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簡介：方勇浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,乳腺癌內(nèi)分泌治療的新理念,乳腺癌內(nèi)分泌治療的新理念,背景介紹乳腺癌內(nèi)分泌治療發(fā)展的傾向乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療策略晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療策略乳癌內(nèi)分泌治療需注意的問題,乳腺癌的主要治療手段,手術放療化療內(nèi)分泌治療生物治療,內(nèi)分泌治療,策略就是去除腫瘤賴以生存的雌激素環(huán)境內(nèi)分泌治療的方法減少體內(nèi)雌激素的生物合成卵巢去勢手術,放療,GNRH類藥物）芳香化酶抑制劑抑制雌激素與受體的結(jié)合與雌激素競爭受體（他莫昔芬）破壞受體的功能（FULVESTRANT）其他雌激素,孕激素，雄激素,FISHERETALINHOLLANDETAL,EDSCANCERMEDICINE,4THED1997,P2349MILLERANDINGLE,EDSENDOCRINETHERAPYINBREASTCANCER2002,,,,,腫瘤細胞,抑制腫瘤生長,,,,,,,,,,,,,芳香化酶抑制劑,,,,乳腺癌的內(nèi)分泌治療,雌激素生物合成,雌激素生物合成,細胞核,,,PREMENOPAUSALOESTROGENPRODUCTION,,,,,,LHRHHYPOTHALAMUS,GONADOTROPHINSFSHLH,ACTH,ADRENALGLANDS,PITUITARYGLAND,OESTROGENS,ANDROGENSOESTROGENS,PERIPHERALCONVERSIONAROMATASEENZYME,,,OVARY,ACTH,ADRENOCORTICOTROPHICHORMONEFSH,FOLLICLESTIMULATINGHORMONELH,LUTEINISINGHORMONELHRH,LHRELEASINGHORMONE,ZOLADEX?ZOLADEX?NOLVADEX?,,,POSTMENOPAUSALOESTROGENPRODUCTION,,,,GNRHHYPOTHALAMUS,ACTH,ADRENALGLANDS,PITUITARYGLAND,ANDROGENSOESTROGENS,PERIPHERALCONVERSIONAROMATASEENZYME,,,ANASTROZOLE,,,,ACTH,ADRENOCORTICOTROPHICHORMONELHRH,LUTEINISINGHORMONERELEASINGHORMONE,乳腺癌內(nèi)分泌治療的百年發(fā)展史,王濤,宋三泰腫瘤研究與臨床2006185358360,現(xiàn)有的內(nèi)分泌治療藥物,一抗雌激素藥1．TAM2．法樂通（托瑞米芬）二芳香化酶抑制劑1．非甾體激素來曲唑，阿那曲唑2．甾體激素依西美坦三孕激素甲孕酮、甲地孕酮、甲羥孕酮。四雄激素五）促黃體激素釋放激素類似物（LHRHA）諾雷德（ZZOLADEX）36MG緩釋植入劑,三苯氧胺和依西美坦作用機制,內(nèi)分泌治療VS化療,,,,,,,,,,,,,無病生存率,總生存率,,,,,,,,,,他莫昔芬輔助治療5年,YEARS,,,,,,,,,,,,,,,,852,761,682,737,627,549,,,,,,,68,55,,,,,0,20,40,60,80,100,0,5,10,15,TAMOXIFENCONTROL,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,5,10,15,73,64,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,809,730,878,732,640,YEARS,TAMOXIFENCONTROL,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,914,OFPATIENTS,OFPATIENTS,,EARLYBREASTCANCERTRIALIST’GROUPLANCET,199835114511467,他莫昔芬輔助治療5年,CONTROL,348,BREASTCANCERMORTALITY,BREASTCANCERMORTALITY,,,0,,10,,20,0,,30,,40,,60,,50,,10,,5,,15,YEARS,,ABOUT5YEARSOFTAMOXIFEN,15YEARGAIN92SE12LOGRANK2P2CM劃為中－高危新的危險度評估指標HER－2/NEU基因腫瘤周圍血管侵犯（特別是淋巴血管侵犯）,乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險度分級,輔助治療的原則,兩個決定性的因素決定治療的選擇1、對內(nèi)分泌治療的反應性ERORPR和受體表達的程度HER－2過表達2、復發(fā)風險復發(fā)風險低危淋巴結(jié)陰性、對內(nèi)分泌治療敏感、某些低危因素（如腫瘤小于1CM,分期較早高危淋巴結(jié)陽性，或淋巴結(jié)陰性但有其他危險因素（如ER,腫瘤較大，分期晚、分化差）,CERTAINGUIDELINESAREBASEDON3LEVELSOFRISKERESTROGENRECEPTORPGRPROGESTERONERECEPTORNATIONALCOMPREHENSIVECANCERNETWORKNCCNPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYATWWWNCCNORG/PROFESSIONALS/PHYSICIAN_GLS/DEFAULTASPACCESSEDJULY27,2005,治療模式,NILNOADJUVANTSYSTEMICTHERAPY,三、乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療策略,NCCN指南，關于受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療，第三代AIS已經(jīng)向TAM金標準的地位發(fā)起挑戰(zhàn)；AIS成為絕經(jīng)后乳腺癌的治療選擇之一。,1、絕經(jīng)前患者者的輔助性內(nèi)分泌治療,病人可選擇接受或不接受卵巢的切除去勢或功能抑制；同時聯(lián)合TAM23年作為基本選擇。,11TAM治療23年后仍為絕經(jīng)前狀態(tài),應完成5年TAM治療；5年TAM輔助內(nèi)分泌治療結(jié)束后，若病人進入絕經(jīng)狀態(tài)，可再接受5年來曲唑治療；若仍處于絕經(jīng)前期，不需要繼續(xù)內(nèi)分泌治療。,12TAM治療23年后若處于絕經(jīng)狀態(tài),可選擇繼續(xù)完成5年TAM治療，此后再接受5年來曲唑治療；也可考慮切換到依西美坦或阿那曲唑，完成5年輔助內(nèi)分泌治療。,2、絕經(jīng)后乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療,TAM5年為標準選擇。阿那曲唑或來曲唑5年可作為選擇之一。先接受23年TAM治療，其間再切換到依西美坦或阿那曲唑，完成5年內(nèi)分泌治療。先接受TAM5年，再切換到來曲唑5年。若有AIS的禁忌證,或病人拒絕接受AIS，或者無法耐受AIS的毒性反應，TAM510年為標準選擇,四、晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療策略,一、所有乳腺癌患者必須化療嗎,乳腺癌流行病學的發(fā)現(xiàn)在亞洲，LUMINALA型乳腺癌婦女約占60,LINCH,ETALCANCEREPIDEMIOLBIOMARKERSPREV200918618071814,LUMINALA型患者50歲,LINCH,ETALCANCEREPIDEMIOLBIOMARKERSPREV200918618071814,LUMINALA型早期乳腺癌患者在標準輔助內(nèi)分泌治療基礎上增加化療不能獲益S8814,ALBAINK,ETALBREASTCANCERRESTREAT2005,LUMINALA型早期乳腺癌患者在標準輔助內(nèi)分泌治療基礎上增加化療不能獲益IBCSG,THURLIMANNB,ETALBREASTCANCERRESTREAT2009113137144,STGALLEN全球?qū)＜夜沧RLUMINALA型患者是內(nèi)分泌治療高度敏感的人群,PICCARTGEBHARTMJTHEONCOLOGIST201015S51828,轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療決策,所有乳腺癌患者必須化療嗎,對于LUMINALA型早期乳腺癌患者，在標準輔助內(nèi)分泌治療的基礎上增加化療并不能帶來額外的獲益,在亞洲，LUMINALA型約占所有患者的60，且50歲的患者,全球?qū)＜夜沧R現(xiàn)已將LUMINALA型作為乳腺癌的一個特殊的亞型推薦首選內(nèi)分泌治療，是否化療需要看疾病的危險程度,二、內(nèi)分泌治療在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中有怎樣的地位,轉(zhuǎn)移性乳腺癌MBC,在所有乳腺癌患者中，盡管大部分會接受輔助治療，但是仍有3040會發(fā)展為轉(zhuǎn)移性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌通常不可治愈，是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)從確診轉(zhuǎn)移性疾病起的中位生存期23年，僅510能存活5年轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療目標控制疾病與癥狀延長生存減少毒性保證機體功能、社會功能及生活質(zhì)量,HUOBERJANDTHURLIMANNBBREASTCARE20094367372,轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療方法,內(nèi)分泌治療除非出現(xiàn)威脅生命的急性疾病或癥狀非常嚴重的疾病，內(nèi)分泌治療是內(nèi)分泌敏感型轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的首選1內(nèi)分泌治療的毒性相對較低2內(nèi)分泌治療也可能對ER與PR陰性，尤其是原發(fā)腫瘤和以軟組織疾病和/或骨疾病為主的腫瘤有效2化療腫瘤不只局限在骨或軟組織的激素受體陰性婦女或與明顯的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移相關、或既往內(nèi)分泌治療失敗的激素受體陽性患者可考慮接受化療2,1HUOBERJANDTHURLIMANNBBREASTCARE200943673722NCCNGUIDELINEVERSION22011BREASTCANCERMS3941,乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物的作用機制,阻斷雌激素合成，降低雌激素水平代表藥物LHRHA諾雷得、AI瑞寧得部分阻斷雌激素受體活性代表藥物他莫昔芬全部阻斷雌激素受體活性代表藥物芙仕得其他作用機制代表藥物孕激素、雌激素、雄激素,王濤,宋三泰腫瘤研究與臨床2006185358360,瑞寧得二線治療絕經(jīng)后晚期乳腺癌的兩項III期臨床研究的合并分析,BUZDARAUETAL,CANCER19988311421152,瑞寧得二線治療較甲地孕酮顯著延長總生存期,BUZDARAUETAL,CANCER19988311421152,瑞寧得一線治療絕經(jīng)后晚期乳腺癌的兩項III期臨床研究的合并分析,BONNETERREETALCANCER2001922247–2256,瑞寧得較他莫昔芬顯著延長激素受體陽性患者TTP,BONNETERREETALCANCER2001922247–2256,絕經(jīng)前晚期乳腺癌LHRHA他莫昔芬的薈萃分析,KLIJNJGMETAL,JCLINONCOL200119343353,DFI無病間期,LHRHA他莫昔芬較他莫昔芬單藥顯著提高療效,KLIJNJGMETAL,JCLINONCOL200119343353,1HR07895CI063096P0022HR07095CI0580853P003,NCCN指南對激素受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者推薦內(nèi)分泌治療,NCCNGUIDELINEVERSION22011BREASTCANCERBINV18,轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療決策,內(nèi)分泌治療在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中有怎樣的地位,對于內(nèi)分泌敏感型的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，內(nèi)分泌治療是首選,總體上，第三代芳香化酶抑制劑的療效好于他莫昔芬,三、為什么還需要新的藥物,內(nèi)分泌治療對受體陽性患者的必要性,由于化療相關的毒性，對于合適的患者應盡可能地延長內(nèi)分泌治療只要患者為激素敏感型，就應盡可能讓她們接受持續(xù)的內(nèi)分泌治療化療應當留到患者出現(xiàn)激素抵抗時才使用,ROBERTSONJFR,ETALEURJCANCER200541346356,沒有內(nèi)分泌治療新藥年代的治療模式,ROBERTSONJFR,ETALEURJCANCER200541346356,直線代表沒有重新接受既往的治療虛線代表有重新接受既往的治療,出現(xiàn)內(nèi)分泌治療新藥以后的治療模式,ROBERTSONJFR,ETALEURJCANCER200541346356,直線代表沒有重新接受既往的治療虛線代表有重新接受既往的治療,內(nèi)分泌治療新藥出現(xiàn)前后的可能治療途徑比較,ROBERTSONJFR,ETALEURJCANCER200541346356,轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療決策,為什么還需要新的藥物,只要患者為激素敏感型，就應當盡可能讓她們接受持續(xù)的內(nèi)分泌治療，但他莫昔芬和AI等有限的治療選擇可能使得部分患者不得不提早接受化療,出現(xiàn)內(nèi)分泌治療新藥后，對于激素敏感型的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者無論在治療選擇和持續(xù)內(nèi)分泌治療的時間上都得到了進一步的擴充，使得患者避免提早接受化療,四、認識芙仕得,芙仕得轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療全新選擇,一種新型的雌激素受體ER拮抗劑結(jié)合、阻斷并下調(diào)雌激素受體對雌激素受體沒有激動作用同類藥物中的第一個與眾不同的作用機制肌肉注射，每月一次已在包括美國和歐洲在內(nèi)的全球70多個國家/地區(qū)獲準，其中亞太地區(qū)11個國家/地區(qū)已上市，包括中國,芙仕得與其它抗雌激素藥物化學結(jié)構(gòu)式的比較,FASLODEXPRODUCTMONOGRAPH,,芙仕得獨特且與眾不同的作用機制,與他莫昔芬或AI不同，芙仕得完全抑制了雌激素受體信號傳導通路13,1NICHOLSONRI93S3S102RINGA116436583MOYB12479047934ROBERTSONJFRETALBREASTCANCERRESTREAT200488SUPPL1S236S237,ABS60495DOWSETTMETALBREASTCANCERRESTREAT200593S11S18,輔助治療后復發(fā)的絕經(jīng)后晚期激素受體陽性，HER2陰性患者,疾病危機階段快速進程侵襲性疾病轉(zhuǎn)移至高風險部位，需要馬上進行醫(yī)療干預需要全身性治療的高癥狀性有生命危險,中度內(nèi)臟負荷中速病程在重要部位發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移）更高的疾病負擔；大范圍/多處/分散轉(zhuǎn)移迫切的疾病危機需要對癥治療的癥狀,低度內(nèi)臟負荷慢速或中速病程有可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移低風險度的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（如肺轉(zhuǎn)移、軟組織轉(zhuǎn)移等）1至2處的離散轉(zhuǎn)移輕微癥狀,高骨負荷慢速或中速病程承重骨轉(zhuǎn)移極少癥狀,慢速病慢速病程極少骨轉(zhuǎn)移（非承重骨）/低風險軟組織轉(zhuǎn)移（如皮膚/淋巴等）無癥狀,A類患者,B類患者,D類患者,E類患者,C類患者,64,是否可以對晚期乳腺癌患者進行如下分類,A類患者慢速病程,B類患者高骨負荷,D類患者中度內(nèi)臟負荷,E類患者疾病危機階段,C類患者低度內(nèi)臟負荷,,65,輔助治療復發(fā)的絕經(jīng)后晚期激素受體陽性，HER2陰性,可能氟維司群治療的優(yōu)勢人群,芙仕得顯著降低雌激素受體ER的表達,NS無統(tǒng)計學差異,ROBERTSONJFR,ETALCANCERRES2001616739–6746,芙仕得顯著降低孕激素受體PGR的表達,NS無統(tǒng)計學差異,ROBERTSONJFR,ETALCANCERRES2001616739–6746,未成熟大鼠中的子宮營養(yǎng)作用及抗子宮營養(yǎng)作用芙仕得抑制雌激素受體的活性，無激動作用,他莫昔芬,他莫昔芬雌二醇,,,,芙仕得,芙仕得雌二醇,,,對照,雌二醇,,子宮重量MG/100G體重,,,,,,,,,,,,,對照,001,01,1,10,他莫昔芬劑量MG/KG,0,50,100,150,200,250,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,100,150,200,對照,0025,005,01,02,05,芙仕得劑量MG/KG,250,單用他莫昔芬增加子宮重量他莫昔芬不完全阻斷雌二醇的刺激作用,單用芙仕得不增加子宮重量無激動作用芙仕得拮抗雌二醇的子宮營養(yǎng)作用，呈劑量依賴性，劑量越高，拮抗作用越大,,,,,1WAKELINGA,BOWLERJENDOCRINOLOGY1987112R7–R102WAKELINGAETALCANCERRES1991513867–3873,芙仕得抑制腫瘤生長時間為他莫昔芬的兩倍他莫昔芬與芙仕得在裸鼠中對MCF7腫瘤生長的抑制作用,OSBORNECK,ETALJNATLCANCERINST199587746–750,他莫昔芬與芙仕得在裸鼠中對MCF7腫瘤生長的抑制作用芙仕得能抑制對他莫昔芬耐藥的腫瘤生長,OSBORNECK,ETALCANCERCHEMOTHERPHARMACOL19943489–95,芙仕得新型抗雌激素藥物,芙仕得更符合激素受體陽性乳腺癌患者理想內(nèi)分泌治療藥物的標準,轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療決策總結(jié)與結(jié)語,并非所有乳腺癌患者都需要化療，對于LUMINALA型早期乳腺癌，在標準輔助內(nèi)分泌治療的基礎上增加化療并沒有帶來額外的獲益所有乳腺癌患者中約四成為轉(zhuǎn)移性乳腺癌，對于激素受體陽性患者，內(nèi)分泌治療是首選，并且如有可能應盡可能延長內(nèi)分泌治療的時間芙仕得作為新型的抗雌激素藥物，更符合激素受體陽性乳腺癌患者理想內(nèi)分泌治療藥物的標準,五、乳癌內(nèi)分泌治療需注意的問題,1、絕經(jīng)期的界定問題2、HER2在內(nèi)分泌治療中的作用3、AIS輔助治療的合理時間4、AIS可否用于受體陰性乳癌5、內(nèi)分泌治療的骨質(zhì)疏松問題,1、絕經(jīng)期的界定問題,在乳腺癌臨床研究中，絕經(jīng)的界定有著不同的標準。由于絕經(jīng)與否對于乳腺癌內(nèi)分泌藥物的選擇至關重要，2006年NCCN指南對此作了明確的界定。,絕經(jīng)的標準,停經(jīng)≧2年；既往接受了雙側(cè)卵巢切除術。1年齡≧60歲。2若年齡60歲，必須具備以下兩個條件才可界定為絕經(jīng)①在不接受化療、TAM、托瑞米酚治療或卵巢抑制干預下，閉經(jīng)≧12個月；②FSH和雌激素水平處于絕經(jīng)期范圍；如果病人在服用TAM或托瑞米酚過程中出現(xiàn)閉經(jīng)，并且病人年齡60歲，只有FSH和雌激素達到絕經(jīng)期水平，才可界定為絕經(jīng)。,化療常導致絕經(jīng)前期病人閉經(jīng),這主要決定于化療方案組成和病人的年齡有的研究發(fā)現(xiàn)化療引起的閉經(jīng)，并不意味著卵巢功能的障礙，不少化療所致的閉經(jīng)病人，其雌2醇水平仍處于絕經(jīng)前水平。AIS用于絕經(jīng)前病人時，會反饋性引起病人促性腺激素的分泌，在月經(jīng)周期后應用來曲唑37D就可有效誘發(fā)卵巢排卵。一項相關研究發(fā)現(xiàn)接受來曲唑治療的22例病人中，4例出現(xiàn)意外妊娠。,2、HER2在內(nèi)分泌治療中的作用,HER2表達狀態(tài)指導內(nèi)分泌治療的選擇目前尚在探討中。對于HER2過度表達的激素受體陽性的絕經(jīng)后病人，AIS較TAM可獲得更高的臨床緩解率，研究的樣本還相對較??；專家組認為還不宜推薦應用HER2狀態(tài)來指導輔助性內(nèi)分泌治療方案的設計；不少臨床醫(yī)生還是傾向于對HER2過度表達的絕經(jīng)后病人，選擇應用AIS,3、AIS輔助治療的合理時間,ATAC和MA17這兩個輔助應用AIS最長的試驗，目前都還未提供完整的治療參數(shù)評價目前已有兩項試驗擬對AIS的治療時限進行評價NSABPB33依希美坦和MA17來曲唑兩個隨機對照研究項目，將在AIS繼續(xù)用至10年后，繼續(xù)應用該藥至1115年，并與交慰劑進行比較，以評價AIS輔助應用的合理時限。,4、AIS可否用于受體陰性乳癌,目前幾乎所有的試驗研究均支持AIS用于激素受體陽性的絕經(jīng)后乳癌；AIS輔助治療激素受體陰性的絕經(jīng)后乳癌病人未見研究報道,因此對于激素受體陰性的絕經(jīng)后乳癌病人，輔助性AIS治療不宜采用；專家組認為由于不同檢測單位之間，激素受體檢測技術存在一定差異，假陰性結(jié)果的確存在，因此,檢測技術的準確性和評價指標的標準化，是一項非常迫切需要解決的問題。,5、TAM、甲地孕酮、雄激素仍是內(nèi)分泌治療的重要選擇,盡管A工S治療階段已經(jīng)提前用到一線解救甚至術后輔助治療，但是還沒有解決乳腺癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移問題；治療失敗仍在所難免根抓我們倡導的“排除既往’，選擇解救用藥的原則；在AIS失敗后，TAM及甲地孕酮仍屬首選之列。雖然目前尚無AIS失敗后，應用TAM或甲地孕酮的材料，但我們相信今后肯定是這么一種用藥趨勢，別無其他選擇。,6、內(nèi)分泌治療的骨質(zhì)疏松問題,月經(jīng)初潮晚、絕經(jīng)早、鈣劑攝入低、維生素D缺乏，吸煙、酒精攝入過多、活動少等者應用輔助性AIS治療應注意骨質(zhì)疏松問題；對絕經(jīng)前病人同時應用AIS和LHRH類似物是導致骨質(zhì)疏松的高危因素。,內(nèi)分泌治療的骨質(zhì)疏松的對策,已經(jīng)有骨質(zhì)丟失或者骨質(zhì)疏松，而乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移風險相對較小，則更宜選用TAM,而不用AISTAM具有“雙刃劍’作用，雖然對絕經(jīng)前病人可增加骨質(zhì)疏松的危險，但對絕經(jīng)后病人則有保護作用；長期用AIS者，不管是否用雙磷酸鹽，都建議服用鈣劑5001OOOMG/D、維生素D4008OOIU/D,適當進行體育鍛煉食含鈣豐富的食品牛奶、排骨湯、蝦皮、芝麻、扁豆等；雖然菠菜、毛豆含鈣不少，但因含草酸鈣而不易吸收；,乳腺癌內(nèi)分泌治療還存在的問題,AIS為一線或TAM后序貫用藥是最有效的方案嗎TAM切換到AIS的最佳時間AIS應用的長期毒性反應有無解決的方法哪些病人可從AIS治療中獲得最大的益處如何篩選獲益人群哪些病人接受輔助性AIS治療會面臨最大的藥物毒性危險輔助性AIS治療的合理時限是多長輔助治療階段，第三代AIS之間可否切換應用，毒性有何差別,總結(jié)來自美國臨床腫瘤學協(xié)會的推薦,“對于HR晚期乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療應當是標準的一線治療，而非化療，除非存在威脅患者生命或?qū)?nèi)分泌耐藥有顧慮的情況”原發(fā)腫瘤ER/PGR檢驗的質(zhì)量,PARTRIDGEAHETAL,JCLINONCOL323307–29,2014,,,,,總結(jié)ESOESMOABC專家團推薦,“內(nèi)分泌治療是激素受體陽性疾病的優(yōu)選治療方案，即使對于存在內(nèi)臟疾病的患者而言，除非存有對內(nèi)分泌耐藥的顧慮，或疾病需要快速緩解”FIRST研究中，芙仕得500MG一線治療晚期乳腺癌，顯著延長了TTP達103個月，耐受性良好CONFIRM研究中，芙仕得500MG較芙仕得250MG顯著延長了PFS，顯著延長41個月的中位OS，降低19的死亡風險，同時沒有出現(xiàn)任何因劑量增加導致的不良事件增加或新的安全性事件,,,CARDOSOFETAL,THEBREAST23489–502,2014,ANDANNONCOL2014,目前ER/HER2陰性晚期乳腺癌一線治療選擇的支持標準,,如果對既往檢測結(jié)果的質(zhì)量存有疑慮，應當對原發(fā)腫瘤的HR和HER2進行再次檢測,總結(jié),,謝謝,,

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簡介：,,,?是指臨床觸不到腫塊，以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或,其他部位轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的乳腺癌,?由于隱匿性乳腺癌少見，對于它的研究多數(shù)僅,限于個案報道和小宗回顧研究,?因此對此類乳腺癌的治療缺乏統(tǒng)一意見,?對發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隱匿性乳腺癌患者的診斷要點、具有診斷價值的檢查和綜合治療進行闡述,,?HALSTED,于1907年首先報告3例腋淋巴結(jié)腫大而,乳房無腫塊，其后1～2年同側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊的乳腺癌病例，并命名為“隱匿型乳腺癌”?傳統(tǒng)上OBC也主要指乳腺無可觸及腫塊而以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳腺癌?目前針對OBC診斷和治療的評價基本上建立在此定義下,,?OBC約占同時期乳腺癌的0,3～08，國內(nèi)報,道占07％左右?隨著影像學檢查手段的進步,尤其是乳腺超聲、鉬靶攝片的普及，乳腺核磁乃至PETCT的廣泛應用，使很多乳房上無可觸及腫物的患者發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，從而診斷改為普通乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。?隨著影像學檢查技術的進步，OBC的發(fā)病率必然會逐漸降低。,,?首先需要強調(diào)的是，大多數(shù)臨床和鉬靶攝影檢查出的腋窩淋巴結(jié)腫大都為良性淋巴結(jié)腫大,?一旦可疑為惡性，診斷則更具挑戰(zhàn)性,?女性腋窩轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)瘤是乳腺癌，此外還可能有淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，以及肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌或甲狀腺腺癌以及頭頸部鱗癌等,?詳細的病史采集和細致查體至關重要,,?除腋窩病灶以外，OBC患者乳房查體往往正常,?如考慮腋窩病變來源于乳腺，則要進行乳腺鉬,靶和雙側(cè)腋窩超聲檢查,?必須對同側(cè)腋窩區(qū)域包括可能受累的淋巴結(jié)組織、鎖骨上和內(nèi)乳淋巴結(jié)進行超聲檢查評估區(qū)域淋巴結(jié)病變范圍,,?MRI甚至可以檢出直徑3MM的微小病灶?MRI很少受乳腺密度和植入硅膠的影響,同時可以檢測到近胸壁的腫瘤,I檢查在尋找原,?對于鉬靶和B超陰性的OBC，MR發(fā)灶方面具有重要作用,,???,MRI對臨床和傳統(tǒng)影像學檢查陰性的乳腺癌具有高度的敏感性（85～100）和特異性（37～97）OLSON等對40例傳統(tǒng)檢查方法診斷為OBC的患者行MRI檢查，MRI發(fā)現(xiàn)可疑癌灶22例患者中21例（95）在手術標本中發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，12例MRI陰性的患者5例接受手術,4例（80）未能找到癌灶盡管費用昂貴及特異性較低，但是對于OBC而言，MRI高敏感特性仍然使其有必要成為一項常規(guī)檢查,,????,即MRI導向下直接穿刺活檢或?qū)Ыz定位后手術切除活檢其定位成功率更高，檢查結(jié)果更可靠KUHL等研究發(fā)現(xiàn)，對B超和X線陰性、臨床未觸及腫塊的OBC進行MRI導向下穿刺活檢，定位成功率為99，穿刺活檢成功率98，敏感性為96，特異性為100，陽性預測值為100，陰性預測值為974。目前該技術在OBC中的應用國內(nèi)尚未見到相關報道。,,?病理檢查對于腋窩癌性腫塊的診斷首先要確定,是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌還是原發(fā)性副乳腺癌,?如果在病灶周圍特別是癌巢間質(zhì)發(fā)現(xiàn)正常乳腺,腺體，則可認為是副乳腺癌,?如果在病灶周邊未發(fā)現(xiàn)正常乳腺組織且有淋巴細胞或淋巴被膜包繞，則可認為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,?非乳腺來源的腫瘤發(fā)生乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的較罕,見，約90％腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌來源于乳腺。,,?腺癌和惡性黑色素瘤是造成乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的主要類型，且在形態(tài)學上具有很多共同的特點?如轉(zhuǎn)移癌巢含篩孔樣或粉刺樣結(jié)構(gòu)則高度支持,來自乳腺癌,?含高柱狀分泌粘液的腺癌多來自胃、大腸；漿,液性和粘液性乳頭狀癌則多來自卵巢,?轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌具有獨特的組織形態(tài)學特征，細胞具有毛玻璃樣核，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，可含有砂粒體,?如細胞內(nèi)見到黑色素顆粒則支持黑色素瘤的診,斷,?消化道腫瘤發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移極為罕見。,,????????,S100蛋白、HMB45和MART1在惡黑中陽性，乳癌中陰性GCDFP15是頂漿分泌分化的標志物，陽性則高度提示來源于乳腺乳腺癌往往CK7陽性而CK20陰性，結(jié)直腸癌通常為CEA陽性，CK7陰性和CK20陽性肺癌和甲狀腺癌的TTF1呈陽性，乳腺癌表達TTF1陰性甲狀腺髓樣癌中降鈣素陽性WT1是一種在卵巢漿液性腫瘤和移行細胞癌中高度表達的轉(zhuǎn)錄因子非粘液性卵巢腫瘤中WT1的表達陽性，可與乳腺癌鑒別。由于WT1在卵巢粘液性癌、透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌表達也為陰性，因此用于與乳腺癌（也為陰性）的鑒別診斷意義有限約1/3隱匿性乳腺癌的雌、孕激素受體呈陽性，而40％的病例兩者均為陰性。,,?有4080％病例可在切除的乳房標本中找到原發(fā)病灶,?所找到的病灶75為浸潤性導管癌,,5為原位癌,?此時病理診斷的準確性直接取決于組織取材的范圍和細致程度。,,?原發(fā)癌灶可能已經(jīng)在術前的全身治療過程中消,退,?原發(fā)癌灶小且位于乳腺深部不易發(fā)現(xiàn),?原發(fā)癌灶周圍存在較多的結(jié)節(jié)狀增生腺體，真正的癌灶可能在組織取材和病理檢查中被遺漏,?故而，全面細致的病理取材是必不可少的,?“全乳大切片”檢查技術則有利于尋找到原發(fā),灶,,?乳腺癌的治療包括對腋窩的治療、對乳房的治,療和全身治療三部分，OBC也是如此,?由于OBC相對少見，所以要通過大規(guī)模隨機臨,床試驗制定標準的手術方案不太現(xiàn)實,?而目前有的小規(guī)?；仡櫺匝芯?，缺少嚴謹?shù)幕?者篩選標準和治療路徑的隨機隱藏選擇,?直接影響了這些研究結(jié)果的臨床指導價值。,,?在2005年美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會對,1837名乳腺外科醫(yī)生進行調(diào)查,43選擇乳腺癌根治術37選擇全乳放療20選擇單純觀察,,?1909年，CAMERON提出對OBC的經(jīng)典,外科治療方法,?對缺乏乳腺原發(fā)灶臨床證據(jù)但腋窩可觸及癌性腫物的患者行同側(cè)乳房切除術以及腋窩淋巴結(jié)清掃術,?直至目前，該術式依然是最常用的處,理方式。,,?接受乳腺局部治療的患者中位無復發(fā),生存期（182月）明顯較對單純觀察者（7個月長）,?未接受放療患者的局部復發(fā)率（69％）,明顯高于接受放療者（125）,?未接受放療的患者中57％在五年內(nèi)出,現(xiàn)乳腺原發(fā)腫瘤，而接受乳腺放療照,射的患者只有17％,,?延時治療，即當乳房腫塊明顯時才給予治療,?與直接切除乳房或乳房放療相比，生存率上,無顯著差異,?這樣處理的最大優(yōu)點是保留了乳房,?考慮到其較高的局部復發(fā)率，使許多患者喪失了一次根治的可能性；而且由于未明確原發(fā)病灶，給其精神上也帶來了一定的負擔，因此目前多數(shù)學者并不贊同此項治療措施,,????,最大的優(yōu)點是有可能在術后病理檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶從而明確診斷，約40～80OBC可在切除的乳腺內(nèi)找到原發(fā)灶BLANCHARD和FARLEY報道了35例隱匿性乳腺癌患者的治療結(jié)果，其中18例接受了乳房切除術，16例接受保乳手術治療。在16例保乳患者中，8例接受單純化療和/或單純放療，而另外8例則未接受任何進一步治療接受乳房切除治療患者（727％）的總生存期顯著高于未接受乳房切除的患者（357％）接受乳房切除的患者（727％）的無病生存率要明顯高于接受保乳治療的患者（357％，）。,,?盡管未對保乳治療的患者進行分層，,該組的局部復發(fā)率（81％）還是要顯著高于接受乳房切除術的患者（36％）,?因此，在局部治療后補充化療和放療,增加局部區(qū)域控制是必要的,,?????,需要標準的全乳房根治性放療METERISSIAN發(fā)現(xiàn)在術后乳腺組織切片中非浸潤性乳腺癌和浸潤性腫瘤（小于1CM）各占全部病例的49％和75％，因此提出對某些患者可以保留乳房ELLERBROEK的研究中放療與乳房切除患者的長期生存率無明顯差別VLASTOS的研究則證實保乳放療組與全乳切除組在局部復發(fā)率（13％比15％），遠處轉(zhuǎn)移率（22％比31％），無病生存時間（72％比67％）和總生存率（79％比75％）均無顯著差異以放療代替乳房切除也存在一定的缺陷由于不能證實原發(fā)灶的存在及其位置，靶區(qū)及劑量選擇上存在爭議；同時全乳房根治性放療所致的纖維化造成乳房變形，與保留乳房所要求的美容效果相違背。,,?目前認為對于OBC行腋窩淋巴結(jié)清掃術,是必要的,?一方面可提供腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，準確分期并提示預后，同時可提供足量的組織以檢測受體情況,?另一方面可提高腋窩局部控制率,?此類病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目通常比較高，,平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為34個,,????,需要根據(jù)腋窩淋巴結(jié)情況來決定由于伴有大量腋窩淋巴結(jié)受累或腋窩腫大淋巴結(jié)表面不光滑且固定的患者在單獨接受手術治療后腋窩局部復發(fā)風險很高，因此大多數(shù)OBC患者應接受放療對于進行了腋窩清掃的患者，腋尖和鎖上淋巴結(jié)要照射，劑量為50GY/25次。如果低腋窩區(qū)域沒有常規(guī)清掃，這個區(qū)域應補充50GY/25次的劑量內(nèi)乳淋巴結(jié)照射應該有選擇性個體化處理，全乳切除術后單獨內(nèi)乳淋巴區(qū)域照射會使整個胸壁得到覆蓋并且將胸腔內(nèi)部組織臟器的受量降到最低，尤其是心臟和肺,,?對于OBC的全身治療國內(nèi)外則較為一,致,?化療常常應用于新輔助或輔助治療當,中,?內(nèi)分泌治療和靶向治療則可根據(jù)腋窩,淋巴結(jié)中的雌孕激素受體和CERBB2,表達情況來決定。,,?OBC有時也會遇到對側(cè)腋窩發(fā)生交叉轉(zhuǎn)移，這也,是一種非常重要的需要識別和治療的病變類型,?交叉轉(zhuǎn)移指在已經(jīng)接受乳腺癌治療的患者病情繼,續(xù)發(fā)展，在一段時間后發(fā)生了對側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移,?有假說認為這種特殊類型的轉(zhuǎn)移是由于腫瘤細胞通過皮下組織和真皮淋巴管細胞越過了鎖骨到達對側(cè)乳腺而造成,?NIELSON等連續(xù)對84例浸潤性乳腺癌患者進行尸檢，結(jié)果16％患者在對側(cè)乳腺或腋窩中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。其中有8名患者僅在對側(cè)腋窩組織中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，,而對側(cè)乳腺中并未找到癌灶,,????,醫(yī)師會面臨是將該組患者歸類為Ⅱ期或者是Ⅳ期的問題在按照Ⅳ期乳腺癌進行治療之前，應除外對側(cè)乳腺新癌，包括累及區(qū)域淋巴結(jié)或者以只發(fā)生于腋窩受累的第二原發(fā)隱匿性乳腺癌的情況多數(shù)學者認為如果組織學和分子標志物發(fā)現(xiàn)新發(fā)病變和最初的乳腺癌有所不同，則認為患者是在不同時間發(fā)生了對側(cè)腋窩陽性的乳腺癌（Ⅱ期）無論如何，重復有關轉(zhuǎn)移性癌的檢查有助于明確患者發(fā)生了交叉轉(zhuǎn)移還是新發(fā)乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,?OBC患者AJCC分期一般為T0N1/2M0期，歸為為Ⅱ期，預后等同或略好于同等分期的伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普通乳腺癌,?MERSON等則認為OBC的出現(xiàn)是因為“在,局部水平具有較強的宿主防御反應。在腫瘤生長的初期階段，宿主的免疫力有效地控制了抗原性較強的原發(fā)瘤的生長”,?劉鵬等2007年報道68例OBC，全組5，,10年生存率分別為779和582。,,?無論選擇哪種手術治療方式，陽性淋巴結(jié)數(shù),目才是影響生存的決定因素,?VLASTOSLNM在13時5年生存率為87％，而,大于4時僅為42％,?CAMPANALNM4僅為,65％P＝003,?由于目前報道多來源于小樣本量的回顧性研,究，可信的預后析仍然有待繼續(xù)探索。,,????????,OBC是一種少見的乳腺癌表現(xiàn)對于這類患者應當進行完善的術前檢查，不僅需要包括標準的雙側(cè)乳腺攝影片，還要通過超聲和核磁共振評估雙側(cè)乳腺和腋窩淋巴結(jié)，以尋找原發(fā)病灶由于此類患者具有較高的局部復發(fā)風險，因此不推薦單純對乳腺進行觀察局部治療應全乳切除，也可考慮保留乳房聯(lián)合全乳放療同時應腋窩淋巴結(jié)清掃以提高局部控制并且完善分期此外，患者還可以接受新輔助或輔助化療,內(nèi)分泌治療和靶向治療則可根據(jù)腋窩淋巴結(jié)中的雌孕激素受體和CERBB2表達情況來決定雖然隱匿性乳腺癌伴腋窩轉(zhuǎn)移患者的疾病分期為T0N1/2M0期，但比同期別原發(fā)性乳腺癌預后更好腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，尤其是小于4個轉(zhuǎn)移與4個或以上轉(zhuǎn)移相比仍然是最為可靠的預測結(jié)局的因素,

簡介：早期乳腺癌輔助化療進展,,BREASTCANCERINCIDENCETRENDSOVERTIME,CANCERINCIDENCETRENDSINCHINA2005–2015INCIDENCERATESPROJECTIONBYCANCERTYPE,PER100,000,CAGR298,CAGR45,CAGR065,CAGR–235,CAGR099,CAGR260,,SOURCEESTIMATESOFCANCERINCIDENCEINCHINAFOR2000ANDPROJECTIONSFOR2005,YANGL,ETAL,中國乳腺癌發(fā)病概況,每年約有19萬新發(fā)乳腺癌病例2002年全國乳腺癌年齡標化發(fā)病率187/100,000；死亡率55/100,000發(fā)病率城市＞農(nóng)村高發(fā)年齡段45－50歲,近15年來乳腺癌發(fā)病率上升死亡率下降,死亡率下降的原因,,早期診斷綜合治療,THEBENEFITSOFCHEMOTHERAPYDATAFROMCLINICALTRAILS,EARLYBREASTCANCERTRIALISTSCOLLABORATIVEGROUPEBCTCG194RANDOMISEDTRIALSOFADJUVANTCHEMOTHERAPYCMF,CAF,CEFORHORMONALTHERAPYTAMTHATBEGANBY1995,LANCET2005,PLACEBO533,371,479,,TIMEYEARS,0,5,15,10,,,,,RECURRENCE,15YEARGAIN123SE16LOGRANK2P1CM,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類）,淋巴結(jié)陽性（指1個或多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個或多個轉(zhuǎn)移灶2MM）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療曲妥珠單抗（1類）,BINV5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輔助化療,不含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）或FEC/CEF（環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）±序貫紫杉醇EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）TAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）聯(lián)合非格司亭支持A→CMF（多柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）E→CMF（表柔比星序貫環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨喋呤/氟尿嘧啶）AC4（多柔比星/環(huán)磷酰胺）＋序貫紫杉醇4，每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持A→T→C（多柔比星序貫紫杉醇再序貫環(huán)磷酰胺）每2周1次，聯(lián)合非格司亭支持FEC→T（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽）TC（多西他賽和環(huán)磷酰胺）,含曲妥珠單抗的化療方案（均為1類）首選的輔助方案AC→T＋同步曲妥珠單抗（多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗其他輔助方案多西他賽＋曲妥珠單抗→FECTCH（多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗）化療后序貫曲妥珠單抗AC→多西他賽＋曲妥珠單抗新輔助化療T＋曲妥珠單抗→CEF曲妥珠單抗（紫杉醇＋曲妥珠單抗序貫環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶＋曲妥珠單抗）,BINVJ,,,ADVERSEEVENTPROFILESOFCHEMOTHERAPYVSTAMOXIFEN,TAMOXIFEN,CHEMOTHERAPYCMF/FAC/FEC,HOTFLUSHESVAGINALDRYNESSVAGINALDISCHARGETHROMBOEMBOLICEVENTSENDOMETRIALCANCER,NAUSEAVOMITINGFATIGUEHAIRLOSSPAINCNSPROBLEMSIMMUNESYSTEMPROBLEMS,EBCTCGLANCET200536516871717,CMFCYCLOPHOSPHAMIDE,METHOTREXATEANDFLUOROURACILFACFLUOROURACIL,DOXORUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDEFECFLUOROURACIL,EPIRUBICINANDCYCLOPHOSPHAMIDE,,,,THERISEOFAISINTHETREATMENTOFBREASTCANCER,THEADJUVANTTREATMENTOFHREARLYBREASTCANCERHASBEENREVOLUTIONISEDINTHELAST5YEARSAISHAVECHALLENGED5YEARS’TAMOXIFENUSEASTHEOPTIMUMADJUVANTTREATMENTFORPOSTMENOPAUSALWOMENINTHISSETTINGAISHAVEBEENINVESTIGATEDINNEWLYDIAGNOSEDPATIENTSPATIENTSWHOHAVESTARTEDADJUVANTTAMOXIFENPATIENTSWHOHAVECOMPLETED5YEARS’TAMOXIFENTREATMENT,AIAROMATASEINHIBITORHRHORMONERECEPTORPOSITIVE,芳香化酶抑制劑用于乳腺癌術后輔助治療,MA17試驗三苯氧胺5年＋來曲唑5年VS三苯氧胺5年IES031試驗三苯氧胺＋依西美5年VS三苯氧胺5年ATAC試驗阿那曲唑5年VS三苯氧胺5年BIG198試驗三苯氧胺5年VS來曲唑5年VS三苯氧胺2年?來曲唑3年VS來曲唑2年?三苯氧胺3年,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類）,,他莫昔芬23年,芳香化酶抑制劑直至5年（1類）或更久2B類）,他莫昔芬456年,芳香化酶抑制劑5年（1類）,患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年（1類）,,,,,,,,,,BINV1,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)前,他莫昔芬23年（1類）±卵巢抑制/切除（2B類）,絕經(jīng)后,絕經(jīng)前,BINVI,,,,,,,,,,,輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后,他莫昔芬直至5年（1類）,芳香化酶抑制劑直至5年（1類）或更久（2B類）,芳香化酶抑制劑5年（1類）,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,芳香化酶抑制劑5年（1類）,絕經(jīng)前,不進行進一步內(nèi)分泌治療,BINVI,,,,,他莫昔芬直至5年（1類）,,,,,,,,CONCLUSIONS,ENDOCRINETHERAPYISANEFFECTIVEANDWELLTOLERATEDLONGTERMTREATMENTSTRATEGYINREDUCINGTHERISKOFRECURRENCEAFTERPRIMARYSURGERYTHIRDGENERATIONAISAREBECOMINGTHENEW‘GOLDSTANDARD’INENDOCRINETHERAPY,NOVELTREATMENTS,THEERBBFAMILYTARGETINGHER2ANDEGFRINBREASTCANCERANTIANGIOGENESISTARGETINGVEGFSIGNALINGPATHWAYSWITHMONOCLONALANTIBODIESANDTKISOTHERIMPORTANTPATHWAYSPOTENTIALBENEFITSTHROUGHINHIBITIONOFPARP,SRCANDOTHERPATHWAYSTAILOREDTHERAPY,個體化治療（TAILOREDTHERAPY,化療,,,,化療,化療,THREEBREASTCANCERSTUDIESUSEDTOSELECT21GENEPANEL,PROLIFERATIONKI67STK15SURVIVINCYCLINB1MYBL2,ESTROGENERPRBCL2SCUBE2,INVASIONSTROMOLYSIN3CATHEPSINL2,HER2GRB7HER2,BAG1,GSTM1,REFERENCEBETAACTINGAPDHRPLPOGUSTFRC,CD68,16CANCERAND5REFERENCEGENES,BESTRTPCRPERFORMANCEANDMOSTROBUSTPREDICTIONS,PAIKS,ETALNEJM2004,RECURRENCESCORERSALGORITHM,,,SCALE0TO100,PAIKS,ETALSABCS2003,21基因RTPCR檢測的應用,限于ER、淋巴結(jié)陰性腫瘤僅對接受初次化療和他莫昔芬治療的患者有效絕大多數(shù)HER2陽性的患者RS較高因而主要應用于ER、HER2陰性、淋巴結(jié)陰性腫瘤。,激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌的全身輔助治療,組織學類型導管癌小葉癌混合型癌化生性癌,PT1，PT2，或PT3；和PN0或PN1MI（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM）,淋巴結(jié)陽性（1個或多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個或多個轉(zhuǎn)移灶2MM）,腫瘤≤05CM或微浸潤或腫瘤0610CM，且高分化，無不良預后因素,PN0不進行輔助治療PN1MI考慮進行輔助內(nèi)分泌治療,腫瘤0610CM，中/低分化或伴不良預后因素腫瘤1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類）,未做,復發(fā)評分為低危（1CM,考慮21基因RTPCR分析（2B類）,未做,復發(fā)評分為低危（18）,復發(fā)評分為中危（1830）,復發(fā)評分為高危（≥31,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（1類）,輔助內(nèi)分泌治療（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（2B類）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERPROBABLESURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,ANTICANCERAGENT,TODAYONESIZEFITSALLTHERAPY,,,,SENSITIVITY,SENSITIVITY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESPONDERSURVIVALBENEFIT,NONRESPONDERSTOXICITYWITHOUTSURVIVALBENEFITDELAYINEFFECTIVETREATMENT,THEFUTURETAILOREDTHERAPY,,,,MOLECULARPROFILING,1,2,2,,,,RIGHTTHERAPYFORRIGHTPATIENT,,,3,,,,,,,乳腺癌輔助化療（結(jié)論）,化療改善無病生存和總生存率聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療化療時間6個月以上不能增加療效蒽環(huán)類聯(lián)合方案優(yōu)于CMF方案紫杉類聯(lián)合方案對一些病人療效更好。對HER2陽性乳腺癌，應考慮化療聯(lián)合曲妥珠單抗對受體陽性的患者要給予內(nèi)分泌治療,,,謝謝,

簡介：產(chǎn)后乳腺的護理,1、產(chǎn)后乳腺的護理為了保持乳房清潔，預防乳腺炎，分娩后應用清水洗凈乳房乳頭，每次哺乳前洗手，用溫開水擦洗乳頭。乳頭有皸裂，每次哺乳后，可涂乳母的乳汁或10的魚肝油鉍劑，促進愈合，嚴重者應停止哺乳，按時將奶擠出，或用吸奶器吸出，加熱后再哺喂。乳房出現(xiàn)脹滿硬腫和疼痛者，在產(chǎn)后一周乳汁暢流后多能消退。,2、乳腺炎的預防與治療有些產(chǎn)婦往往在哺乳時未讓嬰兒將乳汁吸盡，使乳汁郁積在乳腺小葉中，長久下去會造成乳腺管堵塞，這時可發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦乳脹嚴重，乳房變硬，表皮繃緊，局部紅熱，觸痛明顯，由于乳汁郁積及淋巴靜脈回流不暢而形成乳房硬結(jié)。如果治療不及時，患者會極度不適，畏寒、發(fā)抖、高燒、體溫達38℃左右，患乳的腋下淋巴結(jié)會腫大，有觸痛，引起乳腺炎。,相關建議1、孕婦在分娩前2個月即可經(jīng)常用肥皂水或清潔溫水擦洗乳頭，使乳頭皮膚柔韌化。乳頭內(nèi)陷短小者應做十字操設法拔出。哺乳期的產(chǎn)婦，應經(jīng)常對乳頭清洗，保持喂養(yǎng)的衛(wèi)生。2、早期急性乳腺炎不宜熱敷，可用冷水袋或濕冷毛巾冷敷乳房，以減輕乳房充血。應立即到醫(yī)院進行藥物治療和物理療，采用超短波、紅外線療法，有明顯的消炎作用。,3、用吸奶器輕輕吸凈乳房內(nèi)殘存的積乳。若用吸乳器抽吸不佳時，可用按摩方法并在醫(yī)護人員的指導下擠乳。經(jīng)上述方法排瘀乳效果均不佳時，不妨請丈夫吸吮患乳。4、乳房腫脹未破潰者，可用仙人掌搗成泥狀外敷，或用如意金黃散加蜂蜜水調(diào)成糊狀外敷患處，或采用中醫(yī)推拿法按摩治療。外用。紅腫，煩熱，疼痛，用清茶調(diào)敷；漫腫無頭，用醋或蔥酒調(diào)敷；亦可用植物油或蜂蜜調(diào)敷。一日數(shù)次,5、乳頭破裂時應涂抹消炎藥膏或甘油保護破裂處，或用小劑量紫外線照射促進愈合。照射后除消毒創(chuàng)口外，應在創(chuàng)口內(nèi)放置引流條，以利于創(chuàng)口迅速愈合，而深部的膿汁未能排盡，造成乳腺炎的復發(fā)或向深部組織蔓延。,貼心提醒1、乳頭有膿性乳汁分泌時，應停止患側(cè)乳房對嬰兒的哺乳，用吸奶器吸出乳汁，或由乳房周圍向乳頭方向按摩，使乳汁排出，切勿將有細菌污染或含有膿液的乳汁喂哺嬰兒。2、急性乳腺炎一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應早期治療，盡量在化膿前控制炎癥的發(fā)展，患側(cè)乳房在未形成膿腫前可繼續(xù)哺乳。,如何矯正乳頭影響母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦因素主要是乳房發(fā)育不良如乳頭過小和乳頭凹陷，一般在孕6個月后可以通過手法矯治。具體方法是1乳頭過小者可每日按摩乳頭2～3次，每次10～15分鐘，直到足月，通過增加局部血液循環(huán)而促使乳頭發(fā)育。矯治初期以每次5～10分鐘為宜，之后逐漸增加按摩時間。,如出現(xiàn)腹部明顯疼痛或不適，應及時停止按摩，這一現(xiàn)象的發(fā)生可能與按摩刺激引發(fā)的子宮收縮有關。為避免發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，在下次及以后的按摩中要注意手法，持續(xù)時間也應相對縮短。,2乳頭凹陷者則要以乳頭為中心，反復地自內(nèi)向外地做上下、左右的牽拉動作，使乳頭自然突出，再捏住乳頭頸部向外來回牽拉，使乳頭凸起，每日2～3次，每次10～15分鐘，一般經(jīng)過1～3個月的矯正即可治愈。在做上述治療時，還要注意將按摩者的雙手和被治療孕婦的乳房清洗干凈，手法宜輕柔，以免造成乳頭感染和損傷。,奶脹即乳房內(nèi)血液、體液和乳汁的積累，多由于不適當或不經(jīng)常哺乳所致，預防奶脹，需將乳汁排空，處理奶脹，亦需要將乳汁排空，應從產(chǎn)后開始實行按需喂哺。,處理方法（1）哺乳前清潔雙手及乳房、乳頭。（2）熱敷乳房35分鐘，隨后柔和地按摩、拍打和抖動乳房。（3）用手或奶泵擠出一些乳汁，使乳暈變軟，以便使嬰兒能將乳頭和大部份乳暈含入口中。（4）進行頻繁地喂哺，每次哺乳后應將兩側(cè)乳房內(nèi)的乳汁排空。（5）哺乳后，配帶上適合的乳罩。,擠奶的方法擠奶前要徹底清洗雙手和用溫開水清潔乳頭、乳房，熱敷雙側(cè)乳房35分鐘，并用手掌側(cè)輕輕按摩乳房35分鐘，母親身體略向前傾，用手將乳房托起，將大拇指放在乳暈上，其余四指放在對側(cè)，向胸壁處有節(jié)奏地擠壓、放松，手指要固定不要移動；沿著乳頭依次擠壓乳竇，以便排空每根乳腺管內(nèi)的乳汁；而不是用手擠壓整個乳房，擠奶時，母親應心情舒暢，這有利于排乳反射。,乳腺炎常由于乳頭皸裂引起，也可未能及時治療乳腺管阻塞或乳房過度充盈所致，因此防治乳腺炎，首先要讓嬰兒正確吸吮、積極治療鵝口瘡，避免局部使用肥皂、酒精等有干燥、刺激的物品，以防乳頭皸裂；其次要進行頻繁地哺乳，每次哺喂結(jié)束后要將多余的奶擠出以免乳汁郁積，若發(fā)生乳腺炎時，飲食宜清淡，發(fā)熱時則需多喝水，并在醫(yī)生指導下使用鎮(zhèn)痛藥或抗生素。,由于乳腺炎是乳腺管外結(jié)締組織的炎癥，并非乳腺管內(nèi)的炎癥，所以可以放心繼續(xù)哺乳。哺乳前，應濕熱敷患側(cè)乳房，并輕輕按摩35分鐘；每次哺乳可更換喂哺姿勢，哺乳后，配帶適合的棉制乳罩，如形成乳房膿腫，應到醫(yī)院進行切開引流。,乳汁不足怎么辦下奶方法1讓嬰兒多吸吮乳頭產(chǎn)后1周至2個月內(nèi)，泌乳主要依靠嬰兒的吸吮刺激來促使垂體促乳素分泌上升，垂體泌乳素抑制因子分泌減少。在產(chǎn)后30分鐘即給寶寶開奶，讓寶貝及早地吸吮乳房，刺激乳房盡快分泌奶水。多次不定時地吸吮，可以刺激產(chǎn)婦的大腦分泌釋放催乳素。另外，只要寶貝一啼哭就抱起來喂奶，以促進產(chǎn)婦體內(nèi)的催乳素分泌增多，增加乳汁的分泌量。,下奶方法2產(chǎn)后要注意愉快心情精神因素對產(chǎn)后泌乳有一定的影響。因此，產(chǎn)后要注意保持好心情，暫且忘掉煩惱，把家務先扔在腦后，充分地休養(yǎng)身體。不要總是對寶貝是否吃飽、是否發(fā)育正常等問題過多地擔心。精神上的振奮和愉悅會促使體內(nèi)的催乳素水平增高，從而使奶水盡快增多。,下奶方法3對乳房進行按摩產(chǎn)后，最初由于靜脈充盈使乳房發(fā)生膨脹，此時僅有少量的初乳分泌。初生兒經(jīng)常吸不出多少奶水，往往不愿意再吸吮。而產(chǎn)婦的乳房卻很脹痛，碰觸時疼痛難忍。有時不一定能完全盡心讓嬰兒吸吮。經(jīng)驗表明，乳房按摩是一種非常有效的下奶方法。,方法為每次哺乳前，先將濕熱毛巾覆蓋在左右乳房上，兩手掌按住乳頭及乳暈，按順時針或逆時針方向輕輕按摩1015分鐘。經(jīng)過按摩既能減輕產(chǎn)婦的乳脹感，又能促使奶水分泌。因為按摩乳房的作用相當于嬰兒對乳頭的吸吮刺激。這種刺激，可以通過神經(jīng)纖維穿入下丘腦，促使腦垂體生乳激素釋放；反射性引起腦垂體釋放催產(chǎn)素，刺激乳腺和乳腺腺管收縮，將乳汁射入通向乳頭的輸乳管里，進而促進奶水分泌。,下奶方法4進食催乳食物有些食物具有促進奶水分泌的作用，產(chǎn)后如果奶水不下，或少奶、無奶，千萬不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)的機會，不妨試一試以下的催乳食療方鯽魚湯鮮鯽魚500克，去鱗除內(nèi)臟，加上通草6克煮湯，吃魚喝湯，每天2次，連喝35天。鯽魚能和中補虛，滲濕利水，溫中順氣，具有消腫脹、利水、通乳之功效；通草可通氣下乳，與鯽魚相配，效果更佳，但鯽魚湯宜淡食。,花生粥生花生米帶粉衣100克，大米200克，將花生搗爛后放入淘凈的大米里煮粥。粥分2次早午或早晚各1次喝完，連服3天?；ㄉ赘缓鞍踪|(zhì)和不飽和脂肪酸，有醒脾開胃、理氣通乳的功能。當歸30克，黃芪30克，黨參30克，瓜蔞12克，通草3克，桔梗6克，麥冬10克，路路通5克，花粉6克，王不留行12克，黑芝麻12克，元參12克，甘草5克,水煎35分鐘,每日一劑，飯后服用，5劑為一療程方以當歸、黃芪、黨參大劑量補氣血以滋乳汁之源，元參、麥冬花粉養(yǎng)陰血，陰血盛則乳汁足，桔梗、通草、瓜蔞、王不留行寬胸理氣以暢乳絡。全方共起養(yǎng)氣血通乳脈功效，對產(chǎn)后乳汁不足者有良效。服藥期間可加服雞湯、魚湯以?；闯渥?，其效更佳。,催乳按摩的方法秘傳涌泉豬蹄原料王不留行10克，漏蘆10克，母丁香6克，天花粉15克，僵蠶10克，穿山甲10克，豬蹄一對。制作水煎煮藥3次，每次均去渣留汁，用藥液煮豬蹄至爛即可。飲湯吃豬蹄，分頓服食。應用產(chǎn)后乳汁不下，乳房脹痛，按之有塊，觸痛。,黃花通草豬肝湯原料黃花菜30克，花生米30克，通草6克，豬肝200克。制作將黃花菜30克、通草6克加水煮湯，去渣取汁，入花生米、豬肝煲湯。以花生米熟爛為度。吃豬肝、花生米，飲湯，每日一劑，連服3天。應用產(chǎn)后乳汁量少，乳房柔軟，食欲不振。,歸芪鯽魚湯原料鯽魚1尾半斤，當歸10克，黃芪15克。制作將鯽魚洗凈，去內(nèi)臟和魚鱗，與當歸、黃芪同煮至熟即可。飲湯食魚，每日服一劑。應用產(chǎn)后氣血不足，食欲不振，乳汁量少。,豬蹄黃豆湯原料豬蹄1只，黃豆60克，黃花菜30克。制作豬蹄1只洗凈剁成碎塊，與黃豆60克、黃花菜30克共同煮爛，入油、鹽等調(diào)味，分數(shù)次吃完。23日一劑，連服3劑。應用產(chǎn)后乳汁稀少，無乳脹，乳房柔軟。,下面介紹兩種催奶驗方1、維生素E200毫克一次一日二次連吃七天。2、王不留行20克，當歸15克，穿山甲、川芎、香附各12克。用法加水煎煮取汁，分3次服或?qū)⒈痉街瞥缮┭袨榧毮看畏?克，一日3次，溫開水或黃酒送下。適應證產(chǎn)后乳少，乳汁較稠或無乳，兼見乳房脹痛。,3、王不留行25克，黃芪30克，漏蘆、當歸各15克、木通10克。用法加水煎煮取汁，分3次服?；?qū)⒎剿幱眉啿及笈c鮮豬蹄1000克～1500克一同煨燉。分2～4次飲湯、食豬蹄。適應證產(chǎn)后乳少，乳汁清稀或無乳，乳房無脹痛感。4、如果只是漲奶，但不通暢?？煞蒙⒔Y(jié)通乳中藥（柴胡６克、當歸１２克、王不留行９克、漏蘆９克、通草９克）加水煎煮取汁，分3次服。,5、通草20克。王不留行20克。黨參20克。3碗水煮成1碗水，煮3次。另用豬腳2只紅皮花生煮成豬花生腳湯。吃時一碗藥豬腳花生湯服用。一天3次即可。6、黨參片（15）黃芪片（15）枸杞（6）紅棗（10）通草（10）穿山甲（10）路路通（10）木瓜20一日二次連吃五天,退奶方內(nèi)服法【方法1】能退奶的食物有麥芽、韭菜、花椰菜、麥茶、豆豉、人參茶、花椒、咖啡等。驗方中最常用，也最有效的退奶方為炒麥芽，只要將炒麥芽3兩，濃煎取汁，當開水頻服即可。若想使退奶效果更佳，可再加入少量山楂及神曲等藥物，一起煎服，每天服用一劑。并配合減少對乳房的刺激、少喝湯湯水水及流質(zhì)油膩的飲食，即可達到退奶的目的?！痉椒?】亦可采用神曲20克、枳殼20克、焦麥芽60克，以水煎煮，每日服用一劑，35天即可見效。,常見問題1、有些嬰兒是不能用母乳喂養(yǎng)的嗎例如某些患有先天性疾病的嬰兒，如苯丙酮尿癥的嬰兒，由于其體內(nèi)缺少苯丙氨酸羥化酶，不能使苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸，以致這類患兒生后常表現(xiàn)為智能障礙，毛發(fā)和皮膚色素的減退，臨床出現(xiàn)頭發(fā)發(fā)黃，尿及汗液有霉臭或鼠尿味。因此一旦確定診斷，患兒就應避免苯丙氨酸飲食的攝入，這些嬰兒還是最好不吃母乳或僅吃少量母乳為宜，還有一種疾病叫乳糖不耐受癥，,它是由于患兒體內(nèi)乳糖酶的缺乏導致乳糖不能被人體消化吸收，臨床常表現(xiàn)為嬰兒吃了母乳或牛乳后出現(xiàn)腹瀉，由于長期腹瀉不僅直接影響到嬰兒的生長發(fā)育，而且可造成免疫力的低下引發(fā)反復感染，對于這部分患特殊疾病的嬰兒也應暫停母乳或其他奶制品的喂養(yǎng)而代之以不含乳糖的配方奶粉或大豆配方奶。至于患有某些疾病的母親，如肺結(jié)核、乙肝、精神病、惡性腫瘤等，她們的嬰兒也不宜吃母乳。,2什么跡象表明需要給寶寶添加配方奶粉你可以從寶寶的生長發(fā)育和消化情況來判斷。當寶寶出現(xiàn)以下癥狀時，就要考慮給他添加一些配方奶粉了A出生5天后的寶寶，在24小時內(nèi)小便的次數(shù)少于6次，平均每天大便次數(shù)不到1次。B寶寶總是哭鬧，多數(shù)時間看上去顯得沒有精神、很疲勞。C在給寶寶喂奶前，你的乳房就顯得空空、軟軟的。,3為了下奶，要拼命地喝湯嗎在產(chǎn)后，可以適當?shù)囟嗪赛c兒湯，因為在2歲以前，寶寶的神經(jīng)和大腦發(fā)育特別需要高質(zhì)量的脂肪。但是，湯也不能喝得太多了，否則，我們的脂肪攝入量太高，容易造成產(chǎn)后肥胖。另外，湯里面的營養(yǎng)畢竟不全面，湯喝得太多，勢必會影響其他營養(yǎng)食物的攝取。所以，我們在適當增加流食攝入的同時，也要保證飲食的多樣性，還要吃些蔬菜、水果等富含纖維的食物。不要僅僅為了下奶而下奶。哺乳媽媽的營養(yǎng)狀況也決定了乳汁的營養(yǎng)狀況。所以，我們不僅要保證乳汁充足，而且要保證乳汁營養(yǎng)全面。,4哺乳期要像懷孕時那樣補鈣嗎在哺乳期，我們更要保證鈣質(zhì)以及其他營養(yǎng)素的充足。在掌握飲食平衡情況下，可以適當?shù)匮a充一些像復合營養(yǎng)素。5乳頭裂開了，很疼，該怎么辦如果乳頭只是輕微地裂開，或者上面有些小顆粒狀的東西，可以在喂奶后，擠出幾滴乳汁涂在上面，并且晾一會兒，以保持乳房的干燥，或者擦些魚肝油進行局部消毒。如果情況較為嚴重，需要停止哺乳24～48小時，期間可以把奶擠出來或者用吸奶器吸出來喂寶寶注意，這時候不要用奶瓶喂養(yǎng)，而是用小勺子或者小杯子來喂，等乳頭傷口痊愈時，才能恢復哺乳。,6為什么喝配方奶的小寶寶長得比母乳喂養(yǎng)的寶寶快呢這是很正常的。但是，這并不是說吃母乳的寶寶生長發(fā)育遲緩。對寶寶來說，吃母乳是最安全的，而且寶寶的生長發(fā)育速度是最合適的。而且，吃母乳的寶寶長到一定年齡，會出現(xiàn)一個“追趕性生長”，最后與吃配方奶的寶寶站在同一水平線上。另外，即使同樣是母乳喂養(yǎng)的寶寶之間，也會存在生長發(fā)育的差異，只要寶寶在沿著自己的生長曲線健康、正常地生長，就不必擔心,7、剖宮產(chǎn)的母親如何哺乳Q麻藥會不會進到乳汁里A目前，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦使用的通常是硬膜外麻醉，也就是腹腔麻醉，麻醉藥劑的劑量不會對奶水造成影響。等待產(chǎn)婦清醒和肢體能夠活動的時候，麻藥也已經(jīng)代謝得差不多了Q產(chǎn)后輸液消炎是否會延遲開奶A產(chǎn)后輸液通常是消炎或預防感染，使用的是靜脈注射抗生素，一般不會影響乳汁分泌和成分。目前國內(nèi)婦產(chǎn)醫(yī)院在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后輸液時也會盡量選用對乳汁沒有影響的藥品。,Q如果一開始乳汁不足怎么辦A在寶寶初生的兩三天里，他們其實不會太餓，在這幾天里他們正忙著排出胎便和肺里的羊水。媽媽們需要做的就是每天保證能讓寶寶在24小時之內(nèi)吸吮乳頭至少8～12次，充分的吸吮既能讓寶寶吃到富含抗體的初乳，也能刺激更快下奶。,如果實在是沒有奶，寶寶哭鬧不止的話，可以給他沖調(diào)一些奶粉或葡萄糖水，用針管喂給他切忌用奶瓶，以免造成寶寶的乳頭錯覺。一兩天、兩三天后，剖宮產(chǎn)的媽媽也會下奶了。媽媽們對于母乳喂養(yǎng)總還是有些緊張，盡管它是那么自然而然的一件事而母乳喂養(yǎng)最大的天敵，不是年齡、不是肌體差異更不可能是外界阻力，而是來自媽媽內(nèi)心的沮喪、嬌氣或脆弱，因此，新媽咪的信心和堅韌就是乳汁源源不斷的根源。,,一、水梨雞湯原料梨1個、大紅棗3個、雞半只、米酒2大匙（全家4人份）做法1、雞肉川燙后洗凈，入電飯鍋內(nèi)鍋2、水梨去皮去核后切塊3、加入三個大紅棗與米酒，水加到八分滿，電飯鍋外鍋三杯水，電源跳開后就可以上桌了。水梨雞湯可以大家潤潤喉，還有養(yǎng)生功效，帶甜味的雞湯孩子也愛喝。二、白蘿卜雪梨水原料白蘿卜、雪梨做法1、將白蘿卜弄成絲，梨切成塊。2、多放點水大火煮開，煮開了之后將上面浮著的白色雜質(zhì)撇去。3、然后轉(zhuǎn)中火煮半個小時即可。（只需要給孩子喝煮好的水）白蘿卜雪梨水是止咳祛痰必備的良方，白蘿卜可以除痰潤肺解毒生津，梨有潤肺止咳祛痰的功效。三、川貝燉雪梨原料雪梨1～2個，冰糖30～60克，川貝3克，枸杞子少許。做法1、雪梨洗凈，用刀劃開，中間挖出一個小窩，或者做成的樣子。2、把藥店買來的川貝母砸成川貝粉。3、將川貝粉倒入雪梨盅，加幾塊冰糖。4、放一個碟子，將雪梨盅和雪梨蓋子一起放電壓力鍋蒸，置蒸菜架子上。（壓力鍋蒸1520分鐘，別的器具至少30分鐘）5、蒸好后，還淅出好多雪梨汁兒，用勺子挖著雪梨肉，將川貝粉融合一起吃，甜甜的，孩子一般不反對這口感，也非常愛吃梨潤肺清熱，生津止渴，與冰糖同用，增強潤沛止咳作用，川貝是一味中藥，味苦、甘，食用的時候可以不吃。川貝母入肺、心經(jīng)，有化痰止咳，清熱散結(jié)的作用。,8．采用什么樣的喂奶姿勢最恰當A哺乳的最佳姿勢是母子均感到舒服的姿勢，其實，無論是選擇坐姿或臥姿，最重要的是在哺乳過程中，注意寶寶的體位及孩子的嘴和媽媽乳房的銜接是否正確。9．喂母乳的寶寶真的不用喝水嗎A母乳喂養(yǎng)的孩子和奶粉喂養(yǎng)的孩子不同，不需要額外喂水。你的奶中水分含量很高，奶粉卻是濃縮的。我們勸媽媽們不要喂水，不是因為水本身有什么不好，而是如果新生兒用奶瓶喝水，容易引起“乳頭錯覺”，并且由于減少對乳頭的吸吮，進而破壞母乳喂養(yǎng)的和諧。,10我的寶寶4個月了，一直吃我的奶，請問這種情況下，該不該給寶寶補鈣A純母乳喂養(yǎng)的寶寶在母乳充足的情況下，在出生后6個月內(nèi)每日應常規(guī)添加維生素D400國際單位。而且，是否補充維生素D，還與季節(jié)有一定關系。夏秋季日光充足，孩子每日有2小時以上的戶外活動可暫停補充維生素D；而冬春季外出較少、日曬不足時，應堅持服用維生素D。當然，這個建議也不是絕對的，要根據(jù)寶寶的生長發(fā)育適當調(diào)整。如果寶寶生長過快，出現(xiàn)佝僂病癥狀、體征，則需要在醫(yī)生指導下服用維生素D和鈣劑。,,在嬰兒時期，六個月內(nèi)的孩子每天需要300毫克鈣六個月以后，每天需要吃400克鈣滿一歲以后，每天需要600毫克4歲以上每天需要800毫克青春期的孩子，每天需要1000毫克鈣。日常生活鈣的攝入僅滿足所需要量的1/3到1/2,11．母乳性黃疸如何堅持母乳喂養(yǎng)A母乳性黃疸多見于純母乳喂養(yǎng)的新生兒，這種黃疸多為輕、中度，很少引起嚴重的后果。用兩三天時間在每次喂奶前把吸出的母乳放在奶瓶中，外面用一個較大的容器盛56℃的水浸泡15分鐘，之后再喂孩子吃。3天后繼續(xù)原來的母乳喂養(yǎng)即可,12乳母感冒要不要繼續(xù)喂奶A一般感冒多為上呼吸道感染，且多為病毒所致。鑒于乳母和嬰兒密切接觸的事實，當母親有了明顯的感冒癥狀時，孩子實際上早已通過空氣和接觸被傳染了。這時你不再給孩子喂奶已經(jīng)起不到減少感染的作用了。而恰恰是患感冒的母親的自身抵抗力在不斷形成，母乳中也會有一定量的有針對性的抗體，此時哺乳反而能起到提供抗體，增加孩子的抵抗力的作用。在哺乳時媽媽要注意戴口罩。,13一晝夜最佳喂母乳的次數(shù)現(xiàn)在一般提倡新生兒期是餓了就喂。隨著月齡的增長，每2～3小時喂一次，3～4小時喂一次，一晝夜喂8次。當3～4個月齡以后，嬰兒的胃容量增大。每晝夜可改喂5～6次母乳，并可考慮減去夜間的喂奶。4～6個月齡嬰兒，一晝夜只需喂5次奶已足夠了，這樣母乳哺喂能維持較長時間。此期已開始添加輔食，應做好準備。,14為什么要提倡早吸吮嬰兒出生后半小時內(nèi)開始吸吮叫早吸吮，它的好處很多1、吸吮可促進催乳素分泌作用于乳腺泡，提早乳房充盈，分泌乳汁。2、刺激乳頭可增加腦垂體分泌催產(chǎn)素加強子宮收縮，協(xié)助胎盤娩出，減少產(chǎn)后出血量。3、初乳刺激嬰兒腸蠕動，促進腸粘膜成熟。,15、產(chǎn)后乳房如何清潔每天以棉球沾水或嬰兒油清潔乳房，避免使用堿性香皂。小心地照顧您的乳房，切勿用毛巾用力擦拭，小心拍干即可。穿胸罩之前最好先讓乳房自然干，每次哺乳前應記得洗手以預防感染。,16、懷孕及哺乳期，如何自檢懷孕或哺乳時因乳房脹大，常常容易忽略乳房病變，其實這個時候乳房患病的危險性并不低，因此懷孕或哺乳期間，乳房檢查仍有必要。專家提醒，懷孕或哺乳期婦女也應該定期自我檢查，尤其懷孕期間，因受內(nèi)分泌影響，某些乳房腫瘤可能變大，特別是腺瘤，會給媽媽造成心理上的焦慮，需要作進一步檢查確診。與繁雜的醫(yī)院檢查不同的是，日常生活中的自我檢查顯得快速而簡單。,乳房自我檢測的方法1、淋浴，先做徹底清潔。2、舉左手放在頭頂，用右手輕揉左乳房。3、手掌從乳房外部開始，從向乳頭推進。4、換一個方向重復上述步驟。5、然后舉右手放在頭頂，用左手輕揉右乳房。6、最后，坐在鏡子前面，檢查乳房顏色或皮膚變化,

簡介：中醫(yī)科教學查房,乳腺惡性腫瘤,2018228,,,,,護理措施,護理診斷,查體匯報,病史匯報,?？浦R,目錄,,,專科知識,,定義,乳腺惡性腫瘤是由正常組織發(fā)生基因突變而來，起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤被稱為乳腺癌；起源于乳腺非上皮組織的惡性腫瘤，是乳腺肉瘤。,,分類,臨床表現(xiàn),,,,,,,腫塊首要表現(xiàn)，多見于乳房外上象限,疼痛僅有部分患者出現(xiàn)不同程度的疼痛。,皮膚破潰腫瘤晚期,皮膚形態(tài)改變酒窩征（早期）橘皮樣變,乳頭改變內(nèi)陷或抬高，臨床可見兩側(cè)乳頭不在同一水平,乳頭溢液血性溢液,常見癥狀,全身表現(xiàn)消瘦貧血乏力惡病質(zhì)并有相應的遠處器官轉(zhuǎn)移癥狀。,,,病史匯報,基本資料,姓名黃河,性別女,年齡46歲,床位46,民族漢族,籍貫溫州,婚姻已婚,文化程度本科,職業(yè)公務員在職,入院時間20180222,入院診斷乳腺惡性腫瘤,住院號1107660,,,主訴,現(xiàn)病史,發(fā)現(xiàn)右乳腫塊4年，為化療。,患者4年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有一約雞蛋大小腫塊，局部無紅腫熱痛，無畏寒發(fā)熱，乳頭無溢液、溢血、凹陷、皮膚無潰瘍，無橘皮樣變患者遂來我院就診，因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊無明顯增大，后拒絕接受治療。34月前為求進一步診治，遂來我院門診就診，門診擬“梗阻性黃疸”收入肝膽外科，予保肝，抗腫瘤等治療，行PTCD術退黃，并行乳腺腫塊穿刺術治療，明確診斷為“乳腺惡性腫瘤”。從201496開始進行化療治療。期間患者出現(xiàn)癲癇，伴雙下肢乏力，頭顱MR提示腦轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)患者雙下肢肌力較前好轉(zhuǎn)，無明顯頭暈，惡心，無四肢抽搐，為求繼續(xù)化療，今擬“乳腺癌全身轉(zhuǎn)移”收住入院。,簡要病史,,既往史,34月前行PTCD術乳腺惡性腫瘤術后。,01,11項戈登形態(tài),02,03,04,05,健康認知患者發(fā)病時能夠積極予以治療。營養(yǎng)代謝形態(tài)患者食欲無改變。排泄形態(tài)便秘，排尿正常。認知感知形態(tài)清醒。自我感知患者對疾病及治療充分了解，配合檢查。,,,母親肝癌，父親肺癌，哥哥肝癌。否認高血壓、糖尿病、乙肝、結(jié)核病等病史，青霉素過敏，過敏反應為皮試陽性,,,,PTCD、乳腺惡性腫瘤術后托馬斯跌倒風險評估7分,雙下肢肌力4級右側(cè)胸部有靜脈輸液港NRS疼痛評分1分部位腰、背部性質(zhì)鈍痛,T372℃，P78次/分，BP117/91MMHG，R20次/分,07,08,09,10,11,06,角色關系形態(tài)與家庭其他成員均和睦，鄰里關系融洽。性生殖形態(tài)育1男。應對應激形態(tài)患者應對能力一般，有較好家庭，社會支持系統(tǒng)。價值信仰形態(tài)佛教。睡眠形態(tài)夜眠正常?；顒舆\動形態(tài)臥床。,輔助檢查,,2018125MR腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，副鼻竇炎癥CT肝臟多發(fā)囊腫，兩側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)會陰可疑等密度結(jié)節(jié)影彩超BIRADSVI類,輔助檢查,,2018222血常規(guī)嗜酸性粒百分數(shù)0↓單核百分數(shù)0128↑單核絕對值08109/L↑血生化白蛋白356G/L↓總蛋白574G/L↓肌酸激酶15U/L↓血清磷087G/L↓尿素氮肌酐比值311↑乳酸脫氫酶248U/L↑凝血功能常規(guī)D二聚體066MG/L↑凝血酶時間1507秒↑活化部分凝血活酶627秒↑APTT比值174↑腫瘤標志物糖類抗原609U/ML↑癌胚抗原103UG/L↑甲狀腺功能三碘甲腺原氨酸051MMOL/L↓2018223尿常規(guī)白細胞44/UL↑尿PH75↑尿膽原尿白細胞,治療措施,,飲食普通飲食提高免疫力參麥營養(yǎng)樂凡命、辰佑、力文降低顱內(nèi)壓甘露醇、地塞米松保胃耐性抗眼部感染紅霉素眼膏促進創(chuàng)面愈合金扶寧凝膠化療的輔助復方紅豆杉膠囊止痛曲馬多緩釋片抗驚厥德巴金、開浦蘭中藥蒸五味子龍骨牡蠣合歡皮麥冬制遠志炒酸棗仁甘草柏子仁郁金等,病情演變,,2221251患者述數(shù)日未結(jié)大便，腰背部鈍痛。2241430患者述雙下肢抽搐，會陰部皮膚發(fā)紅破潰，腰背部疼痛緩解。,,,查體匯報,,,護理診斷,,,,,,,,,,,,,潛在并發(fā)癥化療后的不良反應癌細胞的轉(zhuǎn)移,與化療后引起的脫發(fā)有關,自我形象紊亂,。,有皮膚完整性受損的危險與臥床、活動量減少有關,與化療后引起的免疫抑制有關,有感染的危險,與腫瘤消耗及化療后的消化功能紊亂有關,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,疼痛與癌細胞侵蝕正常組織及轉(zhuǎn)移有關,焦慮與化療后引起的不良反應有關,排便形態(tài)紊亂與長期臥床有關,,,護理措施,,1保證充足的休息和睡眠，舒適安靜，注意保暖。2予普通飲食。3在床上量力活動，指導患者順時針摩腹。床上排尿、便訓練。4病情觀察，測體溫，判斷有無感染的征象。觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道損害癥狀。觀察輸液港所在部位的情況。5保持床單位清潔平整，指導家人給病人翻身，預防壓瘡。給予預防跌倒牌。6觀察用藥反應。定期檢查血常規(guī)。,一般護理,,1遵醫(yī)囑給藥，嚴格三查七對。掌握藥物禁忌癥，不良反應。2在輸液港上進行穿刺時，用專用注射針進行穿刺，嚴格遵循無菌原則。,用藥護理,,飲食護理,,心理護理,1對病人熱情接待，幫助病人盡快適應住院環(huán)境。2鼓勵患者表達自己的情感，傾訴內(nèi)心的不快，發(fā)泄負面情緒，耐心傾聽病人訴說，查明原因并進行心理疏導。3使患者能夠正確認識脫發(fā)，可建議患者佩戴假發(fā)，以保持患者的儀表形象。4安排已痊愈的病例現(xiàn)身說法，使患者能積極面對疾病的治療。,階段小結(jié),患者住院7天，于226進行化療，化療途中及結(jié)束未見不良反應。現(xiàn)神志清，無訴頭痛頭暈不適，未見惡心嘔吐現(xiàn)象，自進食，胃納可，無嗆咳。住院期間營養(yǎng)基本能滿足機體需要量，對惡性腫瘤有一定的了解，焦慮緩解，能以積極心態(tài)面對治療。,直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子對兩側(cè)乳房進行視診（見圖1圖2圖3），比較雙側(cè)乳房是否對稱，注意外形有無大小和異常變化。其異常體征主要包括乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑及乳房輪廓外型有異常變化。,舉起左側(cè)上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應注意不要遺漏任何部位。同時一并檢查腋下淋巴結(jié)有無腫大。,最后，用拇指和食指間輕擠壓乳頭觀察有無乳頭排液。如發(fā)現(xiàn)有混濁的，微黃色或血性溢液，應立即就醫(yī)（見圖5）檢查右側(cè)乳房方法同上。,感謝聆聽,

簡介：2014SABCS,乳腺癌診斷及外科治療研究進展,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺，乳腺外科陳祥錦,內(nèi)容,一、乳腺癌影像診斷二、乳腺癌保乳手術三、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢四、對側(cè)乳腺預防性切除術五、乳房重建六、男性乳腺癌,內(nèi)容,一、乳腺癌影像診斷,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應用經(jīng)驗S512腺體密度與MRI成像在鉬靶成像中的隱性乳腺癌中的應用P101023乳腺MRI在乳腺癌患者術前腋窩的評估價值P10103,1、縱使天天不能相見，也不能阻擋我的日日懷念牛郎織女七夕見，我們不久會相見在沒見面前，我也要對你說那句“兩情若是長久時，又豈在朝朝暮暮”2、銀河的一邊是牛郎，一邊是織女，每逢七夕有鵲橋，鵲橋相會時空的這邊是我的思念，那邊是你的思念，每當念起有信息，短信傳情。幸福七夕3、夜色綺麗，月照七夕我緊握手機，將真誠與祝愿融匯，編輯字字珠璣，讓祝福穿越記憶中的往昔，傳去我久違的愛意，捎來我依然的氣息祝你幸福、安康4、思念的彎月一搖一搖，一端是我一端是你牽掛的燭光一閃一閃，這邊是我那邊是你愛情的銀河，你是牛郎，我是織女，愿月月日日都七夕，分分秒秒相偎依5、愛纏綿，心纏綿，與汝共纏綿愛了然，心了然，與汝難了然天上人間，歲歲年年，今宵團圓，唯愿永遠只想對你說愛你的那顆真心，今生不變6、幸福是用來追求的，快樂是用來分享的，朋友是用來珍惜的，祝福是用來傳遞的，思念是用來牽掛的，短信是用來聯(lián)系的，七夕是用來表白的我愛你一生一世。7、年年七夕，今又七夕。鵲橋橫架，相思如雨。月華似練，千年不變。繁星點點，愛戀繾綣。水不可阻，山不可斷，愿美好祝福永圍你,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應用經(jīng)驗,目的雙側(cè)乳腺超聲篩查能否提高乳腺攝片發(fā)現(xiàn)乳腺組織致密（50）人群中乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,雙側(cè)乳腺超聲篩查流程,5,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應用經(jīng)驗,6,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應用經(jīng)驗,1，2，3，4年篩查結(jié)果,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,7,1，2，3，4年統(tǒng)計結(jié)果,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應用經(jīng)驗,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,8,第4年的病灶特征,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應用經(jīng)驗,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,對乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)乳腺組織致密（50）人群中，增加雙側(cè)乳腺超聲將提高乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率新發(fā)現(xiàn)的腫瘤以小腫瘤、淋巴結(jié)陰性為主，但可能存在高分級對這部分人群應每年定期行超聲篩查,結(jié)論,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應用經(jīng)驗,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,2腺體密度與MRI成像在鉬靶成像中的隱性乳腺癌中MOBC的應用,方法雙側(cè)乳腺入組本中心20102014年間1781名乳腺癌患者，其中1106為鉬靶成像的隱性乳腺癌MOBC,余167194為鉬靶診斷陽性乳腺癌MEBC利用MRI檢測并記錄了纖維腺體組織FGT和背景實質(zhì)增強密度BPE,CHUNJENNIFERETAL2014SABCSP10102,結(jié)果入組患者中位診斷年齡為59歲，72患者為早期乳腺癌，61患者為浸潤性癌。MEBC患者導管內(nèi)癌比例22高于MOBC17鉬靶腺體密度高與MOBC發(fā)生密切相關P90為ER高度陽性，77的患者接受輔助內(nèi)分泌治療通常選擇他莫西芬，但5患者接受AI或AI他莫西芬,30患者接受輔助化療，方案蒽環(huán)/蒽環(huán)紫衫為基礎,47,病理學類型及分期最常見為浸潤性癌，分期為2期,ER和PR男性乳腺癌通常為ER，PR,六、男性乳腺癌的研究進展,48,任何生物標志物都未顯示隨時間改變的趨勢KI67和PGR被觀察到存在趨勢，但需要進一步研究,AR、HER2及KI67男性乳腺癌多為LUMINALA型，9HER2，90為ER高度陽性，77的患者接受輔助內(nèi)分泌治療通常選擇他莫西芬，但5患者接受AI或AI他莫西芬最常見的組織學類型為浸潤性導管癌G2,小結(jié),FATIMACARDOSOETAL2014SABCSS605,小結(jié),男性乳腺癌通常為ER，PR，AR，LUMINALA（9HER2，1TNBC）近年來總生存及乳腺癌特異死亡率略有改善ER和PR與預后相關，高表達者預后更佳AR也有預后價值，但依據(jù)較少未見分級、KI67、IHC替代分型提示預后的依據(jù)進一步的分析仍在進行中,THANKS,,

簡介：,早期乳腺癌分子分型與個體化輔助化療策略,僅供內(nèi)部學習,,主要內(nèi)容,?早期乳腺癌個體化輔助化療基礎?從新輔助化療的研究中得到的啟示?早期乳腺癌個體化輔助化療策略,僅供內(nèi)部學習,,主要內(nèi)容,?早期乳腺癌個體化輔助化療基礎,?從新輔助化療的研究中得到的啟示?早期乳腺癌個體化輔助化療策略,僅供內(nèi)部學習,虛心學習，樹立良好的學風，不斷提高自身素質(zhì)是做好各項工作的前提。下面的是小編分享的與政府辦個人三年工作思想有關的文章，歡迎繼續(xù)訪問政府辦個人三年工作思想總結(jié)一自某年以來，我擔任安新縣人民政府黨組成員、政府辦公室主任職務。三年來，在縣委、縣政府的正確領導和關心培養(yǎng)下，我?guī)ьI政府辦公室班子成員，以黨的十七大精神和三個代表重要思想為指導，以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，緊緊圍繞全縣工作大局，解放思想，強化舉措，創(chuàng)先爭優(yōu)，扎實工作，政治上，思想上，作風上，工作上都有了一定的進步和提高，圓滿完成了既定的目標任務，取得了較好成績。現(xiàn)將思想工作情況簡要總結(jié)如下善于抓學習，政策理論水平不斷提高。我始終堅持把學習作為提高自己的重要方面，十分注重三個代表重要思想和科學發(fā)展觀等政治理論知識的學習，堅持從政治上認識判斷形勢，從政治上觀察處理問題，在原則是非問題上始終和黨中央保持高度一致，旗幟鮮明，立場堅定。同時，能夠認真學習市場經(jīng)濟、秘書工作等業(yè)務知識，堅持理論聯(lián)系實際，充分運用理論指導實踐工作，自覺地把講政治的要求體現(xiàn)在履行自己領導崗位上，落實到各項具體工作中。善于抓班子，駕馭全局能力不斷增強。,,,近年來STGALLEN會議中全球?qū)＜覍υ缙谌橄侔┹o助治療的理念發(fā)生了重大變革因人而異,19902005危險,敏感性,2005評估風險以平衡療效與安全性敏感性尋找靶點,僅供內(nèi)部學習ANNALSOFONCOLOGY2005MODIFIEDFROMPICCART,MPSABCS2005,,,,,,,,,2007STGALLEN專家團結(jié)論?許多患者屬于不確定是否應接受化療的類型，內(nèi)分泌敏感性高的患者同樣可考慮化療如果為高危,內(nèi)分泌治療不敏感,內(nèi)分泌治療高度敏感內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療敏感性不確定內(nèi)分泌治療,HER2陰性HER2陽性,根據(jù)危險度考慮增加化療內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗化療,根據(jù)危險度考慮增加化療內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗化療,化療曲妥珠單抗化療,僅供內(nèi)部學習GOLDHIRSCHA,ETALANNONCOL20071811331144,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2011年STGALLEN全球?qū)＜夜沧R根據(jù)不同的乳腺癌亞型推薦不同的治療方法,亞型LUMINALALUMINALBHER2LUMINALBHER2HER2過表達非LUMINAL三陰性導管“特殊組織學類型”A內(nèi)分泌敏感型B內(nèi)分泌不敏感型,治療類型僅內(nèi)分泌治療化療內(nèi)分泌治療化療抗HER2內(nèi)分泌治療化療抗HER2化療內(nèi)分泌治療化療,注意很少需要化療如淋巴結(jié)數(shù)量多或存在其他危險因素使用化療及化療的類型依賴于內(nèi)分泌表達水平，危險度評估與患者意愿沒有數(shù)據(jù)支持在該組患者中不使用化療極低?；颊呖刹唤邮苤委?，而只需觀察髓狀與頂漿分泌腺癌可能不需要任何輔助化療如淋巴結(jié)陰性,僅供內(nèi)部學習GOLDHIRSCHA,ETALANNONCOL20112217361747,,,,,,,,,2009年STGALLEN全球?qū)＜夜沧R對ER/HER2患者化療適應癥的推薦,相對適合化療,中立,相對不適合化療,ER,低水平,高水平,分級增殖淋巴結(jié)腫瘤大小PVI多基因測定,3高?45CM有高評分,2中13215CM中評分,1低0?2CM無低評分,“腫瘤5CM,49267039752677,49237042951358,淋巴結(jié)狀態(tài),627373761208208154403597,615385757220220153412588,淋巴結(jié)陽性N1491,CAF,RCATA50；F500；T75；C500,MARTINM,ETALNENGLJMED200535223022313,化療劑量單位均為MG/M2,13個?4個ER或PR＋HER2陽性未知保乳術乳房切除術僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,,,,,無病生存概率,20,1,2,3,4,5,0,P01120,BCIRG001ER/HER2亞組，TAC與FAC的DFS相似100806040TACN422,FACN405,時間年僅供內(nèi)部學習HUGHJ,ETALJCLINONCOL20092711681176,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,薈萃分析淋巴結(jié)陽性的ER/HER2輔助化療無需在蒽環(huán)類基礎上增加紫杉類,ELLISP,ETALLANCET200937316811692,HR95CI075055103105081136078052115109089133097085111,BCIRG001CALGB9344GEICAM9906TACT僅淋巴結(jié)陽性小計,HR95CI,05,10,15,對照組更好,紫杉類更好僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無病生存概率,BCIRG001ER/HER2或KI67亞組，TAC的DFS不優(yōu)于FAC,TACVSFACHR07095CI027183P0472,0,1,2,3,4,5,TACN104FACN1070,5025,100,922,89375,時間年僅供內(nèi)部學習HUGHJ,ETALJCLINONCOL20092711681176,,早期乳腺癌個體化輔助化療策略ER/HER2,?ER早期乳腺癌患者，無論淋巴結(jié)狀態(tài)如何，在他莫昔芬,基礎上聯(lián)合化療可顯著降低復發(fā)率,?HER2的早期乳腺癌患者接受輔助化療后的結(jié)果更好，,RFS與OS均顯著長于HER2患者,?多項III期研究與薈萃分析顯示，在ER/HER2早期乳腺癌,蒽環(huán)類輔助化療中，增加紫杉類不提高療效,僅供內(nèi)部學習,,早期乳腺癌個體化輔助化療策略,僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RFS,RFS,蒽環(huán)類輔助化療的療效與HER2狀態(tài)相關,時間年,0,20,806040,100,2,4,6,8,10,0,CMFN228,CEFN237,CEFVSCMF,HR09195CI071118,P049,HER2,時間年,0,20,806040,100,2,4,6,8,10,0,CMFN88,CEFN75,CEFVSCMF,HR05295CI034080,P0003,HER2,HR179108296P002,經(jīng)過調(diào)整的交互檢驗HR196115336P001,PRITCHARDKI,ETALNEJM200635421032011,僅供內(nèi)部學習未經(jīng)調(diào)整的交互檢驗,,,,,,,,,,,,,,,無病生存概率,CALGB9344ER/HER2亞組，在蒽環(huán)類基礎上聯(lián)合紫杉類后DFS有臨界性顯著改善,ER/HER2,P0058,0,3,6,9,12,100806040200,ACTAC,時間年僅供內(nèi)部學習HAYESDF,ETALNEJM200735714961506,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無病生存概率,0,1,20,2,3,4,5,BCIRG001ER/HER2±KI67亞組，在蒽環(huán)類基礎上聯(lián)合紫杉類后顯著延長DFS100806040TACN408,FACN397,P00250,時間年僅供內(nèi)部學習HUGHJ,ETALJCLINONCOL20092711681176,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,薈萃分析ER/HER2在蒽環(huán)類基礎上增加紫杉類可顯著獲益,05,10,15,好ELLISP,ETALLANCET200937316811692,HR95CI,BCIRG001CALGB9344GEICAM9906TACT僅N小計,HR95CI054033089079062101078038160097070135080067095,,早期乳腺癌個體化輔助化療策略,僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,無病生存概率,CALGB9344ER/HER2亞組，在蒽環(huán)類基礎上聯(lián)合紫杉類后顯著改善DFS,ER/HER2,P0001,9,6,3,0,100806040200,ACTAC,時間年僅供內(nèi)部學習HAYESDF,ETALNEJM200735714961506,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DFS,0,1,2,3,4,5,302010,BCIRG001ER/HER2亞組，在蒽環(huán)類基礎上聯(lián)合紫杉類后DFS有臨界性顯著性改善100908070605040,TACN56FACN57P0068,時間年僅供內(nèi)部學習HUGHJ,ETALJCLINONCOL20092711681176,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,薈萃分析ER/HER2在蒽環(huán)類基礎上增加紫杉類可顯著獲益,好ELLISP,ETALLANCET200937316811692,HR95CI,BCIRG001CALGB9344GEICAM9906TACT僅N小計,05,10,15,HR95CI054033089079062101078038160097070135080067095,HER2早期乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療的臨床研究,NSABPB31,H52NCCTG9831,H52H52FINHER,H52H9,無治療,標準化療,H1年H2年PACS04,BCIRG006,H52H52HERA無治療,阿霉素環(huán)磷酰胺紫杉醇多西他賽卡鉑法瑪新長春瑞濱,氟尿嘧啶H曲妥珠單抗,H9MORRISETALASCOEDUCATIONALBOOK20091118,僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無病生存概率,801,70605040,9080,NCCTG9831化療序貫曲妥珠單抗較單純化療顯著延長DFS100,0,1,2,3,4,5,HR07095CI057086P00005ACPN1087ACPHN1097,852797,719,PEREZEA,ETALSABCS2009,P應達到預設界值0001研究才算成功,時間年僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無病生存概率,BCIRG006相比ACT，ACTH的DFS絕對獲益較TCH更大絕對獲益ACTHVSACT9絕對獲益TCHVSACT610,090807,0605,04,0,12,24,36,48,60,72,848175,ACTN1073TCHN1075ACTHN884,ACTHVSACTHR06495CI053078P5CM,50266734557778,50256539153376,淋巴結(jié)狀態(tài),13個3個,627373,615385,T,淋巴結(jié)陽性N1999R,CEFC,EF,ROCHEH,ETALJCLINONCOL20062456645671,化療劑量單位均為MG/M2,僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?進一步分析顯示，基底樣腫瘤較LUMINAL型腫瘤從蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類的輔助化療方案中獲益更多HR065P00092,所有患者,激素受體,ER/PRER/PRER/PRER/PR激素受體陽性ER和/或PR陰性ER和PR,HR95CI083069099,FECD更佳,FEC更佳,082063107097064149032014075079057111081065100079057111,患者數(shù)1999,11782811034141562414,PACS01ER/PR亞組，在蒽環(huán)類基礎上增加紫杉類的DFS更有利風險降低,02,06,10,14,18,22,26,1ROCHEH,ETALJCLINONCOL200624566456712DAWOODSDRUGS2010701722472258,僅供內(nèi)部學習,,,,,,,,,,,,,,PACS046FECVS6ED75,手術,FEC100Q3W6,ED75Q3W6,R1,HER2,RT,RT,HT,HT,R2,H,CO,分層因素研究中心,N13VS4,F500E100FECC500E75EDD75CO空白對照H曲妥珠單抗ROCHEH,ETALSABCS2009,入組標準第一次隨機組織學確診接受完全切除的單側(cè)乳腺癌T13,M0N切除?5個腋窩淋巴結(jié)年齡1865歲間心肝腎、血液學功能良好既往未接受治療僅供內(nèi)部學習化療劑量單位均為MG/M2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PACS04DFS–HER2與ER狀態(tài)的分層分析,HER2激素狀態(tài)三陰性,ED75事件數(shù)/患者數(shù),FEC100事件數(shù)/患者數(shù),HR95CI,陰性陽性無曲妥珠單抗陽性曲妥珠單抗ERPRERPRERPRERPR是否,211/122938/14923/11696/2828/58123/88833/183207/131865/176,208/121762/18034/11897/28811/54125/87151/220252/134152/174,101083122069046103066038112102077136062025155097075124075048117082068098130090187,

簡介：乳腺,,第一節(jié)正常影像學表現(xiàn),,第一節(jié),一、正常X線表現(xiàn)（1）,1乳頭及乳暈乳暈區(qū)皮膚厚度為1MM～5MM2皮膚皮膚厚度約05MM～3MM，下后方鄰近胸壁反褶處最厚3皮下脂肪層介于皮膚與淺筋膜淺層之間，厚度為5MM～25MM，為高度透亮帶,第一節(jié),一、正常X線表現(xiàn)（2）,4懸吊韌帶皮下脂肪內(nèi)纖細的線狀影，基底在淺筋膜淺層，尖端指向乳頭5淺筋膜淺層皮下脂肪層與腺體組織間，一連續(xù)而纖細的線樣影，可呈鋸齒狀，其尖部為懸吊韌帶附著處,,正常X線（圖）,第一節(jié),一、正常X線表現(xiàn)（3）,6腺體組織片狀影，隨年齡增長及是否生育而不同7乳導管大導管自乳頭下方呈線樣放射狀向乳腺深部走行，亦可為均勻密度的扇形影,第一節(jié),一、正常X線表現(xiàn)（4）,8乳后脂肪位于乳腺淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間的線樣透亮影，厚度05MM～2MM9血管兩側(cè)應大致相等10淋巴結(jié)一側(cè)凹陷的部位稱“門”,正常X線（圖）,脂肪型乳腺AX線平片,正常X線（圖）,致密型乳腺AX線平片,第一節(jié),二、正常聲像圖表現(xiàn)（1）,1皮膚強回聲的弧線形光帶，厚度05MM～3MM2皮下脂肪層皮下脂肪層回聲較低；懸吊韌帶和淺筋膜3腺體組織和乳導管,第一節(jié),二、正常聲像圖表現(xiàn)（2）,4乳腺血管5胸大肌及肋骨胸大肌呈均勻?qū)嵸|(zhì)性的低或相對無回聲的暗區(qū)肋骨呈強回聲，后方有聲影肋軟骨為邊界清晰的橢圓形低回聲區(qū),第一節(jié),三、正常CT表現(xiàn)（1）,1脂肪組織CT值80HU～110HU，乳后脂肪間隙的顯示優(yōu)于平片2腺體組織CT值10HU～30HU，片狀致密影，其內(nèi)散在大小及多少不等的透亮區(qū)，為脂肪島。增強后CT值10HU～20HU3大導管為乳頭下呈扇形的致密影,正常CT（圖）,脂肪型乳腺BCT,正常CT（圖）,致密型乳腺BCT,第一節(jié),四、正常MRI表現(xiàn)（1）,1脂肪組織T1WI及T2WI上均呈高信號，在抑脂序列上呈低信號，增強后無強化2腺體組織致密型乳腺一致性的低或中等信號，周圍是高密度脂肪層脂肪型乳腺主要由高信號的脂肪組織構(gòu)成，其內(nèi)的索條狀乳腺小梁在T1WI及T2WI上均為低或中等信號中間混合型乳腺介于上兩型之間,第一節(jié),四、正常MRI表現(xiàn)（2）,3動態(tài)增強乳腺實質(zhì)呈輕度、漸進性強化，不超過增強前信號強度的1/34乳導管最終匯集于乳頭，用矢狀位顯示最清晰,正常MRI（圖）,脂肪型乳腺CMRI,正常MRI（圖）,致密型乳腺CMRI,第二節(jié)異常影像學表現(xiàn),,第二節(jié),一、異常X線表現(xiàn)（1）,1腫塊⑴形狀圓形、卵圓形、分葉狀、不規(guī)則型，按此順序，良性病變可能性依次遞減，癌的可能性依次遞增⑵邊緣良性病變者清楚，但有時需要用局部壓迫點片觀察。惡性者邊緣模糊、毛刺⑶密度高密度、等密度、低密度、含脂肪的密度混雜。惡性病變密度高于良性，極少數(shù)乳腺癌為低密度⑷大小臨床檢查測量的腫塊大于X線時惡性可能性大,腫塊（圖）,密度較高邊緣毛刺形態(tài)可不規(guī)則,腫塊（圖）,浸潤星芒狀,腫塊（圖）,含脂肪密度,第二節(jié),一、異常X線表現(xiàn)（2）,2鈣化良性的鈣化粗大，密度高；惡性的鈣化可位于腫塊的內(nèi)或外，細小，密集成簇、密度較低或濃淡不均3結(jié)構(gòu)扭曲乳腺實質(zhì)與脂肪界面發(fā)生扭曲、變形、紊亂。良惡性病變均可見。應建議活檢4局限性不對稱致密兩側(cè)不對稱或一側(cè)內(nèi)新出現(xiàn)局部致密影，應考慮浸潤性癌的可能，需行活檢5導管征乳頭下一或數(shù)支乳高管增粗、密度增高、邊緣粗糙。惡性病變較良性者多,FIVERINGLIKECALCIFICATIONSWITHCENTRALDENSITY,NOASSOCIATEDTUMORTYPICALPICTUREOFLOPONECROSISMICROCYSTICACALCIFICANSCALCIFIEDMICROHEMATOMAS,鈣化（圖）,TYPICALOFLIPONECROSISMICROCYSITICACALCIFICANSTHESEARECALCIFIEDMICROHEMATOMA,鈣化（圖）,TUMOROVAL,LOBULATEDAHALOSIGNSEENALONGTHEINFERIORBORDEROFTHETUMORLOWDENSITYLOCATIONRETROAREOLARCALCIFICATIONSLOCATIONSURROUNDMUCHOFTHETUMORHISTOLOGYCALCIFIEDFIBROASENOMA,鈣化（圖）,BREASTBIOPSY15YEARSEARLIERTHEREARESEVERALLARGE,AMORPHOUSCALCIFICATIONSIRREGULAR,EGGSHELLLIKE,SHARPLYOUTLINEDHIGHWITHNUMEROUSCENTRALRADIOLUCENCIESLIPONECROSIS,鈣化（圖）,鈣化（圖）,乳腺良性鈣化X線表現(xiàn)乳腺內(nèi)多發(fā)大小不等粗顆粒狀鈣化，密度較高，部分呈環(huán)形,鈣化（圖）,乳腺惡性鈣化（乳腺癌）X線表現(xiàn)乳腺內(nèi)多發(fā)細小砂粒狀鈣化，密度較淡，沿乳導管方向走行,浸潤性導管癌,硬化性乳腺病,手術后疤痕,結(jié)構(gòu)扭曲（圖）,,局灶性不對稱致密（圖）,,乳頭內(nèi)陷,,異常血管,乳頭內(nèi)陷、異常血管（圖）,第二節(jié),一、異常X線表現(xiàn)（3）,6彗星尾征癌灶后或上方的向外逐漸變細的狹長三角形致密影7暈圈征腫塊周圍一圈薄的透亮帶，可僅顯示一部分，多見于良性病變、偶見于腫瘤8局限性皮膚增厚、凹陷皮膚局限性增厚并可向腫瘤方向回縮，即酒窩征，但亦可為手術瘢痕,第二節(jié),一、異常X線表現(xiàn)（4）,9乳頭回縮乳頭回縮、內(nèi)陷，即漏斗征，提示乳頭后方的癌與乳頭間有浸潤。亦可為先天性發(fā)育不良10血供增多增多、增粗、迂曲的血管多見于惡性腫瘤11腋下淋巴結(jié)腫大圓形或不規(guī)則，密度高，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，惡性及炎性病變中均可見12乳腺導管改變?nèi)橄賹Ч茉煊翱娠@示導管異常改變，包括導管擴張、截斷、充盈缺損、受壓移位、走行僵直、破壞、分支減少及排列紊亂,異常X線（圖）,異常X線（圖）,第二節(jié),二、異常聲像圖表現(xiàn)（1）,1腫塊形狀、邊緣、縱橫徑比、內(nèi)部回聲、有無后方回聲衰減及側(cè)方聲影，彩色多普勒血流情況⑴良性腫塊輪廓整齊，邊緣光滑，橫徑通常大于縱徑，有包膜回聲，內(nèi)部為均勻或較均勻的低回聲，腫塊后方回聲正常或增強，常有側(cè)方聲影，含液體的囊性腫塊后方回聲增強,第二節(jié),二、異常聲像圖表現(xiàn)（2）,⑵惡性腫塊輪廓不整齊，分葉狀，邊緣粗糙，縱徑通常大于橫徑，無包膜回聲，內(nèi)部回聲不均勻，呈實質(zhì)性衰減，腫塊后方回聲多減弱且不清，側(cè)方聲影少見，常有周圍組織浸潤，腫塊內(nèi)部有豐富的高阻的動脈血流,第二節(jié),二、異常聲像圖表現(xiàn)（3）,2鈣化呈強回聲光點或光團，其后方有聲影?？娠@示低回聲腫物中的小鈣化灶，對腺體組織內(nèi)小于波長的鈣化顯示困難3結(jié)構(gòu)紊亂腺體增厚，內(nèi)部呈強弱不等的網(wǎng)格回聲4導管改變導管擴張時可見增粗，有時其內(nèi)可見腫塊,異常聲像圖（圖）,乳腺良性腫塊（纖維腺瘤）聲像圖表現(xiàn)腫塊（↑）呈低回聲，輪廓整齊，邊緣光滑，橫徑大于縱徑，腫塊后方回聲正常,異常聲像圖（圖）,乳腺惡性腫塊（乳腺癌）聲像圖表現(xiàn)腫塊（↑）呈低回聲，外形不規(guī)則，邊界欠清晰，縱徑大于橫徑，腫塊后方回聲衰減,第二節(jié),三、異常CT表現(xiàn)（1）,1腫塊易于發(fā)現(xiàn)小病灶，根據(jù)密度判斷囊腫、出血、脂肪。增強后良性腫塊CT值增高30HU～40HU，惡性腫瘤常增高50HU以上2鈣化對微細鈣化的顯示不如平片,第二節(jié),三、異常CT表現(xiàn)（2）,3乳頭內(nèi)陷及局部皮膚增厚、回縮乳腺后間隙消失、淋巴結(jié)增大對以上征象的顯示均優(yōu)于平片,第二節(jié),四、異常MRI表現(xiàn)（1）,1形態(tài)學表現(xiàn)惡性表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，呈星芒或蟹足樣，邊緣不清或呈毛刺樣。良性者多為邊緣清晰2信號強度及內(nèi)部結(jié)構(gòu),第二節(jié),四、異常MRI表現(xiàn)（2）,3動態(tài)增強后血流動力學表現(xiàn)惡性病變增強后信號強度趨向快速明顯增高且快速下降良性病變?yōu)檠泳彽木鶆驈娀蛴芍行南蛲鈬鷶U散的離心樣強化,第三節(jié)觀察、分析和診斷,第三節(jié),一、X線觀察、分析和診斷,根據(jù)美國放射學會的BIRADS做評估分類0類需進一步檢查1類陰性2類良性3類可能是良性（惡性率＜2％）短期隨訪4類可能為惡性，需要活檢5類高度懷疑惡性可能性≥95％6類活檢已證實為惡性腫瘤的治療前檢,第三節(jié),二、聲像圖觀察、分析和診斷,不同生理周期的聲像圖有不同的特點按照橫切、縱切和斜切的順序逐步檢查適當加壓觀察邊緣,第三節(jié),三、CT觀察、分析和診斷,對可疑病變需做薄層和/或增強檢查觀察各區(qū)淋巴結(jié)是否腫大，以及肺內(nèi)有否轉(zhuǎn)移,第三節(jié),四、MRI觀察、分析和診斷,應常規(guī)行增強掃描，分析動態(tài)增強后信號強度變化的特征,第四節(jié)不同成像技術的臨床應用,,第四節(jié),一、X線的應用價值和限度,用于疾病的首選檢查，或乳腺癌的普查乳腺導管疾病造影用于乳頭溢液者計算機輔助檢測有助于提高診斷能力,第四節(jié),二、超聲的應用價值和限度,無輻射，是青少年或妊娠婦女的首選方法對囊性病灶敏感，明確區(qū)分出囊實性區(qū)域動態(tài)觀察病灶的彈性、活動性、血流情況診斷受使用設備和檢查醫(yī)師水平的影響,第四節(jié),三、CT的應用價值和限度,檢出乳腺尾部病變、腋窩淋巴結(jié)腫大及血供增加優(yōu)于平片對微細鈣化的顯示不如平片,第四節(jié),四、MRI的應用價值和限度,無輻射、對良惡性的鑒別有幫助表現(xiàn)不典型者需要活檢,第四節(jié),五、成像技術的優(yōu)選和綜合應用,1X線攝影和超聲檢查的結(jié)合，是目前的廣泛采用的首選方法2CT、MRI為補充手段,第五節(jié)乳腺感染性疾病,,第五節(jié),乳腺感染性疾病,急性乳腺炎慢性乳腺炎乳腺膿腫,第五節(jié),急性乳腺炎（1）,【臨床與病理】多見于初產(chǎn)婦的哺乳期患乳腫大，表面皮膚發(fā)紅，發(fā)熱，跳疼及觸痛，同側(cè)淋巴結(jié)腫大致病菌多為金黃色葡萄球菌,第五節(jié),急性乳腺炎（2）,【影像學表現(xiàn)】X線全乳或部分區(qū)域的片狀致密影，邊緣模糊，血運增加，皮膚增厚，皮下脂肪層混濁并出現(xiàn)粗大的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)超聲急性期為腺體層增厚，邊界模糊。慢性期或膿腫液化時，出現(xiàn)液性暗區(qū)，其內(nèi)有不均質(zhì)點、片狀回聲,第五節(jié),急性乳腺炎（3）,【影像學表現(xiàn)】CT因無須壓迫而優(yōu)于平片和超聲。增強后病變呈輕或中度強化，膿腫壁呈厚薄一致或不一的環(huán)狀強化MRI平掃T1WI上為片狀低信號，T2WI上呈高信號。增強后為輕至中度強化，以延遲強化多見。膿腫在T1WI上為片狀低信號,第六節(jié)乳腺增生性疾病,,第六節(jié),乳腺增生性疾?。?）,【臨床與病理】乳腺脹痛，乳腺內(nèi)多發(fā)性腫塊，與月經(jīng)周期有關包括囊性增生?。夷[、導管上皮增生、乳頭狀瘤病、腺管型腺病、大汗腺樣化生），小葉增生，腺病，纖維性病,第六節(jié),乳腺增生性疾?。?）,【影像學表現(xiàn)】X線因增生的成分不同而異。局限性或彌漫性片狀、棉絮狀或大小不等的結(jié)節(jié)影，邊界不清超聲腺體增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均，回聲光點增粗。乳管囊性擴張或囊腫形成示管狀或類圓形透亮區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強,第六節(jié),乳腺增生性疾?。?）,【影像學表現(xiàn)】CT密度不均，無強化MRI強化程度與增生呈正比，嚴重時與惡性病變區(qū)分困難,第七節(jié)乳腺良性腫瘤,,第七節(jié),一、乳腺纖維腺瘤（1）,【臨床與病理】40歲以下婦女，少數(shù)有疼痛，一或兩側(cè)，類圓形，光滑，質(zhì)韌，活動，與皮膚無粘連由纖維組織和腺管的增生構(gòu)成,第七節(jié),一、乳腺纖維腺瘤（2）,【影像學表現(xiàn)】X線圓或類圓形腫塊，腺體密度，多為1CM～3CM，邊界光滑，可有分葉及薄層暈環(huán)，可見粗大鈣化超聲橫徑多大于縱徑，光滑清晰的包膜回聲，內(nèi)部呈均勻低回聲，后方回聲正常，有側(cè)方聲影。腫塊內(nèi)無血流,第七節(jié),一、乳腺纖維腺瘤（3）,【影像學表現(xiàn)】CT致密型乳腺內(nèi)的結(jié)節(jié)在平掃時與平片同樣易漏診。增強后CT值增高30HU～40HUMRI動態(tài)增強時多為緩慢漸進的均勻強化或由中心向外圍擴散的離心樣強化,乳腺纖維腺瘤（圖）,腫塊（↑）輪廓清晰，邊緣光滑，密度較均勻并近似于腺體密度,乳腺纖維腺瘤（圖）,乳腺纖維腺瘤（圖）,乳腺纖維腺瘤（圖）,ACT平掃,BCT增強掃描左乳腺外側(cè)腫塊（↑）邊緣整齊，輪廓清晰，密度均勻，增強后呈中等程度強化,乳腺纖維腺瘤（圖）,AMRI平掃,BCDMRI增強后15、3、75MIN動態(tài)增強掃描顯示病變（↑）輪廓清晰，信號強度隨增強時間呈漸進性增加，強化方式由中心向外圍擴散，呈離心樣強化，邊緣整齊,第七節(jié),二、乳腺大導管內(nèi)乳頭狀瘤（1）,【臨床與病理】乳頭溢液，漿液性或血性，2/3者可觸及腫塊、多位于乳房中部或乳暈附近病變大導管明顯擴張，內(nèi)含液體，腔內(nèi)壁有乳頭狀腫物多小于1CM。很少發(fā)生惡變,第七節(jié),二、乳腺大導管內(nèi)乳頭狀瘤（2）,【影像學表現(xiàn)】X線乳腺導管造影上為乳導管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，大導管的遠端同時顯影時可見圓形充盈缺損，大導管的近端擴張超聲在擴張的無回聲區(qū)的導管腔內(nèi)出現(xiàn)似息肉樣中等回聲，表面光滑，直徑多在1CM以內(nèi),第七節(jié),二、乳腺大導管內(nèi)乳頭狀瘤（3）,【影像學表現(xiàn)】CT可見乳暈下大導管內(nèi)較大的腫物或形成的囊腫MRI平掃T1WI上為低或中等信號，T2WI上信號依腫瘤內(nèi)細胞、纖維及水的含量不同而不同。動態(tài)增強多為緩慢漸進性的均勻強化，或由中心向外圍擴散，少數(shù)與癌鑒別困難,,乳腺大導管內(nèi)乳頭狀瘤（圖）,,乳腺大導管內(nèi)乳頭狀瘤（圖）,第八節(jié)乳腺惡性腫瘤,,第八節(jié),乳腺癌（1）,【臨床與病理】絕經(jīng)前后的40～60歲婦女，偶見男性乳房腫塊、疼痛、乳頭回縮、乳頭溢血腋窩淋巴結(jié)腫大病理非浸潤性癌浸潤性非特殊型癌浸潤性特殊型癌,第八節(jié),乳腺癌（2）,【影像學表現(xiàn)】X線主要征象腫塊，局限致密浸潤，毛刺和鈣化次要征象皮膚增厚、局限凹陷，皮下脂肪層混濁乳頭內(nèi)陷、血供增加、陽性導管征彗星尾征、淋巴結(jié)增大,乳腺癌（圖）,乳腺惡性腫塊（乳腺癌）伴惡性鈣化X線表現(xiàn)腫塊（↑）部分邊緣不清，密度較高，腫塊內(nèi)可見細小砂粒狀鈣化（左上角局部放大圖顯示鈣化更清晰），局部皮下脂肪層混濁，皮膚增厚,乳腺癌（圖）,乳腺癌（圖）,第八節(jié),乳腺癌（3）,【影像學表現(xiàn)】超聲形態(tài)不規(guī)則，邊緣與正常組織分界不清縱徑通常大于橫徑，無包膜回聲，腫瘤內(nèi)部為不均勻的低回聲，后部回聲衰減，側(cè)方聲影少見CT對致密型乳腺的觀察優(yōu)于平片，腫塊動態(tài)增強呈“快進快出”，CT值增高常超過50HUMRI平掃T1WI上為低信號,T2WI上為不均勻的高信號動態(tài)增強從邊緣強化向中心滲透，信號強度為快速明顯增高和快速減低,乳腺癌（圖）,右乳腺惡性腫塊（乳腺癌）CT表現(xiàn)ABCT平掃，CDCT增強掃描右乳不規(guī)則形腫塊（↑），其中可見細小鈣化，漏斗征陽性，增強后腫塊呈較明顯強化,乳腺癌（圖）,左乳腺惡性腫塊（乳腺癌）MRI表現(xiàn)AMRI平掃，BCDMRI增強后15、3、75MIN動態(tài)增強掃描顯示病變（↑）形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻強化，且邊緣強化較明顯,,,,,,,,乳腺癌（圖）,乳腺癌（圖）,乳腺癌（圖）,乳腺癌（圖）,MRI監(jiān)測化療效果,MRS監(jiān)測化療效果,乳腺癌（圖）,

簡介：授課老師劉晟,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,正常乳腺結(jié)構(gòu),,,,,,,檢查方法－－乳腺鉬靶攝影,,,檢查方法－－乳腺鉬靶攝影,軸位,,側(cè)斜位,檢查方法－－乳腺鉬靶攝影,,,檢查方法－－超聲檢查,,,檢查方法－－MRI檢查,,,檢查方法－－乳腺導管造影,,檢查方法－－X線引導下乳腺穿刺活檢,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,鈣化是乳腺X線攝影中經(jīng)常見到的征象。對鈣化病灶的分析和定性是乳腺良、惡性病變鑒別診斷的重要依據(jù)。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,鈣化是組織中鈣鹽的沉積物，光譜分析已證明為氫氧磷灰石的鈣鹽，按其化學成分目前尚不能區(qū)別良惡性病變。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化X線分析的意義鈣化有時是惡性的唯一X線征象，尤其是早期非浸潤性癌，它常摸不到腫塊。文獻報道普查發(fā)現(xiàn)的臨床前期乳腺癌中，2030的患者可以發(fā)現(xiàn)鈣化。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線分析方法1、數(shù)量2、形態(tài)3、大小4、分布5、動態(tài)變化,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,一、惡性鈣化乳腺癌鈣化的發(fā)生率相當高，鈣化對診斷的確立有著重要意義。66％～85％的乳腺癌在病理上可看到鈣化，X線片上能顯示鈣化者約為30％50％。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,1、惡性鈣化的病理基礎瘤灶區(qū)局部營養(yǎng)不良、壞死，壞死區(qū)內(nèi)細胞溶解，分解出大量磷酸根，局部鈣離子增加，堿性磷酸酶增加而導致磷酸鈣的鈣鹽沉著。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,2、惡性鈣化的特點（1）大小鈣化顆粒一般在0．5MM直徑范圍內(nèi)的，從10～500ΜM大小不一，致密度也很不一致。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（2）形狀形態(tài)不規(guī)則，多形性、成角。點狀或小分支狀泥沙樣導管的“鑄型”。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,特征性的管狀、長柱狀和分枝狀鈣化，常見于粉刺狀癌。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,點狀鈣化（直徑小于05MM）,形態(tài)不規(guī)則，大小不等，常見于篩狀和微小乳頭狀導管原位癌。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（3）數(shù)目大多數(shù)惡性鈣化數(shù)量很多，幾乎不可數(shù)，一般在10個以上的鈣化點相互群集時，大多為惡性病變。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（4）分布鈣化的分布有良、惡性鑒別診斷意義，惡性可能性與鈣化粒集中程度成正比，即群集鈣化數(shù)量越多，惡性可能性越大，當鈣化群集時，則無論伴有腫塊或不伴有腫塊，均是惡性病變非常重要的征象,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（5）鈣化部位乳腺癌鈣化多位于瘤體壞死區(qū)內(nèi)，也可位于瘤體周圍結(jié)締組織，也有不伴腫塊的鈣化。鈣化可發(fā)生在導管內(nèi)，也可發(fā)生于間質(zhì)，形態(tài)多變，大小不一，常成群或成簇排列。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,,,,,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,動態(tài)觀察動態(tài)觀察除了對鈣化的大小、形態(tài)、數(shù)量及分布的觀察外，還可了解腫瘤的變化及浸潤的程度。注意每次照片必須與第一次的X線片對比。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,二、良性鈣化1、良性鈣化的特點（1）粗大鈣化主要見于纖維腺瘤。瘤體血運障礙，組織壞死而出現(xiàn)鈣化融合形成粗大鈣化。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（二）環(huán)形囊形或球形鈣化常提示為良性病變，絕不在癌腫內(nèi)發(fā)生。提示在圓形病灶的壁內(nèi)有鈣質(zhì)沉著（囊腫、纖維腺瘤、脂肪壞死、油囊腫），或管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)鈣化（增厚的乳腺管、擴張的皮膚皮脂腺），也可為外在的污漬。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（三）線狀鈣化可發(fā)生于正常乳腺的結(jié)構(gòu)中。此種鈣化見于動脈管壁，反映了血管的管徑和行徑。它表現(xiàn)為兩條平行走行的線狀鈣化，易于判斷鈣化的性質(zhì)。乳腺靜脈壁不發(fā)生鈣化，也不會形成靜脈石。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,四）樹技狀鈣化鈣化粗長，排列呈樹技狀，可見于纖維腺瘤和囊腫。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,,,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（五）成簇的微粒鈣化在乳腺成簇的微粒鈣化中，乳腺良性疾病占73％，而乳腺癌僅占27％。但良性病變鈣化形態(tài)大小基本一致，如在成簇的微粒鈣化中出現(xiàn)多種形態(tài)的鈣化，無論鈣化群中有無腫塊都有惡性病變的診斷依據(jù)。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,（六〕彌散的微粒鈣化雙側(cè)，鈣化顆粒不很致密，圓形，直徑5MM左右，見于硬化性小葉增生或纖維小葉增生。單側(cè)性，不是彌散分布者，且鈣化顆粒甚為微小，僅為01～O2MM，不呈圓形，而示結(jié)晶樣、分裂狀，極為致密，特別是某些區(qū)域呈局限成簇的趨勢，須疑及癌腫可能。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,小結(jié)乳腺癌的早期診斷對于腫瘤病人的治療效果非常關鍵。X線乳腺照片目前認為是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的首選檢查。高危人群的乳腺照片普查是早期診斷乳腺癌的重要手段。,乳腺鈣化的X線鑒別診斷,對乳腺照片鈣化灶的正確分析和判斷是我們對乳腺癌X線診斷和鑒別診斷的關鍵。對乳腺照片鈣化灶主要從鈣化灶的大小、形態(tài)、數(shù)量、分布及動態(tài)觀察五個方面進行分析。,

簡介：乳腺腫塊的診斷與治療,池州市人民醫(yī)院方學慶,全球婦女中最常見的惡性腫瘤發(fā)病率增加最快最能被自己發(fā)現(xiàn)X線檢查最多活檢量最多社會支出最大會支出最大,乳腺癌之“最”,乳腺腫塊的分類,良性腫塊惡性腫塊,良性腫塊,乳腺纖維腺瘤乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤男性乳腺肥大乳腺增生乳腺囊性腫塊,惡性腫塊,乳腺癌分葉狀腫瘤乳腺惡性淋巴瘤乳腺肉瘤樣癌乳腺神經(jīng)纖維肉瘤多發(fā)性骨髓瘤,乳腺腫塊的診斷,1病史采集2乳腺體檢2017中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范乳腺自我檢查不能提高乳腺癌早期診斷率和降低死亡率）,,3輔助檢查B超、乳腺鉬靶、乳腺增強MRI、乳腺PETCT、乳管鏡,乳腺診斷中心,乳腺X線術前立體定位,乳腺癌臨床醫(yī)學中心診斷部▲,B超引導下MAMMOTOME活檢,▼,▼,美國放射學會乳腺影像報告和分析系統(tǒng)（BI－RADS第4版）,BIRADS－1正常乳腺影像BIRADS－2肯定為良性乳腺病灶BIRADS－3惡性可能性95BIRADS－6病理已經(jīng)證實為惡性病灶BIRADS－0無法評估的乳腺影像,9,,超聲檢查,最易為患者所接受靈活快速實時無放射線,乳腺B超,1簡單、經(jīng)濟、無副損傷2對40歲前及致密型乳腺效果較鉬靶好3受個人主管因素影響,乳腺B超,4可作為乳腺X線篩查提示致密型乳腺或BIRADS0類的補充檢查5不能作為（無腫塊）乳腺鈣化灶的檢查,良、惡性乳腺腫瘤超聲的基本特征,乳腺B超,1簡單、經(jīng)濟、無副損傷2對40歲前及致密型乳腺效果較鉬靶好3受個人主管因素影響,腋窩淋巴結(jié)的超市表現(xiàn),鉬靶,是乳腺癌最重要的檢查方法，特別是僅表現(xiàn)為鈣化灶且無腫塊的乳腺癌，能提高導管原位癌和早期浸潤性乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率。,鉬靶下惡性鈣化灶的表現(xiàn),不定形鈣化粗糙不均勻鈣化細小多形性鈣化細線或細線分支樣鈣化,18,,BIRADS－1,BIRADS－0,19,BIRADS－2,20,BIRADS－3,21,BIRADS－4,22,,BIRADS－5,23,,BIRADS－5,24,,BIRADS－5,乳腺增強MRI和乳腺PETCT,1不作為乳腺癌常規(guī)檢查。2用于保乳手術前明確有無多發(fā)病灶、臨床腋窩淋巴結(jié)陽性但常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶的患者進一步檢查。,乳管鏡,病理活檢技術,手術活檢微創(chuàng)活檢細針穿刺活檢空心針穿刺活檢真空輔助定向活檢（MAMMOTONME,一、手術活檢,可觸及乳腺腫塊觸診定位,不可觸及的乳腺腫塊影相定位后活檢,30,高頻超聲定位,臨床未捫及的乳腺病灶的首選定位方式方便、快捷、實時無放射線缺點定位微小鈣化灶較困難,31,高頻超聲定位,高頻超聲探頭引導（帶或不帶穿刺引導架）定位針穿刺置入魚鉤樣細絲病灶體表定位標記,32,病例一,女性，70歲。左乳腺癌術后5年。隨訪中乳腺超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺占位結(jié)節(jié)，約05CM大小。乳腺B超提示乳腺癌可能。臨床體檢和乳腺X線均未發(fā)現(xiàn)異常。,超聲定位手術活檢浸潤性導管癌，腫瘤最大徑05CM,33,坐式,X線立體定位,臥式,34,乳腺微小鈣化灶的首選定位方式缺點病人制動放射線,X線立體定位,35,X線立體定位,放置導絲,36,X線立體定位,標本攝片,注意標本攝片是對X線發(fā)現(xiàn)的微小鈣化灶的手術活檢的必要步驟。病理醫(yī)師必須對照標本攝片中鈣化灶的位置進行取材，以免漏診,37,復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院20002004年對185例X線發(fā)現(xiàn)的乳腺異常病灶進行X線立體定位細絲引導手術活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌55例（30％）。55例乳腺癌中DCIS（或伴微小浸潤）有31例，占56；淋巴結(jié)陰性乳腺癌53例，占96。,X線立體定位細絲引導手術活檢,38,癌,19972005年，中位隨訪時間19個月,1093例乳頭溢液篩查結(jié)果,39,,乳管內(nèi)乳頭狀新生物,40,乳腺癌,,管壁環(huán)形不規(guī)則隆起，管腔結(jié)構(gòu)喪失,31,118,41,乳腺癌,,109,管腔結(jié)構(gòu)尚存，一側(cè)不規(guī)則隆起并延管壁生長,31,107,42,乳腺癌,,導管內(nèi)菜花樣新生物,125,118,505,43,幾種乳腺癌篩查方法敏感性的比較,,44,乳管內(nèi)視鏡定位,乳管鏡搜尋可疑病灶病灶體表定位乳管鏡加外套管放置于病灶部位退出乳管鏡，放入定位細絲,45,病例二,女性，32歲，未婚。左乳頭單管血性溢液1周。乳腺體檢未捫及明顯腫塊。乳頭溢液涂片見腺癌細胞。左乳腺X線、乳腺超聲、乳腺MRI均為陰性。,46,乳管鏡定位手術活檢重度導管上皮不典型增生，部分導管內(nèi)癌，腫瘤最大徑05CM,乳管鏡檢查結(jié)果病變導管擴張，主導管與I級導管壁光滑，距離乳頭35CM處I級導管開口處見新生物阻塞管腔，部分導管壁破壞。,47,乳腺MRI定位,乳腺MRI發(fā)現(xiàn)的病灶乳管鏡加外套管放置于病灶部位放入定位細絲,48,二、微創(chuàng)活檢,彈射式空芯針活檢（1614G）,49,真空輔助定向活檢（118G）,新型乳腺空芯針活檢裝置,,,1996,1995,1997,1999,,2001,50,新型乳腺空芯針活檢裝置MAMMOTOME,51,空芯針活檢標本,真空輔助乳真空輔助乳腺活檢標本,14G－CNBVS11G－MAMMOTOME標本的大小,52,MAMMOTOME活檢后的標記,53,近期并發(fā)癥血腫最常見，假體自體組織乳房重建自體組織聯(lián)合假體重建,背闊肌肌皮瓣乳房重建,背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體乳房重建,橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術,橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術,小結(jié),1、推薦乳腺鉬靶、B超、乳管鏡等多項檢查相結(jié)合，提高早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)幾率，提高患者和生活質(zhì)量和生存期，尤其是乳腺鉬靶及立體定位裝置的使用。,,2、“保守手術”和“重建手術”是乳腺外科的重要發(fā)展方向，一方面應對合適病例加以應用這些技術，另一方面要避免過度追求“保乳率”“再造率”，必須把患者“生存獲益”兼“生活質(zhì)量提高”作為終極評判標準。,

簡介：乳腺惡性腫瘤超聲診斷,乳腺的解剖,在乳腺惡性腫瘤中最為多見的是乳腺癌MAMMARYCARCINOMA,乳腺癌是乳腺導管上皮及末端導管上皮發(fā)生的惡性腫瘤。近年來,乳腺癌的發(fā)病率已呈明顯上升趨勢,在發(fā)達國家,已成為婦女惡性腫瘤死亡原因的首位,即使在發(fā)展中國家,也僅次于宮頸癌排列第二位。男性也偶見患乳腺癌者。,病理,乳腺癌組織學分類包括原位癌和浸潤癌。浸潤癌包括浸潤性導管癌、髓樣癌、粘液癌、炎性癌和濕疹樣癌等。乳腺惡性腫瘤中除乳腺癌外,還有少數(shù)乳腺間葉組織腫瘤。最常見的病理類型是浸潤性導管癌,約占全部惡性腫瘤的70。,目前常用的乳癌分型,原位癌導管原位癌小葉原位癌浸潤癌浸潤性導管癌浸潤性小葉癌根據(jù)CA主質(zhì)（即細胞成分）與間質(zhì)（血管與纖維結(jié)締組織）的比例不同，分為硬癌（間質(zhì)主質(zhì)）髓樣癌（主質(zhì)間質(zhì)）單純癌（主質(zhì)間質(zhì)）特殊類型乳腺癌炎性乳CA，濕疹樣CA，粘液CA等,乳腺癌發(fā)生部位,乳腺癌發(fā)生的部位有一定的規(guī)律外上象限約占50內(nèi)上象限約占15外下象限約占10內(nèi)下象限約占5中央?yún)^(qū)約占17彌漫性約占3,乳腺癌浸潤形成的皮膚凹陷,乳腺腫塊切除術后1月,局部復發(fā)。圖示腫塊浸潤皮膚,表面隆起,皮膚青紫。再次行根治術。病理乳腺浸潤性導管癌,乳腺癌的常見表現(xiàn),腫塊呈不規(guī)則分葉狀,回聲不均勻,血流信號豐富,腫塊形態(tài)極不規(guī)則,乳腺癌的常見表現(xiàn),乳腺癌浸潤皮膚,腫塊縱徑大于橫徑,乳腺癌的常見表現(xiàn),乳腺癌,腫塊內(nèi)少量沙礫狀鈣化灶,腫塊內(nèi)廣泛的沙礫狀鈣灶,乳腺癌的常見表現(xiàn),良性乳腺鈣化,鈣化灶粗大伴聲影,低回聲腫塊,后方衰減,伴腫塊邊緣惡性暈征,表現(xiàn)為腫塊邊緣不規(guī)則增強、增厚回聲包繞,乳腺癌的常見表現(xiàn),乳腺惡性腫瘤內(nèi)高速高阻型動脈頻譜,PSV37CM/S,EDV685CM/S,RI082,乳腺癌瘤體血流信號豐富,腫瘤滋養(yǎng)動脈不規(guī)則增粗,乳腺癌的常見表現(xiàn),癌性腫塊浸潤乳腺后間隙和胸肌,乳腺癌浸潤皮下脂肪層,乳腺癌的常見表現(xiàn),乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)為淋巴結(jié)長大,髓質(zhì)強回聲消失,整個淋巴結(jié)呈低回聲圖,乳腺良惡性腫塊的鑒別,導管原位癌,病理導管原位癌DUCTALCARCINOMAINSITU存在不同的組織學亞型,多數(shù)亞型缺乏特異性的肉眼改變而與乳腺腺病類似,僅粉刺型原位癌可在肉眼識別。粉刺型原位癌區(qū)域乳腺組織質(zhì)地略硬,可見多灶性灰黃色點狀病灶,擠壓時有粉刺樣壞死物流出,故得其名。,導管原位癌,超聲表現(xiàn)腫塊多發(fā)生在乳腺中央?yún)^(qū)。對有乳頭溢血而乳腺無明顯腫塊時,一定要反復仔細觀察乳頭和乳暈周圍,多可以發(fā)現(xiàn)早期導管內(nèi)癌。典型的導管內(nèi)癌表現(xiàn)為腫塊位于擴張的導管內(nèi)或擴張的囊腔內(nèi),呈乳頭狀弱回聲凸起物,形態(tài)不規(guī)則,基底部較寬,其內(nèi)可見血流信號,頻譜可為高速高阻型。聲像圖上僅發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊,無導管擴張,腫塊大小差異較大,大多數(shù)導管內(nèi)癌的腫塊較小,低回聲,邊界規(guī)則或不規(guī)則,回聲均勻或不均勻,血流信號稀少或豐富,不具有特征性。導管內(nèi)癌有時腫塊較大,可有沙礫狀鈣化。導管內(nèi)癌無論腫塊大小均可發(fā)生腋窩和鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期導管內(nèi)癌,聲像圖表現(xiàn)為導管輕度擴張,內(nèi)壁不光滑或?qū)Ч軆?nèi)弱回聲,乳腺無明確腫塊。或僅發(fā)現(xiàn)腺體局部回聲減低,結(jié)構(gòu)紊亂,不能肯定判斷存在腫塊,按壓該區(qū)域如果出現(xiàn)乳頭溢血有助于診斷。對年齡較大,聲像圖不能否定腫塊的可疑患者可行超聲導向下穿刺活檢或超聲定位后手術切除獲取病理依據(jù)。,女性,58歲,乳頭溢血。反復查找,雙乳未見腫塊。因為患者有乳頭溢血,檢查時仔細觀察乳腺中央?yún)^(qū),發(fā)現(xiàn)乳頭內(nèi)可見約6MM25MM25MM的暗區(qū),內(nèi)壁欠光滑。病理導管內(nèi)癌,女性,56歲,捫及乳頭上方結(jié)節(jié)。左側(cè)乳頭上方導管擴張,呈無回聲,內(nèi)徑15MM,其近乳頭一端見約6MM6MM5MM的等回聲腫塊,邊界不清楚,內(nèi)有多個點狀鈣化灶。病理囊性增生,導管內(nèi)乳頭狀瘤灶性癌變,導管原位癌,女性,52歲。左乳頭外側(cè)可見一導管擴張,內(nèi)徑約27MM,長度約10MM,與乳頭相連,乳頭內(nèi)陷,不規(guī)則,回聲極低。病理左側(cè)乳腺導管內(nèi)癌為主,部分浸潤,腫塊內(nèi)有條狀血流信號,高阻動脈頻譜,PSV13CM/S,RI1,導管原位癌,導管原位癌,左側(cè)鎖骨上窩多個淋巴結(jié)腫大,最大約11MM6MM5MM,浸潤性導管癌,病理浸潤性導管癌INVASIVEDUCTCARCINOMA占乳腺浸潤癌的7580,發(fā)病年齡以4060歲為高峰。腫瘤大小、形態(tài)、硬度和邊界等變化很大,主要取決于癌細胞主質(zhì)和纖維性間質(zhì)成分的多少和比值。巨檢腫瘤形態(tài)多不規(guī)則,實性,質(zhì)硬灰黃。由于腫瘤周圍多為黃色脂肪和灰白有光澤的乳腺實質(zhì)做對襯,肉眼上腫瘤部分區(qū)域與周圍組織界面有明確界限,但可見到腫瘤邊緣伸出不規(guī)則蟹足浸潤周圍組織中。如果合并有粉刺型導管原位癌,斷面尚可見到散在點狀灰黃色干酷樣物擠出。如果伴有鈣化則觸之有沙礫感。鏡下癌周纖維增生明顯的腫瘤質(zhì)地多較硬,傳統(tǒng)上稱之為“硬癌“,如果腫瘤實質(zhì)成分多則質(zhì)地較軟,可呈圓形分葉狀,傳統(tǒng)上稱之為“髓樣癌“。部分病例斷面可見導管彈性纖維增生所致的磁白色條紋,腫瘤囊性變極罕見。,內(nèi)部回聲浸潤性導管癌腫塊幾乎都表現(xiàn)為低回聲,大多不均勻,有些腫瘤回聲太低似無回聲暗區(qū),但后方回聲衰減是癌性腫塊的特點,可與囊腫后方回聲增強鑒別。形態(tài)和邊界回聲邊界清楚或不清楚,形態(tài)大多不規(guī)則,分葉狀、蟹足狀、海星征或毛刺狀等,部分腫塊邊緣可見強回聲暈包繞,腫塊邊界回聲較具有特征性。大小大小不等,小乳腺癌越來越多,晚期乳腺癌的比例明顯減少。部分腫塊縱徑大于橫徑。腫塊后方回聲可輕度增強、無明顯變化、輕度衰減或明顯衰減聲影。特征性表現(xiàn)是實質(zhì)性不均勻低回聲腫塊后方明顯衰減,致腫塊后結(jié)構(gòu)因衰減顯示不清。鈣化灶部分腫塊內(nèi)可見沙礫樣點狀強回聲,低回聲腫塊內(nèi)有此征象應高度警惕惡性腫塊。血供部分腫塊的血流信號較豐富,腫塊內(nèi)部或邊緣可見滋養(yǎng)動脈,流速加快,色彩明亮,動脈頻譜顯示呈高速高阻型。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無論腫塊大小,均可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生于小乳腺癌患者,甚至是原位癌患者。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為體積增大,內(nèi)部回聲減弱,髓質(zhì)強回聲消失,血流信號豐富。,浸潤性導管癌超聲表現(xiàn),女性,54歲。小腫塊。右乳頭內(nèi)側(cè)弱回聲腫塊,大小約7MM4MM5MM,邊界尚清,形態(tài)欠規(guī)則,縱徑大于橫徑,回聲欠均勻,腫塊邊緣血流粗大,乳腺后間隙未見異常。病理浸潤性導管癌,女性,58歲。小乳腺癌伴明顯鈣化灶。右側(cè)乳腺10點鐘距乳頭約30MM處低回聲腫塊,大小約10MM5MM5MM,無包膜,邊界清楚,形態(tài)較規(guī)則,內(nèi)見點狀強回聲伴聲影,腫塊無明顯血流信號,乳腺后間隙未見異常。病理浸潤性導管癌,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),女性,65歲,乳頭溢血。右側(cè)乳腺內(nèi)上象限乳頭旁大小約8MM5MM5MM的極低回聲腫塊,縱徑大于橫徑,回聲不均勻,邊界清楚但極不規(guī)則,無包膜,腺體結(jié)構(gòu)中斷破壞。病理浸潤性導管癌。,腫塊周邊血流信號豐富,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),女性,58歲。右側(cè)乳腺乳頭上方低回聲腫塊,大小約15MM10MM10MM,邊界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲較均勻,二維圖像酷似良性腫塊。病理右側(cè)乳腺浸潤性導管癌,腫塊雖小,血流信號極為豐富。,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),女性,46歲。小乳腺癌伴沙礫樣鈣化。右側(cè)乳腺外上象限乳暈旁腺體層深面查見弱回聲腫塊,大小約20MM14MM13MM,邊界清楚,形態(tài)不規(guī)則,回聲極不均勻,內(nèi)見多個點狀強回聲。病理右側(cè)乳腺浸潤性導管癌,腋窩淋巴結(jié)和鎖骨上窩淋巳結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊內(nèi)血流信號稀疏。,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),女性,63歲。右側(cè)乳腺外上象限乳暈旁低回聲腫塊,大小約38MM26MM50MM,邊界欠清楚,形態(tài)極不規(guī)則,蟹足樣,內(nèi)部回聲不均勻,見多個點狀鈣化灶,乳腺后間隙消失,侵及肌層。病理右側(cè)乳腺浸潤性導管癌,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊累及乳頭深面,乳頭凹陷,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),低回聲腫塊,大小約19MM20MM16MM,形態(tài)不規(guī)則,伴明顯惡性暈征,腫塊后方明顯哀減暗帶。腫塊浸潤皮下脂肪和乳腺后間隙。病理左側(cè)乳腺浸潤性導管癌,弱回聲腫塊,大小約23MM22MM20MM,后方衰減,腫塊形態(tài)不規(guī)則,蟹足樣,周邊有惡性暈征。病理浸潤性導管癌,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),女性,47歲。左側(cè)乳腺外上象限乳頭旁腺體層弱回聲腫塊，大小約35MM34MM29MM,邊界清楚,形態(tài)欠規(guī)則,回聲不均勻,腫塊內(nèi)廣泛散在沙礫樣鈣化灶。病理浸潤性導管癌,高頻探頭顯示弱回聲腫塊內(nèi)廣泛沙礫樣鈣化灶,腫塊血流信號豐富,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),腫瘤滋養(yǎng)動脈穿入腫塊,弱回聲腫塊,大小約54MM40MM13MM,邊界尚清楚,無包膜,形態(tài)不規(guī)則,回聲不均勻,腫塊內(nèi)血流信號豐富,可見明顯穿支動脈血流。,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),女性,42歲。左側(cè)乳腺外上象限腺體內(nèi)密集沙礫樣鈣化灶,范圍約26MM11MM20MM,腫塊不明顯。病理浸潤性導管癌,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,女性,76歲。腫塊大小約24MM17MM21MM,不均勻弱回聲,邊界清楚,形態(tài)不規(guī)則,蟹足樣,縱徑大于橫徑,可見沙礫樣鈣化灶。病理浸潤,性導管,浸潤性導管癌的超聲表現(xiàn),髓樣癌,病理1945年,GESCHICKTER首先提出將髓樣癌MEDULLARYCARCINOMA作為一種獨立的病理類型,占所有乳腺癌的57。組織學表現(xiàn)為極高的異型性,而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。纖維成分含量較少,而癌細胞較多,腫塊的體積一般較大,邊界欠清,質(zhì)地較硬癌軟。巨檢見腫瘤呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀,膨脹性生長,邊界較清楚,平均直徑約25CM。腫瘤斷面呈灰白實性或類似魚肉狀,質(zhì)地不均勻,可見小灶性壞死和出血,部分體積較大的腫瘤可存在不同程度的囊性變。,女性,33歲。左側(cè)乳頭上方腫塊大小約35MM30MM32MM,邊界清楚,形態(tài)較規(guī)則,無包膜,呈弱回聲,不均勻,腫塊血流信號較豐富,乳腺后間隙消失。,腫塊內(nèi)可見不規(guī)則液性小暗區(qū),髓樣癌超聲表現(xiàn),髓樣癌超聲表現(xiàn),腫塊內(nèi)動脈血流頻譜呈高阻型,PSV130CM/S,EDV35CM/S,RI073,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,最大約22MM22MM12MM,血流信號極為豐富,髓樣癌超聲表現(xiàn),女性,37歲。腫塊位于左側(cè)乳腺2點鐘,大小約24MM20MM25MM,邊界清楚,分葉狀,內(nèi)部為弱回聲、較均勻,周邊回聲環(huán)狀增強,乳腺后間隙消失,可見側(cè)邊聲影,腫塊后方回聲輕度增強。腫塊內(nèi)血流信號較豐富。,粘液癌,病理粘液癌MUCINOUSCARCINOMA大小不等,直徑約25CM居多。腫瘤界限多清楚,質(zhì)地較軟。斷面根據(jù)粘液含量的多少可以呈略帶光澤的灰白色到含有纖維間隔的膠凍狀,觸之有聲。,粘液癌超聲表現(xiàn),腫塊內(nèi)無明顯血流信號。手術中見腫塊有完整包膜,患者為年輕女性，行保乳手術。,女性,33歲,左側(cè)乳腺外上象限12點鐘腺體邊緣處低回聲腫塊,大小約40MM40MM26MM,有包膜回聲,邊界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲均勻,聲像圖酷似纖維腺瘤,病歷一,粘液癌超聲表現(xiàn),病歷一,術后4個月,捫診局部有硬塊。彩超見左乳外上象限手術切口深面呈片狀暗區(qū),后方明顯衰減形成寬大聲影,范圍約24MM21MM22MM,該區(qū)域無明顯血流信號,粘液癌超聲表現(xiàn),病歷一,手術后8個月復查,捫診局部硬塊仍存在,質(zhì)地略軟。聲像圖見手術切口深面低回聲腫塊,大小約20MM15MM7MM,無包膜,界面不清,后方衰減,該腫塊內(nèi)部及周邊無明顯血流信號。超聲導向下穿刺,病理證實粘液癌復發(fā),行乳腺癌根治術,粘液癌超聲表現(xiàn),病歷二,女性,33歲。右乳頭上方20MM處弱回聲腫塊,大小約16MM12MM12MM,邊界清楚,無包膜,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部回聲不均勻,后方無衰減,乳腺后間隙未見異常。病理右側(cè)乳腺粘液腺癌合并早期浸潤性導管癌,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫塊內(nèi)見粗點狀血流信號,粘液癌超聲表現(xiàn),病歷三,女性,41歲。左側(cè)乳腺外上象限弱回聲腫塊,大小約41MM38MM22MM,邊界較清楚,形態(tài)較規(guī)則,回聲欠均勻,內(nèi)見細小液性暗區(qū),乳腺后間隙未見異常。,腫塊內(nèi)部及周邊可見點狀血流信號,浸潤性小葉癌,病理浸潤性小葉癌INVASIVELOBULARCARCINOMA的大體改變多種多樣,可形成局限界清腫塊,也可彌漫性累及全乳腺,或者類似于乳腺腺病。腫瘤形狀多不規(guī)則,質(zhì)地中等或偏硬。斷面呈灰白色或灰褐色,缺乏在浸潤性導管癌中常見到的壞死改變。鈣化和囊性變亦少見。,浸潤性小葉癌,鏡檢浸潤性小葉癌被認為主要起源于乳腺腺泡。具有以下特征A細胞特征經(jīng)典的浸潤性小葉癌細胞較浸潤性導管癌細胞小,形態(tài)多均一,胞漿少,部分腫瘤細胞做粘液卡紅或阿辛藍染色可顯示胞漿內(nèi)粘液。癌細胞核仁不明顯,核分裂象少見。癌細胞間缺乏粘附而互相離解。B特殊的間質(zhì)浸潤構(gòu)象①印第安列兵樣排列癌細胞單排成串或線狀浸潤性生長于乳腺間質(zhì)內(nèi)②靶環(huán)浸潤癌細胞圍繞正常導管或小葉呈同心圓樣排列。目前有數(shù)種浸潤性小葉癌組織學變異被報道,如實體型、腺泡型、多形性型、印戒細胞型等,使得浸潤性小葉癌的診斷日趨復雜。同時,浸潤性小葉癌是最易累及雙側(cè)乳腺的原發(fā)性惡性腫瘤。,浸潤性小葉癌超聲表現(xiàn),病歷一,腫塊周邊粗大血流信號,女性,61歲。右乳頭上方極低回聲腫塊,大小約30MM25MM15MM,形態(tài)不規(guī)則,后方明顯哀減聲影,腫塊周邊伴惡性暈征,浸潤性小葉癌超聲表現(xiàn),病歷一,右側(cè)腋窩淋巴結(jié)長大,呈低回聲,最大約15MM15MM12MM,腫塊內(nèi)動脈血流,流速不高,但阻力指數(shù)明顯增高,PSV88CM/5,RI1,浸潤性小葉癌超聲表現(xiàn),病歷二,腫塊周邊見粗點狀血流信號,腫塊內(nèi)部無明顯血流信號,女性,43歲。右側(cè)乳腺外上象限腺體層弱回聲腫塊,大小約31MM20MM19MM,邊界欠清楚,形態(tài)不規(guī)則,腫塊內(nèi)回聲不均勻,后方回聲輕度哀減,浸潤乳腺后間隙。病理浸潤性小葉癌,濕疹樣乳腺癌,濕疹樣乳腺癌PAGET‘SDISEASE,由于濕疹樣病變發(fā)生在乳頭乳暈區(qū)皮膚,故又稱為乳頭PAGET病。本病臨床上少見,一般認為開始是發(fā)生于乳腺導管,繼而累及乳頭及周圍皮膚,向下累及導管甚至乳腺發(fā)展成浸潤性導管癌。臨床上有三種類型,一是只見乳頭糜爛,二是乳頭糜爛和乳房腫塊同時存在,三是只有乳房腫塊,乳頭下腫塊幾乎均為導管癌。,病理‘巨檢濕疹樣癌雖然表現(xiàn)在乳頭,但幾乎所有病例都伴有導管原位癌。因此,濕疹樣癌可以認為是繼發(fā)性表現(xiàn)。乳頭出現(xiàn)糜爛、潰殤或結(jié)痂,晚期可有乳暈及周圍皮膚小范圍受累。部分患者可表現(xiàn)為乳頭內(nèi)陷,部分患者缺乏肉眼可見的改變。其下乳腺實質(zhì)內(nèi)的腫塊表現(xiàn)為導管癌的改變,有時需仔細搜尋。,濕疹樣乳腺癌,濕疹樣乳腺癌,超聲檢查時應該注意A患者通常有較長的乳頭瘙癢、麋爛病史,數(shù)月至數(shù)年,檢查時除全面檢查乳腺各個象限有無腫塊,重點應檢查乳頭乳暈區(qū),即使乳腺和中央?yún)^(qū)未查見腫塊,也應常規(guī)檢查患側(cè)腋窩和鎖骨上窩有無腫大的淋巴結(jié)。懷疑有癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時,可以穿刺或手術取活檢獲得病理學依據(jù)。B如果本病伴有乳腺腫塊,腫塊多位于乳頭和乳暈深面,通常體積較小,在檢查時應仔細觀察中央?yún)^(qū)結(jié)構(gòu)。,女性,39歲,左側(cè)乳頭麋爛,大部分乳頭已經(jīng)爛掉。病理PAGETS病伴浸潤性導管癌,濕疹樣乳腺癌超聲表現(xiàn),病歷一,反復檢查左側(cè)乳腺未見確切腫塊,僅見乳頭外側(cè)的腺體稍顯雜亂,該區(qū)域血流信號粗大,較豐富,,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)輕度腫大,最大約12MM8MM7MM,血流信號較豐富,濕疹樣乳腺癌超聲表現(xiàn),病歷二,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)成串顯著腫大,最大淋巴結(jié)約53MM34MM37MM,呈低回聲。病理左乳頭PAGET‘S病,腋窩淋巴結(jié)和鎖骨上窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。右乳纖維腺瘤,左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)廣泛腫大,最大約24MM11MM20MM,呈低回聲。,濕疹樣乳腺癌超聲表現(xiàn),病歷二,左側(cè)乳頭邊緣不規(guī)則,反復檢查左側(cè)乳腺未見占位,右側(cè)乳腺腫塊,位于9點鐘距乳頭約30MM處,大小約20MM7MM17MM,低回聲,邊界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲均勻,內(nèi)無明顯血流信號,炎性乳腺癌,炎性乳腺癌INFLAMMATORYCARCINOMA多見于青年婦女,特別是在哺乳期。出現(xiàn)患側(cè)乳房腫大,皮膚水腫發(fā)紅,腋窩淋巴結(jié)腫大,類似急性乳腺炎的表現(xiàn)。病理巨檢炎性乳腺癌的命名來自臨床,患者的臨床表現(xiàn)類似于乳腺炎,出現(xiàn)皮膚水腫,皮色變紅且色質(zhì)不均,皮溫可升高。受累皮膚范圍可以很廣泛、形態(tài)不規(guī)則。,皮膚增厚,皮下層增厚且出現(xiàn)線狀液性暗區(qū),腺體層一般無明顯的腫塊圖像,表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)明顯紊亂,回聲減弱,邊界不清解剖層次不清,血流信號增多,出現(xiàn)高速高阻型的動脈頻譜,大多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大?；熀竽承┭仔匀橄侔┞曄駡D上可出現(xiàn)局限性低回聲腫塊,邊界不清,后方衰減。,炎性乳腺癌的超聲表現(xiàn),炎性乳腺癌的超聲表現(xiàn),病歷一,,女性,43歲,左側(cè)乳腺炎性乳腺癌。皮膚及皮下層水腫,增厚,乳房解剖層次不清,結(jié)構(gòu)紊亂,血流信號增多,病歷二,炎性乳腺癌的超聲表現(xiàn),,女性,56歲,炎性乳腺癌。右側(cè)乳腺外上象限層次不清,結(jié)構(gòu)紊亂,未見確切腫塊,遠場衰減,乳腺后間隙顯示不清楚,化療后復查,右側(cè)乳腺外上象限腺體層增厚,最大厚度約17MM左側(cè)乳腺外上象限腺體層最大厚度約3MM,其內(nèi)可見弱回聲腫塊,大小約25MM14MM23MM,形態(tài)不規(guī)則。,多中心癌,多中心癌MULTIPLECENTRICCARCINOMA指在同側(cè)乳腺組織中存在2個或2個以上互不相連的、間距超過2CM的癌灶。主副癌約70位于兩個不同的象限內(nèi),位于同一象限或三個及以上象限者少見。主癌改變同前述各種類型乳腺癌,副癌往往不形成明顯的腫塊而不易被發(fā)現(xiàn),而是通過系統(tǒng)取材發(fā)現(xiàn)。,超聲表現(xiàn)超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)多中心癌。檢查時發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺有兩個或多個乳腺腫塊,通常為實性低回聲,其聲像圖表現(xiàn)根據(jù)不同病理類型有所不同,最常見的病理類型是浸潤性導管癌,腫塊大多有惡性腫瘤的共同特性,如不均勻低回聲,后方聲衰減,邊界不清楚,無包膜,部分伴沙礫樣鈣化灶,伴腋窩淋巴結(jié)腫大等。超聲檢查結(jié)果促進臨床醫(yī)師關注多中心癌塊,獲得多中心癌的組織學依據(jù)。因為目前乳腺病理通常只針對送檢組織,對全乳腺大標本切片觀察只在某些研究者進行,所以術前發(fā)現(xiàn)多個癌灶無疑會增加多中心癌的發(fā)現(xiàn)。,多中心癌的超聲表現(xiàn),多中心癌的超聲表現(xiàn),,女性,54歲。兩個腫塊均位于右側(cè)乳腺外上象限腺體層深面,弱回聲,內(nèi)側(cè)腫塊大小約13MM9MM13MM,邊界清楚,分葉狀外側(cè)腫塊大小約17MM14MM17MM,邊界清楚,毛刺狀,周邊有惡性暈征,腫塊內(nèi)回聲不均勻,乳腺后間隙消失。兩個腫塊內(nèi)部無明顯血流信號,腫塊邊緣可見動脈血流信號,多中心癌的超聲表現(xiàn),,雙側(cè)乳腺癌,臨床上同時發(fā)生的雙側(cè)乳腺癌BILATERALMAMMARYCARCINOMA不到1,繼發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的發(fā)生率約為5－8。多見于50歲以下的女性,且常發(fā)生在原發(fā)腫瘤是小葉癌時,繼發(fā)性乳腺癌的發(fā)生率隨原發(fā)性乳腺癌后患者存活時間的延長而增加,每年約05。病理雙乳癌包括A雙側(cè)乳腺均為原發(fā)性癌,其又可分為同時發(fā)生和先后發(fā)生兩類B一側(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳腺。一般所謂的雙側(cè)乳腺癌是指雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌。其大體改變按具體類型而定。,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,根據(jù)組織學來源不同可將乳腺間葉組織腫瘤大致分為惡性葉狀腫瘤、間葉組織肉瘤、癌肉瘤和惡性淋巴瘤等幾類。乳腺肉瘤僅占乳腺惡性腫瘤的05－3,臨床上最常見的依次為葉狀囊肉瘤、纖維肉瘤、惡性淋巴瘤等。,惡性葉狀腫瘤,惡性葉狀腫瘤MALIGNANTPHYLLODESTUMOUR是由結(jié)締組織和上皮成分所構(gòu)成的腫瘤,同一腫瘤的不同部位呈不同的組織形態(tài)改變,表現(xiàn)出不同的分化度,部分腫瘤的組織學形態(tài)改變與生物學行為不一致。其發(fā)病率約占乳腺惡性腫瘤的03－09,發(fā)病平均年齡約45歲,可發(fā)生早期血行轉(zhuǎn)移。臨床檢查可捫及單側(cè)孤立的無痛性腫塊,質(zhì)硬,較大者有囊性感,后期固定不易推動,可出現(xiàn)皮膚顏色改變、靜脈曲張或潰爛。斷面為灰白色,魚肉狀,常有囊腫、出血和壞死灶。,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,乳腺惡性葉狀腫瘤是乳腺纖維腺瘤中纖維組織惡變而形成的一種上皮成分和結(jié)締組織混合的惡性腫瘤。自1938年MULLER首次報道以來,對其命名和性質(zhì)見解不一。1981年WHO依據(jù)組織學分類將該腫瘤命名為乳腺葉狀腫瘤,分為良性、交界性和惡性三類。惡性葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡的女性,但以中年女性為多,平均年齡約45歲。主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)乳房無痛性腫塊,少數(shù)伴有輕度刺痛或脹痛。腫瘤生長多緩慢,常有近期生長迅速的病史。查體可見乳房內(nèi)孤立的圓形或分葉狀腫塊,表面不平,質(zhì)地堅韌,界限清楚,活動度好,多數(shù)巨大,少數(shù)可有囊性感。腫塊巨大時,皮膚菲薄,略呈紫藍色,靜脈怒張,皮溫稍高,甚至形成潰殤。乳頭可推移,但無回縮、內(nèi)陷。部分患者可捫及腋窩淋巴結(jié)腫大,但多質(zhì)軟,活動,很少轉(zhuǎn)移。,惡性葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,巨檢腫瘤體積大小不等,呈圓形或類圓形,界限清楚,可有或無包膜,質(zhì)地較硬。斷面呈灰白實性,魚肉樣,可見裂隙形成而呈分葉狀或乳頭狀構(gòu)象,出血、壞死、囊性變亦可見到。鏡檢惡性葉狀腫瘤具有肉瘤性間質(zhì)成分和良性上皮成分。間質(zhì)成分可表現(xiàn)為單一的不同分化程度的成纖維細胞樣改變,也可表現(xiàn)為多形性的橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤。還可見骨、軟骨化生等。上皮成分由于間質(zhì)的擠壓而形成裂隙狀,同時上皮成分也可有不同程度增生。部分腫瘤一個低倍視野下僅見間質(zhì)成分。惡性葉狀腫瘤可根據(jù)間質(zhì)細胞的數(shù)量、異形性、核分裂象和壞死與否分為低度惡性、中等度惡性和高度惡性。,惡性葉狀腫瘤的病理表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,腫塊體積一般較大,邊界清晰,形態(tài)規(guī)則或分葉狀,內(nèi)部多為弱回聲,容易出現(xiàn)液化,可見不規(guī)則的無回聲區(qū)。,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷一,,,女性,34歲。右側(cè)乳腺“腫塊”術后3個月,手術疤痕下腺體層查見弱回聲腫塊,大小約23MM21MM16MM,邊界較清楚,形態(tài)較規(guī)則,內(nèi)部回聲較均勻,乳腺后間隙未見異常。腫塊內(nèi)查見明顯條狀血流信號。,右側(cè)乳腺“腫塊”術后7個月復查,右側(cè)乳腺疤痕下腫塊明顯長大,大小約L20MM100MM56MM,內(nèi)部回聲較均勻,其內(nèi)可見多處小暗區(qū),惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷一,,腫塊邊界清楚,形態(tài)較規(guī)則,有包膜,腫塊邊緣有液化,腫塊血流信號較豐富,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷二,,女性,44歲。腫塊大小約60MM55MM48MM,邊界欠清楚,形態(tài)不規(guī)則伴不規(guī)則囊性變,腫塊內(nèi)及周邊的血流信號不豐宮,惡性葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn),病歷二,,左側(cè)胸肌間淋巴結(jié),呈球形,大小約6MM6MM6MM,血流信號不豐富,左側(cè)腋窩多個腫大淋巴結(jié),最大約15MM11MM7MM,無明顯血流信號,淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤,分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩類。淋巴瘤主要原發(fā)于淋巴結(jié),以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首要表現(xiàn),但1035的淋巴瘤可原發(fā)于淋巴結(jié)外的組織器官。乳腺淋巴瘤MAMMARYLYMPHOMA發(fā)病率極低,約占乳腺惡性腫瘤的004053,可能與乳腺組織中的淋巴組織較少有關。乳腺淋巴瘤屬結(jié)外性淋巴瘤,以非霍奇金淋巴瘤為主,多見于年輕女性,臨床表現(xiàn)與乳腺癌相似,臨床及組織學所見易誤診為癌。表現(xiàn)為生長迅速的腫塊,多為單側(cè),患者伴有不同程度的發(fā)熱。捫診時可發(fā)現(xiàn)腫塊呈分葉狀,質(zhì)地較硬,有韌性,期腫塊邊界較清楚,活動度好,與皮膚和胸壁無粘連,中晚期邊界不清,不易推動。,乳腺淋巴瘤,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,腫瘤體積大小不一,以2－5CM多見。腫瘤可單發(fā)或多發(fā),界限清楚或不清楚。斷面呈灰白色或灰紅色,質(zhì)地較嫩。右側(cè)發(fā)生者多見,少數(shù)患者雙側(cè)乳腺受累。,乳腺淋巴瘤的病理表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,乳腺淋巴瘤罕見。該病例的聲像圖表現(xiàn)與其他部位的非霍奇金淋巴瘤的聲像圖表現(xiàn)相似,多個低回聲淋巴結(jié)融合性腫塊。,乳腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn),乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,,女性,49歲。多個低回聲結(jié)節(jié)融合成大小約17MM18MM12MM不均勻性腫塊,無明顯血流信號。病理乳腺非霍奇金淋巴瘤,乳腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn),乳腺的梭形細胞肉瘤SPMDLECELLSARCOMA非常少見,大體表現(xiàn)較為相似,均表現(xiàn)為灰白實性或魚肉樣腫塊,質(zhì)地較硬,可見壞死、出血。腫瘤多呈膨脹性生長,界限較清楚,可形成假包膜,也可呈浸潤性生長而邊界不清。,梭形細胞肉瘤,乳腺間葉組織腫瘤和瘤樣病變,梭形細胞肉瘤的超聲表現(xiàn),,女性,21歲。圖示腫塊浸潤皮膚。病理梭形細胞肉瘤,類型上考慮為隆突性皮膚纖維肉瘤,腫塊巨大,

簡介：FIGHTBREASTCANCER,關注婦女乳腺健康重視乳腺癌篩查,,林黛玉扮演者陳曉旭2006年檢查患乳腺癌晚期，2007年去世，年僅42歲。,汪明荃在2002年定期檢查時被發(fā)現(xiàn)患上乳腺癌，早期，積極接受治療并康復，目前仍活躍在影壇,,世界各地乳腺癌發(fā)病情況,全球每年約有50萬婦女死于乳腺癌,每年新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者超過100萬,全球乳腺癌發(fā)病率年增長速度達2,,,我國每年約4萬人死于乳腺癌,乳腺癌在我國的發(fā)病情況,,我國乳腺癌發(fā)病率年增長速度達3～4,,上海7146/10萬2004年）,,,,,我國每年新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者約17萬,8個女性一生就可能有1人患乳腺癌（歐美）,乳腺癌疾病知識,乳腺癌篩查,乳腺癌預防,,,,乳腺癌定義,乳腺癌是乳腺導管上皮細胞在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，細胞失去正常特性異常增生，而發(fā)生癌變的疾病，起源于乳房上皮組織的惡性腫瘤。,乳腺癌主要臨床癥狀,（一）乳房腫塊首發(fā)癥狀（早期）無痛性、單發(fā)小腫塊（二）乳房外形改變①兩側(cè)乳房外形不對稱②癌塊較大時局部明顯凸出③乳頭向病灶處偏斜、乳頭內(nèi)陷④“桔皮樣”改變、“酒窩征”（三）乳頭異樣分泌物、腋下淋巴結(jié)腫,乳頭凹陷,“酒窩征”,“桔皮樣”,乳腺癌的分期,0期原位癌Ⅰ期腫瘤40～60～≤69歲婦女每1～2年1次乳腺X線檢查和臨床體檢③40歲以下一般婦女每L～3年1次乳腺臨床檢查④鼓勵婦女每月1次乳腺自我檢查,高危人群不論年齡都建議在專業(yè)醫(yī)師指導下，接受每6～12個月1次的乳腺臨床體檢和每年1次的乳腺X線檢查及乳腺超聲檢查，必要時可縮短乳腺X線篩查的間隔時間，并增加乳腺MRI檢查。建議高危婦女每月1次乳腺自我檢查,中國抗癌協(xié)會推薦中國婦女的乳腺癌篩查方法,關愛乳腺健康，關愛生命是我們共同的奮斗目標,是通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會和教育活動，促使人們自愿地改變不良的健康行為和影響健康行為的相關因素，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量。,健康教育,衛(wèi)生保健知識和信息是建立積極、正確的信念和態(tài)度，進而改變健康相關行為的基礎，而信念和態(tài)度則是行為改變的動力。知識信念行為信息處理與行為改變的過程,,,,,,“知信行”理論（KABP或KAP）,影響健康信念的因素對疾病威脅的認知對疾病易感性的認知對疾病嚴重性的認知對行為效果的期望行為改變的益處和障礙提示因素誘發(fā)健康行為發(fā)生的因素其他相關因素自我效能一個人對自己的行為能力有正確的評價和判斷，相信自己一定能通過努力成功地采取一個導致期望結(jié)果的行為。,HBM中的基本概念,自覺易感性指個人內(nèi)心感覺到自己健康狀況面臨受到損害、面臨某種疾病的威脅。即人們越是感到自己患乳腺癌的可能性大，越有可能采取乳腺癌篩查行為。,HBM中的基本概念,自覺嚴重程度人們對于某種疾病的嚴重性的判斷。既包括疾病對軀體健康的不良影響，如乳腺癌會導致身體的改變、疼痛、死亡，還包括疾病引起的心理、社會后果，如意識到乳腺癌會影響家庭生活、夫妻關系、工作、人際關系等，人們更有可能采取篩查行為。,HBM中的基本概念,自覺益處人們對于采取某種行為以后，能夠有效地消除健康損害、避免疾病發(fā)生和減輕損害后果的主觀認識。如乳腺癌是一種治愈率較高的疾病，感知提高乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和治愈率或益處越多，則越可能采取篩查行為。,HBM中的基本概念,自覺可能障礙人們對采取某種健康行為可能遇到的客觀困難或自己心理上的障礙的主觀認識。如乳腺癌篩查行為復雜、時間花費、經(jīng)濟負擔等的判斷，感覺到障礙多，就會阻礙個體對篩查行為的采納。,HBM中的基本概念,自我效能是人們對自己是否有能力執(zhí)行某一特定行為的自信程度。自信心具有很重要的作用，特別是當人們感覺到采取某種行為會面臨許多困難時，需要堅定克服困難的信心，才能最后建立起這種行為。,理論的操作過程,,行為改變,年齡、性別、種族、受教育水平、個人特征、社會經(jīng)濟地位、知識等因素,,行動的引發(fā)物教育、出現(xiàn)疾病的一些癥狀、媒介效應,,自我效能有信心進行該行為,,,,提高自我效能的途徑和方法,可從四個方面來提高一個人的自我效能成功地完成過某行為過去的成功經(jīng)驗間接經(jīng)驗觀察其他人執(zhí)行某行為口頭勸說“你能完成這項活動”情感激發(fā)（激發(fā)出積極的情感）,自我效能理論應用示意圖,行為、任務的成功完成設定和達到目標,口頭勸說和支持積極的小組學習環(huán)境、居民互助,別人的經(jīng)驗接觸同輩做得好的人,心理、生理狀態(tài)不良情感的處理技巧,自我效能（自信心）（效能的預期）,,健康功能狀況,,,,,,,,行為改變,,態(tài)度情緒,,,,影響健康行為的三類因素,傾向因素,促成因素,強化因素,,,,傾向因素,是產(chǎn)生某種行為的動機和愿望，或是誘發(fā)產(chǎn)生某行為的因素。包括知識、信念、態(tài)度、價值觀。健康教育的重要任務是促進個體或群體形成動機改變行為。知識是行為改變的基礎條件。信念是指自己對某一現(xiàn)象或某一物體的存在是確信無疑的。信念是改變行為的動力。態(tài)度是指人體對人、對事所采取的一種具有持久性而又有一致性的行為傾向，態(tài)度代表信念的集合。價值觀個人的價值觀和行為的選擇是緊密聯(lián)系在一起的，然而自相沖突的價值觀是相當普遍的。,,是指促使行為動機或愿望得以實現(xiàn)的因素，即實現(xiàn)或達到某行為所必須的技術和資源。如保健設施、醫(yī)療費用、交通工具、政策等。,促成因素,是存在于干預行為后加強（或減弱）某種行為的因素。對行為起持續(xù)地支持、鼓勵或抑制作用。多指與個體行為有直接影響的人，主要來自社會支持、同伴的影響和領導、家屬及保健人員的勸告。,強化因素,乳腺癌篩查行為干預模式,,乳腺癌篩查健康教育與行為干預,強化因素乳腺癌篩查社會支持情況,乳腺癌篩查行為,乳腺癌篩查行為支持環(huán)境,降低乳腺癌死亡率,,,,,,傾向因素乳腺癌高危因素評估乳腺癌及篩查知識乳腺癌信念及態(tài)度健康信念模式,,,,,,促成因素乳腺癌篩查資源可及性情況,調(diào)查問卷,調(diào)查對象20～70歲女性人群干預的重點人群35～60歲女性人群問卷發(fā)放形式采用面對面現(xiàn)場指導填寫,

簡介：乳腺影像學檢查,,乳腺鉬鈀檢查方法一、乳腺攝影的成像原理利用軟X線對乳腺組織進行投照。一般的X線機，球管的陽極鈀面是鎢，產(chǎn)生的波長為00080031NM,波長短，穿透力強，為硬射線。而鉬鈀產(chǎn)生的波長為00630071NM,波長長，穿透力弱，為軟射線。,二）、投照位置可有軸位、側(cè)位、斜位、局部點片及點片放大攝影等。,（一）、軸位（CC）又稱上、下位或頭、足位。X線束自上向下投照。,,,（三）、側(cè)斜位（MLO）可分內(nèi)外斜位和外內(nèi)斜位。內(nèi)外斜位是將膠片置于乳腺的外下方，X線束自乳腺內(nèi)上方以45度投射向外下方；外內(nèi)斜位則相反。一般以內(nèi)外斜位投照多見。,,乳腺解剖乳腺位于前胸壁鎖骨中線25肋間，覆蓋于胸大肌表面，多呈半球形或圓錐形，主要是由腺體腺葉及纖維組織間質(zhì)）和脂肪組成；中央有一短柱乳頭，其表面有1520個輸乳孔；乳頭周圍皮膚色澤較深的區(qū)域，稱為乳暈。,正常乳腺X線表現(xiàn),乳頭位于乳腺的頂端和乳暈的中央。朝向外下，呈圓柱形，直徑約1525CM。乳暈區(qū)是以乳頭為中心直徑約3040CM所屬范圍，其皮膚較其他部位皮膚稍厚。皮膚呈線樣高密影，密度均勻。皮下脂肪層為皮膚下方厚約525MM透亮低密度帶，其內(nèi)可見或粗或細的吊韌帶陰影，表現(xiàn)為尖端指向乳頭的三角形或線狀高密影。腺體影像是由許多小葉及其周圍纖維組織間質(zhì)融合而成的，X線表現(xiàn)為散在片狀致密影，邊緣多較模糊。其間見散在脂肪透亮區(qū)。乳導管X線片顯示欠佳，可見迂曲血管影。,乳房后脂肪間隙為乳腺后方與胸大肌之間的線狀透亮影，厚約052MM,在X線上顯示率低。,淋巴結(jié)多位于腋前或腋窩軟組織內(nèi)，呈圓形、橢圓形或蠶豆的環(huán)形、半環(huán)形，淋巴結(jié)一側(cè)凹陷部為門部，表現(xiàn)為低密度區(qū)，為疏松結(jié)締組織，血管、神經(jīng)、淋巴管由此進出。正常淋巴結(jié)大小差異較大。,ＡＣＲ分型美國放射學院AMERICANCOLLEGEOFRADIOLOGY,ACR,ACR1型腺體組織約＜２５％ACR2型腺體組織約２５％－５０％ACR3型腺體組織５０％－７５％ACR4型腺體組織７５％－１００％,乳腺X線分型脂肪型ACR1型腺體組織約＜２５％）少量腺體型（腺體組織約２５％－５０％）多量腺體型（腺體組織約50％－75％）致密型ACR4型腺體組織約75％－100％）,脂肪型乳腺,正常乳腺,少量腺體型乳腺,正常乳腺,多量腺體型乳腺,正常乳腺,,,致密型,基本病變,一、腫塊；指在兩個不同投照位置均可見的占位性病變。A、形態(tài)圓形、卵圓形、分葉狀、不規(guī)則形B、邊緣C、密度D、大小,,圓形,,卵圓形,,分葉腫塊,,,,不規(guī)則,形態(tài)越不規(guī)則，其惡性可能性就越大,一、腫塊A、形態(tài)B、邊緣良性腫塊邊緣清晰、銳利、光滑；惡性腫塊邊緣模糊可見分葉及毛刺。C、密度D、大小,邊界不清的腫塊,邊界清晰腫塊,,,毛刺邊緣,,乳腺癌,乳腺癌,,,,一、腫塊A、形態(tài)B、邊緣C、密度；良性多低腺體密度或等腺體密度，惡性多高腺體密度。D、大小,,,高密度腫塊乳腺癌,,,等密度腫塊纖維腺瘤,,低密度,,,一、腫塊A、形態(tài)B、邊緣C、密度D、大小良性等于或大于臨床測量，惡性94小于臨床測量,小結(jié)良惡性腫塊鑒別,,良性惡性形態(tài)規(guī)則,呈圓形或卵圓形分葉狀,不規(guī)則形少數(shù)呈淺分葉狀密度等腺體或低于腺體多數(shù)高于腺體邊緣光滑,整齊常有毛刺,浸潤,不光滑大小大于或等于臨床測量94小于臨床測量,良性鈣化,二、鈣化良性病變及惡性病變均可出現(xiàn)鈣。,圓形或點狀鈣化,乳腺病,良性鈣化,粗大鈣化,纖維腺瘤,良性鈣化,中空鈣化,脂肪壞死,良性鈣化,,,血管鈣化,老年女性，73歲,良性鈣化,惡性鈣化,成簇分布的鈣化,導管內(nèi)癌,鈣化分布,,,成簇樣泥沙樣惡性鈣化,線樣、分枝樣鈣化,導管內(nèi)癌早期浸潤,高度癌疑的鈣化,腺葉分布的鈣化,導管內(nèi)癌,鈣化分布,良惡性鈣化鑒別,良性惡性密度較致密較淡大小粗大為主微小鈣化形態(tài)圓形環(huán)形桿狀或不規(guī)呈泥沙樣,細線狀,小分枝狀則形成融合成火樹狀短桿狀,針尖狀或不規(guī)則形數(shù)目少多分布在一局限性區(qū)域內(nèi)融密集成簇分布或沿導管合成團或在一大范圍內(nèi)分布單位面積內(nèi)5枚散在,三、結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲，但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者實質(zhì)邊緣扭曲。常見于乳腺癌及術后疤痕等。須結(jié)合臨床進行判斷。,,四、非對稱性致密影乳腺某一區(qū)域的密度異常增高，或兩側(cè)乳腺比較發(fā)現(xiàn)不對稱的較致密區(qū)。此征象2/3為良性病變（如增生、慢性炎癥等）；1/3為癌瘤所致（特別為小葉癌）,雙側(cè)局灶性不對稱,浸潤性導管癌,五、大導管相X線上表現(xiàn)為乳頭下一或數(shù)支乳導管陰影增密、增粗、邊緣粗糙?？砂l(fā)生于乳腺惡性病變，也可發(fā)生部分良性病變中。,,六、暈圈征表現(xiàn)為腫塊周圍一圈透亮帶，有時僅顯示一部分，常見于良性病變，如囊性病變或纖維腺瘤，有時也見于惡性腫瘤。,纖維腺瘤腫瘤周圍見一圈較薄的透亮帶，為腫塊推壓周圍脂肪組織所致。,乳腺癌周暈圈征為纖維組織、漿細胞、淋巴細胞組成的炎性滲出及水腫、脂肪組織等構(gòu)成的環(huán)。觸及質(zhì)地同腫塊，故觸診腫塊大于膠片上腫塊。,皮膚增厚、凹陷多見于惡性腫瘤，由于癌瘤越過淺筋膜及皮下脂肪層而直接侵犯皮膚，或由于患乳血運增加，靜脈淤血及淋巴回流障礙等原因造成。增厚的皮膚向腫瘤方向回縮形成酒窩征,乳頭內(nèi)陷和漏斗征近乳頭、乳暈腫塊易浸潤導管，癌變之導管牽拉乳頭及乳暈引起內(nèi)陷，形成外寬內(nèi)窄之漏斗征。,“漏斗征”在X線上表現(xiàn)為一較致密的三角形陰影，位于乳頭下方，三角形底在乳頭下，尖指向深部，形似漏斗狀，故稱“漏斗征”。,,,血供增多表現(xiàn)為乳腺內(nèi)出現(xiàn)增多、增粗、迂曲的異常血管影，多見于惡性腫瘤。,腋淋巴結(jié)致密腫大多見于乳腺癌轉(zhuǎn)移，也可為炎性反應，腫大淋巴結(jié)呈圓形或不規(guī)則形，密度增高，淋巴結(jié)門的低密度影消失。,乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,伴隨征象,,乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BREASTIMAGINGREPORTINGANDDATASYSTEMBIRADS第三版,美國放射學會,方法,分級標準BIRADS1級陰性BIRADS2級肯定良性BIRADS3級可能良性2BIRADS4級可能惡性2334BIRADS5級肯定惡性8197BIRADS6級病理證實惡性100BIRADS0級需要進一步影像評價,,BIRADS規(guī)定1,2,3級為陰性影像評價4,5,6,0級為陽性影像評價,