簡介：教學(xué)查房乳腺癌,泰州市人民醫(yī)院甲乳外科桑凱,CONTENTS,,病史回顧,基本資料，女性，46歲。主訴發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月。病史特點(diǎn)5月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳一約花生米大小腫塊，無疼痛、無乳頭溢液、無皮膚破潰，未去醫(yī)院診治，腫塊逐漸增大至栗子大小。既往病史高血壓3年。,病史回顧,體格檢查左乳外上約2點(diǎn)距離乳暈3CM處可及約30CM25CM25CM大小腫塊，質(zhì)地Ⅲ°，邊界不清，表面粗糙，活動良好，無壓痛，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。,,輔助檢查鉬靶X線,,輔助檢查超聲多普勒,,左乳腺癌LEFTBREASTCANCER,CT2N0M0高血壓HYPERTENSION,入院診斷,病例分析討論,病史單發(fā)、無痛腫塊并進(jìn)行性增大體格檢查腫塊質(zhì)地、邊界、表面粗糙鉬靶X線導(dǎo)管略增粗，病灶邊緣粗糙分葉，可見毛刺征乳腺超聲邊界不清，呈“蟹足狀”生長，內(nèi)部血流豐富,乳腺癌的診斷,,乳腺腺病乳腺葉狀囊肉瘤乳腺結(jié)核乳腺良性腫瘤積乳囊腫,鑒別診斷,,MRIORCT組織活檢,進(jìn)一步檢查,,手術(shù)保乳或改良根治術(shù)化療局部晚期可考慮新輔助化療放療內(nèi)分泌治療分子靶向治療,乳腺癌的治療原則,流行病學(xué),每年120萬婦女患乳腺癌50萬死于乳腺癌北美、西歐發(fā)病率占女性腫瘤首位亞洲為低發(fā)區(qū)我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升城市女性的“第一殺手”,中國乳癌概況,屬乳癌低發(fā)區(qū)，發(fā)病率呈上升趨勢年輕乳癌比例高乳癌居女性腫瘤中的第一位發(fā)病率以上海為最高1990年上升為285/10萬人我國乳癌的死亡率為35/10萬人沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內(nèi)陸地區(qū)為高,乳房的解剖生理概要,乳房主要由皮膚、皮下組織、乳腺組織構(gòu)成。每一乳房有1520個呈輪輻狀排列的腺葉LOBE腺小葉LOBULAR（腺泡＋小乳管）小乳管輸乳管（1520個）輸乳管竇乳頭,乳腺癌易患因素,遺傳因素初潮及絕經(jīng)年齡生育因素雌激素與避孕藥物飲食因素,肥胖乳腺良性疾病放射線藥物其他因素,乳腺疾病體檢,視診外形乳腺皮膚乳頭觸診腫塊乳頭淋巴結(jié)全身情況,乳房檢查,乳房位置體表，能夠自我檢查。提倡婦女行乳房自我檢查，以便能及早發(fā)現(xiàn)問題，及時就醫(yī)。,乳房檢查注意點(diǎn),1光線明亮，雙側(cè)充分暴露，注意兩側(cè)對比，一些細(xì)微的皮膚變化要仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。2檢查時間宜選擇在生理性腫脹最不明顯時，一般在月經(jīng)凈后一周內(nèi)。3位置可選擇坐位或臥位，乳房豐滿者及行自我檢查時，宜采用臥位。有時需兩者結(jié)合。4手法應(yīng)用指腹去捫診，忌抓捏，不正確的檢查手法常會把一些增厚的腺體組織誤認(rèn)為腫塊。5檢查時應(yīng)注意系統(tǒng)化，雙側(cè)乳房均應(yīng)檢查，健側(cè)先，患側(cè)后，不要遺漏乳腺腋尾部及腋窩檢查。,乳房檢查,視診一般觀察雙側(cè)乳房外形是否對稱，有無局限性隆起或凹陷；皮膚有無炎癥表現(xiàn)，有無單側(cè)的靜脈曲張，有無異常的皮膚改變，如桔皮樣變；雙側(cè)乳頭是否對稱，有無凹陷及表面皮膚濕疹樣變。妊娠及哺乳期婦女有時可見雙側(cè)靜脈曲張，有些女性有先天性的乳頭凹陷。,乳房檢查,觸診明確乳房內(nèi)有無腫塊以及腫塊的性質(zhì)。要注意腫塊的部位、大小、單發(fā)還是多發(fā)、質(zhì)地、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無疼痛、活動度以及有無皮膚粘連腫塊較大者可作胸肌緊張試驗,觀察胸肌筋膜有無侵犯。腋窩檢查局部有無腫大的淋巴結(jié)，數(shù)目、大小、質(zhì)地、有無疼痛、是否融合等。隱匿性乳癌以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳癌,其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀要明顯于乳房的原發(fā)癥狀。,乳房檢查,對表現(xiàn)為乳頭溢液的病人，除了明確是否有溢液、溢液的性狀外，還要注意溢液大致來自哪一乳管。正常育齡期婦女，乳腺腺體組織較豐滿者，可觸診到乳房內(nèi)有一些散在分布，輕觸痛的柔軟小結(jié)節(jié)。,乳腺癌輔助診斷,X線診斷●年輕乳腺組織致密，假陽性、假陰性；●過早反復(fù)射線照射，增加乳癌危險●早期發(fā)現(xiàn)好處＞增加癌變壞處，預(yù)防性乳腺切除●達(dá)不到完全預(yù)防目的●帶來負(fù)面情緒影響,鉬靶X線攝片診斷乳腺癌①直接征象呈簇狀排列的不規(guī)則的細(xì)沙型、顆粒型、混合型等鈣化≥5枚／CM；邊緣模糊、呈毛刺狀，邊界不規(guī)則的高密度結(jié)節(jié)影；密度不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂，有灶狀致密影；②間接征象局部皮膚增厚或凹陷，乳頭內(nèi)陷或漏斗征等。,超聲顯象檢查,無損傷性反復(fù)應(yīng)用評估非手術(shù)治療的效果鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性。,超聲診斷乳腺癌①形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊；②低回聲團(tuán)塊中有微小的強(qiáng)回聲光點(diǎn)為散在惡性鈣化的表現(xiàn)）；③低回聲區(qū)后的衰減與低回聲團(tuán)塊縱橫比≥1；④動靜脈存在血流信號，尤其是動脈有血流信號。,乳腺M(fèi)RI早期乳腺癌的診斷用動態(tài)觀察的方法來鑒別良惡性病變觀察乳腺癌的浸潤情況判斷腫塊是否為單發(fā),,,,,,,乳腺M(fèi)RI,MRI診斷乳腺癌①邊界模糊、不規(guī)則、分葉呈星芒狀或有毛刺的腫塊；②動態(tài)顯像表現(xiàn)為病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，導(dǎo)管強(qiáng)化，乳腺實質(zhì)不均勻的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)后流入流出曲線呈快進(jìn)快出型。,乳腺癌,乳腺良性腫瘤,,乳腺M(fèi)RI,乳腺癌在T1加權(quán)時呈低信號，在T2加權(quán)像上呈現(xiàn)不同信號強(qiáng)度，還可表現(xiàn)為腫瘤周圍結(jié)構(gòu)紊亂、乳頭內(nèi)陷、乳頭及乳暈皮膚增厚、水腫等。動態(tài)增強(qiáng)掃描對病變的定性診斷及發(fā)現(xiàn)癌灶有很大意義，已經(jīng)逐漸成為原發(fā)或復(fù)發(fā)乳腺癌檢出和鑒別診斷方面的有效的補(bǔ)充。,其他輔助檢查,1）乳頭溢液的檢查可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查乳腺導(dǎo)管造影導(dǎo)管鏡檢查；2）腫瘤標(biāo)志物檢查目前尚無特異、具有較高臨床實用價值的腫瘤標(biāo)志物檢查；3）活組織檢查是確定乳房腫塊性質(zhì)最謹(jǐn)慎可靠的方法。有細(xì)針穿刺活檢、CORE針（粗針）穿刺活檢和組織切除活檢，對一些體積較小的腫塊可行X線電腦輔助立體定位或B超定位的活檢。,臨床分期,TNM國際分期法,原發(fā)腫瘤TTX原發(fā)瘤未確定TO原發(fā)瘤未查出TIS原位癌導(dǎo)管內(nèi)癌．小葉原位癌或未觸及腫塊的乳頭PAGES’病。T1MIC腫瘤最大徑50CMT4腫瘤大小不計，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨．肋間肌及前鋸肌，但不包括胸?。㏕4A侵犯胸壁T4B患側(cè)乳房皮膚水腫（包括桔皮樣變）．潰破或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。T4CT4A和T4B并存T4D炎性乳腺癌,區(qū)域淋巴結(jié)NNX區(qū)域淋巴結(jié)無法分析（如曾手術(shù)切除）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)腫大，互相融合或與其它組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MMX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未確定MO無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,分期,分期,治療方案選擇,手術(shù)治療放射治療化療內(nèi)分泌治療靶向治療,手術(shù)方式演變,全乳切除術(shù)VOLKMAN1863腋淋巴結(jié)切除MOORE1866,根治術(shù)MEYER1891HALSTED1894,擴(kuò)大根治術(shù)MARGOTTINI1949URBAN1951,改良根治術(shù)PATEY1949AUCHINCLOSS1951,保乳手術(shù)VERONESI1973ATKIN甚至結(jié)果相反，由于手術(shù)的擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，死亡率高，生存率并未提高。,胸廓內(nèi)血管,乳癌改良根治術(shù),20世紀(jì)60年代FISHER認(rèn)為乳腺癌即使在早期，甚至亞臨床階段，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生全身擴(kuò)散區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但并不是癌細(xì)胞機(jī)械的濾過屏障。手術(shù)切除癌塊和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也僅是可以減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，改善宿主對腫瘤的反應(yīng)，有利于改善機(jī)體的防御功能而無限擴(kuò)大手術(shù)范圍，除并發(fā)癥增多外，也影響機(jī)體的免疫功能。這種觀念成為縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù)，并取得了成功。,乳癌改良根治術(shù),1948年，PATEY報道在HALSTED根治手術(shù)時保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁較好的外形與功能，以便于行乳房重建術(shù)1951年，AUCHINCLOSS則提出保留胸大、小肌，兩者被稱之為改良根治術(shù)。,乳癌改良根治術(shù),大量的臨床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治術(shù)與改良根治術(shù)的病人，術(shù)后的生存率和局部復(fù)發(fā)率，并無顯著性差異。在功能恢復(fù)與美容整形等方面的明顯優(yōu)越性，使改良根治術(shù)幾乎成為所有可切除乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。,保乳治療,腫瘤廣泛切除＋腋淋巴結(jié)清掃切口的選擇,,,,,,,,VEONESIUCANCER,1981,47170,保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ),乳腺癌手術(shù)治療概念的改變?nèi)橄侔┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)放射治療的進(jìn)展化學(xué)治療的進(jìn)展,保乳手術(shù)的方法,原發(fā)灶的切除（腫瘤廣泛切除、1/4乳腺切除等）腋淋巴結(jié)的清除術(shù)后放射治療（乳腺及鎖骨上淋巴結(jié)）,乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥,原因,1術(shù)中止血不徹底,2結(jié)扎線滑脫、電凝焦痂脫落,3凝血機(jī)制不良,4術(shù)前化療應(yīng)用過激素,,1出血,出血處理,1出血量少且引流通暢加壓包扎,2出血量大且引流不暢再次手術(shù)止血,3血容量不足者輸血或補(bǔ)充膠體和晶體液,術(shù)中徹底止血（關(guān)鍵）凝血機(jī)制不良者對因處理,預(yù)防出血,原因,2皮下積液,血清免疫球蛋白測定,創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊,淋巴管損傷形成淋巴瘺,,1引流管位置不當(dāng),2創(chuàng)面出血或滲血，形成血凝塊,3淋巴管損傷，形成淋巴瘺,4引流管拔除過早,皮下積液,,處理,,1術(shù)中放置引流管在最佳位置2減少出血和滲血3注意拔管指征,1調(diào)整引流管位置、方向2積液面積小，不需處理3積液面積范圍大無菌注射器、橡皮條引留,預(yù)防,原因,3皮瓣壞死,1皮瓣過緊,2分離皮瓣不當(dāng),3皮下積液、血運(yùn)障礙,皮瓣壞死,處理表皮壞死紅外線燈局部理療皮膚全層壞死清除壞死皮膚清潔換藥植皮,預(yù)防皮瓣分離正確避免張力正確引流與包扎,原因處理預(yù)防,,淋巴回流障礙靜脈回流障礙,,,1輕中度腫脹自行緩解2嚴(yán)重者抬高患肢、按摩腋區(qū)及上肢熱療手術(shù)中藥,1規(guī)范手術(shù)操作，保護(hù)頭靜脈2預(yù)防處理腋窩積液感染3避免在患側(cè)上肢做任何靜脈穿刺,4上肢水腫,原因因伴腋下積液積血而影響上肢功能鍛煉切口設(shè)計不合理（進(jìn)入腋窩）,5患側(cè)上肢功能障礙感覺異常,患側(cè)上肢功能障礙感覺異常,,,,,進(jìn)行正確的功能鍛煉,1切口設(shè)計盡量避免進(jìn)入腋窩2及時處理腋窩積液積血,腋淋巴結(jié)清除的目的,提示預(yù)后術(shù)后輔助治療的指標(biāo)區(qū)域淋巴結(jié)的清除,腋淋巴結(jié)清除的后遺癥,上肢水腫神經(jīng)損傷使功能受障礙感染積液,對腋淋巴結(jié)清除的重新評價,應(yīng)用鉬靶片普查后發(fā)現(xiàn)早期病人增多術(shù)后廣泛應(yīng)用輔助化療腋淋巴結(jié)清除的后遺癥ISTHEREABETTERWAY,前哨淋巴結(jié),第一個/組接受乳房淋巴回流的淋巴結(jié)可以說明區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)（－），區(qū)域淋巴結(jié)亦常陰性,適應(yīng)癥,SLNB對所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者都適用。當(dāng)然，少數(shù)腋窩淋巴結(jié)陽性的患者在細(xì)針穿刺病理初篩后同樣也適用。ASCO在2005年推出的指南詳細(xì)的介紹了各種特殊情況下的SLNB的可行性。,,示蹤劑的選擇,聯(lián)合放射性同位素和化學(xué)染色劑可以顯著提高檢出成功率和準(zhǔn)確性，放射性同位素的效果優(yōu)于化學(xué)染色劑。,注射量和部位,相對與以前主張腫瘤周圍深部注射不同，目前許多學(xué)者進(jìn)行了乳暈旁、皮下、皮內(nèi)注射的嘗試，得到了與深部注射相似的效果以及可以接受的假陰性率。,化學(xué)染色劑,放射性同位素,,,前哨淋巴結(jié),染料法SLNB,中國前哨淋巴結(jié)活檢多中心協(xié)作研究CBCSG一001最新資料報告,中華乳腺病雜志電子版2009年6月第3卷第3期,,1中國首次對臨床早期乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入組；2聯(lián)合應(yīng)用亞甲藍(lán)和核素作為示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，成功率為99．5；3SLNB技術(shù)使得前哨淋巴結(jié)陰性的患者避免行ALND在本研究中77．8％的患者腋窩淋巴結(jié)陰性；4前哨淋巴結(jié)的陽性率與原發(fā)腫瘤大小顯著相關(guān)，提示對于腫瘤比較小的患者應(yīng)該首先選擇SLNB替代ALND；5導(dǎo)管內(nèi)癌患者的前哨淋巴結(jié)陽性率為3．5，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建應(yīng)該行SLNB；6中位隨訪26個月的結(jié)果表明，對于前哨淋巴結(jié)陰性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窩復(fù)發(fā)率比較低；7SLNB可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。,臨床可觸及的腋窩淋巴結(jié)SLNB評價,對于腋窩淋巴結(jié)可觸及的乳腺癌患者而言，術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)是評價淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠技術(shù)，其操作簡單，創(chuàng)傷小。75的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以通過細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確作出診斷，這部分患者避免了SLNB。術(shù)前腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)陰性而腋窩淋巴結(jié)可觸及的患者，約有一半的腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，這些患者可以避免行ALND。,術(shù)中診斷方法,快速冰凍病理檢查和印片細(xì)胞學(xué)聯(lián)合法是可靠的前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷方法，其敏感性和特異性高，能有效避免腋窩的二次手術(shù)。,SLNB陽性而未行ALND或腋窩放療的乳腺癌患者,所有的患者腋窩均未行清掃及放射治療，前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查陰性的患者與行多層切片后HEIHC檢測陽性的患者比較，其無病生存率以及總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對這部分患者而言，僅接受SLNB可能是安全的。,原因分析,超過60的乳腺癌患者僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；全身輔助治療對局部淋巴結(jié)的治療如新輔助化療一樣有效；行包括腋窩范圍放射治療的保乳患者，在50個月的隨訪期內(nèi)相關(guān)事件較少發(fā)生。,新輔助化療后的SLNB,局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布情況和早期乳腺癌相似，跳躍轉(zhuǎn)移的概率很低。淋巴結(jié)降期患者SLNB的成功率明顯高于腋窩淋巴結(jié)無降期患者。,新輔助化療和SLNB,新輔助化療患者行前哨淋巴結(jié)活檢SLNB的時機(jī)仍存在爭議。,新輔助化療和SLNB,之前多數(shù)學(xué)者推薦,在新輔助化療前行SLNB,其中SLN陽性者的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）通常在新輔助化療完成后進(jìn)行,而對SLN陰性者則不行ALND。,新輔助化療和SLNB,近年來,部分學(xué)者認(rèn)為,可于新輔助化療后行SLNB。理由①18項新輔助化療后SLNB的研究結(jié)果顯示,SLNB的平均成功率為89,平均假陰性率為10033,接近常規(guī)SLNB的相關(guān)數(shù)據(jù)②新輔助化療可使約1/3的腋淋巴結(jié)陽性者轉(zhuǎn)為陰性降級,若在新輔助化療前行SLNB將使該部分患者接受ALND,就不能從新輔助化療的降級或腋窩淋巴結(jié)縮小降期中獲益,而對于僅有SLN轉(zhuǎn)移者,則同樣不能評估其腋窩降期與獲益③新輔助化療方案也可根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤大小、生物學(xué)特點(diǎn)及臨床腋淋巴結(jié)狀況確定。,前哨淋巴結(jié)活檢存在的問題,是否可以代替腋淋巴結(jié)清除術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢失敗原因外科經(jīng)驗示蹤劑類型原發(fā)灶位置、大小病人年齡冰凍切片診斷的正確率,乳腺癌輔助治療,化療,化療指證T2淋巴結(jié)陽性；激素受體陰性；HER2陽性（對T1A以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療）；組織學(xué)分級為3級。綜合考慮化療方案選擇,化療方案選擇,淋巴結(jié)陰性可選擇CMF、CEF、CAF淋巴結(jié)陽性可選用AC4→T4、TAC、TEC,新輔助化療,新輔助化療概念,概念在20世紀(jì)5060年代，隨著FISHER理論的提出并逐漸得到證實，乳腺癌作為全身性疾病，系統(tǒng)化療的重要性開始逐漸被重視。1973年，新輔助化療最早被用于不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療?！靶g(shù)前化療”“誘導(dǎo)化療”“新輔助化療”,什么是新輔助化療,指在確定的局部區(qū)域治療之前所采用的細(xì)胞毒性的化學(xué)藥物治療。,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤藥敏消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳率反應(yīng)率新輔助化療確實能夠使乳腺癌患者臨床分期降低，臨床總體療效達(dá)到6090，只有510患者在治療期間可能進(jìn)展。保乳率使原本應(yīng)行乳房切除的患者能成功地施行保乳手術(shù)。,新輔助化療意義,觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤藥敏新輔助化療相當(dāng)于在體內(nèi)的化療藥物敏感試驗。直接觀察化療后腫瘤大小和病理學(xué)改變等。直觀了解化療療效。對不敏感者，能及時調(diào)整化療方案，從而避免了術(shù)后輔助化療的盲目用藥，為臨床選擇化療方案提供可靠的依據(jù)。,新輔助化療意義,消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存乳腺癌是一種全身性疾病，在早期即易發(fā)生血行播散，可手術(shù)者在就診時有半數(shù)以上已發(fā)生全身微小轉(zhuǎn)移。因此在治療上，應(yīng)在控制全身亞臨床病灶的前提下再行手術(shù)，方能有更多的患者獲得治愈的機(jī)會，故以全身化療為綜合療法的第一步治療似更合理。,新輔助化療方案,選什么藥新輔助化療方案出現(xiàn)“百花齊放”，采用的方案層出不窮。遠(yuǎn)比術(shù)后輔助化療要復(fù)雜NCCN指南沒有給出確切的指導(dǎo)方案。,新輔助化療方案,單藥VS經(jīng)典方案具體臨床試驗①1999年MADCC開展一項研究中比較PVSFAC用于新輔助化療,P單藥不及FAC聯(lián)合方案，但無統(tǒng)計學(xué)差異。②2005年開展一項DVSAC的臨床試驗中,單藥D的方案要優(yōu)于AC聯(lián)合方案③2005年開展的另外一項比較DVSAC研究中，OR率PCR率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論結(jié)果顯示紫杉醇類單藥療效可取得經(jīng)典方案相似或更好的療效。,新輔助化療方案,二藥聯(lián)合（紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類）與經(jīng)典方案比較①2004年開展一項研究中，比較APVSAC，結(jié)果反應(yīng)率、CCR、PCR率、保乳率、AP均優(yōu)于AC。②2005開展一項研究比較DCVSAC，ORR率及CCR率兩者無區(qū)別，PCR率DC組反而更低，但沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。保乳率均為20。③2005年德國開展的一項比較NE（NVBEPIADM）VSAC的研究（TOPIC2研究）反應(yīng)率，CCR率及CPR均相仿，認(rèn)為NE可取得于AC相同的療效。但NE的毒性相對較小。結(jié)論二藥聯(lián)合可取得優(yōu)于經(jīng)典方案的療效。,新輔助化療方案,大劑量化療2003年開展的FEC120VSFEC75，結(jié)果陰性，增加劑量沒有看到任何有意義的結(jié)果。同樣在2002年開展的FEC100VSFEC60的研究中，也是一個陰性結(jié)果。只有MADCC在1999開展的研究，F(xiàn)AC60VSFAC50，ORR有所升高，但是PCR率及BSC率相似，5年DFS及OS相似。由于劑量密集型化療，毒副反應(yīng)大，而結(jié)果卻不理想，認(rèn)為劑量密集型化療意義不大。,新輔助化療療效評價,局部病灶的檢查瘤床確定腫瘤（T）的評價鉬鈀、B超、體檢MRI的應(yīng)用腋窩淋巴結(jié)的評價B超細(xì)針穿刺SLNB,新輔助化療療效,原發(fā)灶縮小約705190組織學(xué)檢查無腫瘤殘留1010應(yīng)用期間有進(jìn)展,新輔助化療的缺點(diǎn),延遲手術(shù)影響分期影響預(yù)后指標(biāo)的檢測影響生存率的統(tǒng)計,輔助放療,術(shù)后放療適應(yīng)癥2006前,13個淋巴結(jié)陽性但腋窩清掃不徹底T3或≥4個淋巴結(jié)陽性13個淋巴結(jié)陽性、腋窩徹底清掃者還需進(jìn)一步評價推薦選擇放療,輔助內(nèi)分泌治療,激素受體評價,PR是ER作用的最終產(chǎn)物，PR的存在?？烧f明ER活性的存在腫瘤受體陽性的臨床意義ER/PR6070的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER/PR10的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER/PR40的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER/PR46的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（PATHOLOGYOFBREAST，TAVASSOLI1999）,BREASTPATHOLOGY,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療,首選TAM治療期間注意避孕每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度卵巢去勢對TAM有禁忌者高度風(fēng)險組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者可與TAM聯(lián)合,也可與AIS聯(lián)合應(yīng)用,分子靶向治療,輔助HERCEPTIN治療,適應(yīng)證,HER2/NEU基因過表達(dá)免疫組化法IHC3，或熒光原位雜交法（FISH）陽性，或者色素原位雜交法（CISH）陽性HER2IHC2的患者值得進(jìn)一步FISH或CISH明確,VOGELCL,ETALJCLINONCOL200220719–26,,禁忌證,相對禁忌治療前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50％同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療,TANCHIUETAL2005,對于過度表達(dá)HER2的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療是采用含有曲妥珠單抗的方案。,心功能監(jiān)測,每46個月監(jiān)測一次LVEF,LVEF低于50,恢復(fù)至50以上,不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化,終止HERCEPTIN治療,繼續(xù)用藥,暫停HERCEPTIN治療，觀察或?qū)ΠY處理,,,,,,拉帕替尼,LAPATINIB是一種口服的小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑，可以同時作用于EGFR與HER2。具有較高的有效率，且與曲妥珠單抗無交叉耐藥。因為其結(jié)構(gòu)為小分子，與曲妥珠單抗不同，能夠透過血腦屏障，對于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移有一定的治療作用。,貝伐單抗,貝伐單抗BEVACIZUMAB，AVASTIN是針對血管內(nèi)皮生長因子AVEGFA亞型的重組人源化單克隆抗體，對經(jīng)多程化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效。II期臨床試驗表明，貝伐單抗單藥治療乳腺癌的臨床受益率為17％CRPRSD≥6個月,靶向治療前景,分子靶向治療是近年來乳腺癌治療研究最為活躍的領(lǐng)域，并有可能成為今后乳腺癌藥物研究的主要方向。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，并將使更多的乳腺癌患者獲益。,預(yù)防PREVENTION,乳腺癌是與生活方式有關(guān)的一種腫瘤，合理的生育計劃及飲食習(xí)慣可能降低乳癌的危險。90的乳癌是由患者本人發(fā)現(xiàn)的，定期自我檢查及對高危人群的普查，有助于早期發(fā)現(xiàn)。,預(yù)防,,謝謝,,

簡介：教學(xué)查房乳腺癌,泰州市人民醫(yī)院甲乳外科桑凱,CONTENTS,,病史回顧,基本資料，女性，46歲。主訴發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月。病史特點(diǎn)5月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳一約花生米大小腫塊，無疼痛、無乳頭溢液、無皮膚破潰，未去醫(yī)院診治，腫塊逐漸增大至栗子大小。既往病史高血壓3年。,病史回顧,體格檢查左乳外上約2點(diǎn)距離乳暈3CM處可及約30CM25CM25CM大小腫塊，質(zhì)地Ⅲ°，邊界不清，表面粗糙，活動良好，無壓痛，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。,,輔助檢查鉬靶X線,,輔助檢查超聲多普勒,,左乳腺癌LEFTBREASTCANCER,CT2N0M0高血壓HYPERTENSION,入院診斷,病例分析討論,病史單發(fā)、無痛腫塊并進(jìn)行性增大體格檢查腫塊質(zhì)地、邊界、表面粗糙鉬靶X線導(dǎo)管略增粗，病灶邊緣粗糙分葉，可見毛刺征乳腺超聲邊界不清，呈“蟹足狀”生長，內(nèi)部血流豐富,乳腺癌的診斷,,乳腺腺病乳腺葉狀囊肉瘤乳腺結(jié)核乳腺良性腫瘤積乳囊腫,鑒別診斷,,MRIORCT組織活檢,進(jìn)一步檢查,,手術(shù)保乳或改良根治術(shù)化療局部晚期可考慮新輔助化療放療內(nèi)分泌治療分子靶向治療,乳腺癌的治療原則,流行病學(xué),每年120萬婦女患乳腺癌50萬死于乳腺癌北美、西歐發(fā)病率占女性腫瘤首位亞洲為低發(fā)區(qū)我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升城市女性的“第一殺手”,中國乳癌概況,屬乳癌低發(fā)區(qū)，發(fā)病率呈上升趨勢年輕乳癌比例高乳癌居女性腫瘤中的第一位發(fā)病率以上海為最高1990年上升為285/10萬人我國乳癌的死亡率為35/10萬人沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內(nèi)陸地區(qū)為高,乳房的解剖生理概要,乳房主要由皮膚、皮下組織、乳腺組織構(gòu)成。每一乳房有1520個呈輪輻狀排列的腺葉LOBE腺小葉LOBULAR（腺泡＋小乳管）小乳管輸乳管（1520個）輸乳管竇乳頭,乳腺癌易患因素,遺傳因素初潮及絕經(jīng)年齡生育因素雌激素與避孕藥物飲食因素,肥胖乳腺良性疾病放射線藥物其他因素,乳腺疾病體檢,視診外形乳腺皮膚乳頭觸診腫塊乳頭淋巴結(jié)全身情況,乳房檢查,乳房位置體表，能夠自我檢查。提倡婦女行乳房自我檢查，以便能及早發(fā)現(xiàn)問題，及時就醫(yī)。,乳房檢查注意點(diǎn),1光線明亮，雙側(cè)充分暴露，注意兩側(cè)對比，一些細(xì)微的皮膚變化要仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。2檢查時間宜選擇在生理性腫脹最不明顯時，一般在月經(jīng)凈后一周內(nèi)。3位置可選擇坐位或臥位，乳房豐滿者及行自我檢查時，宜采用臥位。有時需兩者結(jié)合。4手法應(yīng)用指腹去捫診，忌抓捏，不正確的檢查手法常會把一些增厚的腺體組織誤認(rèn)為腫塊。5檢查時應(yīng)注意系統(tǒng)化，雙側(cè)乳房均應(yīng)檢查，健側(cè)先，患側(cè)后，不要遺漏乳腺腋尾部及腋窩檢查。,乳房檢查,視診一般觀察雙側(cè)乳房外形是否對稱，有無局限性隆起或凹陷；皮膚有無炎癥表現(xiàn)，有無單側(cè)的靜脈曲張，有無異常的皮膚改變，如桔皮樣變；雙側(cè)乳頭是否對稱，有無凹陷及表面皮膚濕疹樣變。妊娠及哺乳期婦女有時可見雙側(cè)靜脈曲張，有些女性有先天性的乳頭凹陷。,乳房檢查,觸診明確乳房內(nèi)有無腫塊以及腫塊的性質(zhì)。要注意腫塊的部位、大小、單發(fā)還是多發(fā)、質(zhì)地、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無疼痛、活動度以及有無皮膚粘連腫塊較大者可作胸肌緊張試驗,觀察胸肌筋膜有無侵犯。腋窩檢查局部有無腫大的淋巴結(jié)，數(shù)目、大小、質(zhì)地、有無疼痛、是否融合等。隱匿性乳癌以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳癌,其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀要明顯于乳房的原發(fā)癥狀。,乳房檢查,對表現(xiàn)為乳頭溢液的病人，除了明確是否有溢液、溢液的性狀外，還要注意溢液大致來自哪一乳管。正常育齡期婦女，乳腺腺體組織較豐滿者，可觸診到乳房內(nèi)有一些散在分布，輕觸痛的柔軟小結(jié)節(jié)。,乳腺癌輔助診斷,X線診斷●年輕乳腺組織致密，假陽性、假陰性；●過早反復(fù)射線照射，增加乳癌危險●早期發(fā)現(xiàn)好處＞增加癌變壞處，預(yù)防性乳腺切除●達(dá)不到完全預(yù)防目的●帶來負(fù)面情緒影響,鉬靶X線攝片診斷乳腺癌①直接征象呈簇狀排列的不規(guī)則的細(xì)沙型、顆粒型、混合型等鈣化≥5枚／CM；邊緣模糊、呈毛刺狀，邊界不規(guī)則的高密度結(jié)節(jié)影；密度不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂，有灶狀致密影；②間接征象局部皮膚增厚或凹陷，乳頭內(nèi)陷或漏斗征等。,超聲顯象檢查,無損傷性反復(fù)應(yīng)用評估非手術(shù)治療的效果鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性。,超聲診斷乳腺癌①形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊；②低回聲團(tuán)塊中有微小的強(qiáng)回聲光點(diǎn)為散在惡性鈣化的表現(xiàn)）；③低回聲區(qū)后的衰減與低回聲團(tuán)塊縱橫比≥1；④動靜脈存在血流信號，尤其是動脈有血流信號。,乳腺M(fèi)RI早期乳腺癌的診斷用動態(tài)觀察的方法來鑒別良惡性病變觀察乳腺癌的浸潤情況判斷腫塊是否為單發(fā),,,,,,,乳腺M(fèi)RI,MRI診斷乳腺癌①邊界模糊、不規(guī)則、分葉呈星芒狀或有毛刺的腫塊；②動態(tài)顯像表現(xiàn)為病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，導(dǎo)管強(qiáng)化，乳腺實質(zhì)不均勻的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)后流入流出曲線呈快進(jìn)快出型。,乳腺癌,乳腺良性腫瘤,,乳腺M(fèi)RI,乳腺癌在T1加權(quán)時呈低信號，在T2加權(quán)像上呈現(xiàn)不同信號強(qiáng)度，還可表現(xiàn)為腫瘤周圍結(jié)構(gòu)紊亂、乳頭內(nèi)陷、乳頭及乳暈皮膚增厚、水腫等。動態(tài)增強(qiáng)掃描對病變的定性診斷及發(fā)現(xiàn)癌灶有很大意義，已經(jīng)逐漸成為原發(fā)或復(fù)發(fā)乳腺癌檢出和鑒別診斷方面的有效的補(bǔ)充。,其他輔助檢查,1）乳頭溢液的檢查可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查乳腺導(dǎo)管造影導(dǎo)管鏡檢查；2）腫瘤標(biāo)志物檢查目前尚無特異、具有較高臨床實用價值的腫瘤標(biāo)志物檢查；3）活組織檢查是確定乳房腫塊性質(zhì)最謹(jǐn)慎可靠的方法。有細(xì)針穿刺活檢、CORE針（粗針）穿刺活檢和組織切除活檢，對一些體積較小的腫塊可行X線電腦輔助立體定位或B超定位的活檢。,臨床分期,TNM國際分期法,原發(fā)腫瘤TTX原發(fā)瘤未確定TO原發(fā)瘤未查出TIS原位癌導(dǎo)管內(nèi)癌．小葉原位癌或未觸及腫塊的乳頭PAGES’病。T1MIC腫瘤最大徑50CMT4腫瘤大小不計，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨．肋間肌及前鋸肌，但不包括胸?。㏕4A侵犯胸壁T4B患側(cè)乳房皮膚水腫（包括桔皮樣變）．潰破或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。T4CT4A和T4B并存T4D炎性乳腺癌,區(qū)域淋巴結(jié)NNX區(qū)域淋巴結(jié)無法分析（如曾手術(shù)切除）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)腫大，互相融合或與其它組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MMX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未確定MO無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,分期,分期,治療方案選擇,手術(shù)治療放射治療化療內(nèi)分泌治療靶向治療,手術(shù)方式演變,全乳切除術(shù)VOLKMAN1863腋淋巴結(jié)切除MOORE1866,根治術(shù)MEYER1891HALSTED1894,擴(kuò)大根治術(shù)MARGOTTINI1949URBAN1951,改良根治術(shù)PATEY1949AUCHINCLOSS1951,保乳手術(shù)VERONESI1973ATKIN甚至結(jié)果相反，由于手術(shù)的擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，死亡率高，生存率并未提高。,胸廓內(nèi)血管,乳癌改良根治術(shù),20世紀(jì)60年代FISHER認(rèn)為乳腺癌即使在早期，甚至亞臨床階段，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生全身擴(kuò)散區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但并不是癌細(xì)胞機(jī)械的濾過屏障。手術(shù)切除癌塊和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也僅是可以減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，改善宿主對腫瘤的反應(yīng)，有利于改善機(jī)體的防御功能而無限擴(kuò)大手術(shù)范圍，除并發(fā)癥增多外，也影響機(jī)體的免疫功能。這種觀念成為縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù)，并取得了成功。,乳癌改良根治術(shù),1948年，PATEY報道在HALSTED根治手術(shù)時保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁較好的外形與功能，以便于行乳房重建術(shù)1951年，AUCHINCLOSS則提出保留胸大、小肌，兩者被稱之為改良根治術(shù)。,乳癌改良根治術(shù),大量的臨床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治術(shù)與改良根治術(shù)的病人，術(shù)后的生存率和局部復(fù)發(fā)率，并無顯著性差異。在功能恢復(fù)與美容整形等方面的明顯優(yōu)越性，使改良根治術(shù)幾乎成為所有可切除乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。,保乳治療,腫瘤廣泛切除＋腋淋巴結(jié)清掃切口的選擇,,,,,,,,VEONESIUCANCER,1981,47170,保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ),乳腺癌手術(shù)治療概念的改變?nèi)橄侔┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)放射治療的進(jìn)展化學(xué)治療的進(jìn)展,保乳手術(shù)的方法,原發(fā)灶的切除（腫瘤廣泛切除、1/4乳腺切除等）腋淋巴結(jié)的清除術(shù)后放射治療（乳腺及鎖骨上淋巴結(jié)）,乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥,原因,1術(shù)中止血不徹底,2結(jié)扎線滑脫、電凝焦痂脫落,3凝血機(jī)制不良,4術(shù)前化療應(yīng)用過激素,,1出血,出血處理,1出血量少且引流通暢加壓包扎,2出血量大且引流不暢再次手術(shù)止血,3血容量不足者輸血或補(bǔ)充膠體和晶體液,術(shù)中徹底止血（關(guān)鍵）凝血機(jī)制不良者對因處理,預(yù)防出血,原因,2皮下積液,血清免疫球蛋白測定,創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊,淋巴管損傷形成淋巴瘺,,1引流管位置不當(dāng),2創(chuàng)面出血或滲血，形成血凝塊,3淋巴管損傷，形成淋巴瘺,4引流管拔除過早,皮下積液,,處理,,1術(shù)中放置引流管在最佳位置2減少出血和滲血3注意拔管指征,1調(diào)整引流管位置、方向2積液面積小，不需處理3積液面積范圍大無菌注射器、橡皮條引留,預(yù)防,原因,3皮瓣壞死,1皮瓣過緊,2分離皮瓣不當(dāng),3皮下積液、血運(yùn)障礙,皮瓣壞死,處理表皮壞死紅外線燈局部理療皮膚全層壞死清除壞死皮膚清潔換藥植皮,預(yù)防皮瓣分離正確避免張力正確引流與包扎,原因處理預(yù)防,,淋巴回流障礙靜脈回流障礙,,,1輕中度腫脹自行緩解2嚴(yán)重者抬高患肢、按摩腋區(qū)及上肢熱療手術(shù)中藥,1規(guī)范手術(shù)操作，保護(hù)頭靜脈2預(yù)防處理腋窩積液感染3避免在患側(cè)上肢做任何靜脈穿刺,4上肢水腫,原因因伴腋下積液積血而影響上肢功能鍛煉切口設(shè)計不合理（進(jìn)入腋窩）,5患側(cè)上肢功能障礙感覺異常,患側(cè)上肢功能障礙感覺異常,,,,,進(jìn)行正確的功能鍛煉,1切口設(shè)計盡量避免進(jìn)入腋窩2及時處理腋窩積液積血,腋淋巴結(jié)清除的目的,提示預(yù)后術(shù)后輔助治療的指標(biāo)區(qū)域淋巴結(jié)的清除,腋淋巴結(jié)清除的后遺癥,上肢水腫神經(jīng)損傷使功能受障礙感染積液,對腋淋巴結(jié)清除的重新評價,應(yīng)用鉬靶片普查后發(fā)現(xiàn)早期病人增多術(shù)后廣泛應(yīng)用輔助化療腋淋巴結(jié)清除的后遺癥ISTHEREABETTERWAY,前哨淋巴結(jié),第一個/組接受乳房淋巴回流的淋巴結(jié)可以說明區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)（－），區(qū)域淋巴結(jié)亦常陰性,適應(yīng)癥,SLNB對所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者都適用。當(dāng)然，少數(shù)腋窩淋巴結(jié)陽性的患者在細(xì)針穿刺病理初篩后同樣也適用。ASCO在2005年推出的指南詳細(xì)的介紹了各種特殊情況下的SLNB的可行性。,,示蹤劑的選擇,聯(lián)合放射性同位素和化學(xué)染色劑可以顯著提高檢出成功率和準(zhǔn)確性，放射性同位素的效果優(yōu)于化學(xué)染色劑。,注射量和部位,相對與以前主張腫瘤周圍深部注射不同，目前許多學(xué)者進(jìn)行了乳暈旁、皮下、皮內(nèi)注射的嘗試，得到了與深部注射相似的效果以及可以接受的假陰性率。,化學(xué)染色劑,放射性同位素,,,前哨淋巴結(jié),染料法SLNB,中國前哨淋巴結(jié)活檢多中心協(xié)作研究CBCSG一001最新資料報告,中華乳腺病雜志電子版2009年6月第3卷第3期,,1中國首次對臨床早期乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入組；2聯(lián)合應(yīng)用亞甲藍(lán)和核素作為示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，成功率為99．5；3SLNB技術(shù)使得前哨淋巴結(jié)陰性的患者避免行ALND在本研究中77．8％的患者腋窩淋巴結(jié)陰性；4前哨淋巴結(jié)的陽性率與原發(fā)腫瘤大小顯著相關(guān)，提示對于腫瘤比較小的患者應(yīng)該首先選擇SLNB替代ALND；5導(dǎo)管內(nèi)癌患者的前哨淋巴結(jié)陽性率為3．5，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建應(yīng)該行SLNB；6中位隨訪26個月的結(jié)果表明，對于前哨淋巴結(jié)陰性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窩復(fù)發(fā)率比較低；7SLNB可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。,臨床可觸及的腋窩淋巴結(jié)SLNB評價,對于腋窩淋巴結(jié)可觸及的乳腺癌患者而言，術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)是評價淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠技術(shù)，其操作簡單，創(chuàng)傷小。75的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以通過細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確作出診斷，這部分患者避免了SLNB。術(shù)前腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)陰性而腋窩淋巴結(jié)可觸及的患者，約有一半的腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，這些患者可以避免行ALND。,術(shù)中診斷方法,快速冰凍病理檢查和印片細(xì)胞學(xué)聯(lián)合法是可靠的前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷方法，其敏感性和特異性高，能有效避免腋窩的二次手術(shù)。,SLNB陽性而未行ALND或腋窩放療的乳腺癌患者,所有的患者腋窩均未行清掃及放射治療，前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查陰性的患者與行多層切片后HEIHC檢測陽性的患者比較，其無病生存率以及總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對這部分患者而言，僅接受SLNB可能是安全的。,原因分析,超過60的乳腺癌患者僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；全身輔助治療對局部淋巴結(jié)的治療如新輔助化療一樣有效；行包括腋窩范圍放射治療的保乳患者，在50個月的隨訪期內(nèi)相關(guān)事件較少發(fā)生。,新輔助化療后的SLNB,局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布情況和早期乳腺癌相似，跳躍轉(zhuǎn)移的概率很低。淋巴結(jié)降期患者SLNB的成功率明顯高于腋窩淋巴結(jié)無降期患者。,新輔助化療和SLNB,新輔助化療患者行前哨淋巴結(jié)活檢SLNB的時機(jī)仍存在爭議。,新輔助化療和SLNB,之前多數(shù)學(xué)者推薦,在新輔助化療前行SLNB,其中SLN陽性者的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）通常在新輔助化療完成后進(jìn)行,而對SLN陰性者則不行ALND。,新輔助化療和SLNB,近年來,部分學(xué)者認(rèn)為,可于新輔助化療后行SLNB。理由①18項新輔助化療后SLNB的研究結(jié)果顯示,SLNB的平均成功率為89,平均假陰性率為10033,接近常規(guī)SLNB的相關(guān)數(shù)據(jù)②新輔助化療可使約1/3的腋淋巴結(jié)陽性者轉(zhuǎn)為陰性降級,若在新輔助化療前行SLNB將使該部分患者接受ALND,就不能從新輔助化療的降級或腋窩淋巴結(jié)縮小降期中獲益,而對于僅有SLN轉(zhuǎn)移者,則同樣不能評估其腋窩降期與獲益③新輔助化療方案也可根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤大小、生物學(xué)特點(diǎn)及臨床腋淋巴結(jié)狀況確定。,前哨淋巴結(jié)活檢存在的問題,是否可以代替腋淋巴結(jié)清除術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢失敗原因外科經(jīng)驗示蹤劑類型原發(fā)灶位置、大小病人年齡冰凍切片診斷的正確率,乳腺癌輔助治療,化療,化療指證T2淋巴結(jié)陽性；激素受體陰性；HER2陽性（對T1A以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療）；組織學(xué)分級為3級。綜合考慮化療方案選擇,化療方案選擇,淋巴結(jié)陰性可選擇CMF、CEF、CAF淋巴結(jié)陽性可選用AC4→T4、TAC、TEC,新輔助化療,新輔助化療概念,概念在20世紀(jì)5060年代，隨著FISHER理論的提出并逐漸得到證實，乳腺癌作為全身性疾病，系統(tǒng)化療的重要性開始逐漸被重視。1973年，新輔助化療最早被用于不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療?！靶g(shù)前化療”“誘導(dǎo)化療”“新輔助化療”,什么是新輔助化療,指在確定的局部區(qū)域治療之前所采用的細(xì)胞毒性的化學(xué)藥物治療。,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤藥敏消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳率反應(yīng)率新輔助化療確實能夠使乳腺癌患者臨床分期降低，臨床總體療效達(dá)到6090，只有510患者在治療期間可能進(jìn)展。保乳率使原本應(yīng)行乳房切除的患者能成功地施行保乳手術(shù)。,新輔助化療意義,觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤藥敏新輔助化療相當(dāng)于在體內(nèi)的化療藥物敏感試驗。直接觀察化療后腫瘤大小和病理學(xué)改變等。直觀了解化療療效。對不敏感者，能及時調(diào)整化療方案，從而避免了術(shù)后輔助化療的盲目用藥，為臨床選擇化療方案提供可靠的依據(jù)。,新輔助化療意義,消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存乳腺癌是一種全身性疾病，在早期即易發(fā)生血行播散，可手術(shù)者在就診時有半數(shù)以上已發(fā)生全身微小轉(zhuǎn)移。因此在治療上，應(yīng)在控制全身亞臨床病灶的前提下再行手術(shù)，方能有更多的患者獲得治愈的機(jī)會，故以全身化療為綜合療法的第一步治療似更合理。,新輔助化療方案,選什么藥新輔助化療方案出現(xiàn)“百花齊放”，采用的方案層出不窮。遠(yuǎn)比術(shù)后輔助化療要復(fù)雜NCCN指南沒有給出確切的指導(dǎo)方案。,新輔助化療方案,單藥VS經(jīng)典方案具體臨床試驗①1999年MADCC開展一項研究中比較PVSFAC用于新輔助化療,P單藥不及FAC聯(lián)合方案，但無統(tǒng)計學(xué)差異。②2005年開展一項DVSAC的臨床試驗中,單藥D的方案要優(yōu)于AC聯(lián)合方案③2005年開展的另外一項比較DVSAC研究中，OR率PCR率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論結(jié)果顯示紫杉醇類單藥療效可取得經(jīng)典方案相似或更好的療效。,新輔助化療方案,二藥聯(lián)合（紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類）與經(jīng)典方案比較①2004年開展一項研究中，比較APVSAC，結(jié)果反應(yīng)率、CCR、PCR率、保乳率、AP均優(yōu)于AC。②2005開展一項研究比較DCVSAC，ORR率及CCR率兩者無區(qū)別，PCR率DC組反而更低，但沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。保乳率均為20。③2005年德國開展的一項比較NE（NVBEPIADM）VSAC的研究（TOPIC2研究）反應(yīng)率，CCR率及CPR均相仿，認(rèn)為NE可取得于AC相同的療效。但NE的毒性相對較小。結(jié)論二藥聯(lián)合可取得優(yōu)于經(jīng)典方案的療效。,新輔助化療方案,大劑量化療2003年開展的FEC120VSFEC75，結(jié)果陰性，增加劑量沒有看到任何有意義的結(jié)果。同樣在2002年開展的FEC100VSFEC60的研究中，也是一個陰性結(jié)果。只有MADCC在1999開展的研究，F(xiàn)AC60VSFAC50，ORR有所升高，但是PCR率及BSC率相似，5年DFS及OS相似。由于劑量密集型化療，毒副反應(yīng)大，而結(jié)果卻不理想，認(rèn)為劑量密集型化療意義不大。,新輔助化療療效評價,局部病灶的檢查瘤床確定腫瘤（T）的評價鉬鈀、B超、體檢MRI的應(yīng)用腋窩淋巴結(jié)的評價B超細(xì)針穿刺SLNB,新輔助化療療效,原發(fā)灶縮小約705190組織學(xué)檢查無腫瘤殘留1010應(yīng)用期間有進(jìn)展,新輔助化療的缺點(diǎn),延遲手術(shù)影響分期影響預(yù)后指標(biāo)的檢測影響生存率的統(tǒng)計,輔助放療,術(shù)后放療適應(yīng)癥2006前,13個淋巴結(jié)陽性但腋窩清掃不徹底T3或≥4個淋巴結(jié)陽性13個淋巴結(jié)陽性、腋窩徹底清掃者還需進(jìn)一步評價推薦選擇放療,輔助內(nèi)分泌治療,激素受體評價,PR是ER作用的最終產(chǎn)物，PR的存在?？烧f明ER活性的存在腫瘤受體陽性的臨床意義ER/PR6070的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER/PR10的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER/PR40的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER/PR46的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（PATHOLOGYOFBREAST，TAVASSOLI1999）,BREASTPATHOLOGY,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療,首選TAM治療期間注意避孕每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度卵巢去勢對TAM有禁忌者高度風(fēng)險組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者可與TAM聯(lián)合,也可與AIS聯(lián)合應(yīng)用,分子靶向治療,輔助HERCEPTIN治療,適應(yīng)證,HER2/NEU基因過表達(dá)免疫組化法IHC3，或熒光原位雜交法（FISH）陽性，或者色素原位雜交法（CISH）陽性HER2IHC2的患者值得進(jìn)一步FISH或CISH明確,VOGELCL,ETALJCLINONCOL200220719–26,,禁忌證,相對禁忌治療前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50％同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療,TANCHIUETAL2005,對于過度表達(dá)HER2的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療是采用含有曲妥珠單抗的方案。,心功能監(jiān)測,每46個月監(jiān)測一次LVEF,LVEF低于50,恢復(fù)至50以上,不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化,終止HERCEPTIN治療,繼續(xù)用藥,暫停HERCEPTIN治療，觀察或?qū)ΠY處理,,,,,,拉帕替尼,LAPATINIB是一種口服的小分子表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑，可以同時作用于EGFR與HER2。具有較高的有效率，且與曲妥珠單抗無交叉耐藥。因為其結(jié)構(gòu)為小分子，與曲妥珠單抗不同，能夠透過血腦屏障，對于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移有一定的治療作用。,貝伐單抗,貝伐單抗BEVACIZUMAB，AVASTIN是針對血管內(nèi)皮生長因子AVEGFA亞型的重組人源化單克隆抗體，對經(jīng)多程化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效。II期臨床試驗表明，貝伐單抗單藥治療乳腺癌的臨床受益率為17％CRPRSD≥6個月,靶向治療前景,分子靶向治療是近年來乳腺癌治療研究最為活躍的領(lǐng)域，并有可能成為今后乳腺癌藥物研究的主要方向。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，并將使更多的乳腺癌患者獲益。,預(yù)防PREVENTION,乳腺癌是與生活方式有關(guān)的一種腫瘤，合理的生育計劃及飲食習(xí)慣可能降低乳癌的危險。90的乳癌是由患者本人發(fā)現(xiàn)的，定期自我檢查及對高危人群的普查，有助于早期發(fā)現(xiàn)。,預(yù)防,,謝謝,,

簡介：家族史與乳腺癌相關(guān)基因生殖因素初潮，停經(jīng)年齡，月經(jīng)周期，哺乳史性激素營養(yǎng)飲食環(huán)境因素,乳腺X線檢查臨床體檢乳腺彩色多普勒超聲檢查乳房的自我檢查,手術(shù)切除化學(xué)治療放射治療生物治療,1、患者的心理特征恐懼，焦慮，悲觀，絕望2、術(shù)前心理干預(yù)建立干預(yù)基礎(chǔ)，認(rèn)知干預(yù)，情緒干預(yù)，家庭干預(yù)。3、完成各項檢查,4、皮膚的準(zhǔn)備上至鎖骨連線，下至臍水平，左右至腋后線包括同側(cè)手臂上1/3及腋窩，清潔乳頭。5、指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，有效咳嗽，咳痰，有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。,乳腺癌患者手術(shù)常規(guī)是先切除腫塊，快速冰凍切片活檢。根據(jù)活檢結(jié)果決定術(shù)式。手術(shù)方式乳腺癌根治術(shù)，乳腺癌改良根治術(shù)，保乳手術(shù)。,1體位患者術(shù)后安返病房，了解麻醉方式及術(shù)式。連硬麻醉去枕平臥46小時，全身麻醉平臥頭偏向一側(cè)，6小時后血壓平穩(wěn)取半臥位，有利于引流及橫隔下降，改善呼吸。2觀察生命體征，如行乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，特別注意觀察呼吸情況。有無呼吸困難，胸悶，切口疼痛。,3觀察患肢術(shù)后傷口胸帶固定，患側(cè)上肢三角巾懸吊。協(xié)助患者抬高患側(cè)肢體1530厘米，觀察患側(cè)肢體有無腫脹，末梢血運(yùn)情況。4保持傷口引流管通暢術(shù)后引流管置于術(shù)野最低處，低負(fù)壓吸引，壓力為20MMHG。目的是吸出創(chuàng)面積血積液，避免皮瓣壞死。妥善固定，定時擠捏。拔管每日引流量10ML左右，淡黃色,,5患側(cè)肢體功能鍛煉術(shù)后12天伸指，握拳，屈腕每次510遍，每天56次術(shù)后34天屈肘運(yùn)動，上臂緊貼胸壁術(shù)后第5天摸對側(cè)肩及耳廓術(shù)后第七天可做肩部運(yùn)動，1012天可抬高患肢，做手指爬墻運(yùn)動。14天可患側(cè)手掌置于頸后，開始時低頭位，逐漸抬頭挺胸位。,6加強(qiáng)營養(yǎng)飲食多樣化，豐富維生素。避免高脂肪食物7術(shù)后心理護(hù)理耐心，細(xì)心，積極溝通,1飲食指導(dǎo)2患肢持續(xù)功能鍛煉，保護(hù)患側(cè)肢體，避免提重靜脈物，穿刺，測量血壓。3術(shù)后化療知識宣教,1注意休息，堅持鍛煉。2定期返院復(fù)查告知家屬及患者科室聯(lián)系電話及專家門診地點(diǎn)和時間術(shù)后6月內(nèi)，每月一次，6月五年內(nèi)36個月復(fù)查一次，五年后每年復(fù)查一次，如有不適及時就診。,3有生育要求的五年內(nèi)避免妊娠，因為妊娠會使乳腺癌復(fù)發(fā)或引起另一側(cè)乳房發(fā)生癌腫的幾率增加。4教會患者自我檢查乳房的方法，及時發(fā)現(xiàn)是否有乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。,謝謝,

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簡介：NCCN指南中國版簡介,,NCCN指南中國版專家組召集人孫燕中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院NCCN代表ROBERTWCARLSON,MDSTANFORDHOSPITALANDCLINICSNCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）討論組（參會專家）組長沈鎮(zhèn)宙秘書江澤飛（兼）于世英（兼）成員郝希山江澤飛李維廉劉冬耕羅榮城任軍沈坤煒徐兵河于世英張保寧,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版修訂過程,組織國內(nèi)專家召開“指南共識會議”，提出并討論需要修訂的內(nèi)容修改原則保持NCCN指南的先進(jìn)性符合中國現(xiàn)有醫(yī)療條件和國情征得NCCN專家同意專家對修訂的指南進(jìn)行審核，并送NCCN審批生成NCCN指南的中國版,,NCCN共識分類,,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版,早期乳癌治療指南非浸潤性乳腺癌小葉原位癌導(dǎo)管原位癌,,早期乳癌治療指南浸潤性乳腺癌臨床分期和檢查外科治療全身輔助治療原則術(shù)前治療輔助化療方案輔助內(nèi)分泌治療包括絕經(jīng)定義,,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或IV期乳腺癌的治療局部治療內(nèi)分泌治療化療新的治療方案,,NCCN乳腺癌臨床實踐指南中國版,小葉原位癌（0期，TIS，N0，M0）,考慮用他莫昔芬降低風(fēng)險1類，或在特別情況下，考慮雙側(cè)全乳切除±乳房重建,病史和體檢雙側(cè)乳腺鉬靶X線攝片復(fù)習(xí)病理,,觀察,,檢查,主要治療,,每612個月詢問病史并體檢如果未進(jìn)行雙乳切除術(shù)，每12個月行乳腺線攝片如果應(yīng)用他莫昔芬治療，則根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行監(jiān)測,減危措施,監(jiān)測/隨訪,導(dǎo)管原位癌（0期，TIS，N0，M0）,保乳手術(shù)，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，＋放療，或全乳切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，±乳房重建,病史和體檢雙側(cè)乳腺鉬靶X線攝片復(fù)習(xí)病理確定腫瘤雌激素受體狀態(tài),,,小病灶（5CM，或切緣陽性,≥4個陽性腋窩淋巴結(jié),化療后行胸壁及鎖骨上區(qū)域放療1類可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療3類,,,全乳切除術(shù)＋外科腋窩分期（1類）±乳房重建,,,,,化療后行胸壁放療考慮行鎖骨上區(qū)域放療2B類可以考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療3類,1～3個陽性腋窩淋巴結(jié),化療后行胸壁及鎖骨上區(qū)域放療1類可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療3類,,腋窩淋巴結(jié)陰性且腫瘤≤5CM，切緣距腫瘤10CM,腫瘤≤05CM或微浸潤,腫瘤06～10CM，高分化，無不良預(yù)后因素,PN0,PN1MI,不進(jìn)行輔助治療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療,,,,,,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM,腋窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,腫瘤06～10CM，中/低分化，或有不良預(yù)后因素,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療＋曲妥珠單抗（2B類）,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療＋曲妥珠單抗（1類）,,浸潤性乳腺癌HER2低表達(dá)激素反應(yīng)性乳腺癌全身輔助治療,PN0,PN1MI,不進(jìn)行輔助治療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療,,,,,,腋窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療,輔助內(nèi)分泌治療＋輔助化療,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM,腫瘤10CM,腫瘤≤05CM或微浸潤,腫瘤06～10CM，高分化，無不良預(yù)后因素,腫瘤06～10CM，中/低分化，或有不良預(yù)后因素,,浸潤性乳腺癌HER2過表達(dá)非激素反應(yīng)性乳腺癌全身輔助治療,腫瘤06～10CM,腫瘤10CM,腫瘤≤05CM或微轉(zhuǎn)移,PN0,PN1MI,不進(jìn)行輔助治療,考慮化療,考慮化療,輔助化療＋曲妥珠單抗（2B類）,輔助化療＋曲妥珠單抗（1類）,,,,,,腋窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM,浸潤性乳腺癌HER2低表達(dá)非激素反應(yīng)性乳腺癌全身輔助治療,腫瘤06～10CM,腫瘤10CM,腫瘤≤05CM或微浸潤,PN0,PN1MI,不進(jìn)行輔助治療,考慮化療,考慮化療,輔助化療,輔助化療,,,,,,腋窩淋巴結(jié)陽性,,,,,,,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2MM,浸潤性乳腺癌IIA/IIB/IIIA期術(shù)前化療指南,術(shù)前化療或內(nèi)分泌治療,治療34周期后未緩解或疾病進(jìn)展,考慮改變化療方案,保乳手術(shù),,,乳腺腫瘤空芯針活檢；腋淋巴結(jié)陽性考慮細(xì)針活檢；腋淋巴結(jié)陰性考慮前哨淋巴結(jié)活檢,,,有保乳意向,部分緩解，無法保乳,部分緩解，可保乳或完全緩解,全乳切除,,,,,,,,注此處IIIA僅包括T3,NI,M0,浸潤性乳腺癌局部晚期浸潤性乳腺癌,臨床分期IIIA期T03,N2,M0IIIB期T4,N02,M0IIIC期任何T,N3,M0,,檢查病史和體檢全血細(xì)胞計數(shù)包括血小板計數(shù)肝功能檢查胸部影像檢查（X線和/或CT）復(fù)習(xí)病理確定腫瘤ER／PR和HER2狀況雙側(cè)乳腺鉬靶X線攝片，必要時行乳腺超聲檢查骨掃描腹部B超檢查，疑有臟器轉(zhuǎn)移時,進(jìn)行CT或MRI檢查2B類,,浸潤性乳腺癌局部晚期浸潤性乳腺癌治療,保乳或全乳切除外科腋窩分期胸壁和鎖骨上區(qū)域放療可考慮延遲性乳房重建,進(jìn)一步化療如ER陽性，進(jìn)行內(nèi)分泌治療,緩解,首選含蒽環(huán)類或紫杉類的化療方案,,,考慮進(jìn)一步全身化療和／或術(shù)前放療,,術(shù)前化療,緩解,未緩解,未緩解,,局部治療,輔助治療,,,,,,,個體化治療,浸潤性乳腺癌局部晚期浸潤性乳腺癌隨訪,每46個月隨訪1次，持續(xù)5年，此后每12個月1次每12個月進(jìn)行乳腺攝片保乳者放療后每612個月1次2B類接受他莫昔芬治療者，如子宮保留，每12個月行盆腔檢查接受芳香化酶抑制劑治療，或因治療繼發(fā)卵巢功能減退者，應(yīng)監(jiān)測骨密度,,監(jiān)測/隨訪,,復(fù)發(fā)的檢查或IV期乳腺癌的初次檢查,病史和體檢全血細(xì)胞計數(shù)包括血小板計數(shù)肝功能檢查胸部影像檢查（X線和/或CT）骨掃描對有癥狀骨及骨掃描異常的長骨、承重骨進(jìn)行X線檢查,考慮胸腹部CT或MRI如有可能，對首次復(fù)發(fā)病灶活檢如腫瘤ER／PR和HER2狀況未知、初檢陰性或低表達(dá)，考慮再次檢查確定可選擇PET檢查2B類,浸潤性乳腺癌外科腋窩分期I、IIA和IIB期乳腺癌,,浸潤性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療,,浸潤性乳腺癌常用的術(shù)后輔助化療方案,低危的腋淋巴結(jié)陰性CMF6環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶AC46多柔比星/環(huán)磷酰胺或EC46表柔比星/環(huán)磷酰胺有高危復(fù)發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性CAF6環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶或CEF6環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶,,,,腋淋巴結(jié)陽性AC4→T4AC序貫紫杉醇FEC3→T3FEC序貫多西他賽TAC6多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺密集化療每兩周方案，同時非格司亭支持DDAC4→DDT4，每兩周方案A→T→C多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺，每兩周方案,,HER2過表達(dá)的患者，考慮采用含曲妥珠單抗的輔助化療方案AC→T＋曲妥珠單抗多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NSABPB31,NCCTGN9831,ARM1,ARM2,ARMA,ARMB,ARMC,,,,,阿霉素/環(huán)磷酰胺AC60/600MG/M2Q3WKX4,,,,,泰素T175MG/M2Q3WKX4,,,,,,,,,,,,,泰素T80MG/M2/WKX12,,,,,,,,,,,,,TRASTUZUMABH4MG/KGLD2MG/KG/WKX51,B31/N9831集合分析無病生存,,87,85,,67,75,NEVENTSAC?T1679261AC?TH1672134,,HR048,2P3X1012,AC?TH,AC?T,YEARSFROMRANDOMIZATION,,87,85,AC?泰素＋H,67,75,NEVENTSAC?T1679261AC?TH1672134,HR048,2P3X1012,AC?泰素,YEARSFROMRANDOMIZATION,,,B31/N9831,AC?泰素＋H,,94,91,,87,92,AC?泰素,NDEATHSAC?T167992AC?TH167262,HR067,2P0015,YEARSFROMRANDOMIZATION,B31/N9831,B31/N9831集合分析總生存,CMF方案環(huán)磷酰胺500MG/M2IVD1,D8氨甲喋呤50MG/M2IVD1,D85FU500MG/M2IVD1,D828天為1個周期，共6個周期AC方案多柔比星60MG/M2IVD1環(huán)磷酰胺600MG/M2IVD121天為1個周期，共4個周期CE方案表柔比星100MG/M2IVD1環(huán)磷酰胺600MG/M2IVD121天為1個周期，共46個周期CAF方案環(huán)磷酰胺500MG/M2IVDL5FU500MG/M2IVD1,D8多柔比星50MG/M2IVDL28天為1個周期，共6個周期,FEC方案1環(huán)磷酰胺500MG/M2IVD1表柔比星60MG/M2IVD1,D85FU500MG/M2IVD1,D828天為1個周期，共6個周期FEC方案2環(huán)磷酰胺500MG/M2DL表柔比星100MG/M2IVD15FU500MG/M2IVD1,D821天為1個周期，共6個周期TAC方案多西他賽75MG/M2IVDL多柔比星50MG/M2IVDL環(huán)磷酰胺500MG/M2IVDL21天為1個周期，共6個周期所有周期均用GCSF支持,浸潤性乳腺癌術(shù)后輔助化療的代表方案,,,AC→紫杉醇方案多柔比星60MG/M2IVDL環(huán)磷酰胺600MG/M2IVDL21天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175MG/M2IVD121天為1個周期，共4個周期FEC→多西他賽方案5FU500MG/M2IVDL表柔比星100MG/M2IVDL環(huán)磷酰胺500MG/M2IVDL21天為1個周期，共3個周期多西他賽75100MG/M2D121天為1個周期，共3個周期,密集AC→密集紫杉醇方案多柔比星60MG/M2IVD1環(huán)磷酰胺600MG/M2IVD114天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175MG/M2IV3小時D114天為1個周期，共4個周期所有周期均用GCSF支持密集ATC方案多柔比星60MG/M2IVD11/14天，共4個周期紫杉醇175MG/M2IVD11/14天，共4個周期環(huán)磷酰胺600MG/M2IVD11/14天，共4個周期所有周期均用GCSF支持,浸潤性乳腺癌術(shù)后輔助化療的代表方案,,,,,1970S,1980S,1990S,2000S,乳腺癌輔助化療的進(jìn)展,非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF,CMFVP含蒽環(huán)類方案聯(lián)合化療AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序貫和替代治療MILANAABS29,GEICAM9906無病生存相對風(fēng)險降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FEC泰素BETTER,FECBETTER,絕經(jīng)后N567,DFSITTN1248,NODES13N780,NODES3N468,絕經(jīng)前N681,HR陽性N1003,HR陰性N203,HER23N124,HER202N708,02,04,06,08,10,12,,E2197根據(jù)激素受體狀態(tài)分層的無病生存,,05,,1,,2,,,,PR,135104,173,,,PR,072054,097,,,ER,115088,151,,,ER,094072,122,,有利于AC,有利于AT多西他賽/阿霉素,LJGOLDSTEIN,ETALPROCASCO2005ABS512,淋巴結(jié)狀態(tài)對于紫杉類輔助治療乳腺癌療效的影響,GEICAM9906無病生存相對風(fēng)險降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FEC泰素BETTER,FECBETTER,絕經(jīng)后N567,DFSITTN1248,NODES13N780,NODES3N468,絕經(jīng)前N681,HR陽性N1003,HR陰性N203,HER23N124,HER202N708,02,04,06,08,10,12,哪一個紫杉類藥物輔助治療乳腺癌的療效更佳,ECOG1199研究設(shè)計,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阿霉素60MG/M2,泰素,多西他賽,175MG/M2P3,環(huán)磷酰胺600MG/M2,80MG/M2P1,100MG/M2D3,35MG/M2D1,,,,,JASPARANOETAL,2005SABCSABS48,E1199無病生存,4年無病生存比例（％）,10,,,00,02,04,06,08,0,6,12,18,24,30,36,42,48,60,54,66,,泰素三周806,泰素每周835,多西他賽三周831,多西他賽每周805,無病生存比例,周,紫杉類序貫治療常見G3?4毒性反應(yīng)?5,AC→紫杉醇方案多柔比星60MG/M2IVDL環(huán)磷酰胺600MG/M2IVDL21天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175MG/M2IVD121天為1個周期，共4個周期FEC→多西他賽方案5FU500MG/M2IVDL表柔比星100MG/M2IVDL環(huán)磷酰胺500MG/M2IVDL21天為1個周期，共3個周期多西他賽75100MG/M2D121天為1個周期，共3個周期,密集AC→密集紫杉醇方案多柔比星60MG/M2IVD1環(huán)磷酰胺600MG/M2IVD114天為1個周期，共4個周期續(xù)以紫杉醇175MG/M2IV3小時D114天為1個周期，共4個周期所有周期均用GCSF支持密集ATC方案多柔比星60MG/M2IVD11/14天，共4個周期紫杉醇175MG/M2IVD11/14天，共4個周期環(huán)磷酰胺600MG/M2IVD11/14天，共4個周期所有周期均用GCSF支持,浸潤性乳腺癌術(shù)后輔助化療的代表方案,,,,,每2周1周期GCSF,每3周1周期,共24周,共16周,共24周,共36周,適當(dāng)增加放療和他莫西芬治療從97年9月至99年3月，例數(shù)2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHUDISETAL,2005SABCSS20ABS41,針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,CALGB9741方案–2X2因子設(shè)計,,,Q2WK,Q3WK,DISEASEFREESURVIVAL,Q2N988EVENTS230P0012Q3N984EVENTS278,CALGB9741比較劑量密集方案和3周方案的DFS11/30/2005,,,00,,01,,02,,03,,04,,05,,06,,07,,08,,09,,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,1,,,2,,,3,,,4,,,5,,,6,,,7,YEAR,Q2WK,Q3WK,OVERALLSURVIVAL,Q2N988EVENTS168P0049Q3N984EVENTS202,CALGB9741比較劑量密集方案和3周方案的OS11/30/2005,,,00,,01,,02,,03,,04,,05,,06,,07,,08,,09,,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,1,,,2,,,3,,,4,,,5,,,6,,,7,YEAR,浸潤性乳腺癌絕經(jīng)的定義,雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；年齡≥60歲；年齡60歲，停經(jīng)≥12月，沒有接受化療、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)；年齡60歲，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，F(xiàn)SH及雌二醇水平應(yīng)在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；正在接受LHRH類似物或激動劑治療的患者無法判定是否絕經(jīng)；正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù),,浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療,藥物阿那曲唑＊、來曲唑＊、依西美坦＊。氟維司群＊他莫昔芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮,＊根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，此類藥物僅限于絕經(jīng)后患者使用，絕經(jīng)前患者在采取卵巢功能抑制治療后可參考絕經(jīng)后內(nèi)分泌指南。,,浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療,選擇原則他莫昔芬輔助治療失敗的患者首選芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑治療失敗可選孕激素醋酸甲地孕酮/甲羥孕酮或氟維司群既往未用抗雌激素治療或輔助治療失敗超過1年以上者，仍可試用他莫昔芬或托瑞米芬ER陽性的絕經(jīng)前患者可先采取卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經(jīng)后婦女內(nèi)分泌治療指南,,首選單藥蒽環(huán)類多柔比星表柔比星脂質(zhì)體多柔比星紫杉類紫杉醇多西他賽白蛋白結(jié)合的紫杉醇卡培他濱長春瑞濱吉西他濱,首選聯(lián)合用藥方案①CMF環(huán)磷酰胺/氨甲蝶呤/氟尿嘧啶②CAF/FAC氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺FEC/CEF環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶AC多柔比星/環(huán)磷酰胺EC表柔比星/環(huán)磷酰胺③AT多柔比星/多西他賽，多柔比星/紫杉醇④GT吉西他濱/紫杉醇⑤XT卡培他濱/多西他賽其他可選藥物順鉑卡鉑鬼臼乙叉甙口服長春花堿氟尿嘧啶持續(xù)靜滴,浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,,浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療藥物選擇原則（1）,輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇CMF或CAF方案輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者首選AT方案（蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類），如CMF輔助治療失敗的患者；部分輔助治療用過蒽環(huán)類和/或紫杉類化療，但臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案,,浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療藥物選擇原則（2）,蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者，可以選擇的方案有XT（卡培他濱聯(lián)合多西他賽）和GT（吉西他濱聯(lián)合紫杉醇）方案紫杉類治療失敗的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案推薦，可以考慮的藥物有卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療,,浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,與貝伐單抗合用的首選藥物紫杉醇,與曲妥珠單抗合用的首選藥物（HER2過表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌）紫杉醇±卡鉑多西他賽±卡鉑長春瑞濱,,CMF方案環(huán)磷酰胺100MG/M2PODL14氨甲喋呤40MG/M2IVD1、D85FU600MG/M2IVD1、D828天為1個周期AC方案多柔比星60MG/M2IVD1環(huán)磷酰胺600MG/M2IVD121天為1個周期,聯(lián)合用藥方案,CAF方案環(huán)磷酰胺100MG/M2POD1D14多柔比星30MG/M2IVD1、D85FU500MG/M2IVD1、D828天為1個周期CEF方案環(huán)磷酰胺400MG/M2IVD1、D8表柔比星50MG/M2IVD1、D85FU500MG/M2IVD1、D828天為1個周期,,①CMF/AC/CAF/CEF方案,浸潤性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌代表化療方案,②AT方案多柔比星50MG/M2或表柔比星75MG/M2紫杉醇175MG/M2或多西他賽75MG/M2③XT方案多西他賽/卡培他濱多西他賽75MG/M2IVDL卡培他濱950MG/M2POBIDDLD1421天為1個周期,聯(lián)合用藥方案,④GT方案紫杉醇175MG/M2IVD1吉西他濱1250MG/M2IVD1、D8第1天在紫杉醇之后21天為1個周期,,,浸潤性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌代表化療方案,治療至疾病進(jìn)展所有病灶每8周評估,,,泰素175MG/M23HR雙氟胞苷1250MG/M2,,,泰素175MG/M23HR,,,,,,,,,,,,GTARM21DAYCYCLE,,,,,TARM21DAYCYCLE,,,DAY1,,,DAY1,,雙氟胞苷1250MG/M2,DAY8,RANDOMIZE,STANDARDPACLITAXELPREMEDICATIONS,JHQG研究設(shè)計,,KSALBAIN,ETALPROCAMSOCCLINONCOL20045ABSTR510,JHQG研究生存曲線,RANDOMIZATION,希羅達(dá)1250MG/M2TWICEDAILY,DAYS1,14PLUS多西他賽75MG/M2,DAY1,多西他賽100MG/M2,DAY1,主要研究終點(diǎn)TTP,3WEEKLYCYCLES,N255,N256,,O’SHAUGHNESSYJETALJCLINONCOL2002202812–23,SO14999研究多西他賽聯(lián)合希羅達(dá)VS多西他賽研究設(shè)計,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,115,145,HAZARDRATIO0775,LOGRANKP00126,MINIMUMFOLLOWUPOF15MONTHS,多西他賽/希羅達(dá)多西他賽,10080604020,累計概率,0246810121416182022242628,時間月,TAKENFROMLEONARDR,ECCO2001ABS551,多西他賽聯(lián)合希羅達(dá)治療MBCIII期臨床試驗總生存,泰素聯(lián)合雙氟胞苷VS多西他賽聯(lián)合希羅達(dá)PHASEIIITRIALSINMBC,GPVSXT試驗人群,TWOPATIENTSRECEIVEDSTUDYTHERAPYASFOURTHLINETREATMENT,1O’SHAUGHNESSYJETALJCLINONCOL2002202812–232ALBAINKETALPROCAMSOCCLINONCOL2004235ABST510,1O’SHAUGHNESSYJETALJCLINONCOL2002202812–232ALBAINKETALPROCAMSOCCLINONCOL2004235ABST510,P00001＃005P0018,GPVSXT療效結(jié)果,蒽環(huán)類治療失敗轉(zhuǎn)移性乳腺癌泰素/雙氟胞苷VS多西他賽/希羅達(dá),泰素聯(lián)合雙氟胞苷GP和多西他賽聯(lián)合希羅達(dá)XT均是治療蒽環(huán)類化療失敗MBC的有效方案基于兩個III期臨床試驗的研究設(shè)計、患者入組標(biāo)準(zhǔn)、兩個方案的療效和不良反應(yīng),泰素/雙氟胞苷,多西他賽/希羅達(dá),,新標(biāo)準(zhǔn),多柔比星5060MG/M2IVDL，21天為1個周期，或多柔比星20MG/M2IV，每周1次表柔比星75100MG/M2IVD1，21天為1個周期脂質(zhì)體多柔比星3545MG/M2IVD1，28天為1個周期紫杉醇175MG/M2IVD1，21天為1個周期，或紫杉醇80MG/M2IV，每周1次多西他賽60100MG/M2IVD1，21天為1個周期，或多西他賽40MG/M2IV，每周1次，共6周，休2周，再重復(fù)長春瑞濱25MG/M2IV，每周1次卡培他濱1000MG/M2POBIDDLD14，21天為1個周期吉西他濱2B類8001200MG/M2IVDL、D8、D15，28天為1個周期白蛋白結(jié)合的紫杉醇240MG/M2IV，21天為1個周期,單藥方案,,紫杉醇加貝伐單抗方案紫杉醇90MG/M2IVD1、D8、D15貝伐單抗10MG/KGIVD1、D15,含貝伐單抗的方案,,浸潤性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌代表化療方案,28天為1個周期,分層DFI24MOS3METASTATICSITESADJUVANTCHEMOTHERAPYYESVSNOERVSERVSERUNKNOWN,RANDOMIZE,泰素周療貝伐單抗,泰素周療,,,

簡介：乳腺癌前哨淋巴結(jié)與放療,,保乳手術(shù),BREASTCONSERVATIVETREATMENTBCTSAFERESULTSOFRANDOMIZEDTRIALSINTHE1980’SPATIENTSWITHEARLYBREASTCANCER,前哨淋巴結(jié)活檢,AHIGHLEVELACCURACYFALSENEGATIVERATEAROUND7EQUIVALENTONCOLOGICALOUTCOMESINTERMSOFDISTANTDISEASEFREEANDOVERALLSURVIVALSURPRISINGLYLOWREGIONALRECURRENCERATEOFLESSTHAN1,前哨淋巴結(jié)活檢,NEGATIVESNCOMPLETIONALNDISNOTREQUIRED,前哨淋巴結(jié)活檢,AXILLARYMETASTASISARELIMITEDTHESNIN6070OVERALL90FORLOWVOLUMEINVOLVEMENTMICROMETASTASIS/ISOLATEDTUMOURCELLSDETECTEDBYIMMUNOHISTOCHEMICALSTAININGONLY,前哨淋巴結(jié)活檢,PATIENTSWITHINVOLVEDSNOMITTHECOMPLETIONALNDNOAPPARENTDETRIMENTTOONCOLOGICALOUTCOMES,ACOSOGZ0011,AMERICANCOLLEGEOFSURGEONSONCOLOGYGROUPACOSOGZ0011AXILLARYDISSECTIONVSNOAXILLARYDISSECTION,ACOSOGZ0011,MAY1999DEC2004115SITES,ACOSOGZ0011,ELIGIBILITYCRITERIAOLDERTHAN18YEARS,T12INVASIVEBREASTCANCER,NOPALPABLEAXILLARYADENOPATHY,AND1OR2SNMETASTASISWITHOUTEXTRANODALEXTENSION,ACOSOGZ0011,EXCLUSIONCRITERIACLINICALLYNODEPOSITIVEDISEASEMORETHAN2POSITIVESENTINELNODES,MATTEDNODES,GROSSEXTRANODALDISEASEPREOPERATIVESYSTEMICTREATMENTSISOLATEDTUMOURCELLSITCINTHESN,ACOSOGZ0011,STRATIFICATIONAGEYOUNGEROROLDERTHAN50YEARSERSTATUSTUMOURSIZE2CM,ACOSOGZ0011,BCSANDSNBSNMETASTASISIN1OR2NODESRANDOMLYASSIGNEDALNDORNOFURTHERAXILLARYALNDADISSECTIONOFATLEAST10LYMPHWBISYSTEMICADJUVANTTHERAPY,ACOSOGZ0011,THEMAINOUTCOMEMEASUREOVERALLSURVIVALSECONDARYOUTCOMEMEASUREDISEASEFREESURVIVAL,ACOSOGZ0011,NONINFERIORITYTRIALTHESNBONLYGROUPHAVINGA5YEAROSNOTLESSTHAN75OFALNDGROUPTARGETEDENROLMENTWAS1900WOMENWITHAFINALANALYSISAFTER500DEATHS,ACOSOGZ0011,THETRIALWASCLOSED891PATIENTSDUETOLOWERTHANEXPECTEDACCRUALANDEVENTRATES,ACOSOGZ0011,445ALND446SNBIOPSYALONE35PATIENTS25ONTHEALNDARMAND10ONTHESNBARMEXCLUDEDBECAUSEWITHDREWCONSENT,ACOSOGZ0011,ACOSOGZ0011,ACOSOGZ0011,ACOSOGZ0011,ACOSOGZ0011,ACOSOGZ0011,ACOSOGZ0011,LIMITEDSNMETASTATICBREASTCANCERBREASTCONSERVATIONANDSYSTEMICTHERAPY,SNBALONECOMPAREDWITHALNDDIDNOTRESULTININFERIORSURVIVAL,ACOSOGZ0011,POTENTIALPROBLEMSSTATISTICALDESIGNANDINTERPRETATIONENROLMENTOFPATIENTSIMBALANCESBETWEENTHETREATMENTGROUPSANDMISSINGDATA,ACOSOGZ0011,THEPLANNEDTARGETACCRUAL1900PATIENTSAPREDICTIONOFANOVERALLSURVIVALRATEOF80AT5YEARSFORWOMENWITHOPTIMALLYTREATEDNODEPOSITIVEBREASTCANCERTHESTUDYHADASLOWACCRUAL115SITESOVER4YEARSLEADINGTO900PATIENTSESOMECENTRESENTEREDLESSTHAN3PATIENTSWHICHISNOTMANYPERSITE,WASUNABLETOCOMPLETEENROLMENT,ANDTHEREFORECLOSEDEARLYWITHLESSTHAN50OFTHETARGETEDACCRUALANDWITHLOWERTHANEXPECTEDEVENTRATES,ACOSOGZ0011,ASIGNIFICANTAMOUNTOFMISSINGDATA98CASES11THENUMBEROFLYMPHNODEMETASTASESWASMISSING,217CASES32TUMOURGRADEWASMISSING20CASES2TUMOURSIZEWASMISSING81CASES9RECEPTORSTATUSWASMISSINGTHESIZEOFTHESNMETASTASISWASUNKNOWNIN125CASES15,33CASES4HADNOLYMPHNODEMETASTASES15CASESINTHESNARMHADMORETHAN2NODESINVOLVED,ACOSOGZ0011,27PATIENTSINTHEALNDARMHADFURTHERPOSITIVENODESTHUS27OFTHE388PATIENTSINTHESNBARMMAYHAVEHADUNDISSECTEDDISEASEMACROMETASTASESINTHESN625OFPATIENTSINTHEALNDGROUP552OFPATIENTSINTHESNBGROUP,ACOSOGZ0011,THISSTATISTICALLYSIGNIFICANTIMBALANCEBETWEENTHEGROUPSRAISESTHEQUESTIONTHESNBGROUPHADLESSTUMOURBURDENINTHEIRNODESAND,CONSEQUENTLY,AMOREFAVOURABLEPROGNOSISTHEAXILLARYRECURRENCERATEWASDOUBLEINTHESNBGROUP09VS05,ACOSOGZ0011,THEMOSTCRITICALISSUEELIGIBILITYCRITERIAINCLUDEDPATIENTSOVER18YEARSOLDWITHTUMOUR5CMWITHMACROMETASTASESIN2SENTINELNODESTHEPATIENTSRECRUITEDTOTHESTUDYWEREGENERALLYLOWRISKCANCERSTHEMAJORITYOFPATIENTSHADSMALLT1ERPOSITIVEINVASIVEDUCTALCARCINOMASOVER50YEARSOLDRAISINGTHEQUESTIONMANYPATIENTSWITHCANCERSTHATWOULDHAVEMETTHEELIGIBILITYCRITERIABUTWERENOTREPRESENTEDINTHECOHORTOFPATIENTSINTHETRIAL,ACOSOGZ0011,ANOTHERCONCERNTHEHIGHPROPORTIONOFPATIENTSLOSTTOFOLLOWUP21ALNDAND17SN,ACOSOGZ0011,WBIWITHOPPOSINGSTANDARDTANGENTIALFIELDSTHEFIELDSWERENOTUNIFORMBETWEENTHERANDOMIZATIONARMSTHERADIATIONONCOLOGISTSNOTBLINDED,前哨淋巴結(jié)活檢微轉(zhuǎn)移,AXILLARYDISSECTIONVERSUSNOAXILLARYDISSECTIONINPATIENTSWITHSENTINELNODEMICROMETASTASESIBCSG23–01APHASE3RANDOMISEDCONTROLLEDTRIAL,IBCSG23–01,NOAXILLARYDISSECTIONNONINFERIORTOAXILLARYDISSECTIONONEORMOREMICROMETASTATIC≤2MMSENTINELNODESTUMOUROFMAXIMUM5CMONEORMOREMICROMETASTATIC≤2MMSENTINELLYMPHNODESWITHNOEXTRACAPSULAREXTENSION,IBCSG23–01,RANDOMLYASSIGNEDINA11RATIORANDOMISATIONWASSTRATIFIEDBYCENTREANDMENOPAUSALSTATUSTREATMENTASSIGNMENTWASNOTMASKED,IBCSG23–01,PRIMARYENDPOINTDISEASEFREESURVIVALNONINFERIORITYASAHAZARDRATIOHROFLESSTHAN125FORNOAXILLARYDISSECTIONVERSUSAXILLARYDISSECTIONTHEANALYSISINTENTIONTOTREAT,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,IBCSG23–01,ANALYSISOFSUBGROUPSDEFINEDBYTUMOURSIZE,OR,PR,TUMOURGRADE,ANDTYPEOFSURGERY,MULTIVARIABLEPROPORTIONALHAZARDSREGRESSIONANALYSISOFDISEASEFREESURVIVAL,IBCSG23–01,THISTRIALANDACOSOGZ0011CHANGECLINICALPRACTICE,SPARINGMANYPATIENTSWITHEARLYBREASTCANCERAXILLARYDISSECTIONTHESENTINELNODEISMINIMALLYINVOLVEDTHUSREDUCINGSURGICALCOMPLICATIONSAXILLARYDISSECTIONWITHNOADVERSEEFFECTONSURVIVAL,IBCSG23–01,THE2011STGALLENCONSENSUSCONFERENCERECOMMENDINGTHATMICROMETASTASESINASINGLESENTINELNODESHOULDNOTBEANINDICATIONFORAXILLARYDISSECTION,

簡介：乳腺癌BREASTCANCER,,,流行病學(xué),乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，男性的發(fā)病率遠(yuǎn)低于女性。20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)40～60歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。我國乳腺癌發(fā)病率每年遞增4，早期發(fā)現(xiàn)5年治愈率達(dá)95,臨床表現(xiàn),1、腫塊首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊常位于外上象限，多單發(fā)、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。,2、乳房外型改變①酒窩征腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。②乳頭偏移或回縮腫瘤侵及入乳管收縮所致。③桔皮癥腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣④局部突起。,乳腺外形的改變12,3晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。,4轉(zhuǎn)移（1）直接浸潤可浸潤皮膚、胸大肌、胸筋膜等組織（2）淋巴轉(zhuǎn)移途徑乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約6070向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝,乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移,診斷,診斷1、根據(jù)臨床體檢無痛性孤立的腫塊，硬、不光整、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。2、乳腺鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。3、病理學(xué)證實。,TNM分期1988年修訂）,T指原發(fā)灶T0原發(fā)灶未查出TIS原位癌T1癌瘤長徑≦2CMT2癌瘤長徑2,≦5CMT3癌瘤長徑5CMT4癌瘤大小不計,但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列,N區(qū)域淋巴結(jié)N0同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動N2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連N3有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,分期0期TISN0M0Ⅰ期T1N0MOⅡ期T01N1M0,T2N01MO,T3N0M0Ⅲ期T02N2MO,T3N12MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期包括M1下的任何TN,治療原則,盡早實施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。,1、手術(shù)治療①經(jīng)典根治術(shù)（RADICALMASTECTOMY整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5CM寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織,②擴(kuò)大根治術(shù)EXTENSIVERADICALMASTECTOMY在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫,③改良根治術(shù)MODIFIEDRADICALMASTECTOMY單純?nèi)橄偾谐?，同時作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用,④、全乳腺切除術(shù)TOTALMASTECTOMY僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。,⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（LUMPECTOMYANDAXILLARYDISSECTION做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。,手術(shù)原則1無一種手術(shù)適合各種乳腺癌2生存率第一，其次是外觀和功能3手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定,2化療CHEMOTHERAPY,是重要的全身性治療?？筛鶕?jù)病情實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40。浸潤性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。,3放療（RADIOTHERAPY,常用深部X線和60CO為局部治療。術(shù)前放療部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療提高生存率，療效肯定。姑息性治療適用于晚期病人。,4內(nèi)分泌治療ENDOCRINOTHERAPY,免疫組化ERPR絕經(jīng)前的病人，使用抗雌激素藥物（托瑞米芬），配合卵巢去勢（注射戈舍瑞林）的方法抑制病灶。絕經(jīng)后的病人，可使用AI類藥物（來曲唑）。,END,

簡介：乳腺癌中MMP的表達(dá)和預(yù)后已出版的數(shù)據(jù)分析,愛爾蘭都柏林20083ANNALSOFONCOLOGYIF5647,INTRODUCTION,傳統(tǒng)上，人類MMPS是23個成員組成的家族，和細(xì)胞外基質(zhì)的重塑有關(guān)。因為其和ECM有關(guān)，所以MMPS和腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)。和這個假設(shè)相一致的是，模式系統(tǒng)各種數(shù)據(jù)表明特殊的MMPS和轉(zhuǎn)移的相關(guān)性是有原因的。,MMPS和腫瘤播散的相關(guān)性促進(jìn)了TIMP用于惡性腫瘤治療的發(fā)展。盡管這些抑制劑可減少或阻斷動物模型中腫瘤的轉(zhuǎn)移，因為其較弱的有效性和較強(qiáng)的毒副作用，所以來自臨床試驗的結(jié)果卻是令人失望的。確實，一些研究數(shù)據(jù)表明TIMP能促進(jìn)腫瘤的演進(jìn)。,這些令人失望的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了腫瘤中MMP作用的再次思考，也提示了亞臨床模型中特異性MMP的詳細(xì)研究。然而有一點(diǎn)令人驚訝的是研究表明一些MMP（比如MMP3和8），至少在某些情況下，并不是促進(jìn)腫瘤作用，而是起著抑制腫瘤的作用。因此，本研究認(rèn)為在動物模型中，一些MMP促進(jìn)腫瘤形成、進(jìn)展，其他的一些抑制這一過程。,如果TIMP用于腫瘤的治療，重要的是知道哪些成員起到促進(jìn)作用，而哪些成員起到抑制惡性腫瘤的作用。為了說明這個問題，我們采用出版的數(shù)據(jù)針對乳腺癌中17個MMP進(jìn)行了詳細(xì)的研究。符合腫瘤形成、進(jìn)展作用的MMP中，我們發(fā)現(xiàn)5個MMP（MMP1,9,12,14,15）的高表達(dá)預(yù)示著較差的預(yù)后。所有研究的MMPS中（也就是起到抗腫瘤作用的MMP）沒有一個和較好的預(yù)后相關(guān)。,MATERIALSANDMETHODS,腫瘤分析數(shù)據(jù)是來自先前出版的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)是295例連續(xù)診斷為乳腺癌的女性。所有的患者都進(jìn)行了改良根治性乳房切除術(shù)或者保乳術(shù)，如果有指征進(jìn)行化療。151例淋巴結(jié)陰性患者中的10例和144例淋巴結(jié)陽性患者中的120例進(jìn)行輔助全身治療（90例接受化療，20例接受荷爾蒙治療，20例接受化療與荷爾蒙治療相結(jié)合）。所有患者平均隨訪67年（005183年）。,TABLE1連續(xù)的295例原發(fā)乳腺癌患者的臨床特征,由于MMP濃度不是正態(tài)分布，所以進(jìn)行非參數(shù)分析。MANNWHITNEYU檢驗用于MMP水平和臨床病例變量相關(guān)性的分析（HR狀態(tài)、腫瘤分級、腫瘤尺寸、淋巴結(jié)狀態(tài)）。對于患者預(yù)后分析，所有的MMP作為持續(xù)變量，采用對數(shù)率值分析。其優(yōu)勢是能保護(hù)所有的信息，防止任意斷開點(diǎn)。所有的單變量和多變量分析都采用COX比例危險率模型。描述觀察結(jié)果的風(fēng)險值采用95的可信區(qū)間。所有的P值都是雙面的。多變量比例風(fēng)險率模型包括統(tǒng)計學(xué)上有意義的在001水平的單變量分析中的MMP。采用低P值是因為本研究中變量數(shù)量過多。為了獲得最終模型采用分步和回歸方法。所有的數(shù)據(jù)采用SPSS110分析。,統(tǒng)計分析,RESULTS,一、MMPMMRNA表達(dá)和腫瘤特征的關(guān)系,17例MRNA水平都和ER狀態(tài)、腫瘤尺寸、腫瘤級別、淋巴結(jié)狀態(tài)相關(guān)（TABLE2）。和ER陽性腫瘤相比，ER陰性腫瘤的一些MMP（比如MMP1,7,9,10,12,15）MMP11顯著的增加。和≤2CM的腫瘤相比，＞2CM的腫瘤中只有MMP1的水平顯著的增加。和1級、2級腫瘤相比，3級腫瘤MMP1,9,12,15的表達(dá)較高。和淋巴結(jié)陰性的腫瘤相比，淋巴結(jié)陽性中只有MMP10的表達(dá)增加。,TABLE2．微點(diǎn)陣測量的17個MMP中位對數(shù)比率水平和基本腫瘤特征的關(guān)系,二、MMPMMRNA表達(dá)和腫瘤分子亞型的關(guān)系,微陣列基因表達(dá)研究已經(jīng)鑒定出5種乳腺癌5種新的分子亞型，比如LUMINALA,LUMINALB,HUMANEPIDERMALGROWTHFACTORRECEPTOR2HER2,NORMALBEASTLIKEANDBASALLIKE。BASALTYPE包括都缺乏ER、PR、HER2的腫瘤，也就是說三元受體陰性。不像其他的亞型，BASALTYPE沒有靶向療法。因此我們將BASAL腫瘤和非BASAL腫瘤的不同MMP進(jìn)行比較，試圖為BASAL亞型治療找到潛在新靶點(diǎn)。TABLE3列出了這些亞群患者的治療方法。這如TABLE4所示，和其他亞群相比，BASALTYPE組MMP1,7,9,12,15的表達(dá)有意義的增高。,TABLE3原發(fā)乳腺癌295位連續(xù)患者的治療方法,TABLE4MMPMRNA表達(dá)和乳腺癌亞群的關(guān)系,三、不同MMP中MMRNA表達(dá)的關(guān)系,每一個MMP的表達(dá)水平和其他的MMP相關(guān)（TABLE5）。正如所見，發(fā)現(xiàn)MMP之間很多有統(tǒng)計學(xué)意義但是比較弱，關(guān)系比較強(qiáng)的是MMP2和MMP11、13、14，MMP13和MMP14。,TABLE5MMP家族成員間MRNA的關(guān)系,四、MMPMRNA表達(dá)和總存活數(shù)的關(guān)系,每一個MMP作為一個連續(xù)的變量，和患者預(yù)后相關(guān)。TABLE6采用單變量分析，MMP1,9,12,14,15表達(dá)的增加和較差的總生存率之間存在有意義的相關(guān)性。將單變量分析有意義的每一個MMP進(jìn)行多變量模型分析（包括腫瘤尺寸、腫瘤級別、淋巴結(jié)狀態(tài)、ER狀態(tài)）。在接下來的多變量分析中，只有MMP14和患者的預(yù)后具有顯著的相關(guān)性（TABLE7）,數(shù)據(jù)分析中295例中約半數(shù)接受一些形式的輔助全身治療。對于這些患者，不能確定的是是否這些變量研究者是由于治療反應(yīng)。為了確定這些MMP是否真的是純粹的預(yù)后因素，將沒有接受全身輔助治療的患者再次和預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析（TABLE6）。除了MMP9，所有的MMP都和較差的預(yù)后相關(guān)，MMP9在二者之間相反。,TABLE6在總體患者和沒有接受全身輔助治療的患者中，MMP表達(dá)和總存活率之間的相關(guān)性,TABLE7乳腺癌中MMP14MRNA和總存活數(shù)之間的關(guān)系,DISCUSSION,先前已經(jīng)有一些研究關(guān)于獨(dú)立MMPS對不同腫瘤的潛在預(yù)后影響這些研究大部分是回顧性的，而且樣本量較小在不同的研究中，各種不同的截點(diǎn)值是用于區(qū)分患者結(jié)局好壞的標(biāo)志。這些研究沒有確定患者群。此外，在這些研究中，關(guān)于多少患者接受了系統(tǒng)輔助療法并不確定，因此也很難區(qū)分潛在的預(yù)后和潛在的預(yù)兆性影響。,因此，當(dāng)前這些研究是矛盾的，沒有清楚的定義關(guān)于任何腫瘤中任何MMP的預(yù)后影響。,本研究的出版數(shù)據(jù)是目前為止關(guān)于人類腫瘤MMPS研究中最廣泛的。定義患者群采用詳細(xì)的腫瘤特征和全身輔助治療發(fā)面。最重要的是這個選擇的過程，是連續(xù)診斷為乳腺癌的295個新患者。此外，為了研究不同MMPS的單純預(yù)后影響，我們也分析了沒有進(jìn)行全身輔助治療的患者。,在研究的17個MMP中，只有5個，也就是MMP1,9,12,14,15和較差的預(yù)后具有顯著的相關(guān)性。在這些MMPS中，除了MMP9，其他也和沒有經(jīng)過系統(tǒng)輔助治療的患者的預(yù)后相關(guān)，這表明這些是乳腺癌單純的預(yù)后因素。這5個MMPS和單變量分析（單變量分析包括腫瘤尺寸、腫瘤級別、淋巴結(jié)裝填、ER狀態(tài)）的結(jié)果相關(guān)，只有MMP14作為獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測因素。,本研究中大部分的MMP和不利的預(yù)后有關(guān)，這些在先前研究中作為乳腺癌預(yù)后因素已經(jīng)證明。CHENG等在85個患者的樣本中，隨訪的中位數(shù)時間是38個月，報道了MMP1MRNA的水平升高時乳腺癌患者較差預(yù)后的危險因素。在其他的研究中，MMP1是作為潛在的標(biāo)記物用于鑒定非惡性乳腺癌和乳腺浸潤癌。在一個乳腺癌的臨床前模型中，發(fā)現(xiàn)MMP1能促進(jìn)向骨和肺的轉(zhuǎn)移。事實上，MMP1只是乳腺癌播散到肺這個多步驟過程中相關(guān)四個基因中的一個，這個多步驟過程不僅促進(jìn)早期腫瘤的生長，也促進(jìn)腫瘤細(xì)胞播散到脈管系統(tǒng)、定居于肺、轉(zhuǎn)移灶的滲出和生長。將這些研究放在一起，和乳腺癌中MMP1的作用相符合。,本研究中新穎的發(fā)現(xiàn)是和NONBASALTYPE相比，在BASALTYPE腫瘤中MMP1表達(dá)的上調(diào)。正如上所述，在NONBASALSUBTYPE中存在靶向治療，比如荷爾蒙治療普遍用于LUMINALA和B，因為這兩型的患者表達(dá)ER，而曲妥珠單抗（抗腫瘤藥物）可能用于HER2型患者。當(dāng)前用于BASALTYPE患者的唯一全身療法是化療。因此當(dāng)前研究對于BASALTYPE乳腺癌的新靶位治療具有可參考的價值。我們的發(fā)現(xiàn)表明MMP1可能作為一個新的靶位。,一系列的研究證明MMP9和乳腺癌患者的預(yù)后相關(guān)。用淋巴結(jié)陰性的患者的免疫組化分析，LI等表明MMP9表達(dá)增加和無復(fù)發(fā)存活間具有相關(guān)性，但是和OS間沒有相關(guān)性。RAHKO等采用免疫組化發(fā)現(xiàn)MMP9不能作為預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，單數(shù)和ER陰性亞群患者的較差預(yù)后相關(guān)。和這些發(fā)現(xiàn)相反，SCORILAS等通過84例淋巴結(jié)陰性患者的研究發(fā)現(xiàn)MMP9表達(dá)水平增加和較好的預(yù)后相關(guān)。然而在其他的研究中，間質(zhì)MMP9的表達(dá)和ER陰性亞群患者的較差預(yù)后相關(guān)，但是腫瘤細(xì)胞MMP9的表達(dá)和較好的預(yù)后相關(guān)。,本研究有趣的是，MMP9在整體樣本中作為預(yù)后因子，但是在沒有經(jīng)過全身輔助治療的患者中，其和預(yù)后沒有顯著的相關(guān)性。這一發(fā)現(xiàn)表明，MMP9是否作為預(yù)后因素和患者是否接受全身輔助治療相關(guān)。在動物模型中，盡管大部分的研究表明MMP9促進(jìn)轉(zhuǎn)移，但是也有幾個研究表明MMP9作為抗惡性腫瘤的預(yù)后因素。,和MMP9相比，幾乎沒有研究關(guān)于腫瘤中MMP12的表達(dá)，尤其在乳腺癌中。然而MMP12在結(jié)直腸癌中作為一個較好的預(yù)后因素，在非小細(xì)胞肺癌中作為一個較差的預(yù)后因素。在外陰的鱗癌中，惡性細(xì)胞中的MMP12是保護(hù)性作用的，而其在巨噬細(xì)胞中的表達(dá)表明了其促進(jìn)作用。在肺癌模型中，據(jù)報道MMP12是起著抗癌的保護(hù)作用。我們的研究是第一個表明乳腺癌中MMP12的高表達(dá)和較差的預(yù)后相關(guān),和MMP12一樣，很少有研究關(guān)于腫瘤中MMP14的作用。采用鼠模型系統(tǒng)，MMP14既起著擴(kuò)寬路徑的作用，又起著從單個向多細(xì)胞侵襲過程中轉(zhuǎn)換的作用。和這個發(fā)現(xiàn)一致，TETU等采用原位雜交報道了MMP14MRNA表達(dá)的增高可作為乳腺癌價差預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。,我們的研究中MMP14作為獨(dú)立的預(yù)后因素和TETU等的研究相一致。事實上，在我們所有的MMP的研究中，MMP14是作為唯一一個獨(dú)立預(yù)后因素。,MMP15是腫瘤中研究最少的MMP之一。在宮頸細(xì)胞的培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)其能抑制凋亡。這個體內(nèi)發(fā)現(xiàn)核腫瘤形成/進(jìn)展的關(guān)聯(lián)性并不清楚。,我們的研究發(fā)現(xiàn)MMP15的表達(dá)增高和乳腺癌較差的預(yù)后相關(guān)，同時也是在腫瘤中第一個證明MMP15預(yù)后因素的研究。然而核MMP14相比，MMP15并不是一個獨(dú)立的預(yù)后因素。,一些MMPS在先前報道中證明和乳腺癌患者預(yù)后相關(guān)，而在當(dāng)前研究中MMPS和OS間不具有相關(guān)性。比如MMP2和MMP11。事實上，16個用于ONCOTYPEDXTEST的腫瘤相關(guān)基因中，MMP11是其中之一用于預(yù)測乳腺癌（采用他莫昔芬治療后）的復(fù)發(fā)率。MMP2不是作為預(yù)后的原因可能是我們在已出版的研究中采用了MRNA抗蛋白。而MMP11在本研究中不作為預(yù)后的因素，且和先前的研究相反，這一點(diǎn)并不清楚。,我們的研究表明MMP1,9,12,14,15和乳腺癌患者較差的預(yù)后有關(guān)，且和其在乳腺癌進(jìn)展中的作用相一致。這些特異性的MMP因此可以作為乳腺癌治療的新靶點(diǎn)。,本研究中沒有一個MMP和患者較好的預(yù)后相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)似乎和一些臨床前期模型腫瘤中特異性MMP的保護(hù)作用不符。然而不能排除其在人類腫瘤中的這樣的作用。事實上，本研究中的一些MMP在乳腺癌的前期起著保護(hù)作用。這種保護(hù)作用在侵襲性腫瘤形成后就可能消失。,當(dāng)前MMP表達(dá)研究的第一個限制是分析采用的是MRNA而不是蛋白水平。當(dāng)然，后者起著調(diào)節(jié)生物作用和TIMP首選靶位的作用。本研究的第二個限制是MMP的MRNA源于腫瘤中無細(xì)胞提取物中，可能包含間質(zhì)和上皮的轉(zhuǎn)錄物。免疫組化和原位雜交分析表明腫瘤中大部分的MMP除了MMP7表達(dá)于間質(zhì)而不是上皮細(xì)胞。結(jié)果是，如果MMP在不同的細(xì)胞類型中分別測量，可能產(chǎn)生不同的結(jié)果，不同的細(xì)胞表達(dá)可能對患者的預(yù)后有不同的影響。事實上，正如上所述，間質(zhì)細(xì)胞中MMP9的高表達(dá)和乳腺癌患者較差的預(yù)后相關(guān)，而腫瘤細(xì)胞中MMP9的高表達(dá)和患者較好的預(yù)后相關(guān)。,總之，我們對已出版數(shù)據(jù)的分析表明MMP1,12,14,15可作為乳腺癌患者（包括沒有進(jìn)行全身輔助治療的患者）較差預(yù)后的指示劑。這四個MMP因此是乳腺癌患者單純的預(yù)后因素。然而，在4個MMP中，只有MMP14可作為預(yù)后的獨(dú)立因素。在這些MMP作為預(yù)后因素進(jìn)入臨床使用前，我們的研究需要在預(yù)期研究中得到證實。我們的研究和先前出版的臨床前數(shù)據(jù)表明MMP1,12,14,15和乳腺癌的進(jìn)展相關(guān)。這些MMP可能作為乳腺癌TIMP治療的特異性靶點(diǎn)。最后，因為MMP1,12,15在BASALTYPE腫瘤中首先增加，這個MMP可能作為這一亞型乳腺癌治療的靶點(diǎn)。,,在本研究中，我們采用已出版的數(shù)據(jù)分析乳腺癌患者17種MMPMRNA和腫瘤特征、預(yù)后之間的關(guān)系,1在分析的MMP中，和≤2CM的腫瘤相比，＞2CM的腫瘤中只有MMP1顯著的增加。,2和淋巴結(jié)陰性的腫瘤相比，淋巴結(jié)陽性的腫瘤中只有MMP10的表達(dá)增高。,3而和低等級的腫瘤相比，高等級的腫瘤中MMP1,9,12,15的表達(dá)顯著的增加。,4采用單樣本分析，MMP1,9,12,14,15和較差的總存活數(shù)OS相關(guān)。,5在這5個中，只有MMP14作為腫瘤尺寸、腫瘤級別、淋巴結(jié)狀態(tài)的獨(dú)立預(yù)后因素。,6在所有研究的MMP中，沒有一個和較好的預(yù)后相關(guān)。,我們總結(jié)只有少數(shù)的MMP（也就是MMP1,9,12,14,15）和乳腺癌患者較差的預(yù)后相關(guān)這些MMP可能接到乳腺癌的進(jìn)展，因此可能用于特異性的TIMP治療乳腺癌的較好的靶點(diǎn),,,

簡介：,,

簡介：中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016（一）,中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016,中華醫(yī)學(xué)雜志201696221719–1727,一、指南總則,乳腺癌是嚴(yán)重威脅全世界女性健康的第一大惡性腫瘤中國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢預(yù)計2015年中國新發(fā)乳腺癌病例達(dá)272萬，死亡約7萬余例,CACANCERJCLIN2016662115–132,,,一、指南總則,ONCOLOGIST,2014,196608615JCLINONCOL,2010,2819298ADVEXPMEDBIOL,2007,608122,在新發(fā)乳腺癌患者中，有310的患者初次診斷即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早期患者中有3040可發(fā)展為晚期乳腺癌（ADVANCEDBREASTCANCER，ABC），5年生產(chǎn)率約為20，中位生存時間為24年，不同亞型和不同轉(zhuǎn)移部位、不同治療手段都會得到不同結(jié)果ABC不可治愈，但可治療以延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、延長生存為目的,多學(xué)科參與管理,個性化干預(yù)手段,患者家屬參與治療決定,綜合考慮患者感受、意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力,二、腫瘤評估原則,診斷分期相關(guān)檢查至少應(yīng)包括病史、體格檢查、血液學(xué)檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物）和影像學(xué)檢查準(zhǔn)備進(jìn)行曲妥珠單抗治療還應(yīng)加入心功能檢查（如心臟彩超）等影像學(xué)檢查部位應(yīng)包括胸（X光片、必要時CT）、腹（超聲，必要時CT或MRI）、骨掃描等。PETCT用于判斷是否復(fù)發(fā)或多發(fā)病灶，不作為常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)志物是評價治療反應(yīng)的輔助指標(biāo)，不能作為調(diào)整治療的依據(jù)，結(jié)合影像學(xué)檢查做明確判斷，建議動態(tài)觀察，12個月后再次復(fù)查有明顯頭部癥狀或體征的患者應(yīng)進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查（CT或MRI），HER2陽性或三陰性乳腺癌患者特別關(guān)注腦轉(zhuǎn)移，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶活檢，進(jìn)行乳腺癌生物學(xué)指標(biāo)的再評估（如HR、HER2和KI67）療效評價間隔時間綜合考慮疾病進(jìn)展速度、轉(zhuǎn)移部位和范圍及治療方式一般內(nèi)分泌治療23個月；化療23個周期,三、ABC治療基本原則,治療選擇應(yīng)考慮HR和HER2狀態(tài)、既往治療（療效、毒性、耐受性等）、無病期間、腫瘤負(fù)荷（轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）、年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、合并癥等因素當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測結(jié)果不一致時，只要有1次HR和/或HER2陽性，就推薦相應(yīng)的內(nèi)分泌和/或抗HER2治療避免老年患者治療不足和年輕患者過度治療對初治IV期乳腺癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚有爭議，需要前瞻性臨床試驗進(jìn)一步證實單個病灶的局部復(fù)發(fā)盡可能選擇根治性治療手術(shù)放療；不適合手術(shù)的患者進(jìn)行全身治療,EXPERTOPINTHERTARGET201115121–30CANCER2010,16512261233CANCER,1994,741416423,原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶ER、HER2狀態(tài)不一致,EXPERTOPINTHERTARGETS2011,1512130,可能的原因,疾病進(jìn)展過程中的克隆選擇腫瘤異質(zhì)性檢測技術(shù)上的偏差結(jié)果判讀上的偏差,當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測結(jié)果不一致時只要有一次HR和（或）HER2陽性，就應(yīng)推薦相應(yīng)的內(nèi)分泌治療和（或）抗HER2治療。,初診MBC患者是否接受局部手術(shù)存在爭議,CANCERRES1989,49819962001,臨床前研究提示局部手術(shù)會加快MBC進(jìn)展一些回顧性研究提示局部手術(shù)可以改善MBC患者生存也有部分研究提示局部手術(shù)沒有帶來生存獲益,,,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,四、不可手術(shù)的局部晚期、非炎性乳腺癌,穿刺活檢，得到ER、PR、HER2和KI67的表達(dá)情況；完整評估分期，包括病史、體格檢查、實驗室檢查、胸腹部影像、骨掃描，可選擇PETCT,全身治療,可手術(shù),不可手術(shù),保乳手術(shù)或全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃,全身治療化療優(yōu)先考慮蒽環(huán)、紫杉方案HER2陽性曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉、曲妥珠單抗序貫蒽環(huán)HR陽性內(nèi)分泌治療或化療,五、不可手術(shù)的局部晚期、炎性乳腺癌,全身治療,可手術(shù),不可手術(shù),乳腺切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃,全身治療局部區(qū)域放療（胸壁和淋巴結(jié)）,六、ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌治療,ABC中重要的定義內(nèi)臟危象由癥狀、體征、實驗室檢查、疾病凱蘇進(jìn)展確認(rèn)的數(shù)個臟器功能異常。,內(nèi)臟危象并非單純指存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而指危重的內(nèi)臟情況需快速有效治療而控制疾病進(jìn)展，尤其指進(jìn)展后失去化療機(jī)會的情況。,原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。,繼發(fā)性內(nèi)分泌耐藥術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或在完成輔助內(nèi)分泌治療12個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或一線內(nèi)分泌治療≥6個月出現(xiàn)進(jìn)展。,六、ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌治療,治療原則,對于HR陽性、HER2陰性的MBC，病變局限在乳腺、骨和軟組織以及無癥狀，腫瘤負(fù)荷不大的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，可以優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療,六、ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌治療,藥物選擇絕經(jīng)前卵巢抑制或手術(shù)去勢聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療輔助治療未使用他莫昔芬或已中斷12個月,,他莫昔芬聯(lián)合卵巢抑制或去勢,卵巢抑制或去勢聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）,絕經(jīng)后一線內(nèi)分泌治療首選AI，或他莫昔芬、托瑞米芬一線治療失敗后他莫昔芬、托瑞米芬、不同機(jī)制的AI、氟維司群、孕激素類藥物等,輔助治療使用過他莫昔芬,,,目前證據(jù)不支持氟維司群聯(lián)合內(nèi)分泌治療,氟維司群注射液是一種新型雌激素受體拮抗劑，治療對象為已接受抗雌激素藥物（如他莫昔芬）但病情仍趨惡化的絕經(jīng)后婦女聯(lián)合組的PFS和OS略優(yōu)于對照組，但無顯著差異二線治療的一項III期研究顯示氟維司群聯(lián)合阿那曲唑或依西美坦的療效與氟維司群相似,NENGLJMED2012,3675435444,絕經(jīng)后患者HR陽性MBC一線治療,試驗組氟維司群阿那曲唑,對照組阿那曲唑,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）安全性,（N707，11）,FACT研究,內(nèi)分泌治療耐藥后的靶向治療選擇,臨床前研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制可能與MTOR信號傳導(dǎo)通路的激活有關(guān)依維莫司聯(lián)合依西美坦與依西美坦單藥相比，顯著延長PFS,NENGLJMED2012,3666520529,HR陽性MBC患者非甾體AI用于輔助治療或晚期治療,試驗組依維莫司依西美坦,對照組安慰劑依西美坦,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）ORR安全性,（N724，21）,細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑,PALBOCICLIB是FDA批準(zhǔn)首個細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑，與來曲唑聯(lián)合應(yīng)用作為治療ER陽性/HER2陰性絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療PALBOCICLIB聯(lián)合來曲唑（PFS202個月）與來曲唑單藥（PFS102個月）相比，顯著延長PFS,LANCETONCOL20151625–35,ER陽性/HER2陰性絕經(jīng)后MBC患者未接受過系統(tǒng)治療,試驗組PALBOCICLIB來曲唑,對照組來曲唑單藥,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）ORR安全性,（N400，11）,PALOMA1/TRIO18研究,細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑,PALBOCICLIB聯(lián)合氟維司群可作為二線內(nèi)分泌治療，PFS顯著延長，同事生活質(zhì)量獲得改善,NENGLJMED201537320919,HR陽性/HER2陰性MBC患者接受過內(nèi)分泌治療,試驗組PALBOCICLIB氟維司群,對照組安慰劑氟維司群,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）ORR安全性,（N521，21）,PALBOCICLIB聯(lián)合氟維司群III期研究,,,

簡介：中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016（二）,晚期乳腺癌的治療,上世紀(jì)隨著治療藥物不斷研發(fā)，晚期乳腺癌的生存率已經(jīng)獲得大幅提高,SHARONH,ETALCANCER200410044–52,研究數(shù)據(jù)來源于美國排名第一的癌癥?？漆t(yī)院德州大學(xué)MD安德森腫瘤中心研究目的是探討19742000年女性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的生存率是否提高，N834,,晚期乳腺癌的治療面臨的問題,最優(yōu)方案,最佳療程,優(yōu)效人群,聯(lián)合靶向,理想藥物,轉(zhuǎn)換模式,中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016,中華醫(yī)學(xué)雜志201696221719–1727,七、HER2陽性晚期乳腺癌治療,CLEOPATRA帕妥珠單抗曲妥珠單抗多西他賽,NENGLJMED2012366109119NENGLJMED2015372724734,HER2陽性MBC一線治療,曲妥珠單抗帕妥珠單抗多西他賽,曲妥珠單抗安慰劑多西他賽,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）ORR、安全性,（N808，11）,PFS,OS,紫杉醇曲妥珠單抗帕妥珠單抗延長PFS,JCLINONCOL2015FEB10335442447,N69，其中51例一些治療，18例二線治療6個月PFS86,MPFS195M,MPFS164M,MPFS242M,晚期二線和一線治療PFS,總體人群PFS,七、HER2陽性晚期乳腺癌治療,二線抗HER2治療20062010數(shù)據(jù)回顧,曲妥珠單抗進(jìn)展后繼續(xù)曲妥珠跨線治療，患者獲益延長PFS，OS無改善曲妥珠單抗進(jìn)展后換拉帕替尼，患者獲益延長PFS，OS無改善,1JCLINONCOL20092712199920062NENGLJMED2006355273343,HER2晚期二線新數(shù)據(jù),之前僅接受曲妥珠單抗一種抗HER2藥物治療EGF104900拉帕替尼曲妥珠單抗VS拉帕替尼EMILIATDM1VS拉帕替尼卡培他濱BOLERO3長春瑞濱曲妥珠單抗依維莫司VS長春瑞濱曲妥珠單抗LUXBREAST1長春瑞濱阿法替尼VS長春瑞濱曲妥珠單抗之前接受過曲妥珠單抗和拉帕替尼兩種抗HER2藥物治療TH3RESATDM1VS醫(yī)生選擇,EMILIATDM1VS拉帕替尼卡培他濱,NENGLJMED2012367178391,HER2陽性MBC患者（N991）之前接受過曲妥珠單抗和紫杉類在晚期治療期間或輔助治療6個月內(nèi)進(jìn)展,TDM136MG/KGQ3WIV（N495）,拉帕替尼卡培他濱（N496）,,R,BOLERO3加入依維莫司的二線治療,LANCETONCOL2014MAY15658091,EGF104900拉帕替尼曲妥珠單抗VS拉帕替尼,JCLINONCOL2010MAR1287112430JCLINONCOL2012JUL203021258592,HER2陽性MBC既往接受過紫杉類蒽環(huán)類以及曲妥珠單抗治療曲妥珠單抗治療期間或治療結(jié)束后進(jìn)展,曲妥珠單抗拉帕替尼，N148,拉帕替尼，N148,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）ORR、安全性,OS,PFS,,TH3RESATDM1VS醫(yī)生選擇,LANCETONCOL201415689–99,HER2陽性MBC之前接受≥2線抗HER2治療之前接受過曲妥珠單抗、拉帕替尼和紫杉類治療,TDM1，N404,醫(yī)生的選擇（TPC），N198,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）ORR、安全性,八、化學(xué)藥物治療和生物治療,HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，既往用過但未達(dá)到累積劑量并且沒有發(fā)生心臟毒性時是否可以再次使用蒽環(huán)類藥物特別是對于無病生存期超過1年的患者能否重新使用931的專家贊成可再次使用。蒽環(huán)類藥物便宜且有效，對很多未達(dá)到累積劑量的晚期患者不失為一種好的選擇。,轉(zhuǎn)移性乳腺癌序貫VS聯(lián)合化療的META分析,PROGRESSIONFREESURVIVALALLTRIALS,OVERALLSURVIVALALLTRIALS,COCHRANEDATABASESYSTREV201312CD008792,聯(lián)合化療和單藥序貫化療總生存相似,，且各研究之間無顯著異質(zhì)性；聯(lián)合化療發(fā)熱性粒細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于單藥序貫化療治療相關(guān)死亡、白細(xì)胞減少、惡心/嘔吐等不良事件發(fā)生率相似,八、化學(xué)藥物治療和生物治療,HR091，P0046,HR064，P0001,,JCLINONCOL2011291621442149,2011年系統(tǒng)回顧性薈萃分析，選擇的研究均為已發(fā)表的隨機(jī)對照研究，研究內(nèi)容為對比晚期乳腺癌患者一線化療時間。短期治療組治療周期為38個周期，長期治療組為1218周期或至疾病進(jìn)展,PFS,OS,八、化學(xué)藥物治療和生物治療,貝伐單抗應(yīng)用在MBC的META分析,貝伐珠單抗延長晚期乳腺癌患者的PFS，但OS未延長，選擇患者需慎重,OS,,,,PFS,節(jié)拍化療VS傳統(tǒng)化療,傳統(tǒng)化療最大耐受劑量每3周間隔給藥節(jié)拍化療小劑量化療頻繁、規(guī)律給藥,JCLININVEST105,1045–10472000,降低腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡阻礙內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）的動員免疫增強(qiáng)作用抑制低氧誘導(dǎo)因子1?。℉IF1Α）,轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌的治療,TNT研究,卡鉑對比多西他賽治療轉(zhuǎn)移性或局部晚期三陰或BRCA突變?nèi)橄侔┗颊逫II期隨機(jī)對照臨床研究,TUTTAETAL,SABCS2014ABSTRACTS301,TNT研究對于未經(jīng)選擇的MTNBC卡鉑VS多西他賽沒有顯示更優(yōu)的療效,TUTTAETAL,SABCS2014ABSTRACTS301,,,BRCA1/2突變攜帶者卡鉑的緩解率顯著優(yōu)于多西他賽,TUTTAETAL,SABCS2014ABSTRACTS301,BRCA1/2突變攜帶者卡鉑較多西他賽顯著延長PFS,TUTTAETAL,SABCS2014ABSTRACTS301,MTNBC一線治療TP更優(yōu),ANNALSOFONCOLOGY2013,2412191225,N53,MTNBC一線治療TP更優(yōu),ANNALSOFONCOLOGY2013,2412191225,MEDIANPFS,MEDIANOS,TPVSTX109VS48MHR029（95CI014–057）P0001,TPVSTX328VS215MHR041（95CI018–092）P0027,CBCSG006GPVSGT一線治療轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌,LANCETONCOL2015,164436446,,,,,,,,,,,,Q21D,,,,,,,,入組標(biāo)準(zhǔn)1870歲女性三陰性乳腺癌無針對MBC的化療RECIST11可測量病灶ECOGPS≤1,PD,8周期或不可耐受的毒性,吉西他濱1250MG/M2D1,8紫杉醇175MG/M2D1,吉西他濱1250MG/M2D1,8順鉑75MG/M2D1,,主要研究終點(diǎn)PFS次要研究終點(diǎn)ORR,OS,安全性,CBCSG006GP顯著延長PFS,LANCETONCOL2015,164436446,ORRS679（76/112）VS504（58/115）,P0008MPFS232VS194DAYS,P0009HR0692,95CI05230915MOS672VS556DAYS,P0611,其他,

簡介：乳腺增生病,張掖博愛醫(yī)院,一概述乳腺增生病是發(fā)于乳房部位的非炎癥性、非腫瘤性疾病。約占女性乳腺疾病的75?？砂l(fā)生于青春期開始后任何年齡的婦女，多見于2040歲。資料表明，城市居民、腦力勞動者、生育胎次少、流產(chǎn)次數(shù)多、初產(chǎn)年齡大、哺乳時間短、有不良精神刺激史和婦科疾病者為高發(fā)人群。中醫(yī)稱本病為“乳癖”，首見于漢華佗中藏經(jīng)，因其“內(nèi)結(jié)隱僻，外不可見”，故名“癖”。,,二、發(fā)病的生理基礎(chǔ),女性乳房是一個性征器官、又是哺乳器官，正常乳腺組織的結(jié)構(gòu)，隨不同發(fā)育時期及月經(jīng)周期的影響經(jīng)常發(fā)生變化。這是由于腦垂體和卵巢各種激素作用的結(jié)果。乳房的這種變化也是乳腺增生病和腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)。,,,1、進(jìn)入青春期后的乳房變化由于卵巢分泌雌激素和黃體酮以及其他促腺體的垂體液激素的作用，導(dǎo)管開始伸展分支并形成腺泡。,,2、在月經(jīng)周期中乳腺的部分小葉也相應(yīng)的產(chǎn)生周期性變化1、月經(jīng)期導(dǎo)管皺縮，并有許多上皮細(xì)胞脫落。2、經(jīng)后710天乳腺處于退化復(fù)原階段，此時乳腺變軟變小。顯微鏡下可見導(dǎo)管不發(fā)達(dá)，末端乳腺和小乳管萎縮，上皮脫落，腺泡稀少，腺泡上皮可以消失，無可見的分泌物，管周纖維組織呈玻璃樣變，淋巴細(xì)胞浸潤減少，可見若干吞噬細(xì)胞。,,3、10天以后乳腺導(dǎo)管重新增生，乳管擴(kuò)張，乳管末端的改變更明顯，導(dǎo)管上皮細(xì)胞體積增大數(shù)目增多。出現(xiàn)了腺小葉，管周纖維組織和血管也增生，結(jié)蒂組織內(nèi)粘液增多、淋巴細(xì)胞浸潤，乳管和腺小葉內(nèi)可見分泌物的積存。,,3、妊娠期的變化乳腺小葉高度增殖和腺泡形成，代替了乳腺的脂肪組織，胎盤分泌的激素對這種增生起著主導(dǎo)作用。分娩結(jié)束后，此種激素隨之消失。,,妊娠中期妊娠晚期,,4、哺乳期的變化垂體前葉分泌催乳素，使腺泡細(xì)胞產(chǎn)生頂漿分泌，形成乳汁。斷奶后，絕大部分乳腺都呈現(xiàn)復(fù)舊狀態(tài)，但仍遺留一些腺體增殖。,,5、絕經(jīng)期的變化絕經(jīng)前若干年乳腺開始全面萎縮，腺體縮小，但因脂肪沉積外觀仍可肥大。絕經(jīng)后乳管上皮趨于扁平，乳管呈囊狀擴(kuò)張，腺小葉結(jié)構(gòu)大為減少，間質(zhì)纖維呈玻璃樣變。50歲后乳管周圍纖維組織增多，呈玻璃樣變，甚至有鈣化現(xiàn)象，小乳管和血管亦逐漸硬化和閉塞。,,絕經(jīng)期,三、發(fā)病機(jī)理的研究,1，中醫(yī)目前對本病之成因尚在探討之中，主要有以下幾種觀主點(diǎn)1、肝郁氣滯論，肝主疏泄，肝宜調(diào)達(dá)。肝經(jīng)氣郁，氣血周流失度，氣血凝滯結(jié)聚成塊。肝為剛臟，體陰而用陽，宜升發(fā)而疏散，肝氣既惡抑郁，也忌過亢。因情志不遂，憂郁不解，久郁傷肝，或受到精神刺激，急躁惱怒，均可導(dǎo)致肝氣郁滯，疏泄失司，則可引起本病。,,（2）、沖任失調(diào)論腎氣、天癸、沖任三者構(gòu)成性軸，即作用于胞官，又作用于乳房，腎氣化生天癸，天癸激發(fā)，沖任通盛，沖任下起胞宮，上連乳房，因此腎氣不足，沖任失調(diào)，可出現(xiàn)天癸的質(zhì)、量、期的變化；也可發(fā)生乳房結(jié)塊，經(jīng)前脹痛的乳癖証候。腎氣不足，沖任失調(diào)是發(fā)病之本。（３）、痰瘀凝結(jié)論肝郁氣滯，肝脾不和，氣滯而致血瘀，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁和瘀血互結(jié)，阻于乳絡(luò)，而結(jié)成乳癖。,,（4）、陽明胃熱論乳房屬胃，是足陽明胃經(jīng)循行之地，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)。婦女多氣郁，氣郁日久，則可化熱化火，陽明內(nèi)熱可致氣血搏結(jié)不暢，而致痰瘀互結(jié)，停滯乳房，即成乳癖。乳癖之病雖發(fā)于外，實根于內(nèi)。本由肝腎虧損，沖任失調(diào)，七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，肝脾不和，痰瘀互結(jié)，痰瘀阻于乳絡(luò)為病。病性為本虛標(biāo)實，以肝腎兩虛，沖任失調(diào)為本，以痰濁瘀血，邪熱為標(biāo)。,,2、西醫(yī)（1）、內(nèi)分泌失調(diào)此關(guān)點(diǎn)已被大多數(shù)研究者所公認(rèn)。根據(jù)檢測，乳腺增生病患者黃體期血中雌二醇E2、孕酮P、卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH、催乳素PRL、睪酮T等六項激素水平，發(fā)現(xiàn)本病患者PRL水平過高、T水平低下、FSH及LH水平低下P＜0001，E2及P分泌紊亂。認(rèn)為黃體期血中PRL升高、T降低以及多種激素水平紊亂可能是導(dǎo)致本重要原因。,,2、催乳素升高（A）、患者黃體期不但雌二醇水平升高，而且催乳素水平也升高，催乳素升高不但刺激乳腺組織，而且進(jìn)一步抑制黃體期孕酮的分泌，還能刺激雌二醇的合成，有助于雌二醇/孕酮比例失調(diào)，導(dǎo)致雌激素持續(xù)對乳腺組織的刺激而引起乳腺增生。B、催乳素也可以增加黃體細(xì)胞生成素受體的含量，通過黃體生成素的作用，使黃體分泌更多的雌激素。而雌激素也能刺激催乳素的合成和釋放。,,C、在乳腺增生病的發(fā)病中，下丘腦一垂體一卵巢軸存在多個環(huán)節(jié)的功能失調(diào)，其中下丘腦多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的濃度及其代謝狀況的變化和催乳素水平的異常，均起著重要作用。催乳素的分泌和釋放，直接受到多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控。,,3、周期性激素分泌失調(diào)是本病發(fā)生的主要原因排卵前期LH和E2分泌不足是導(dǎo)致本病的關(guān)健，由于此期E2分泌水平低下，不能引起垂體的反饋作用，使乳腺組織不斷處于E2的刺激之中，不能由增殖轉(zhuǎn)入復(fù)舊，日久引起乳腺組織增生。4、乳汁分泌障礙乳汁分泌障礙引起乳汁分泌物瘀積所造成的物理影響，以及分泌物內(nèi)脂類的分解產(chǎn)物的化學(xué)性刺激，可以導(dǎo)致乳腺上皮增生。,,5、飲食營養(yǎng)因素實驗證明，高脂肪食物，影響腸內(nèi)細(xì)菌叢，然后在膽汁酸的協(xié)同下，生成類似雌激素樣物，而油炸食物脂肪含量高，可使血液中雌激素水平升高，導(dǎo)致乳腺增生病的發(fā)生。飲酒影響肝臟代謝，脂肪吸收，會降低雌激素在體內(nèi)的滅活，使體內(nèi)雌激素水平升高，致使乳腺增生病加重和發(fā)展。,,6通過對患者血清E2、P、T、FAH、LH放射免疫檢測，外周血T細(xì)胞亞群檢測，外周血淋巴細(xì)胞UDS檢測乳腺增生病患者E2、P、E2/P、與OKT3、OKT4/OKT8相關(guān)分析，闡明乳腺增生病中激素與免疫的相關(guān)性。觀察結(jié)果提示，乳腺增生病患者呈現(xiàn)一定程度的免疫抑制狀態(tài)及免疫調(diào)節(jié)紊亂狀態(tài)7其他可能和遺傳因素也有一定關(guān)系。,四、病理類型,１、小葉增生型小葉數(shù)目增多增大，境界清楚，間質(zhì)為疏松結(jié)蒂組織，小葉外為致密結(jié)蒂組織，小葉內(nèi)外可有淋巴細(xì)胞浸潤。,,2、纖維腺病型主質(zhì)及間質(zhì)均增生，但有主次之分。小葉分散、融合或形狀不整，小葉內(nèi)導(dǎo)管輕度擴(kuò)張、變形或萎縮，有的伴纖維腺瘤樣結(jié)節(jié)。,,3、纖維化型間質(zhì)纖維化，小葉萎縮或消失，腺管扭曲、變形、上皮組胞變小深染。,,4、囊腫病型導(dǎo)管或腺泡擴(kuò)張，形成大小不等的囊腔，囊壁上皮不同程度增生、也可正?；蛎撀?，有的伴大汗腺樣化生。,,5、乳痛癥型管泡及小葉間質(zhì)輕度或中度增生，小葉大小及形態(tài)不整，小導(dǎo)管輕度擴(kuò)張。,五、證候特征,１、乳房疼痛常為脹痛，亦有刺痛或灼痛。常為一側(cè)或雙側(cè)乳房。即使雙側(cè)乳房疼痛，多以一側(cè)為重，并向腋窩或肩部放射。疼痛多在月經(jīng)前數(shù)天出現(xiàn)或加重，經(jīng)潮一行疼痛銳減或消失。2、乳房腫塊外上象限多發(fā)，約占70。一側(cè)或雙側(cè)乳房、各個象限均可出現(xiàn)。腫塊可呈片塊、結(jié)節(jié)、條索狀或顆粒狀。以片塊狀多見，大小不等，一般直徑在２CM以內(nèi)，邊界不清，質(zhì)地稍硬韌，推之能動，與深部組織和皮膚無粘連，常有觸痛，立體感差。經(jīng)前腫塊增大和變硬，經(jīng)后縮小和變軟。,,３、乳頭溢液約有５15的患者可出現(xiàn)乳頭溢液，一般為一側(cè)，自溢性。顏色常為草黃色、棕色漿液性，偶見血性漿液性溢液。有乳頭溢液者多屬乳腺囊性增生病類型。４、月經(jīng)的變化有經(jīng)期紊亂、經(jīng)期提前、月經(jīng)量偏少、月經(jīng)遷延淋漓不盡，經(jīng)色淡或紫褐，常伴痛經(jīng)。５、情志變化常有胸悶不舒，心煩易怒，脾氣急燥。,六、中醫(yī)常用治法的研究,1、調(diào)攝沖任法沖任失調(diào)以中年婦女多見，以乳房腫塊為特征，乳痛較輕、腫塊和疼痛呈度與月經(jīng)周期的關(guān)系不太密切，伴有經(jīng)期紊亂、量少、月經(jīng)延期或提前，腰酸乏力，精神倦怠，心煩易怒等。常用藥物鹿角、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、巴戟天、兔絲子等溫補(bǔ)肝腎、調(diào)攝沖任之品。,,調(diào)攝沖任法可能通過增加下丘腦多巴胺濃度，抑制單胺氧化酶的活性，從而增加多巴胺效應(yīng)，降低催乳素的水平。增加神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，對DNA損傷有修復(fù)作用，還可以抑制DNA合成及細(xì)胞增殖。藥理研究表明，本類藥物自身的激素樣作用可以使睪酮升高，通過抑制下丘腦垂體，抑制催乳素而起治療作用。有明顯提高下丘腦的多巴胺的含量，而抑制催乳素的分泌；其作用不是使某一環(huán)節(jié)的激素水平提高，而是使下丘腦垂體卵巢軸的調(diào)節(jié)功能得以改善，從而起到積極的治療作用。,,2、疏肝理氣法本病多由情志不暢，肝郁氣結(jié)而成，有人提出從肝論治，治乳的要訣強(qiáng)調(diào)“氣”字，1氣滯型主證為憂思腦怒，胸悶脅脹，乳房結(jié)塊脹痛不適，月經(jīng)前結(jié)塊增大、脹痛加重，經(jīng)后縮小或消散。2痰郁型主證為乳房單側(cè)或雙側(cè)結(jié)塊，多位于外上象限，大小不一，色白漫腫，質(zhì)韌有彈性，推之可動，伴有疼痛，涉及腋下，或見胸背竄痛等。3結(jié)毒型結(jié)塊質(zhì)地較硬，不規(guī)則，呈棵粒狀，乳頭有黃綜色或血性溢液。,,逍遙散加四物湯是常用方劑，常用藥物有青皮、橘葉、香附、烏藥、檳榔、柴胡，白芍，當(dāng)歸、茯苓等。氣滯型加三棱、莪術(shù)以消結(jié)塊。痰郁型加瓜蔞仁、半夏、陳皮、水蛭、桃仁等。結(jié)毒型加山慈菇、白花蛇舌草、蒲公英等。本類藥物有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、恢復(fù)卵巢功能，恢復(fù)黃體素和雌激素的平衡。。,,3、活血化瘀法乳房腫塊和疼痛皆于血瘀有密切關(guān)系，本病可見乳腺導(dǎo)管增生水腫，小葉周圍基質(zhì)液體和血漿滲出，細(xì)胞內(nèi)的分泌活動增多，致使乳房增大脹痛。紅外線乳腺檢查儀檢查，乳房有血管擴(kuò)張迂曲等表現(xiàn)，都為采用活血化瘀法治療提供了科學(xué)依據(jù)。常用藥物有當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、澤蘭、三棱、莪術(shù)等。,,本法可使郁者達(dá)、瘀者通、結(jié)者散，瘀散而結(jié)通，達(dá)到消腫痛目的。因而越來越為廣大醫(yī)家所采納，并進(jìn)行不斷研究和探索。近年來研究，此類藥物可以擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)，增加外周血流量，掃清病變部位的瘀血凝滯，及代謝障礙，通過改善血流流變，解除血液濃粘聚的現(xiàn)象，對血漿纖維蛋白原具有明顯降低作用，從而調(diào)理了血液的理化特性，使催乳素和雌激素水平下降，抑制乳腺細(xì)胞增生，達(dá)到治療目的。,,４、化痰散結(jié)法乳癖也可因痰濁和瘀血互結(jié)，阻于乳絡(luò)，結(jié)而成癖?；瞪⒔Y(jié)法即能活血化瘀,又能軟堅散結(jié),治標(biāo)以顧本。常用桃紅四物湯合棱莪湯加減柴胡、當(dāng)歸、桃仁、三棱、莪術(shù)、海藻、牡蠣等。常用藥物有瓜蔞、象貝、牡蠣、夏枯草、昆布、海藻、山慈菇等化痰軟堅散結(jié)藥物。,,現(xiàn)代藥理研究，昆布、海藻含有豐富的碘質(zhì)，吸收入血液組織后，能促進(jìn)病理產(chǎn)物和炎性滲出物吸收；能使代謝產(chǎn)物溶解；還能抑制單胺氧化酶的活性，而抑制細(xì)胞增生分裂。同時有降低雌激素和作用。從山慈菇中提取物秋水仙堿具有抗乳腺癌的作用，尤其對囊性增加生病更有防治結(jié)合的意義。,,5、清泄陽明腑熱法乳癖的成因不外氣滯、痰瘀、胃熱等，最終形成痰瘀搏結(jié)的病理變化，初病為氣結(jié)在經(jīng)，臨床以脹痛為主，久則血傷入絡(luò)，以有形包塊為主，二者勻?qū)贇饣鹛叼鲇杏嗟膶嵶C為主，防治乳腺增生病可以從治療便秘入手，故清泄陽明腑熱法也是常用方法。常用藥物金銀花、蒲公英、黃芩、夏枯草、黃連等。,七、專方專藥的研究,1、乳康片生牡蠣、夏枯草、生黃芪、丹參、玄參、沒藥、乳香、天冬、瓜簍、雞內(nèi)金、白術(shù)、海藻、浙貝母、三棱、莪術(shù)。2、乳癖消鹿角、昆布、雞血芚、玄參、夏枯草、紅花、三七、天花粉、海藻、蒲公英。3、消核片玄參、牡蠣、夏枯草、郁金、昆布。4、乳增寧艾葉、淫羊藿、柴胡、川棟子、天門冬。5、消核沖劑柴胡，香附，當(dāng)歸，白芍、瓜蔞、夏枯草、石見穿、老鸛草、淫羊藿等。,,藥物研究柴胡、郁金有免疫雙向調(diào)解作用，能改善免疫系統(tǒng)的功能。柴胡、香附能仰制組織內(nèi)單胺氧化酶活力，仰制膠原纖維的生成，從而促進(jìn)乳腺增生的纖維的吸收。鹿角片、蛇床子有明顯的調(diào)解和對抗雌二醇對乳腺管的刺激增生作用。乳香、沒藥、莪術(shù)、赤芍有抗炎作用，能增加纖維蛋白的溶解，仰制纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)膠原分解和吸收。乳香和沒藥能改善用、局部組織的血供，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。莪術(shù)中的有效成份莪術(shù)酮、莪術(shù)醇籌能誘發(fā)或促進(jìn)機(jī)體對腫瘤的免疫和排斥反應(yīng)。浙貝母、半夏富含蘿卜素、核黃素等能改善肝功能，加強(qiáng)對雌激恢素的滅活。山慈菇、地丁對無菌性炎癥有抗?jié)B出、抗增生作用。仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角片、兔絲子、仙茅具有類似激素作用，能提高下丘腦多巴胺含量，從而仰制雌激素的分泌。,八、其他療法,1、針灸為主,按摩為輔針灸取穴期門、膻中、曲池、合谷、太沖、足三里、三陰交。按摩取穴震關(guān)元。辨證施治若肝郁有熱者重按太沖,肝俞雙乳痛放射至兩臂內(nèi)側(cè)手三陰經(jīng)者,沿手三陰經(jīng)離心方向做散法若伴月經(jīng)不調(diào),行經(jīng)腹痛者,加按氣沖穴。手法針刺手法平補(bǔ)平瀉,以患者得氣為度。太沖不僅局部酸脹,而且向上傳感至膝部足三里使麻脹感散至足面三陰交要求散至足下。留針20ＭＩＮ,隔日1次。震關(guān)元要求病人入靜后,體會到少腹內(nèi)發(fā)熱、發(fā)麻、有明顯的舒適感和輕微的性興奮感。背俞穴及其余諸穴均要求得酸麻重脹之得氣感。,,2、膏藥外貼方藥組成丹參15Ｇ,益母草、郁金、莪術(shù)、乳香、沒藥、元胡各10Ｇ,橘核、王不留行、丁香、川楝子、皂角刺各12Ｇ,細(xì)辛、麝香各5Ｇ,冰片3Ｇ。制備工藝處方中丹參、橘核、川楝子用乙醇回流提取2次,過濾,合并濾液,回收乙醇,濾液備用乳香、沒藥、元胡、丁香,串料粉碎成細(xì)粉、麝香、冰片研為細(xì)末,與上述細(xì)粉混勻備用莪術(shù)加水蒸餾提油備用藥渣與益母草、郁金、皂角刺、細(xì)辛等5味藥加水煎煮2次,濾液與前藥液合并,濃縮至稠膏,烘干,粉碎成細(xì)粉,再與上述細(xì)末及月桂氮唑酮、丙二醇、揮發(fā)油等混勻,制成100貼每貼10Ｇ,即得。外貼方法治療時先確定痛點(diǎn),然后清潔皮膚,選用神闕穴肚臍加痛點(diǎn)的外貼方法,每2Ｄ更換1次。,九、乳腺增生病和乳房癌的關(guān)系,乳腺增生病可以因?qū)Ч苌掀び傻湫驮錾l(fā)展為非典型增生（非典型增生可分為輕度、中度、重度），繼而演變?yōu)榘?。乳腺囊性增生病隨囊腫數(shù)目增多增大，發(fā)生癌變的危險越大，并且囊腫到癌變的時間平均約10年左右。但是我國乳腺囊性增生病占全部乳腺增生病的比例比西方國家少。那些導(dǎo)管或腺泡上皮沒有明顯增生表現(xiàn)的一般性增生病可以認(rèn)為和乳房癌的關(guān)系不大，這種一般性增生多可自愈或治愈或停滯在某一階段長期不變，絕大多數(shù)增生病在絕經(jīng)后自行消退。,我們必須要警惕乳房癌很容易誤診為乳腺增生病。,但是値得重視的是，乳房癌誤診為乳腺增生病。特別是腫塊小、活動好、質(zhì)地不硬、邊界不清、皮膚紅腫或腫塊由多發(fā)的小癌灶包裹在增生的乳腺組織中等，不典型的乳房癌更容易誤診。總誤診率1216。,十、展望,1、要繼續(xù)發(fā)展古代醫(yī)家和老中醫(yī)的保貴經(jīng)驗，努力發(fā)掘古代文獻(xiàn)和老中醫(yī)的有效的治療方法和方藥，開拓我們的研究思路，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的特色。,展望,2、極積開展臨床和試驗研究。有必要制定統(tǒng)一的病名，統(tǒng)一的辨病與辨證的標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用現(xiàn)代生命科學(xué)研究的新成果研究證候的客觀指標(biāo),從整體、器官、細(xì)胞、分子及基因等層次探討辨證分型的客觀參數(shù)有很大的現(xiàn)實意義。使其更具科學(xué)性。,展望,3、極積開展乳腺增生病的研究工作。要充份利用高科技手段對發(fā)病機(jī)理和療效機(jī)制作深入細(xì)致的研究，要從細(xì)胞水平、分子水平探討本病的實質(zhì)。并且還要觀察和研究與乳房癌的相關(guān)性。這樣必將使中醫(yī)乳房病學(xué)的學(xué)術(shù)理論和研究得到更大的發(fā)展和提高。,,謝謝,謝謝,

簡介：絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌患者高危人群的內(nèi)分泌治療,北京大學(xué)人民醫(yī)院王殊,ER陽性患者預(yù)后,EBCTCG，LANCET2005,LONGTERMRISKOFBREASTCANCER,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,CLINICALTRIALS,MA17,ANASTROZOLELETROZOLEEXEMETANE,BIG198,ATAC,ABCSG6A,IES,B33,ABCSG8ARNO95/ITA,TEAM,UPFRONTSWITCH/SEQUENTIALEXTENDED,MA27,ANA5Y,EXE5Y,FACE,ANA5Y,LET5Y,HEADTOHEAD,ATTOM,ATLAS,TAMOXIFEN,高危人群,腫瘤大小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級ER/PRHER2KI67,分子分型RSROR,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存,,ANNALSOFONCOLOGY,2007,受體陽性乳腺癌患者的生存SEERDATA,,,,095,,100,090,085,080,075,0,10,20,30,40,50,60,70,80,,,SURVIVALMO,CUMULATIVEPROPORTIONSURVIVING,JOINTER/PRPHENOTYPE,ERPRN12,811,ERPRN2,436,ERPRN663,,,,,,,,,,,,,NODENEGATIVEPATIENTSWITHT1T3TUMORS,HER2陽性患者預(yù)后較差,TAMOXIFEN,ANASTROZOLE,RFS,RFS,DOWSETT,JCO,2008,KI67,PATHOLONCOLRES2014,10,21GENERECURRENCESCOREASSAYFORPOSTMENOPAUSAL,ERBREASTCANCER,LANCETONCOL2010,,,,,,,,,,,,,高危人群風(fēng)險控制,AI還是TAM初始還是序貫5年還是更長,高危人群風(fēng)險控制,AI還是TAM初始還是序貫5年還是更長,ATAC,BIG198,,RELATIONSHIPOFERLEVELANDRESPONSETOET,,,,,,,,,高危人群風(fēng)險控制,AI還是TAM初始還是序貫5年還是更長,BIG198序貫,,,,高危人群風(fēng)險控制,AI還是TAM初始還是序貫5年還是更長,POOLEDANALYSISATLASATTOMBREASTCANCERMORTALITY,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,EXTENDEDADJUVANTTHERAPYWITHAIS,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,SLIDE13,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,SLIDE14,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,LONGERTERMOUTCOMESOFLETROZOLEVPLACEBOAFTER5YEARSOFTAMOXIFENINTHEMA17TRIALANALYSESADJUSTINGFORTREATMENTCROSSOVER,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,MA17,HR061，P04,SLIDE17,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,,,SLIDE19,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,SLIDE20,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,SLIDE21,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,HOWLONGISLONGENOUGHDEFININGOPTIMALDURATIONANDSELECTIONOFADJUVANTENDOCRINETHERAPY,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,CONCLUSIONSOWHATDOWEDOASCLINICIANS,PRESENTEDBYIANSMITHAT2014ASCOANNUALMEETING,,,,,,,,,,,,,,,,,副作用ATAC,副作用BIG198,副作用IES,VALUEBASEDAPPROACHTOSYSTEMICTHERAPYINPATIENTSWITHBREASTCANCERWHATISTHEEVIDENCE,PRESENTEDBYMICHAELHASSETTAT2014ASCOANNUALMEETING,WHATDOWEGETFORWHATWESPEND,PRESENTEDBYMICHAELHASSETTAT2014ASCOANNUALMEETING,VALUE,PRESENTEDBYMICHAELHASSETTAT2014ASCOANNUALMEETING,VALUABLETREATMENTSSHOULDPRODUCEOUTCOMESTHATREFLECTMEANINGFULCLINICALBENEFITTOPATIENTS,PRESENTEDBYMICHAELHASSETTAT2014ASCOANNUALMEETING,,THANKS,

簡介：絕經(jīng)后乳腺癌患者內(nèi)分泌治療策略,輔助內(nèi)分泌治療的藥物,無論是否化療、年齡、絕經(jīng)狀況或淋巴結(jié)狀況,RECURRENCE復(fù)發(fā)最具價值的指標(biāo),評估“復(fù)發(fā)”的臨床意義初始局部或系統(tǒng)治療后應(yīng)采取何種治療以及維持期分類任何復(fù)發(fā)孤立性局部復(fù)發(fā)孤立性對側(cè)復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)任何遠(yuǎn)處復(fù)發(fā),SAPHNERT,ETALJCLINONCOL19961427382746BUZDARA,ETALASCO2008ABSTRACT552,乳腺癌的復(fù)發(fā)高峰出現(xiàn)在術(shù)后13年,,SAPHNERT,ETALJCLINONCOL19961427382746,為了最大程度地降低復(fù)發(fā)的危險性，重要的是在復(fù)發(fā)風(fēng)險最高的時期使用最有效的治療方法,問題一起始策略UPFRONTSTRATEGYAIVSTAM,1,薈萃分析起始AI較TAM顯著降低復(fù)發(fā)率,INGELJ,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008,薈萃分析起始AI的獲益在治療早期更顯著,INGELJ,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008,起始策略UPFRONTSTRATEGYAIVSTAM,復(fù)發(fā)率顯著低于他莫昔芬5年絕對獲益298年絕對獲益39孤立性局部或?qū)?cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險的獲益更顯著孤立性局部復(fù)發(fā)HR070；P0003孤立性對側(cè)復(fù)發(fā)HR059；P00009起始AI治療早期的獲益更顯著,INGELJ,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008,問題二所有的AI都適合起始治療嗎,2,TEAM研究,JONESSE,ETALPRESENTEDAT31THSACBS2008READ,ETALPRESENTEDAT32THSACBS2009,275年起始TVSE151年換藥T?EVS起始E2,275年起始E較起始T未顯著延長DFSITT,JONESSE,ETALPRESENTEDAT31THSACBS2008,51年起始E較換藥T?E未顯著延長DFS,READ,ETALPRESENTEDAT32THSACBS2009,,BIG198核心分析中位隨訪26和61月,TAMN911,,0,2,5,隨機(jī)分組,隨機(jī)分組,LETN917,TAMN1548,LETN1546,TAM,LETN1548,LET,TAMN1540,A,B,C,D,A,B,,,BIG198核心分析回答的問題,,肯定了5年弗隆優(yōu)于TAM研究人群為8010人，已發(fā)表的是中位隨訪26和61個月數(shù)據(jù),中位隨訪26月STGALLEN2005ASCO2005發(fā)表于NEJM2005中位隨訪61月STGALLEN2009,,BIG198單藥分析中位隨訪51和76月,TAMN911,,0,2,5,隨機(jī)分組,隨機(jī)分組,LETN917,TAMN1548,LETN1546,TAM,LETN1548,LET,TAMN1540,A,B,C,D,A,B,,,,,肯定了5年弗隆優(yōu)于TAM，數(shù)據(jù)僅來自單藥治療組。研究人群為4922人。已發(fā)表中位隨訪51和76月數(shù)據(jù),BIG198單藥分析回答的問題,,發(fā)表于JCO2007中位隨訪51月SABC2008中位隨訪76月,BIG198中選擇性換藥的影響,26個月的數(shù)據(jù)顯示LET的優(yōu)勢，導(dǎo)致TAM單藥治療組揭盲619例252的TAM患者選擇交叉到LET組大多數(shù)35年淋巴結(jié)陽性47VS29腫瘤大小2CM35VS26,MOURIDSENHETALNENGLJMED200936176676,可能影響B(tài)IG198研究的因素,隨訪26月2005年時，來曲唑優(yōu)效的結(jié)果使后續(xù)他莫昔芬組的設(shè)計從盲性變?yōu)殚_放性619252的患者選擇性地交叉進(jìn)入來曲唑組絕大部分在治療的35年間交叉進(jìn)入來曲唑組的患者中位治療持續(xù)18月以上現(xiàn)象使他莫昔芬組的比較變得復(fù)雜,MOURIDSENH,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008,BIG198小結(jié),起始來曲唑較起始他莫昔芬顯著延長DFS延長TTDR，但優(yōu)勢在縮小延長OS，但無顯著性優(yōu)勢未報道對側(cè)乳腺癌事件和TTR,MOURIDSENH,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008,ATAC起始阿那曲唑VS起始他莫昔芬,THEATACTRIALISTSGROUPLANCET200235921312139THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL2004THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553,ATAC100月瑞寧得顯著延長DFS,ATAC100月瑞寧得顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險TTR,THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553,ATAC100月瑞寧得顯著降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險TTDR,THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553,ATAC100月瑞寧得顯著對側(cè)乳腺癌事件風(fēng)險,THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553,BIG198研究來曲唑降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險TTDR的優(yōu)勢逐漸縮小,,,THEBIG198COLLABORATIVEGROUPNENGLJMED200535327472757COATESETAL,JCLINONCOL200725486MOURIDSENHETAL,ORALPRESENTATIONAT31THSABCS2008,ATAC阿那曲唑持久穩(wěn)定降低TTDR風(fēng)險,,,THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL2004THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553,ATAC100月VSBIG19876月,隨訪51個月時的結(jié)果P005,THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553MOURIDSENH,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008THEBIG198COLLABORATIVEGROUPNENGLJMED200535327472757,ATAC/BIG198其他療效終點(diǎn)指標(biāo),ATACGROUP,LANCETONCOL200894553MOURIDSENH,ETALORALPRESENTATIONAT31THSABCS2008,小結(jié)所有的AI都適合起始治療嗎,TEAM研究33月起始依西美坦不優(yōu)于起始他莫昔芬DFS51年起始依西美坦不優(yōu)于他莫昔芬序貫依西美坦DFS依西美坦作為起始AI的地位尚有待考量BIG198研究76月起始來曲唑較起始他莫昔芬顯著延長DFS76月未報道TTR及對側(cè)乳腺癌事件的數(shù)據(jù)隨著隨訪時間的延長，起始來曲唑的獲益不斷縮小TTDR－延續(xù)效應(yīng)不強(qiáng),小結(jié)所有的AI都適合起始治療嗎,ATAC研究100月起始阿那曲唑DFS顯著長于起始他莫昔芬第一個提供了長達(dá)9年完整隨訪數(shù)據(jù)的AI唯一提供了顯著降低乳腺癌各種復(fù)發(fā)風(fēng)險的AI明顯降低復(fù)發(fā)高峰期內(nèi)各種復(fù)發(fā)風(fēng)險，且具延續(xù)效應(yīng)兩組間治療沒有交叉，數(shù)據(jù)質(zhì)量更高、更完整,問題三初始接受TAM治療的患者能否改用AI,3,薈萃分析序貫AI較5YTAM顯著降低復(fù)發(fā)率,INGELJ,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008,薈萃分析序貫策略的獲益在治療早期更顯著,INGELJ,ETALPRESENTEDAT31THSABCS2008,ABCSG8研究設(shè)計,JAKESZR,ETALPRESENTEDAT31THSABCS,ABCSG8研究結(jié)論與啟示,序貫治療樣本N2922起始他莫昔芬2年后改為阿那曲唑可顯著延長RFSRFS事件降低21P0038起始他莫昔芬2年后改用阿那曲唑可顯著延長OS死亡事件降低23P0025,JAKESZR,ETALPRESENTEDAT31THSABCS,IESTRIALDESIGN,POSTMENOPAUSALWOMENWITHER/UNKNOWNPRIMARYBREASTCANCER,DIAGNOSIS,STARTOFSTUDY,TOTAL5YRSOFENDOCRINETHERAPY,JUNE2009DATASET91MOMEDIANFOLLOWUPFROMRANDOMIZATION32296WOMENYRSOFFOLLOWUPAVAILABLE,TAMOXIFEN23YRS,TAMOXIFEN23YRS,POSTTREATMENTFOLLOWUP,EXEMESTANE23YRS,RANDOMIZE,BLISSJM,ETALSABCS2009ABSTRACT12,DFSER/UNKNOWN,ENDOFTREATMENT,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,YRFROMRANDOMIZATION,WOMENSURVIVING,ALIVEANDDISEASEFREE,HR08295CI073092P0009,ABSOLUTEDIFFERENCEAT5YRS3095CI1346,ABSOLUTEDIFFERENCEAT8YRS4495CI1872,EXEMESTANE,TAMOXIFEN,E530/2294,T622/2305,EVENTS/PATIENTSATRISK,N,ET,0/22940/2305,55/219381/2193,59/2124101/2077,80/201798/1948,70/191569/1847,67/181065/1745,61/166270/1596,51/133365/1244,53/75844/676,277/267227/255,BLISSJM,ETALSABCS2009ABSTRACT12,,治療結(jié)束,0123456789,,,,,,,,,,,,,,,,,,,他莫昔芬,阿諾新,存活患者,隨機(jī)后年,91個月總生存OSER/不明,,,,,,絕對差異5年1495CI0125,HR08695CI075099P004,絕對差異8年2495CI0148,,,E352/2294,T405/2305,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,,,小結(jié)初始接受TAM治療的患者能否改用AI,薈萃分析顯示，已接受初始他莫昔芬治療的患者改用AI治療后可顯著降低各種復(fù)發(fā)風(fēng)險ABCSG8唯一證實AI序貫他莫昔芬治療與他莫昔芬相比能同時顯著延長RFS和OS的前瞻性、大樣本臨床研究已接受初始他莫昔芬治療的患者應(yīng)選擇阿那曲唑序貫治療,影響輔助內(nèi)分泌藥物選擇的因素,療效,安全性,TEAM心血管疾病,READETALPRESENTEDAT2009SACBS,P值001時有顯著統(tǒng)計學(xué)差異,,TEAM肌肉和骨骼事件,READETALPRESENTEDAT2009SACBS,P值001時有顯著統(tǒng)計學(xué)差異,,BIG198心血管不良事件1,COATESAS,ETALJCLINONCOL200725486,,BIG198心血管不良事件2,MOURIDSENHETAL,JCLINONCOL200725,,BIG198其他不良事件,COATESAS,ETALJCLINONCOL200725486,,ATAC研究不良事件發(fā)生率,THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553,AI的心血管不良事件發(fā)生率,包括動脈瘤，動脈瘤破裂，主動脈擴(kuò)張，動脈狹窄，動脈硬化，動脈粥樣硬化，高血壓血管病變，間歇性跛行,1ATACTRIALISTS’GROUPLANCETPUBLISHEDONLINEDECEMBER8,20042COATESASETALJCLINONCOL20073READETALPRESENTEDAT2009SACBS,瑞寧得唯一證實腦中風(fēng)發(fā)生率明顯少于他莫昔芬的AI,1ATACTRIALISTS’GROUPLANCETPUBLISHEDONLINEDECEMBER8,20042COATESASETALJCLINONCOL20073IESGROUPLANCETPUBLISHEDONLINEFEBRUARY13,2007,阿那曲唑療效持久，毒性未持續(xù),THEATACTRIALISTSGROUP,LANCETONCOL200894553,AI的安全性小結(jié),起始依西美坦與他莫昔芬序貫依西美坦相比序貫組婦科不良反應(yīng)以及潮紅、血栓事件發(fā)生率明顯增加起始依西美坦高血壓發(fā)生率明顯增加起始來曲唑相比起始他莫昔芬35級心血管事件發(fā)生率顯著高于他莫昔芬出現(xiàn)更多治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)因不良反應(yīng)而退出研究的患者比例更高起始阿那曲唑相比起始他莫昔芬心血管事件發(fā)生率與他莫昔芬相似治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)更少因不良反應(yīng)而退出研究的患者比例更低,絕經(jīng)后ER早期乳腺癌患者芳香化酶抑制劑治療的選擇策略,結(jié)論,結(jié)論1,薈萃分析證實，起始AI的療效顯著優(yōu)于起始他莫昔芬三個AI不盡相同依西美坦的TEAM研究結(jié)果陰性，作為起始AI的地位尚有待考量；但I(xiàn)ES031換藥試驗91個月有滿意的結(jié)果。來曲唑可明顯降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險。阿那曲唑DFS顯著長于起始他莫昔芬第一個提供了長達(dá)9年完整隨訪數(shù)據(jù)的AI唯一提供數(shù)據(jù)顯示明顯降低乳腺癌各種復(fù)發(fā)風(fēng)險的AI明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)高峰期內(nèi)各種復(fù)發(fā)風(fēng)險并具延續(xù)效應(yīng)擁有數(shù)據(jù)的質(zhì)量更高、更完整,結(jié)論2,薈萃分析證實，起始接受他莫昔芬治療2年的ER患者，換用AIS可顯著延長RFS和OSABCSG8是目前能夠證實他莫昔芬序貫AI治療與他莫昔芬相比能同時顯著延長RFS和OS的前瞻性、大樣本臨床研究相比其他AI，阿那曲唑更少出現(xiàn)治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件，因不良事件而退出研究的患者更少,絕經(jīng)后ER早期乳腺癌患者芳香化酶抑制劑治療的選擇策略,NCCN中國版（2009）,THEEND謝謝,

簡介：急性乳腺炎的護(hù)理及預(yù)防,急性乳腺炎概述,急性乳腺炎是指乳房的急性化膿性炎癥，多見于1產(chǎn)后哺乳期的婦女2以初產(chǎn)婦為常見3致病菌多為金色葡萄球菌，其次為鏈球菌4；多發(fā)生于產(chǎn)后34周,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,