jù)疾病

17、的動態(tài)變化，不斷地調(diào)整診療方案； ④不斷地總結(jié)經(jīng)驗(他人的、自己的，成功的、失敗的)，不斷地復(fù)習(xí)文獻； ⑤不斷地提出問題、假設(shè)問題，并想方設(shè)法解決問題。,外科臨床思維的培養(yǎng),臨床病案討論就是一種為廣大住院醫(yī)師所接受的學(xué)習(xí)方式。一個組織很好的病例討論不但能拓展住院醫(yī)師的臨床思維，同時能幫助住院醫(yī)師回顧臨床基礎(chǔ)知識，避免違背醫(yī)療原則的常見錯誤,外科臨床思維的訓(xùn)練,裘法祖院士認為，一個好的外科醫(yī)生應(yīng)做到三會，即“會做(會開刀、會治

18、病)”、“會說(會講課和做學(xué)術(shù)報告)”和“會寫(會撰寫論文和總結(jié)報告)”。,外科臨床思維,外科臨床思維要開闊，知識面要廣，診斷和治療要謹慎、要留有余地。要勤于讀書、善于思考、勇于實踐，在實踐中積累，在積累中總結(jié)，在總結(jié)中思考，完善知識，不斷創(chuàng)新。,正確的手術(shù)意識教育,應(yīng)正確認識手術(shù)是外科治療的重要手段，但并非全部是否手術(shù)，采取何種手術(shù)，永遠以病人為中心來決定要客觀分析評估手術(shù)在診療中的角色、份量、作用正確的手術(shù)意識教育是外科住院

19、醫(yī)師成長的關(guān)鍵和核心一個外科醫(yī)師只知道做手術(shù)，對手術(shù)意識知之甚少，就不是一個合格的外科醫(yī)師,外語能力的培養(yǎng),專業(yè)外語：以自學(xué)為主，閱讀各學(xué)科指定的外文專著（克氏外科學(xué)）和有關(guān)文獻、專業(yè)雜志。達到每小時能筆譯外文專業(yè)書刊2500---3000個印刷字符以上；并具有一定的聽、說、寫能力。,科研能力的培養(yǎng),鼓勵參加課題研究、科研方法講座等。 結(jié)合臨床工作在上級醫(yī)師指導(dǎo)下具有一定的臨床科研能力，應(yīng)完成文獻綜述或個案分析報告或在正式發(fā)行的學(xué)術(shù)

20、刊物上發(fā)表論文一篇以上。,教學(xué)能力的培養(yǎng),臨床見習(xí)、實習(xí)帶教臨床小講課教學(xué)觀摩或試講教學(xué)技能學(xué)習(xí)及比賽教學(xué)論文及課題,醫(yī)患交流能力的培訓(xùn),交流技能不是與生俱來的，需要經(jīng)過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)溝通主要包括患者為什么來看病？患者對自身疾病認識和理解的程度？有文化、傳統(tǒng)、宗教和倫理方面的問題嗎？患者家屬對這個疾病的看法等要有同情心，尊重病人,總結(jié),培訓(xùn)時間——3年，病、事假不超過3個月輪轉(zhuǎn)科室——完整無缺病種數(shù)——完成80%以上病例數(shù)