心內(nèi)科常用醫(yī)療知情同意書

1、1心內(nèi)科 心內(nèi)科常用醫(yī)療知情同意書 常用醫(yī)療知情同意書1、心臟電生理介入診療知情同意書 、心臟電生理介入診療知情同意書XX 醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書 醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行□電生理檢查術(shù) □射頻消融術(shù) □臨時(shí)起搏器置入術(shù) □

2、永久性心臟起搏器置入術(shù) □植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù) □先心病介入性治療（房缺 室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 肺動(dòng)脈瓣狹窄 其他） □冠狀動(dòng)脈造影 □左心室造影（左室、左房） □瓣膜成形術(shù) □右心造影（右房、右室） □右心導(dǎo)管檢查 □周圍血管造影（升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動(dòng) 脈） □血管內(nèi)超聲 □主動(dòng)脈球囊反搏 □

3、其他（含直流電復(fù)律、除顫）______________________________手術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)介： （1）心導(dǎo)管檢查是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透 X 線的導(dǎo)管，經(jīng) 周圍血管送到心臟和血管的指定部位，根據(jù)心導(dǎo)管的走行路線，測(cè)定心血管各部 分的壓力及血氧含量，計(jì)算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形 和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷 治療效果的技術(shù)。包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù)

4、和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有 血流動(dòng)力學(xué)、壓力測(cè)定、選擇性血管造影（心房、心室、肺動(dòng)脈等） 、血氧含量、 分流量以及心排血量的測(cè)定等。（2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且 不透 X 線的電生理導(dǎo)管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過(guò)電生理檢 查儀器描記心腔內(nèi)電圖等相關(guān)信息，根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷，為進(jìn)一 步射頻消融治療提供依據(jù)等。（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是根據(jù)

5、病人的實(shí)際情況將具有特制的 起搏（和/或除顫）電極導(dǎo)線在 X 線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部 位，通過(guò)測(cè)試確定起搏和感知或除顫功能良好后，與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除 顫器與置入的電極導(dǎo)線相連，埋藏于胸前皮下或胸大肌下進(jìn)行起搏（和/或）除顫 治療等。（4） 臨時(shí)心臟起搏植入術(shù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線在 X 線或床旁非 X 線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟的指定部位，通過(guò)測(cè)試確定起搏和感 知功能良好后，與體外臨時(shí)

6、起搏器相連，進(jìn)行臨時(shí)性心臟起搏治療心動(dòng)過(guò)緩或終 止心動(dòng)過(guò)速等。（5）先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況在經(jīng)左、右心導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上， 將特制的、有一定韌度且不透 X 線的導(dǎo)管、封堵裝置或擴(kuò)張球囊，經(jīng)周圍血管送 到心臟和血管的指定部位進(jìn)行封堵或球囊成型，評(píng)價(jià)治療效果等。手術(shù)目的：? 通過(guò)心內(nèi)電生理檢查對(duì)心律失常進(jìn)行診斷和危險(xiǎn)分層；3一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)

7、行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年

8、 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年