簡(jiǎn)介：乳腺癌化療的演變歷程及ESMO進(jìn)展,,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科宋國(guó)紅,,目錄,乳腺癌治療概況早期乳腺癌輔助化療的演變歷程晚期乳腺癌化療的演變歷程ESMO進(jìn)展,,目錄,乳腺癌治療概況早期乳腺癌輔助化療的演變歷程晚期乳腺癌化療的演變歷程ASCO進(jìn)展,,2015年美國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率,SIEGELR,ETALCACANCERJCLIN2015,651529,,,發(fā)病率,死亡率,,2010年中國(guó)乳腺癌發(fā)病率和死亡率,發(fā)病率,死亡率,CHENW,ETALCHINJCANCERRES20142614858,,乳腺癌的治療手段,,乳腺癌的治療手段,化療,內(nèi)分泌,靶向,放療,手術(shù),,目錄乳腺癌化療的演變歷程,乳腺癌治療概況早期乳腺癌輔助化療的演變歷程晚期乳腺癌化療的演變歷程ASCO進(jìn)展,輔助化療對(duì)乳腺癌治療的貢獻(xiàn),PETO,ETALLANCET2009BERRY,ETALNEJM2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,706050403020100,706050403020100,1950196019701980199020002010,UK,ADJCTX,ADJHT,SCREENING,,,,,USA,數(shù)據(jù)來(lái)源WHO英美人群死亡率評(píng)估,7個(gè)5年組的平均年死亡率,,1990年后英美國(guó)家3559歲乳腺癌患者死亡率下降,預(yù)測(cè)死亡率的趨勢(shì)鉬鈀篩查和輔助治療的價(jià)值,BERRYETALNENGLJMED200535317841792C,,輔助化療對(duì)乳腺癌治療的貢獻(xiàn),2013STGALLEN共識(shí)乳腺癌分子分型治療,A特殊組織類(lèi)型內(nèi)分泌敏感型（篩狀癌、管狀癌和粘液性癌）；內(nèi)分泌不敏感型（大汗腺樣癌、髓樣癌、腺樣囊性癌和未分化癌）,病理分級(jí)、年齡、淋巴結(jié)陽(yáng)性依舊是高危的重要因素，理性回歸，LUMINALA高危和LUMINALB進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)化療的重要地位,,12,,,,,0,05,10,15,,,ENTRYAGEANDNODALSTATUS,4049YRS,5059YRS,6069YRS,70YRS,TOTAL,ALLOCATEDPOLYCHEMO,ALLOCATEDCONTROL,EVENTS/WOMEN,LOGRANKOE,VARIANCEOFOE,RATIOOFANNUALEVENTRATESPOLYCHEMOCONTROL,POLYCHEMOEVENTS,784/2480316,1843/4880378,1812/4886371,158/570277,4973/13776361,HETEROGENEITYBETWEEN5CATEGORIES?2254P00004,4,954/2391399,2220/5143432,2063/4967415,209/610343,5909/14019421,1504,1968,1253,86,5673,3678,7706,7334,563,20952,蒽環(huán)類(lèi)CMF無(wú)化療,,EARLYBREASTCANCERTRIALISTS’COLLABORATIVEGROUPLANCET2012379432444,BCIRG005蒽環(huán)紫杉的序貫VS聯(lián)合,手術(shù)切除、淋巴結(jié)陽(yáng)性的HER2陰性乳腺癌患者（N3298）,R,分層中心；腋窩淋巴結(jié)數(shù)目（13VS≥4）；激素受體狀態(tài)（ER和/或PR陽(yáng)性VS陰性）。,主要終點(diǎn)DFS；次要終點(diǎn)OS、安全性,JCLINONCOL2011OCT102929387784,17,BCIRG005序貫與聯(lián)合相比，DFS和OS獲益相似,JCLINONCOL2011OCT102929387784,18,BCIRG005序貫與聯(lián)合相比，中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱等血液學(xué)毒性發(fā)生率更低,77,,174,20,29,,13,25,P30預(yù)測(cè)了輔助CMF化療的獲益N6513低RS16周CBR24臨床獲益率CRPRSD24周數(shù)據(jù)截止日期為2015年7月1日,CORTESJ,ETAL2015ECCABSTRACT1802,PREDICTAR狀態(tài)與PFS,CORTESJ,ETAL2015ECCABSTRACT1802,,,,研究結(jié)論,在本項(xiàng)II期研究中恩雜魯胺治療有臨床活性一種全新的基因表達(dá)特征含量測(cè)定方法或可找到能從恩雜魯胺獲益更多的TNBC患者人群PREDICTAR陽(yáng)性患者的中位生存期較陰性患者延長(zhǎng)10個(gè)月18VS8個(gè)月PREDICTAR陽(yáng)性患者在其他所有評(píng)估的療效指標(biāo)方面均優(yōu)于陰性患者本II期研究結(jié)果支持對(duì)恩雜魯胺治療TNBC患者進(jìn)行下一步的研究,CORTESJ,ETAL2015ECCABSTRACT1802,轉(zhuǎn)移性乳腺癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞的HER2表型與原發(fā)腫瘤特征之間的相關(guān)性,1805,JANNIW,ETAL2015ECCABSTRACT1805,,JANNIW,ETAL2015ECCABSTRACT1805,,,,采用CELLSEARCH系統(tǒng)評(píng)估CTC,CELLSEARCH系統(tǒng)是FDA推薦的CTC檢查方法通過(guò)抗EPCAM抗體表皮細(xì)胞粘附分子抗體進(jìn)行免疫磁性富集細(xì)胞被標(biāo)簽為抗細(xì)胞角蛋白CKPE，DAPI和抗CD45抗體對(duì)于HER2表型給予抗HER2抗體標(biāo)簽采用CELLTRACKS分析儀進(jìn)行成像CTC陽(yáng)性定義75ML外周血中至少1個(gè)CTCHER2陽(yáng)性定義至少1個(gè)CTC為IHCHER2染色強(qiáng)度強(qiáng),JANNIW,ETAL2015ECCABSTRACT1805,結(jié)果HER2陽(yáng)性CTC發(fā)生率以及與患者/原發(fā)腫瘤特征相關(guān)性,DETECT研究項(xiàng)目中接受CTC篩查的1123例HER2陰性MBC患者中，711例633有CTC，總的CTC陽(yáng)性率為633134例至少1個(gè)HER2陽(yáng)性CTC?原發(fā)腫瘤與CTC（液體活檢）的HER2狀態(tài)不一致率188,JANNIW,ETAL2015ECCABSTRACT1805,結(jié)果HER2陽(yáng)性CTC發(fā)生率以及與患者/原發(fā)腫瘤特征相關(guān)性,患者,HER2CTC與小葉型腫瘤相關(guān)P0001,結(jié)果HER2陽(yáng)性CTC發(fā)生率以及與患者/原發(fā)腫瘤特征相關(guān)性,,結(jié)論,分析了我們正在進(jìn)行的篩選1123例患者結(jié)果的研究總體上，HER2陰性MBC患者的CTC發(fā)生率為633在HER2陰性MBC患者中，原發(fā)腫瘤與CTC的HER2狀態(tài)不一致性為188CTC的HER2表型對(duì)個(gè)體化治療策略的指導(dǎo)意義基于CTCHER2表型的個(gè)體化治療方案的療效正在DETECTIII期研究中接受評(píng)估,JANNIW,ETAL2015ECCABSTRACT1805,低劑量口服環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤維持激素受體陰性的早期乳腺癌患者的研究（IBCSG2200）,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,激素受體陰性的早期乳腺癌,激素受體陰性與更差的5年DFS相關(guān)三陰性乳腺癌沒(méi)有特殊的輔助治療低劑量化療延長(zhǎng)激素受體陰性患者的生存時(shí)間需要證據(jù)低劑量口服環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤在進(jìn)展期乳腺癌的療效和抗血管生成作用是有證據(jù)證明的低劑量口服環(huán)磷酰胺可下調(diào)TR（調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,IBCSG2200研究設(shè)計(jì)（CM維持治療）,激素受體陰性的浸潤(rùn)性乳腺癌（IHC檢測(cè)10陽(yáng)性的ER和PR細(xì)胞）任意狀態(tài)的淋巴結(jié)和HER2狀態(tài)恰當(dāng)?shù)木植恐委煕](méi)有疾病殘余,隨機(jī)入組（N1081）,46周期誘導(dǎo)治療,46周期誘導(dǎo)治療,環(huán)磷酰胺口服50MG/D,甲氨蝶呤口服每周第1,2天25MG2次/D（CMM）,觀察（OBS）,持續(xù)12個(gè)月維持治療,分層因素不同研究機(jī)構(gòu)絕經(jīng)狀態(tài)誘導(dǎo)治療方案,1081例入組ITT患者中位隨訪時(shí)間為69年,首要研究終點(diǎn)DFS次要研究終點(diǎn)無(wú)乳腺癌間期（BCFI），無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)間期（DRFI），OS,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,患者及疾病基線特征,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,DFS,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,無(wú)乳腺癌間期（BCFI）和無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)間期（DRFI）,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,三陰及淋巴結(jié)陽(yáng)性患者DFS,三陰性患者,淋巴結(jié)陽(yáng)性及三陰性患者,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,結(jié)論,內(nèi)分泌治療不敏感的乳腺癌患者使用低劑量化療維持的DFS獲益是不明顯的在三陰性乳腺癌患者中，CMM方案降低了41的5年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在三陰性和淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者中CMM方案的獲益是更大的（降低了79的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）,MARCOCOLLEONO,MD,ETAL2015ASCOABSTRACT1002,謝謝,

簡(jiǎn)介：外科營(yíng)養(yǎng)支持,河北省乳腺中心宋振川,,由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，因而病人的營(yíng)養(yǎng)需要和補(bǔ)充就成為一個(gè)突出的問(wèn)題，因?yàn)椴∪说臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響圍手術(shù)期病人手術(shù)的安全性，對(duì)手術(shù)和感染的耐受力和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程等。,TPNTOTALPARENTERALNUTRITION全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TENTOTALENTERALNUTRITION全胃腸營(yíng)養(yǎng)PNPARENTERALNUTRITION胃腸外營(yíng)養(yǎng)IVNINTRAVENOUSNUTRITION靜脈營(yíng)養(yǎng)ENENTERALNUTRITION腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,外科營(yíng)養(yǎng)基本概念英文縮寫(xiě),營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥當(dāng)病人經(jīng)口攝食無(wú)法滿足他們的營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，就必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，必須首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營(yíng)養(yǎng)在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，當(dāng)病人的胃腸道喪失功能時(shí)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因某些原因無(wú)法實(shí)施時(shí)，以及僅通過(guò)經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，病人仍無(wú)法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)病人無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不足以及預(yù)計(jì)病人無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不足的時(shí)間達(dá)714天時(shí)，必須開(kāi)始對(duì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo),糾正營(yíng)養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預(yù)防和減輕營(yíng)養(yǎng)不良通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，預(yù)防腸源性感染，預(yù)防MODS。通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合,營(yíng)養(yǎng)支持的方案,能量的供應(yīng)1、產(chǎn)熱效能1G糖1G蛋白質(zhì)4KCAL，1G脂肪9KCAL2、所需能量1KCAL418KJ，一般病人2030KCAL/KG/D，危重病人3040KCAL/KG/D3、蛋白需要量1G/KG/D，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16，1G氮625G蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中糖/脂115/1，非蛋白熱/氮150/1,營(yíng)養(yǎng)支持的方案,能量的供應(yīng)氮量的供應(yīng)02025G/KGD碳水化合物的供應(yīng)10MM20～5030～3913MM上臂中部肌周長(zhǎng)男202CM40～5030～39186CM肌酐/身高指數(shù)160～8040～592,0001200～2000900～120015G,,,,,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),營(yíng)養(yǎng)液要求,1．應(yīng)每日供熱一般病人2030KCAL/KG/D，危重病人3040KCAL/KG/D，供氮02024G/KG體重，氮熱1G150200KCAL（628837KJ）2．氨基酸與葡萄糖應(yīng)同時(shí)進(jìn)入，保證其為機(jī)體充分利用，否則做為熱能浪費(fèi)掉。3．氨基酸保證必需和非必需氨基酸含量12,營(yíng)養(yǎng)液要求,4．應(yīng)用葡萄糖時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)用胰島素18（G）（防血糖↑）5．定期補(bǔ)充脂肪乳劑，保證必需脂肪酸的供給。6．含有適量的電解質(zhì)、微量元素，維生素。,營(yíng)養(yǎng)液要求熱量,體溫上升1℃熱量增加12，大手術(shù)后增加2030，敗血癥增加4050，燒傷增加100,營(yíng)養(yǎng)液要求水,嬰幼兒100150ML/KGD，成人3040ML/KGD充血性心衰、腎衰時(shí)減量，發(fā)熱和胃腸丟失時(shí)增加。,營(yíng)養(yǎng)液要求糖,代謝率小兒021063G/KGH（515G/KGD）成人02505G/KGH（612G/KGD）胰島素糖相當(dāng)于1IU410G糖應(yīng)激反應(yīng)時(shí)病人糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開(kāi)始輸注速度，兒童≤02504G/KGH，成人從025G/KGH開(kāi)始。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過(guò)10，若超過(guò)15需CVP。成人CVP輸注葡萄糖濃度可至2530。,營(yíng)養(yǎng)液要求脂肪,目的提供熱卡，避免葡萄糖過(guò)量，補(bǔ)充必需脂肪酸。特點(diǎn)容量?。粺崃扛?；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無(wú)腎負(fù)擔(dān)；等滲可外周輸入。組成紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270380MOSM/L，10脂乳11KCAL/ML。由051G/KGD起，每12天提高05G/KG，總量不超過(guò)34G/KGD輸注時(shí)間4小時(shí)占總熱卡的2040，最好600IU/D,VITC1G/D的治療無(wú)預(yù)防性研究，但不宜超過(guò)此范圍。,成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑,成人不同病生理狀態(tài)下每日需要,全合一TOTALNUTRIENTADMIXTURE,TNA的應(yīng)用,概念將營(yíng)養(yǎng)素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱為T(mén)NA或全合一溶液外周TPN滲透壓低于600MOSM/L混合順序1微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2磷酸鹽入葡萄糖液3將1，2入三升袋4水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5將4入三升袋6排氣，搖勻混合物,全合一TOTALNUTRIENTADMIXTURE,TNA配置注意事項(xiàng),混合順序重要，氨基酸對(duì)脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ML，葡萄糖濃度在023間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)。不用時(shí)在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價(jià)陽(yáng)離子濃度150MMOL/L，MG34MMOL/L,CA17MMOL/L,全合一主要組成,25葡萄糖（占總熱能的5060）2030脂肪乳劑（占總熱能的3050）氨基酸（100ML含7克蛋白）3氯化鈉50150ML10氯化鉀5060ML25硫酸鎂10ML10葡萄糖酸鈣5ML胰島素微量元素（I、FE、ZN、CU、CR、MN、SE等水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,,,,結(jié)直腸癌化療方案,5FU奧沙利鉑伊立替康（CPT11）,FOLFOX,FOLFOX1LOHP130MG/㎡IVGTT2HD1CF500MG/㎡IVGTTD1、2；5FU1500～2000MG/㎡CIVD1、2；Q2W，LOHP隔周期用一次。FOLFOX2LOHP100MG/㎡IVGTT2HD1CF500MG/㎡IVGTTD1、2；5FU1500～2000MG/㎡CIVD1、2；Q2W。FOLFOX3LOHP85MG/㎡IVGTT2HD1CF500MG/㎡IVGTTD1、2；5FU1500MG/㎡CIVD1、2；Q2W。FOLFOX4LOHP85MG/㎡IVGTT2HD1CF200MG/㎡IVGTTD1、2；5FU400MG/㎡IVBOLUSD1、2；5FU600MG/㎡CIVD1、2Q2W。FOLFOX5LOHP100MG/㎡IVGTT2HD1CF200MG/㎡IVGTTD1、2；5FU400MG/㎡IVBOLUSD1、2；5FU600MG/㎡CIVD1、2Q2W。FOLFOX6LOHP100MG/㎡IVGTT2HD1CF400MG/㎡IVGTTD1；5FU400MG/㎡IVBOLUSD1；5FU2400～3000MG/㎡CIV46HQ2W。FOLFOX7LOHP130MG/㎡IVGTT2HD1CF400MG/㎡IVGTTD1；5FU2400MG/㎡CIV46H；Q2W。,胃癌化療,第一代方案第一代聯(lián)合化療的代表方案為FAM方案，即5FUADMMMC，在20世紀(jì)80年代提出且曾廣泛應(yīng)用。早期報(bào)道，F(xiàn)AM方案有效率可達(dá)50％，因此一度曾被美國(guó)的ECOG推薦為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是后來(lái)的單中心和為數(shù)較少的多中心研究均報(bào)告有效率20％，而且MMC存在著延遲性和積累性骨髓抑制，顯著而持久。因此，該類(lèi)方案現(xiàn)已完全淘汰。,第二代方案,20世紀(jì)80年代末，基于5FU、MTX、PDD和ADM類(lèi)，包括EAP、ELF、ECF、FP（5FU持續(xù)靜滴）和FAMTX方案，化療效果有所提高，在Ⅱ期臨床研究有效率30～60，緩解期延長(zhǎng)。隨機(jī)對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)Ⅱ期研究的結(jié)果很難重復(fù)，僅ECF方案被證實(shí)具有可比的有效性。,卡培他濱希羅達(dá)?,奧沙利鉑樂(lè)沙定?,紫杉醇泰素?,依立替康開(kāi)普拓?,多西紫杉醇泰索帝?,第三代方案,,胃癌新藥單藥療效,胃癌新藥聯(lián)合化療的療效,,,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：哺乳期急性乳腺炎,定義系指乳腺的急性化膿性感染。多發(fā)生在產(chǎn)后哺乳期的婦女，以初產(chǎn)婦最為常見(jiàn)，好發(fā)于產(chǎn)后34周。致病菌主要為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌。,哺乳期急性乳腺炎,哺乳期急性乳腺炎,在母乳喂養(yǎng)的女性中，發(fā)生率210，其中需要住院的比例較低與下面因素有關(guān)乳頭損傷哺乳頻率不夠未有效排空乳汁乳母或者寶寶生病乳汁過(guò)量突然斷奶乳房局部壓力增高，如內(nèi)衣過(guò)緊或者汽車(chē)安全帶壓迫乳腺管不通乳母壓力或者過(guò)于勞累乳母營(yíng)養(yǎng)不良,乳房局部的變硬，皮膚發(fā)紅及壓痛，乳母體溫385℃及全身表現(xiàn)如肌肉酸痛、寒顫、流感樣癥狀。如果有乳房局部的波動(dòng)感及壓痛，需排除乳腺膿腫常見(jiàn)菌種是金黃色葡萄球菌，特別是MRSA,臨床表現(xiàn),乳房的組成乳頭、乳暈、輸乳管竇、輸乳管、乳腺小葉、乳房懸韌帶、乳房脂肪腺體、胸大肌。,乳房的解剖結(jié)構(gòu),乳腺的解剖示意圖,乳房的解剖結(jié)構(gòu),乳房的解剖結(jié)構(gòu),乳房的解剖結(jié)構(gòu),乳房的解剖結(jié)構(gòu),乳汁的產(chǎn)生與排出兩個(gè)反射,乳汁的產(chǎn)生是泌乳素與泌乳反射共同作用的結(jié)果。催產(chǎn)素可促使乳腺泡周?chē)钠交〖?xì)胞收縮，有利于乳汁排出，即排乳反射。,乳汁分泌,泌乳反射,乳汁分泌,催產(chǎn)素,,乳汁分泌,除因病人產(chǎn)后抵抗力下降外，還與下列因素有關(guān)1乳汁淤積主要原因（1）乳頭發(fā)育不良（過(guò)小或凹陷）妨礙正常哺乳。（2）乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳過(guò)少以至不能完全排空乳汁。（3）乳管不通暢影響乳汁排出。乳汁淤積為入侵細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件。,哺乳期乳腺炎的病生理機(jī)制,2細(xì)菌入侵乳頭破損或皸裂時(shí)是細(xì)菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。嬰兒口腔感染，吸乳或含乳頭睡眠，致使細(xì)菌直接進(jìn)入乳管也是感染的途徑之一，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。,,乳頭皸裂,哺乳期乳腺炎的病生理機(jī)制,哺乳期乳腺炎的病生理機(jī)制,3炎癥擴(kuò)散初期局部可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)炎性病灶，一般在數(shù)天后可形成膿腫。膿腫可以分為單房或多房性。表淺膿腫可向外破潰或破入乳管自乳頭流出；深部膿腫除可緩慢向外破潰外，也可以向深部穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫。感染嚴(yán)重者，可并發(fā)膿毒癥。,臨床表現(xiàn),1局部患側(cè)乳房脹痛，局部紅、腫、熱，并有壓痛性腫塊；常伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大和觸痛。2全身隨炎癥的發(fā)展病人可有寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥。,乳腺膿腫,早期急性乳腺炎在開(kāi)始時(shí)患者乳房脹滿，疼痛，哺乳時(shí)更甚、乳汁分泌不暢，乳房腫塊或有或無(wú)，皮膚微紅或不紅，或伴有全身不適，食欲欠佳，胸悶煩躁等。,化膿期局部乳房變硬，腫塊逐漸增大，此時(shí)可伴高燒、寒戰(zhàn)、全身無(wú)力、大便干燥、脈搏加快、同側(cè)淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞增高，?？稍?5日形成膿腫，可出現(xiàn)乳房跳痛，局部皮膚紅腫透亮，腫塊中央變軟，按之有波動(dòng)感，若為乳房深部膿腫，可出現(xiàn)全乳房腫脹，疼痛，高熱，但局部皮膚紅腫及波動(dòng)不明顯，有時(shí)一個(gè)乳房?jī)?nèi)可同時(shí)或先后存在數(shù)個(gè)膿腔。,潰后期淺表的膿腫?？纱┢破つw，形成潰爛或乳汁自創(chuàng)口處溢出而形成乳漏。較深部的膿腫，可穿向乳房和胸大肌間的脂肪，形成乳房后位膿腫，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒敗血癥,臨床分期,1膿毒血癥和菌血癥病程進(jìn)入急性化膿性乳腺炎階段，病人可并發(fā)膿毒血癥和菌血癥。此時(shí)病人持續(xù)高熱，面色潮紅，譫妄?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。2乳房瘺管膿腫形成期，膿腫可向內(nèi)或向外破潰，形成皮膚破口和乳腺瘺管。如處理不當(dāng)可形成長(zhǎng)期不愈的膿瘺或乳瘺，臨床可見(jiàn)從瘺管排出乳汁及膿液。,,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高,,在乳房腫塊波動(dòng)最明顯的部位或壓痛最明顯的區(qū)域穿刺,乳腺彩超,1減輕局部的疼痛和水腫如布洛芬和局部冷敷2糾正哺乳、含乳姿勢(shì)后繼續(xù)哺乳、排空乳汁3抗生素可以先選擇經(jīng)驗(yàn)用藥（覆蓋金黃色葡萄球菌的抗生素），通常療程1014天（LIKELYAPPROPRIATE降低復(fù)發(fā)率），BUTSHORTERCOURSESCANBEUSEDIFTHERESPONSETOTHERAPYISRAPIDANDCOMPLETE4如果糾正哺乳方式及抗生素后4872小時(shí)無(wú)緩解，建議進(jìn)一步超聲檢查或者轉(zhuǎn)介乳腺外科醫(yī)生，不排除乳腺膿腫。,治療原則,（1）考慮MRSA的可能性小，可以選用雙氯西林500MG4次/D1014天/頭孢氨芐500MG4次/D1014天。優(yōu)先選擇青霉素及頭孢菌素類(lèi)藥物。（2）也可以選用BETA內(nèi)酰胺酶敏感的克林霉素300MG4次/D1014天（3）如考慮MRSA，復(fù)方新諾明12片2次/D（新生兒期間禁用，且有新生兒黃疸及核黃疸相關(guān)，不推薦），可以考慮克林霉素口服（4）SEVEREINFECTION血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)或者進(jìn)行性加重的乳房紅斑，建議住院治療，萬(wàn)可霉素,抗生素選擇原則,治療原則,排空乳汁。膿腫形成前主要以控制感染等治療為主；膿腫形成后，則需要及時(shí)進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流。,膿腫切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)注意（1）切口呈放射狀，以免損傷乳管，發(fā)生乳瘺；乳暈部膿腫可沿乳暈邊緣做弧形切口；乳房深部或乳房后膿腫可在乳房下緣做弓形切口；,（2）分離多房膿腫的房間隔膜以利引流；（3）為保證引流通暢，引流條應(yīng)放在膿腔最低部位，必要時(shí)另加切口做對(duì)口引流,預(yù)防措施避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持清潔。,生多吸少定時(shí)哺乳23H排空1次發(fā)育不良提拉吸引糾正破損皸裂清潔溫濕敷1015MIN口腔炎治療嬰兒口腔炎正確哺乳姿勢(shì)口乳銜接,早期產(chǎn)后日常母乳喂養(yǎng)方式不當(dāng)包括母乳喂養(yǎng)頻率不夠、未排空乳房、含乳姿勢(shì)不對(duì)、母嬰分離或者添加配方奶,含乳方式嬰兒含住乳頭及絕大部分乳暈嬰兒上、下唇盡量張開(kāi)下巴貼著乳房，鼻子靠近乳房、頰部鼓起含乳吸吮時(shí)舌伸出下唇,正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì),正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì),原因乳頭損傷包括吸奶器造成的損傷、寶寶不當(dāng)?shù)奈狈绞饺轭^血管收縮障礙乳房脹滿乳腺管堵塞乳頭或乳腺感染產(chǎn)乳汁過(guò)量乳頭皮炎/銀屑病,乳頭和乳房疼痛,評(píng)估觀察乳房/乳頭出現(xiàn)疼痛的誘因、發(fā)生的時(shí)間觀察母乳喂養(yǎng)的方式感染情況評(píng)估既往乳房手術(shù)史或者乳頭內(nèi)陷既往或孕期的乳頭敏感或疼痛既往的RAYNAUD綜合征或自身免疫性疾病體查乳房情況必須觀察母乳喂養(yǎng)的方式（LATCHONTECHNIQUE）,嬰兒先天性斜頸舌系帶過(guò)短唇/顎裂、小頜畸形、腺樣體肥大需張口呼吸等皮膚黏膜真菌感染鵝口瘡等,乳頭和乳房疼痛,處理尋找出原因后具體糾正。例如糾正LACTIONON及時(shí)排空乳房避免乳頭長(zhǎng)期潮濕，推薦自然干燥（AIRDRY）避免多度清潔乳頭TONGUETIE手術(shù)等等對(duì)乙酰氨基酚口服止痛,乳頭和乳房疼痛,如有感染，局部用抗生素軟膏，如桿菌肽（BACITRACIN）或百多邦必要時(shí)分泌物培養(yǎng)如有鵝口瘡、紅斑，需進(jìn)一步檢測(cè)明確是否存在真菌感染乳暈皮炎，如濕疹、銀屑病等，可以在喂奶后局部使用少許激素，注意下次喂奶前去除肉眼可見(jiàn)的殘留藥膏，并可以采取哺乳前，先擠掉一點(diǎn)乳汁再喂。羊毛脂的局部運(yùn)用證據(jù)不足，但HEALTHCAREPROFESSIONALS經(jīng)常推薦使用，如果使用，建議用HIGHLYPURIFIED的羊毛脂（LANSINOH）局部蜂蜜、高濃度的維生素E油禁用,乳頭損傷的觀察和處理,

簡(jiǎn)介：從指南變遷看HER2陽(yáng)性早期乳腺癌診療規(guī)范,本資料為僅用于學(xué)術(shù)會(huì)議或活動(dòng)的專業(yè)資料，旨在促進(jìn)醫(yī)藥信息的溝通和交流，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。,PHER201603038VALIDUNTIL201803,主要內(nèi)容,從HER2被發(fā)現(xiàn)到今天HER2檢測(cè)的指南變遷HER2陽(yáng)性早期乳腺癌治療指南變遷,主要內(nèi)容,從HER2被發(fā)現(xiàn)到今天HER2檢測(cè)的指南變遷HER2陽(yáng)性早期乳腺癌治療指南變遷,從HER2到曲妥珠單抗,1ULLRICHA,ETALNATURE1984309418?4252ISHIIS,ETALPROCNATLACADSCIUSA198582492049243SAINSBURYJR,ETALLANCET19851364?3664DIFIOREPP,ETALSCIENCE19872371781825HUZDIAKRM,ETALMOLCELLBIOL19899116511726CARTERP,ETALPROCNATLACADSCIUSA19928942854289,曲妥珠單抗，從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐,SLAMONDJ,ETALNENGLJMED2001344783792MARTYM,ETALJCLINONCOL200523426542743PICCARTGEBHARTMJ,ETALNENGLJMED200535316591672,晚期2000年H0648G及2005年M77001研究曲妥珠單抗確立了在晚期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的地位,輔助NASBP31、NCCTGN9831、BCIRG006和HERA2005年后幾項(xiàng)研究相繼公布，證實(shí)了曲妥珠單抗1年輔助治療的地位,輔助輔助研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果公布，曲妥珠單抗在輔助治療的地位逐漸穩(wěn)固,歐盟/美國(guó)批準(zhǔn)HER2陽(yáng)性MGC,2002年赫賽汀中國(guó)上市,,與此同時(shí)，曲妥珠單抗抗HER2作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷的加深,①,②,③,NAHTAR,ETALCANCERLETTERS20062322123138,靶向治療改寫(xiě)了HER2陽(yáng)性乳腺癌的預(yù)后,,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比,自診斷后時(shí)間年,自診斷后時(shí)間年,19861992,20042008,ER/HER2ER/HER2ER/HER2ER/HER2,ER/HER2ER/HER2ER/HER2ER/HER2,靶向治療比例0％72％,COSSETTIRJETALJCO2014DOI101200/JCO2014572461,基于腫瘤亞型和診斷年限的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比基于英國(guó)哥倫比亞人群的數(shù)據(jù),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)曲妥珠單抗改變HER2陽(yáng)性乳腺癌患者預(yù)后,DAWOODS,BROGLIOK,BUZDARAU,ETALJCLINONCOL2010289282008ASCOANNUALMEETING,CHICAGO,6589,MDANDERSON數(shù)據(jù)庫(kù),一項(xiàng)回顧性分析，評(píng)價(jià)曲妥珠單抗是否改善HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者預(yù)后對(duì)比HER2陰性患者，19912007年間入組2091例HER2狀態(tài)已知的患者主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為OS，中位隨訪169個(gè)月,1年OSHER2N1782751HER2無(wú)H治療N118702HER2H治療N191866,P0028,2008年ASCO大會(huì)一項(xiàng)報(bào)告，評(píng)價(jià)了曲妥珠單抗輔助治療在早期乳腺癌的長(zhǎng)期療效，預(yù)測(cè)在20052015歐盟的5個(gè)主要國(guó)家中乳腺癌復(fù)發(fā)情況,真實(shí)世界回顧性分析曲妥珠單抗應(yīng)用于臨床后HER2陽(yáng)性早期乳腺癌預(yù)后顯著改善,所有患者,HR陰性患者,HR陽(yáng)性患者,VICIP,ETALBREASTCANCERRESTREAT20141473599607,5年RFS,5年RFS,5年RFS,5年OS,5年OS,5年OS,TETROHER研究真實(shí)世界多中心觀察性分析，比較HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者在前赫賽汀時(shí)代與赫賽汀時(shí)代的預(yù)后，入組10家意大利腫瘤中心的925例的患者，A組352例為僅接受輔助化療的患者，B組573例為接受輔助化療及赫賽汀治療的患者，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為RFS及OS，中位隨訪時(shí)間A組65個(gè)月，B組102個(gè)月,,今天，國(guó)際指南一致推薦曲妥珠單抗是HER2乳腺癌輔助治療的基石,目前全球臨床應(yīng)用最廣泛的指南,與NCCN指南共同構(gòu)成了當(dāng)今乳腺癌治療的基本框架,歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì),美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì),主要內(nèi)容,從HER2被發(fā)現(xiàn)到今天HER2檢測(cè)的指南變遷HER2陽(yáng)性早期乳腺癌治療指南變遷,要求更嚴(yán)格ASCO/CAP及中國(guó)HER2檢測(cè)指南更新原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均應(yīng)接受HER2檢測(cè),復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶也應(yīng)進(jìn)行HER2檢測(cè),ASCO/CAP2013WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2013NOV1313139974013ASCO/CAP2007WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2007JAN125111845乳腺癌HER2檢測(cè)指南2014版中華病理學(xué)雜志2014434262267,IHC檢測(cè)流程和判讀標(biāo)準(zhǔn)更加準(zhǔn)確ASCO/CAP指南變遷,2013版CAP指南,2007版30,,,2007版任何比例,2007版無(wú)染色,,,ASCO/CAP2013WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2013NOV1313139974013ASCO/CAP2007WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2007JAN125111845,ISH檢測(cè)流程和判讀標(biāo)準(zhǔn)更加準(zhǔn)確ASCO/CAP指南變遷,2013版–雙探針,2007版截?cái)嘀禐?8和22,,,2007版雙探針檢測(cè)體系僅根據(jù)HER2/CEP17比值評(píng)判最終結(jié)果。2013版需要結(jié)合HER2拷貝數(shù)評(píng)判最終結(jié)果。,ASCO/CAP2013WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2013NOV1313139974013ASCO/CAP2007WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2007JAN125111845,,ISH判讀標(biāo)準(zhǔn)HER2拷貝數(shù)和非整倍體更新,越來(lái)越多研究和專家認(rèn)為，單純通過(guò)HER2/CEP17比值，并不能完全準(zhǔn)確地判斷HER2狀態(tài)；考察HER2拷貝數(shù)同樣甚至更加重要。,ASCO/CAP2013DATASUPPLEMENTTSECH,ETALJCLINONCOL2011NOV12931416874,CEP17增高的病例中，單純使用HER2/CEP17比值會(huì)導(dǎo)致HER2陽(yáng)性患者誤診為陰性而CEP17缺失的病例，則會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性,HER2判定標(biāo)準(zhǔn)的更新讓更多HER2陽(yáng)性患者能接受并獲益于抗HER2治療,ASCO/CAP2013DATASUPPLEMENT,中國(guó)HER2檢測(cè)指南也做出了相應(yīng)的更新ISH,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確ISH，雙探針,HER2拷貝數(shù)和非整倍體,ASCO/CAP2007WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2007JAN125111845乳腺癌HER2檢測(cè)指南2014版中華病理學(xué)雜志2014434262267乳腺癌HER2檢測(cè)指南2009版中華病理學(xué)雜志,200912836840,舉例HER2/CEP1738/219ISH陰性HER2/CEP1776/419ISH陽(yáng)性,中國(guó)HER2檢測(cè)指南也做出了相應(yīng)的更新IHC,ASCO/CAP2007WOLFFAC,ETALJCLINONCOL2007JAN125111845乳腺癌HER2檢測(cè)指南2014版中華病理學(xué)雜志2014434262267乳腺癌HER2檢測(cè)指南2009版中華病理學(xué)雜志,200912836840,對(duì)染色模式認(rèn)識(shí)的進(jìn)步,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)–IHC更嚴(yán)格,異質(zhì)性處理,2007版指南未作專門(mén)處理2009年針對(duì)乳腺癌的異質(zhì)性發(fā)表專家小組意見(jiàn)總結(jié)與指南定義“如果有超過(guò)5、但少于50的浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞帶有高于22的比值，則存在HER2異質(zhì)性”。2013版指南“病理醫(yī)生在對(duì)至少20個(gè)細(xì)胞計(jì)數(shù)之前應(yīng)該掃描整個(gè)的ISH切片或使用IHC確定潛在的HER2擴(kuò)增區(qū)域?！薄叭绻嬖诘诙杭?xì)胞有更高的HER2信號(hào)數(shù)/細(xì)胞，并且這群細(xì)胞由切片上超過(guò)10的腫瘤細(xì)胞組成（通過(guò)對(duì)ISH或IHC切片的圖像分析或視覺(jué)觀察估算確定），應(yīng)另對(duì)這群細(xì)胞中至少20個(gè)不重疊的細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)并報(bào)告?！币髮?duì)每個(gè)異質(zhì)性的細(xì)胞群分別報(bào)告陰/陽(yáng)性、真實(shí)的計(jì)數(shù)值（計(jì)數(shù)的細(xì)胞數(shù)、HER2信號(hào)數(shù)、CEP17信號(hào)數(shù)等）和該群細(xì)胞占所有浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞的比例。,2011版未作專門(mén)推薦2014版在ISH計(jì)數(shù)之前，應(yīng)該觀察整張切片或使用IHC確定可能存在HER2擴(kuò)增的區(qū)域。即使存在異質(zhì)性，但只要擴(kuò)增細(xì)胞連續(xù)、均質(zhì)，且占浸潤(rùn)癌10以上，就應(yīng)明確報(bào)告為ISH陽(yáng)性。可補(bǔ)充報(bào)告不同細(xì)胞群（10的計(jì)數(shù)值（包括計(jì)數(shù)的細(xì)胞總數(shù)、HER2拷貝數(shù)、CEP17數(shù)值、HER2/CEP比值），并報(bào)告擴(kuò)增細(xì)胞群占所有浸潤(rùn)癌細(xì)胞的比例。,中國(guó)HER2檢測(cè)指南2014,ASCO/CAP指南變遷,主要內(nèi)容,從HER2被發(fā)現(xiàn)到今天HER2檢測(cè)的指南變遷HER2陽(yáng)性早期乳腺癌治療指南變遷,STGALLEN專家共識(shí),,,20012016STGALLEN專家共識(shí)HER2陽(yáng)性早期乳腺癌輔助治療推薦變遷概覽,基于在晚期的卓越療效，專家組對(duì)曲妥珠單抗在輔助治療的作用表示期待，但不推薦在臨床研究以外使用,2005年HERA研究及NSABPB31和NCCTGN9831合并分析研究結(jié)果相繼公布大會(huì)報(bào)道了曲妥珠單抗輔助治療在各研究中的療效,基于臨床研究結(jié)果發(fā)布，2006年組委會(huì)發(fā)布HER2狀態(tài)作為風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)必須考慮的參數(shù)的共識(shí),正式推薦添加曲妥珠單抗于HER2陽(yáng)性輔助化療但對(duì)于小腫瘤1CM淋巴結(jié)陰性,HRS患者是否適用仍未明確推薦,乳腺癌治療正式邁向分子分型指導(dǎo)下的個(gè)體化治療時(shí)代,HER2陽(yáng)性患者，腫瘤＞5MM是曲妥珠單抗治療指征明確曲妥珠單抗的給藥持續(xù)時(shí)間應(yīng)為1年,多數(shù)專家787推薦在T610MM、N0的患者中使用曲妥珠單抗輔助治療,HER2作為曲妥珠單抗輔助治療的靶點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可,曲妥珠單抗輔助治療一年仍然是標(biāo)準(zhǔn)對(duì)T1BCN0的小腫瘤患者，今年仍然推薦曲妥珠單抗輔助治療,STGALLEN對(duì)小腫瘤輔助抗HER2治療的推薦基于回顧性研究和大型研究的亞組分析結(jié)果公布,2006,STGALLEN2007正式推薦曲妥珠單抗用于HER2陽(yáng)性早期乳腺癌輔助治療,風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),治療方案推薦,STGALLEN2007,HER2陽(yáng)性早期乳腺癌輔助治療熱點(diǎn)問(wèn)題STGALLEN專家共識(shí)變遷討論曲妥珠單抗輔助治療與小腫瘤,STGALLEN20112015,ISTRASTUZUMAB，ASTANDARDADJUVANTTREATMENTFORHER2POSITIVEPHENOTYPEYES10000NO000A000,HER2陽(yáng)性早期乳腺癌輔助治療熱點(diǎn)問(wèn)題STGALLEN專家共識(shí)變遷曲妥珠單抗輔助治療療程,STGALLEN20112015,2011年STGALLEN共識(shí)總結(jié)如果可行，1年曲妥珠單抗最優(yōu)對(duì)于資源短缺無(wú)法完成1年治療的地區(qū)，可給藥1年比不用好基于FINHER研究結(jié)果2013年STGALLEN共識(shí)總結(jié)所有專家一致100認(rèn)為1年曲妥珠單抗為標(biāo)準(zhǔn)治療基于兩項(xiàng)研究HERE2年不優(yōu)于1年P(guān)HARE6個(gè)月差于1年,NCCN,,20062016NCCNHER2陽(yáng)性早期乳腺癌輔助治療推薦變遷概覽,推薦曲妥珠單抗用于HER2陽(yáng)性早期乳腺癌輔助治療新輔助治療“可采用、很重要”,將“±曲妥珠單抗3類(lèi)加入原發(fā)腫瘤大小為0610CM、中低分化或伴不良預(yù)后因素患者的全身輔助治療,對(duì)PN1MI及原發(fā)腫瘤06CM1CM者，增加推薦曲妥珠單抗輔助治療,乳腺癌輔助治療含曲妥珠單抗方案改為HER2陽(yáng)性乳腺癌方案,2011V2,腫瘤≤5CM或微浸潤(rùn)PN0HER2陽(yáng)性患者推薦曲妥珠單抗用于輔助治療（2B類(lèi),2005年HERA、NSABPB31和NCCTGN9831合并分析相繼公布,HER2陽(yáng)性小腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高T1PN0早期乳腺癌回顧性研究和幾項(xiàng)隨機(jī)研究亞組分析顯示曲妥珠單抗獲益并不受腫瘤大小和淋巴結(jié)狀況影響,NCCNBC2006V1；NCCNBC2008V1NCCNBC2009V1；NCCNBC2011V2；NCCNBC2014V1；NCCNBC2014V2；NCCNBC2015V1,探索HER2表達(dá)與DCIS的預(yù)后,NCCNBC2016V1檢測(cè)DCIS的HER2狀態(tài)并不改變現(xiàn)有治療策略和決定，因?yàn)槠駷橹龟P(guān)于HER2狀態(tài)與DCIS預(yù)后的研究均無(wú)明確報(bào)告的有力陽(yáng)性結(jié)果,NCCNBC2016V1LARISA,ETALJCANCER2011MAY1223261,,HER2表達(dá)與DCIS預(yù)后的研究,2016NCCN最新推薦輔助治療,NCCNBC2016V1,CBCS中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范,,CBCS20072015輔助曲妥珠單抗適應(yīng)癥越來(lái)越明確腫瘤大小和細(xì)化,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范20072015,CBCS20072015始終推薦曲妥珠單抗用于輔助治療并設(shè)立了單獨(dú)的HER2陽(yáng)性乳腺癌共識(shí),20072008201120132015,初始未接受曲妥珠單抗輔助治療患者延遲使用曲妥珠單抗治療推薦,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范20072015,CBCS20072015含曲妥珠單抗輔助治療療程1年是標(biāo)準(zhǔn),20072008201120132015,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范20072015,小結(jié)20052016國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南,HER2陽(yáng)性早期乳腺癌治療認(rèn)識(shí)不斷加深新輔助治療適應(yīng)癥及獲益人群越來(lái)越清晰抗HER2治療方案及藥物越來(lái)越優(yōu)化及規(guī)范,總結(jié)與展望,過(guò)去十幾年間，隨著臨床研究的不斷推進(jìn)和對(duì)機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)HER2陽(yáng)性早期乳腺癌治療越來(lái)越規(guī)范和全面曲妥珠單抗標(biāo)準(zhǔn)輔助治療始終被權(quán)威指南推薦規(guī)范的診斷和治療能有效改善HER2陽(yáng)性早期乳腺癌的預(yù)后，而目前國(guó)內(nèi)HER2陽(yáng)性早期乳腺癌診療仍不規(guī)范需醫(yī)師和患者共同努力，讓更多HER2陽(yáng)性乳腺癌患者得到規(guī)范的診療從而改善預(yù)后,赫賽汀?簡(jiǎn)明產(chǎn)品信息,【藥品名稱】通用名注射用曲妥珠單抗；商品名赫賽汀?HERCEPTIN?；英文名TRASTUZUMABINJECTION；漢語(yǔ)拼音ZHUSHEYONGQUTUOZHUDANKANG【規(guī)格】440MG20ML/瓶?！具m應(yīng)癥】HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌作為單一藥物治療已接受過(guò)1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。乳腺癌輔助治療本品單藥適用于接受了手術(shù)、含蒽環(huán)類(lèi)抗生素輔助化療和放療（如果適用）后的HER2陽(yáng)性乳腺癌的輔助治療?！居梅ㄓ昧俊吭诒酒分委熐?，應(yīng)進(jìn)行HER2檢測(cè)。本品應(yīng)通過(guò)靜脈輸注給藥。轉(zhuǎn)移性乳腺癌每周給藥方案，初始負(fù)荷劑量4MG/KG，靜脈輸注90分鐘以上，維持劑量每周用量為2MG/KG。如患者在首次輸注時(shí)耐受性良好，則后續(xù)輸注可改為30分鐘。維持治療直至疾病進(jìn)展。3周給藥方案初始負(fù)荷劑量為8MG/KG，隨后6MG/KG每三周給藥一次。且重復(fù)6MG/KG每三周給藥一次時(shí)輸注時(shí)間約為90分鐘。如患者在首次輸注時(shí)耐受性良好，后續(xù)輸注可改為30分鐘。維持治療至疾病進(jìn)展。乳腺癌輔助治療在完成所有化療后開(kāi)始曲妥珠單抗治療。曲妥珠單抗的給藥方案為8MG/KG初始負(fù)荷劑量后接著每3周6MG/KG維持量，靜脈滴注約90分鐘。共使用17劑（療程52周）【不良反應(yīng)】曲妥珠單抗輔助治療乳腺癌及用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是發(fā)熱、惡心、嘔吐、輸注反應(yīng)、腹瀉、感染、咳嗽加重、頭痛、乏力、呼吸困難、皮疹、中性粒細(xì)胞減少癥、貧血和肌痛。需要中斷或停止曲妥珠單抗治療的不良反應(yīng)包括充血性心力衰竭、左心室功能明顯下降、嚴(yán)重的輸注反應(yīng)和肺部反應(yīng)?！窘伞拷糜谝阎獙?duì)曲妥珠單抗過(guò)敏或者對(duì)任何本品輔料過(guò)敏的患者。本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射?！九鷾?zhǔn)文號(hào)】進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20110007，S20110008；分裝批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字J20110020【公司名稱】上海羅氏制藥有限公司【公司地址】上海市龍東大道1100號(hào),完整處方資料備索WWWROCHECOMCN警告心功能不全，輸注反應(yīng)，肺部反應(yīng)和胚胎毒性修改日期2015年11月04日,謝謝,,

簡(jiǎn)介：乳腺良惡性腫瘤鑒別,廣東醫(yī)二附院包福興,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最后祝大家圣誕節(jié)快樂(lè)∩_∩′,

簡(jiǎn)介：乳腺腫瘤不同部位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振信號(hào)強(qiáng)度的研究,研究生何東峰指導(dǎo)教師馬大慶教授研究單位首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科,研究背景（一）,1乳腺癌占女性惡性腫瘤發(fā)病率第一2新輔助化療已經(jīng)成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法3然而，由于缺乏大病理支持使得新輔助化療存在一定的盲目性（判斷腫瘤預(yù)后以及預(yù)測(cè)腫瘤的化療療效等方面）。4對(duì)于那些對(duì)化療不敏感的惡性腫瘤，新輔助化療往往延誤了手術(shù)或其他治療的時(shí)機(jī)所以有必要研究一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，以期為臨床治療提供有益參考。,研究背景（二）,1DCEMRI檢查既可以觀察乳腺腫瘤的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，又可以觀察其動(dòng)態(tài)特點(diǎn)。該檢查有可能為乳腺癌的個(gè)體化治療提供有益參考。2常規(guī)的DCEMRI檢查通常只關(guān)注對(duì)熱點(diǎn)特征的描述。然而腫瘤不僅包含熱點(diǎn)的特性，還應(yīng)有冷點(diǎn)及不均勻性的特征。,研究目的,1鑒別乳腺良惡性腫瘤并判斷惡性腫瘤病理分級(jí)2預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后3預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療的敏感性,THERESEARCHOFDCEMRSIGNALINTENSITIESINDIFFERENTAREASOFTUMORFORBREASTCANCERPATIENTS,BACKGROUDPREDICTIONOFPROGNOSISANDRESPONSETONEOADJUVANTCHEMOTHERAPYCANIMPROVETREATMENTOFPATIENTSWITHINVASIVEBREASTCANCERTHEASSOCIATIONBETWEENDYNAMICMAGNETICRESONANCEIMAGINGFEATURESANDCHEMOSENSITIVITYWEREEVALUATEDFORBREASTCANCERPATIENTSPRIORTORECEIVINGCHEMOTHERAPYEVALUATIONOFISCHEMIAAREACOLDSPOTCHARACTERISTICSMIGHTPREDICTCHEMOSENSITIVITYOURFINDINGSMAYASSISTCLINICIANSINPREDICTIONOFPROGNOSISANDCHEMOSENSITIVITY,,第一部分動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振在鑒別乳腺良、惡性腫瘤和提示惡性腫瘤病理分級(jí)中的作用,材料與方法（一）,1研究對(duì)象的病理診斷情況,,2研究對(duì)象的病理學(xué)分級(jí)I級(jí)9例II級(jí)19例III級(jí)10例。,材料與方法（二）,掃描方法和技術(shù)參數(shù)儀器SIGNAEXCITEHD（GE）30T超高場(chǎng)裝置造影劑GADOLINIUMDTPA用量01MMOL/KG,流率20ML/S,20ML鹽水跟進(jìn)沖洗注射造影劑后延遲15秒啟動(dòng)連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描。時(shí)間分辨率42秒。共設(shè)定13個(gè)時(shí)相。每一時(shí)相重建92層有效圖像,間隔16MM,材料與方法（三）,第一個(gè)動(dòng)態(tài)序列中的腫瘤內(nèi)部選擇至少3個(gè)強(qiáng)化較明顯的區(qū)域勾畫(huà)ROI,從中選擇強(qiáng)化最明顯的區(qū)域以代表熱點(diǎn)在腫瘤內(nèi)部至少3個(gè)強(qiáng)化較弱的區(qū)域勾畫(huà)ROI,從中選擇強(qiáng)化最弱的區(qū)域以代表冷點(diǎn)ROI的面積應(yīng)足夠?。?10個(gè)像素）以避免容積效應(yīng)。,材料與方法（四）,動(dòng)態(tài)參數(shù)的計(jì)算方法,,SLOPEC冷點(diǎn)的SLOPEIN值WASHOUTC冷點(diǎn)的WASHOUT值SLOPEH熱點(diǎn)的SLOPEIN值WASHOUTH熱點(diǎn)的WASHOUT值RATIOINSLOPEH/SLOPECRATIOOUTWASHOUTHWASHOUTC/WASHOUTH,材料與方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,采用SPSS120以及MEDCALC1161軟件采用ROC曲線分析各參數(shù)在鑒別良、惡性乳腺腫瘤方面的診斷價(jià)值（包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和ROC曲線下面積），并比較各參數(shù)的ROC曲線下面積之間是否存在顯著差異。應(yīng)用JONCHEERETERPSTRA檢驗(yàn)，觀察多組非正態(tài)分布數(shù)據(jù)間是否存在顯著差異。采用卡方檢驗(yàn)分析成組資料。以P005作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,結(jié)果,動(dòng)態(tài)及形態(tài)參數(shù)在鑒別乳腺良、惡性腫瘤上的診斷結(jié)果,動(dòng)態(tài)參數(shù)與腫瘤組織學(xué)分級(jí)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系,動(dòng)態(tài)參數(shù)與腫瘤組織學(xué)分級(jí)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系,冷點(diǎn)動(dòng)態(tài)參數(shù)SLOPEC以及反映腫瘤內(nèi)部不均勻性的參數(shù)RATIOIN在不同組織學(xué)分級(jí)的惡性腫瘤間差異顯著P005。腫瘤較高的不均勻性強(qiáng)化程度亦提示腫瘤的病理分級(jí)較高。,,,,,,,,不同病理分級(jí)乳腺惡性腫瘤的MR強(qiáng)化特征和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線A13,B13,和C13分別取自病理分級(jí)為I級(jí)，II級(jí)和III級(jí)的惡性腫瘤。A1,B1,和C1提示這些腫瘤均有環(huán)形強(qiáng)化的影像特征。A2,B2,和C2提示這些腫瘤在熱點(diǎn)處均表現(xiàn)出造影劑快速流入的特征。以上提示這些腫瘤具有類(lèi)似的形態(tài)特征和熱點(diǎn)的動(dòng)態(tài)特征。然而,A3,B3,和C3表明病理分級(jí)高的惡性腫瘤其冷點(diǎn)的造影劑流入速度較慢。,討論（一）,DCEMRI檢查能同時(shí)反映腫瘤的形態(tài)學(xué)和動(dòng)態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有可能為臨床治療乳腺癌提供有益參考。但在DCEMRI檢查中，通常在腫瘤內(nèi)選擇強(qiáng)化最明顯處（熱點(diǎn)）作為ROI,繪制時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線,討論（二）,腫瘤不僅包括熱點(diǎn)，還包括冷點(diǎn)和不均勻性的特征。冷點(diǎn)區(qū)域往往缺乏血供，并且腫瘤內(nèi)的微血管分布往往是不均勻的。,討論（三）,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與低病理分級(jí)的腫瘤相比，病理分級(jí)高的惡性腫瘤往往具有更“冷”的冷點(diǎn)。有作者報(bào)道壞死往往預(yù)示著乳腺癌的不良預(yù)后。我們認(rèn)為壞死很可能是腫瘤冷點(diǎn)的特殊表現(xiàn)形式。,結(jié)論,反映冷點(diǎn)和腫瘤內(nèi)部不均勻性特征的動(dòng)態(tài)參數(shù)對(duì)在新輔助化療前提示腫瘤病理分級(jí)有重要意義。反映熱點(diǎn)特征的動(dòng)態(tài)參數(shù)SLOPEH有潛在的可能性能夠提高鑒別診斷良、惡性腫瘤的正確率。,,第二部分動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振對(duì)預(yù)測(cè)乳腺癌患者預(yù)后的作用,材料與方法,研究對(duì)象2008年1月至2008年6月在我院新就治的87例原發(fā)乳腺癌患者病理學(xué)情況同第一部分MRI及動(dòng)態(tài)MRI參數(shù)同第一部分動(dòng)態(tài)學(xué)參數(shù)的計(jì)算同第一部分形態(tài)特征的評(píng)估同第一部分,材料與方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,采用MANNWHINEYU檢驗(yàn)觀察兩個(gè)獨(dú)立樣本的中位數(shù)是否存在顯著差異。采用JONCKHEERETERPSTRA檢驗(yàn)觀察兩個(gè)以上樣本的中位數(shù)之間是否存在顯著性差異，而對(duì)于分組資料采用卡方檢驗(yàn)。用SPEARMAN檢驗(yàn)觀察兩個(gè)連續(xù)性變量是否存在相關(guān)關(guān)系；采用二項(xiàng)分布的邏輯回歸檢驗(yàn)以確定能夠預(yù)測(cè)經(jīng)典腫瘤預(yù)后因素（腫瘤分級(jí)、淋巴結(jié)狀況、ER、KI67、CERBB2等）的變量。以上均采用SPSS120作統(tǒng)計(jì)分析，P005認(rèn)為差異有顯著意義。,結(jié)果,具有不良預(yù)后因素的惡性腫物，其熱點(diǎn)參數(shù)SLOPEH和WASHOUTH往往較高，而冷點(diǎn)參數(shù)SLOPEC往往較低。動(dòng)態(tài)參數(shù)（SLOPEC,RATIOIN,WASHOUTC和RATIOOUT）在較大的腫瘤和較小的腫瘤之間存在顯著差異。不均勻性參數(shù)（RATIOIN）與腫瘤最大徑呈正相關(guān)R0516，而熱點(diǎn)參數(shù)SLOPEH和WASHOUTH并未表現(xiàn)出與腫瘤最大軸位直徑的相關(guān)關(guān)系直徑較大的腫瘤更有可能表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的特征P0014。具有不良預(yù)后因素的腫物（諸如高病理分級(jí)，P0030；較大的腫瘤直徑，P0001；和淋巴結(jié)陽(yáng)性，P0016）更有可能表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化的特征。,,選擇在單因素分析（諸如MANNWHITNEYU檢驗(yàn)，JONCKHEERETERPSTRA檢驗(yàn)，以及SPEARMAN檢驗(yàn)）中展示為有顯著差異的變量進(jìn)入邏輯回歸檢驗(yàn)。在回歸分析中檢驗(yàn)這些變量是否能夠預(yù)測(cè)病理分級(jí)，淋巴結(jié)狀況，腫瘤直徑以及KI67。,,RATIOIN是病理分級(jí)唯一的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素P0021SLOPEC是淋巴結(jié)狀況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素P0024內(nèi)部不均勻性是腫瘤大小的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素P0001SLOPEH是KI67的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素P0001。,討論（一）,惡性腫瘤不僅包括熱點(diǎn)還包括冷點(diǎn)。本研究結(jié)論顯示為了全面反映惡性腫瘤特征，有必要在治療前對(duì)熱點(diǎn)、冷點(diǎn)以及腫瘤不均勻的性質(zhì)加以評(píng)估。我們的結(jié)果也許能夠?qū)︻A(yù)測(cè)乳腺惡性腫瘤的預(yù)后，進(jìn)而有可能為制定個(gè)體化治療方案提供有益幫助。,討論（二）,腫塊大小和淋巴結(jié)狀況以及病理分級(jí)是乳腺惡性腫瘤非常重要的獨(dú)立預(yù)后因素免疫組化方面的預(yù)后因素則包括ER、PR、CERBB2和KI67。,討論（三）,正常組織的細(xì)胞增殖與血供一般會(huì)形成良好的平衡，不會(huì)有正常細(xì)胞生長(zhǎng)于血供范圍之外。然而，這一平衡在惡性腫瘤往往會(huì)被破壞掉，從而形成大小不等的缺血乏氧區(qū)域。缺血導(dǎo)致的壞死也許是腫瘤內(nèi)部形成冷點(diǎn)的重要原因之一。,結(jié)論,在治療前運(yùn)用動(dòng)態(tài)參數(shù)（包括冷點(diǎn)參數(shù)、熱點(diǎn)參數(shù)以及不均勻參數(shù)）有可能發(fā)現(xiàn)惡性程度較高的腫瘤。為了從整體上揭示腫瘤的特征，我們應(yīng)同樣關(guān)注腫瘤內(nèi)的冷點(diǎn)。,,第三部分動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振預(yù)測(cè)新輔助化療療效的研究,,研究背景1預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療的敏感性是提高新輔助化療療效的關(guān)鍵。2常規(guī)的DCEMRI檢查往往僅關(guān)注對(duì)腫瘤熱點(diǎn)特征的描述，而腫瘤還應(yīng)包括冷點(diǎn)和不均勻性的特征。,材料與方法,研究對(duì)象2008年4月至2009年7月，共60例原發(fā)乳腺癌患者（腫瘤最大徑1CM或淋巴結(jié)陽(yáng)性）MRI及動(dòng)態(tài)MRI參數(shù)同第一部分動(dòng)態(tài)學(xué)參數(shù)的計(jì)算同第一部分形態(tài)特征的評(píng)估同第一部分化療方案為4周期紫杉醇160MG/M2吡柔吡星40MG/M2病理完全反應(yīng)（PCR,PATHOLOGICCOMPLETERESPONSE）定義為腫瘤細(xì)胞完全消失以及原位癌。由于本研究的目的是觀察應(yīng)用DCEMRI預(yù)測(cè)腫瘤化療療效，故原位癌伴微小浸潤(rùn)亦歸入病理完全緩解組。,材料與方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,用中位數(shù)和百分位數(shù)來(lái)描述連續(xù)性變量。用頻數(shù)描述分類(lèi)變量。用MANNWHINEYU檢驗(yàn)觀察兩組非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的差異卡方檢驗(yàn)用于分類(lèi)變量。SPEARMAN檢驗(yàn)用于觀察兩個(gè)非正態(tài)分布的變量是否存在相關(guān)性。雙因素邏輯回歸分析用于確定獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。以上統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)均采用SPSS120。用MEDCALC軟件做ROC曲線分析，以確定最佳臨界值。,結(jié)果,PCR組和NONPCR組動(dòng)態(tài)參數(shù)間的差異,,PCR組和NONPCR在形態(tài)因素方面的差異,,邏輯回歸分析結(jié)果WASHOUTCΒ26128,P0005是PCR的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。WASHOUTC每下降0001個(gè)單位，化療后達(dá)到病理完全緩解的可能性會(huì)下降265。用WASHOUTC區(qū)分PCR組和NONPCR組的最佳臨界值為00277，其敏感度為8008/1095的可信區(qū)間444975，特異度為74037/5095可信區(qū)間597854圖31,ROC曲線下面積為0774（95的可信區(qū)間06480872）。,,用ROC曲線分析尋找冷點(diǎn)參數(shù)WASHOUTC的最佳臨界值以期預(yù)測(cè)化療療效（PCR）WASHOUTC的最佳臨界值為00277，曲線下面積為0774（95可信區(qū)間06480872。,,圖32化療后達(dá)到PCR患者（64歲女性；病理浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）的化療前后的MR圖像以及熱點(diǎn)和冷點(diǎn)的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線圖2A和圖2B分別為化療前和化療后腫物的軸位增強(qiáng)T1加權(quán)圖像（抑脂）。圖32A示腫物最大直徑為13CM；而在圖32B則未發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)化腫物。圖32A中,細(xì)箭所示為熱點(diǎn)，粗箭所示為冷點(diǎn)。圖32C示腫瘤的熱點(diǎn)呈現(xiàn)出造影劑快速流入的特點(diǎn)。而圖32D示腫瘤的冷點(diǎn)亦呈現(xiàn)出造影劑相對(duì)較快速的流入。化療前的WASHOUTC值為00900。,,,,,,圖33化療后未達(dá)到PCR患者（年齡45歲；病理浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）的化療前后的MR圖像以及熱點(diǎn)和冷點(diǎn)的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線圖33A和圖33B分別為化療前和化療后腫物的軸位增強(qiáng)T1加權(quán)圖像（抑脂）。圖33A示腫物最大直徑為39CM；而圖33B示腫物最大直徑為35CM?；熐啊⒑笙啾饶[物最大直徑僅減少了103。并且，殘留腫物在顯微鏡下測(cè)得得最大直徑為31CM。圖33A中,細(xì)箭所示為熱點(diǎn)，粗箭所示為冷點(diǎn)。與圖32C類(lèi)似，圖33C示腫瘤的熱點(diǎn)呈現(xiàn)出造影劑快速流入的特點(diǎn)。而圖33D示冷點(diǎn)處的造影劑流入速度較慢?；熐?，WASHOUTC值為00000。圖33E是一個(gè)剪影圖像。圖33F和33G取自腫瘤的上極，而33H取自腫瘤的下極。這幾幅圖像對(duì)判斷化療后殘存腫瘤有所幫助。,討論（一）,NSABPB18和NSABPB27的研究結(jié)果顯示在化療后獲得病理完全緩解的病人其治愈率會(huì)顯著提高。然而，大多數(shù)病人很難得到病理完全緩解。因此，有必要在新輔助化療前對(duì)化療效果加以預(yù)測(cè)。在這一研究中我們建立了一個(gè)預(yù)測(cè)模型，全面的評(píng)估腫瘤的熱點(diǎn)、冷點(diǎn)以及不均勻性的特性，并用于預(yù)測(cè)化療療效。在這一模型中，我們還引入了形態(tài)參數(shù)以及分子標(biāo)記物（如ER/CERBB2），這是由于通常我們考慮這些因素往往意味著不良的預(yù)后,討論（二）,邏輯回歸分析的結(jié)果提示冷點(diǎn)參數(shù)WASHOUTC是新輔助化療的唯一獨(dú)立預(yù)后因子。同熱點(diǎn)參數(shù)一樣，冷點(diǎn)參數(shù)也能夠?yàn)轭A(yù)測(cè)新輔助化療療效提供有益信息。在這一研究中，于化療后未得到完全緩解的病人比完全緩解病人的冷點(diǎn)更“冷”。,討論（三）,乏氧會(huì)誘發(fā)腫瘤對(duì)化療的抵抗性。首先，缺血管區(qū)域化療藥物的濃度較小。其次，一些化療藥物需要氧合形成氧自由基才能形成化療藥物的毒性。最后，乏氧誘發(fā)細(xì)胞周期處于不活躍期限制了化療療效。由于缺血管區(qū)域營(yíng)養(yǎng)缺乏，限制了腫瘤細(xì)胞增殖而化療對(duì)增殖細(xì)胞敏感性較高。另一方面，乏氧細(xì)胞通過(guò)翻譯和轉(zhuǎn)錄促進(jìn)了細(xì)胞存活以及對(duì)化療的抵抗。通過(guò)這些改變，乏氧促進(jìn)了微血管的增生，促進(jìn)糖酵解，促進(jìn)ABC酶的表達(dá)，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的表達(dá)從而介導(dǎo)細(xì)胞存活以及細(xì)胞凋亡的調(diào)整。,討論（四）,應(yīng)注意到冷點(diǎn)不僅僅包括腫瘤壞死區(qū)域還包括腫瘤的“正?！苯M織成分如纖維。未來(lái)對(duì)“不同成分”的冷點(diǎn)進(jìn)行研究有可能提高化療療效。,結(jié)論,較高的冷點(diǎn)參數(shù)WASHOUTC有可能提示腫物對(duì)化療更為敏感。我們的結(jié)果有可能為選擇對(duì)化療敏感的乳腺癌病人提供幫助。,

簡(jiǎn)介：,乳腺癌的靶區(qū)勾畫(huà),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,手術(shù)切除范圍乳腺（原發(fā)灶）、腋窩I、II組（淋巴引流區(qū)）手術(shù)未切除范圍腋窩III組，內(nèi)乳區(qū)，部分腋窩II組（胸肌間可能未完全清掃）,,腋淋巴結(jié)各水平間及腋淋巴結(jié)與鎖骨上淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的幾率一般不超過(guò)5不能籠統(tǒng)的說(shuō)腋窩照或者不照腋窩III組及部分或全部II組需要照射腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)并包膜外侵犯腋淋巴結(jié)檢出數(shù)目≤6個(gè)且未按LI、LII、LIII標(biāo)記，需全腋窩照射,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：乳腺癌化療中蒽環(huán)類(lèi)化療藥耐藥監(jiān)測(cè)新指標(biāo),基于GCBI挖掘新成果,基于文獻(xiàn)內(nèi)容的梳理,脫離開(kāi)文獻(xiàn)，只關(guān)注數(shù)據(jù)看看能挖掘到什么新知識(shí),梳理文獻(xiàn)內(nèi)容,HTTPS//WWWGCBICOMCN/GCLIB/HTML/PUBMED/DETAIL/21422418,蒽環(huán)類(lèi)化療藥作用點(diǎn),抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶IITOP2A通過(guò)嵌入DNA雙鏈之間，形成穩(wěn)定復(fù)合物，抑制DNA與RNA合成，從而阻礙快速生長(zhǎng)的癌細(xì)胞的分裂。,蒽環(huán)類(lèi)化療藥及乳腺癌化療方案組合,AC方案多柔比星環(huán)磷酰胺,TAC方案多柔比星環(huán)磷酰胺多西他賽,柔紅霉素多柔比星阿柔比星表柔比星伊達(dá)比星,研究目的,試驗(yàn)設(shè)計(jì),樣本分組,文中分析過(guò)程,文中分析結(jié)果,GCBI衍生分析策略,GCBI衍生分析結(jié)果,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,發(fā)現(xiàn)與PCR密切相關(guān)的基因表達(dá)標(biāo)志物,,PCR,PATHOLOGICCOMPLETERESPONSE病理完全緩解,能使用蒽環(huán)類(lèi)化療藥的病人,TOP2A是已確認(rèn)為預(yù)測(cè)蒽環(huán)類(lèi)化療藥的MARKER,DISTANTMETASTASISFREESURVIVALDMFS無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間,DMFS,OVERALLSURVIVAL總生存時(shí)間,OS,標(biāo)準(zhǔn)為化療全部結(jié)束時(shí)，無(wú)乳腺和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原位無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤也被定義為,試驗(yàn)設(shè)計(jì),ER陰性病人、無(wú)論HER2是否擴(kuò)增,時(shí)間周期2003年1月至2008年6月,治療方案,表柔比星每三周重復(fù)一個(gè)周期，共4個(gè)周期,驗(yàn)證隊(duì)列,BIOMARKERP53GENEANALYSISANDCOMBINATIONCHEMOTHERAPYFOLLOWEDBYRADIATIONTHERAPYANDSURGERYINTREATINGWOMENWITHLARGEOPERABLEORLOCALLYADVANCEDORINFLAMMATORYBREASTCANCER,RANDOMIZEDCLINICALTRIALTOEVALUATETHEPREDICTIVEACCURACYOFAGENEEXPRESSIONFORSTAGEIIIBREASTCANCER,組織者M(jìn)DANDERSONCANCERCENTER,組織者EUROPEANORGANISATIONFORRESEARCHANDTREATMENTOFCANCEREORTC,評(píng)估方法,FISH法評(píng)估TOP2A的DNA擴(kuò)增和缺失,免疫組織化學(xué)法評(píng)估TOP2A的蛋白表達(dá)量,基因表達(dá)譜芯片評(píng)估TOP2A的MRNA,基因表達(dá)譜芯片評(píng)估TOP2A共表達(dá)基因表達(dá)量,ROC的AUC判斷診斷能力,TOP2A基因群基質(zhì)基因群免疫基因群構(gòu)成了ASCORE的成分,33,23,25,148,9,148,9,148,9,106,113,114,FEC氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺,TET多西他賽表柔比星多西他賽,FAC氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺,T/FAC紫杉醇、氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺,兩個(gè)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的VALIDATION,沒(méi)有任何一種臨床指標(biāo)與PCR顯著相關(guān)HER2陽(yáng)性雖與PCR相關(guān)，但是沒(méi)有顯著性意義,TOP2ADNA擴(kuò)增與TOP2A蛋白表達(dá)量無(wú)顯著相關(guān),TOP2ADNA擴(kuò)增與PCR顯著相關(guān),TOP2ADNA擴(kuò)增檢測(cè)的重現(xiàn)性不好,需要多基因特征圖譜發(fā)現(xiàn)蒽環(huán)類(lèi)化療藥耐藥患者,TOP2A共表達(dá)基因群,為什么會(huì)想到TOP2A基因群,TOP2A上下游1M區(qū)域基因的DNA特征FISH,TOP2A上下游1M區(qū)域基因的MRNA表達(dá)特征基因芯片,HER2樣本，TOP2A共表達(dá)基因群顯然與PCR顯著相關(guān),TOP2AMRNA水平,TOP2A共表達(dá)基因群MRNA水平,,,ER/HER2,ER/HER2,ER/HER2,HER2,ER/HER2,ER/HER2,ER/HER2,HER2,ER/HER2表柔多星,TOP2A共表達(dá)基因群,ER/HER2表柔多星紫杉醇,與PCR顯著關(guān)聯(lián),,,,,免疫類(lèi)基因標(biāo)志物,基質(zhì)轉(zhuǎn)移類(lèi)基因標(biāo)志物,TUMORASSOCIATEDLYMPHOCYTESASANINDEPENDENTPREDICTOROFRESPONSETONEOADJUVANTCHEMOTHERAPYINBREASTCANCERJCLINONCOL28105113,2010,ASTROMARELATEDGENESIGNATUREPREDICTSRESISTANCETONEOADJUVANTCHEMOTHERAPYINBREASTCANCERNATMED156874,2009,與PCR關(guān)聯(lián)的其他標(biāo)志物,ASCORE整合了TOP2A共表達(dá)基因群基質(zhì)轉(zhuǎn)移類(lèi)標(biāo)志物免疫反應(yīng)類(lèi)標(biāo)志物的所有優(yōu)點(diǎn)對(duì)蒽環(huán)類(lèi)化療的樣本預(yù)后判斷效果優(yōu)于紫杉醇化療樣本,ASCORE的計(jì)算方法,ASCOREPRER/HER2PLAUSTAT1PRER/HER2TOP2ASIGNATUREPLAUSTAT1,PRER/HER2,腫瘤樣本，根據(jù)ER和HER的MRNA表達(dá)量計(jì)算出的ER/HER2、ER/HER2概率,PRER/HER2,STAT1代表了ER/HER2和HER2情況下免疫反應(yīng)模塊的標(biāo)志,PLAU代表了HER2情況下腫瘤侵襲的分子標(biāo)志物,AFUZZYGENEEXPRESSIONBASEDCOMPUTATIONALAPPROACHFORIMPROVINGBREASTCANCERPROGNOSTICATIONGENOMEBIOL11R18,2010,ASCORE0024,兩組臨床試驗(yàn)中，非常高的真陰性率并且不區(qū)分HER2是否陽(yáng)性,脫離文獻(xiàn)，挖掘數(shù)據(jù),所有樣本分類(lèi)指標(biāo),腫瘤樣本特性標(biāo)準(zhǔn),療效評(píng)估指標(biāo),現(xiàn)有臨床標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo),5項(xiàng),5項(xiàng),6項(xiàng),導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目,建立“方案”,設(shè)計(jì)“流程”,設(shè)計(jì)“實(shí)施分析”,查看“結(jié)果導(dǎo)航”,,,,,,,,,失敗,查看“結(jié)果導(dǎo)航”提示失敗原因,成功,理解分析結(jié)果,看GCBI操作演示W(wǎng)WWGCICOMCN,

簡(jiǎn)介：乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,馬鞍山市人民醫(yī)院普外三科唐文,主要內(nèi)容,乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的早期觀察乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的急救處理乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的原因分析乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策,乳腺癌術(shù)后會(huì)有哪些并發(fā)癥呢,,1術(shù)后出血2皮下積液3皮瓣壞死4患肢的腫脹,,乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,,術(shù)后出血的早期觀察,引流鮮血量大于50ML/H，連續(xù)3H。心率的變化腋窩角皮下淤血的程度敷料的滲血情況,術(shù)后出血的急救處理,術(shù)后加壓包扎，止血予以心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率變化2H未止血者，予以清創(chuàng)止血,,術(shù)后出血的原因分析血管結(jié)扎不牢，結(jié)扎線脫落敷料包扎過(guò)緊，引流管放置不當(dāng)患者凝血功能差殘端出血,術(shù)后出血的預(yù)防對(duì)策,引流管放置距腋靜脈20CM適當(dāng)加壓包扎，彈力繃帶固定注意心率變化，觀察切口及引流情況,皮下積液的早期觀察,引流量驟減，管口滲液,皮下積液的急救處理,擠壓引流管，保持通暢抽積液，更換敷料,,,皮下積液的原因分析,引流不暢，使創(chuàng)面的滲出液不能及時(shí)引出而積聚；創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊，不能引流出以后液化形成積液；拔管過(guò)早負(fù)壓過(guò)小創(chuàng)面大，滲血多，淋巴液漏出多感染，死腔形成,皮下積液的預(yù)防對(duì)策,術(shù)中止血徹底引流管能夠有效吸引，掌握拔管指征加強(qiáng)傷口護(hù)理消滅死腔,皮瓣壞死的早期觀察,皮膚蒼白，漸青紫，見(jiàn)水泡，37天成黑硬痂，界限清,皮瓣壞死的急救處理,減壓包扎（24H后去除加壓包扎）酒精濕敷，防止感染右旋糖苷靜脈滴注，改善皮瓣微循環(huán),,珈，植皮處理。,,,,,,皮瓣壞死的原因分析,患者營(yíng)養(yǎng)狀況貧血、低蛋白血癥、糖尿病及其他基礎(chǔ)疾病是發(fā)生皮瓣壞死的常見(jiàn)誘發(fā)原因切口設(shè)計(jì)不合理，縫合時(shí)皮瓣張力過(guò)大，導(dǎo)致皮內(nèi)血管被牽拉扭曲閉塞，切緣周?chē)つw缺血壞死（縱切口易發(fā)生）手術(shù)技巧乳腺癌手術(shù)游離皮瓣時(shí)要求薄厚適當(dāng)切引流不暢切口包扎力度不均勻,皮瓣壞死的預(yù)防對(duì)策,避免張力過(guò)大，選擇橫切口,適當(dāng)?shù)募訅?、有效的引?手術(shù)后注意觀察引流管是否負(fù)壓吸引，是否通暢，皮瓣是不是緊貼胸壁，是預(yù)防皮瓣壞死與皮下積液的關(guān)鍵所在應(yīng)保持引流管通暢，術(shù)后24H內(nèi)定時(shí)擠壓引流管，避免堵管同時(shí)防止引流管受壓、彎折和扭曲經(jīng)常檢查一次性負(fù)壓引流器是否處于持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)，否則易形成皮下積液，影響皮瓣的生長(zhǎng),判斷皮瓣的血運(yùn)情況,皮瓣血液循環(huán)的觀察包括皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)幾方面。一般術(shù)后第3天至第4天換藥，如發(fā)現(xiàn)皮膚顏色發(fā)黑，則提示皮瓣壞死的可能防止皮瓣滑動(dòng)去除張力不均的因素以外，防止皮瓣滑動(dòng)，固定皮瓣很關(guān)鍵,,,徐吉巧顧玉芳【J】護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，12（29）22022203,去除每日換藥,術(shù)后一周內(nèi),去除每日換藥，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期擠壓，頻繁的摩擦皮瓣，是切口難以愈合及皮瓣不能附著胸壁的另一個(gè)原因,患者腫脹的早期觀察,患肢腫脹、上臂圍增大,患肢水腫,,患肢腫脹的急救處理,協(xié)助患者抬高患肢，手術(shù)后患肢可墊軟枕早期進(jìn)行有效的功能鍛煉，促進(jìn)上肢血液循環(huán)、淋巴回流同時(shí)配合局部按摩和局部熱敷，熱敷時(shí)要注意時(shí)間和溫度，以防發(fā)生燙傷教會(huì)患者保護(hù)患肢,患肢腫脹的原因分析,腋窩淋巴結(jié)清掃、腋窩積液感染腋窩疤痕攣縮過(guò)度加壓包扎腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移壓迫栓塞淋巴管肩關(guān)節(jié)制動(dòng),患肢腫脹的預(yù)防對(duì)策,合適的手術(shù)方式掌握放療指征范圍，防治切口感染臥床時(shí)抬高患肢，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練患側(cè)肢體禁止測(cè)量血壓，輸液，肌肉注射等,,,,,,,乳腺癌手術(shù)可以保乳嗎,乳腺癌手術(shù)大致分為保乳和不保乳兩類(lèi)保乳是指切除乳腺內(nèi)腫塊和部分乳腺腺體，但保留完整或大部分乳房不保乳目前使用較多的是乳腺癌改良根治術(shù)，即切除乳房，清掃腋窩淋巴結(jié)、切除胸大肌筋膜，但保留或部分保留胸大肌、胸小肌,保乳或非保乳,,郭秀芳【J】河北醫(yī)藥，2014,12（36）37913792,,保乳術(shù)的優(yōu)點(diǎn),保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一創(chuàng)傷小、痛苦小，它在保留乳房外形完整性的同時(shí)，又兼顧了術(shù)后的功能恢復(fù)，配合術(shù)后綜合治療，療效可以和乳癌根治術(shù)相媲美隨著早期診斷技術(shù)的發(fā)展，保乳術(shù)將逐步取代改良根治術(shù)成為主要術(shù)式,,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,第一部分乳腺癌術(shù)后功能煅煉的意義第二部分乳腺癌術(shù)后一周的功能煅煉第三部分出院后的功能煅煉,,意義利于術(shù)后上肢靜脈回流及引流液的流出利于術(shù)后上肢水腫的消退,可明顯降低積液、積血、皮瓣壞死及上肢嚴(yán)重水腫等并發(fā)癥的發(fā)生更重要的是早期功能鍛煉減少了疤痕攣縮的發(fā)生，提高了患側(cè)上肢的功能恢復(fù)及患者自理能力的重建。,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉意義,,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,第一部分乳腺癌術(shù)后功能煅煉的意義第二部分乳腺癌術(shù)后14天的功能煅煉第三部分出院后的功能煅煉,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉術(shù)后24H內(nèi),術(shù)后24內(nèi)，活動(dòng)手指及腕部，可做伸指、握拳，屈腕等鍛煉,,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉術(shù)后13天內(nèi),術(shù)后13日，進(jìn)行上肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液和淋巴的循環(huán)。他人協(xié)助進(jìn)行屈肘、伸臂鍛煉，逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)。,,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉術(shù)后47天,術(shù)后47天主要為肩關(guān)節(jié)的鍛煉，由于接近腋下切口處的瘢痕組織尚未形成，故早期進(jìn)行鍛煉可使三角肌、斜方肌和背闊肌盡快恢復(fù)功能,,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉術(shù)后一周,術(shù)后一周，做肩部活動(dòng)，鍛煉抬高患肢上肢，將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲抬高，手掌置于對(duì)側(cè)肩部。為了擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，此時(shí)，還可以爬墻運(yùn)動(dòng),,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉術(shù)后一周以后,手指沿墻壁向上伸，以術(shù)前記錄高度為目標(biāo)。每天做好記錄，并告之每次盡量向上伸。伸至一定高度時(shí)，停留35秒，再慢慢放下。直至患側(cè)手指能高舉過(guò)頭，自行梳理頭發(fā)。,,乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,第一部分乳腺癌術(shù)后功能煅煉的意義第二部分乳腺癌術(shù)后14天的功能煅煉第三部分出院后的功能煅煉,,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,功能鍛煉持續(xù)時(shí)間應(yīng)在6個(gè)月以上，前三個(gè)月尤為重要患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)每位患者的不同情況制定出院后的功能鍛煉計(jì)劃,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,囑患者不要在患側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血、靜脈注射、提重物等，患肢負(fù)重不能超過(guò)5公斤，以免影響患肢功能鍛煉，避免皮膚破損及感染、避免蚊蟲(chóng)叮咬和戴腕飾。,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,出院后，可重復(fù)做上述的各項(xiàng)練習(xí)，特別是扶墻抬高上肢的運(yùn)動(dòng)?？墒股现凹珀P(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)正常。為了進(jìn)一步使各項(xiàng)動(dòng)作協(xié)調(diào)、自然、輕松，還可以進(jìn)行以下幾項(xiàng)功能鍛煉；,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,（1）上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；先將上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點(diǎn)，再?gòu)纳眢w外側(cè)逐漸恢復(fù)原位。注意上肢高舉是要盡量伸直，避免彎曲，動(dòng)作應(yīng)連貫，也可以從反方向進(jìn)行鍛煉。,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,（2）上肢后伸運(yùn)動(dòng)；患者上肢自然下垂，用力向后面擺動(dòng)上肢，再恢復(fù)原位，反復(fù)進(jìn)行?；颊邞?yīng)保持抬頭挺胸。,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,（3）拉繩運(yùn)動(dòng)；患者雙手握住系在頭部以上高度的桿子或掛鉤上繩子的兩端，雙手輪流拉動(dòng)兩邊繩端，是一邊手臂抬高，患側(cè)手臂抬高到被牽拉或疼痛為止，逐漸縮短繩子，直到患側(cè)手臂抬高到額頭。,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,此外，一些基本的鍛煉方法常用以恢復(fù)手臂及肩部功能，若患者對(duì)常規(guī)鍛煉感到厭倦，可以用其他方法代替，如掃地、洗碗、曬衣服、擦窗戶等，這樣可使她體會(huì)到鍛煉的好處，同時(shí)也使她感到是在完成某項(xiàng)工作。,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,以上鍛煉要求每天鍛煉13次，每次1520分鐘。按時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行功能鍛煉，是患者上肢功能恢復(fù)的重要保證。鍛煉中既要防止動(dòng)作過(guò)大、過(guò)猛影響傷口愈合，又要注意動(dòng)作不能過(guò)小，以免影響訓(xùn)練效果。最好幫助病人設(shè)計(jì)一個(gè)計(jì)劃表，記錄每天鍛煉情況，逐步增加鍛煉動(dòng)作及活動(dòng)量。,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,增加動(dòng)作時(shí)部增加量，加量時(shí)不加動(dòng)作，循序漸進(jìn)，爭(zhēng)取患側(cè)上肢功能盡快恢復(fù)，最終達(dá)到功能鍛煉的達(dá)標(biāo)要求。應(yīng)注意避免過(guò)度疲勞，以運(yùn)動(dòng)出汗，輕度呼吸加快，但不影響對(duì)話，晨起時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞感和其他不適感為度。,乳腺癌術(shù)后患肢出院后的功能煅煉,凡有下列情況，需適當(dāng)延遲活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并減少活動(dòng)量（1）凡腋下積液，皮瓣未充分與胸、腋壁粘合者（2）術(shù)后第三天腋窩引流較多，24小時(shí)大于60毫升者（3）近腋區(qū)的皮瓣較大面積壞死或植皮近腋窩者。,全文總結(jié),乳腺癌術(shù)后功能煅煉的意義乳腺癌術(shù)后14天的功能煅煉乳腺癌術(shù)后出院后的功能煅煉,感謝大家的參與,希望多提寶貴意見(jiàn),致謝,

簡(jiǎn)介：乳腺癌改良根治背闊肌皮瓣移植假體植入,羅淑媛,,,概述,乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,并呈逐年上升趨勢(shì)乳腺癌改良根治術(shù)是根治乳腺癌的常規(guī)手術(shù),而此術(shù)式造成乳房缺如使女性形體美遭到破壞,使乳腺癌患者術(shù)后產(chǎn)生極大心理壓力隨著社會(huì)發(fā)展女性愈來(lái)愈注重形體美因此乳腺癌術(shù)后乳房重建愈來(lái)愈受重視,目前文獻(xiàn)所報(bào)道的乳房重建的術(shù)式,假體植入A最簡(jiǎn)單、最安全的乳房重建技術(shù)B其形態(tài)在解剖上更接近自然,手感上更加美滿C缺點(diǎn)最常見(jiàn)是假體包膜攣縮變硬,乳房堅(jiān)硬如石,甚至疼痛等不良反應(yīng)。,,背闊肌肌皮瓣LATISSIMUSDORSIMUSCULOCU2TANEOUSFLAP,LDF背闊肌肌皮瓣乳房重建是開(kāi)展最早的自體組織乳房重建手術(shù)方式,是以胸背血管為血管蒂的一種帶蒂肌皮瓣的乳房重建方式。,LDF乳房重建具有以下特點(diǎn),1手術(shù)較簡(jiǎn)單,恢復(fù)時(shí)間較短2組織量少,單獨(dú)重建僅適于中小尺寸乳房重建3皮瓣血供豐富壞死少見(jiàn),全肌皮瓣壞死率小于1,部分皮瓣壞死小于5,多與血管蒂的損傷有關(guān)4術(shù)后美容效果欠佳,背部皮瓣色澤和質(zhì)地與乳房皮瓣有差異,有生長(zhǎng)毛發(fā)可能5雖術(shù)后供區(qū)橫行瘢痕可以被乳罩遮蓋,但外形改變明顯6供區(qū)積液為主要的并發(fā)癥,可高達(dá)80。,手術(shù)方法,1切口設(shè)計(jì)于乳暈旁5MM設(shè)計(jì)環(huán)形切口，根據(jù)腫塊位置，切口向乳房?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)延伸，呈“乒乓球拍”形，如有乳暈周?chē)顧z切口，應(yīng)將活檢切口包括在內(nèi)。同時(shí)切除腫塊表面2CM寬的皮膚。另作腋窩切口進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。腫塊直徑≤2CM，未與皮膚浸潤(rùn)，且位于乳房外上象限者，作乳房外側(cè)縱切口至腋窩前皺襞，保留乳頭乳暈，皮下切除乳腺及清掃腋窩淋巴結(jié)。2乳腺切除和腋窩淋巴結(jié)清掃作環(huán)形切口者首先向周?chē)鷦冸x乳房皮瓣，分離至乳房下皺襞，將乳頭、乳暈、乳腺組織及胸大肌筋膜切除，然后在腋窩作橫切口清掃腋窩淋巴結(jié)。作乳房外側(cè)縱切口者，向內(nèi)側(cè)分離至乳房?jī)?nèi)緣，皮下切除乳腺組織，保留乳頭乳暈區(qū)。向外側(cè)分離腋窩區(qū)，清掃腋窩淋巴結(jié)。術(shù)中要保證皮瓣血運(yùn)，保持肩胛下血管完整。,手術(shù)方法,3一期乳房再造作乳房外側(cè)切口并保留乳頭乳暈區(qū)者，隨即在胸大肌下置入硅膠假體重塑乳房外形，選擇假體的型號(hào)以對(duì)側(cè)乳房大小為參照。采用環(huán)形切口行乳腺切除者，患者需采用側(cè)臥位完成手術(shù)。將乳頭乳暈及乳腺組織完整切除并清掃腋窩淋巴結(jié)后，應(yīng)用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。于背部作新月形切口，向頭側(cè)彎曲，皮瓣寬約7CM，切取背闊肌肌皮瓣及其周?chē)闹窘M織，根據(jù)對(duì)側(cè)乳房大小可切取全部背闊肌，胸背動(dòng)脈為蒂，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到胸部。重塑乳房時(shí)需保持與健側(cè)對(duì)稱的乳房下皺襞，如乳腺切除時(shí)乳房下皺襞被剝離，應(yīng)將皮膚與深部組織縫合形成乳房下皺襞。皮瓣縫合時(shí)將擴(kuò)大的肌瓣填充前胸部腔隙內(nèi)。皮瓣成活后行乳頭乳暈再造。,術(shù)前護(hù)理,1心理護(hù)理鼓勵(lì)病人訴說(shuō)對(duì)癌癥、手術(shù)、乳房缺失的心理感受,并給病人心理支持。向病人及家屬解釋手術(shù)方法,術(shù)前后注意事項(xiàng),向病人講解乳腺癌根治術(shù)后即刻乳房再造的優(yōu)點(diǎn),如術(shù)后效果好,費(fèi)用少,乳房的形態(tài)好于延期乳房再造,對(duì)乳腺癌的術(shù)后綜合治療、預(yù)后、復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)不產(chǎn)生影響,消除病人對(duì)乳房再造的疑慮,取得病人及家屬的理解和配合,澄清病人錯(cuò)誤觀念,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。,術(shù)前護(hù)理,2常規(guī)檢查和改善病人的營(yíng)養(yǎng)術(shù)前做好全面的身體檢查,同時(shí)告訴病人進(jìn)高熱量、高蛋白、維生素豐富的飲食,提高病人的抵抗力,并積極治療病人的各種合并癥,以減少術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥。鼓勵(lì)病人加強(qiáng)咳嗽排痰的練習(xí),預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥,并教會(huì)病人有效排痰的方法。3皮膚準(zhǔn)備除按常規(guī)備皮外,如需自體組織移植,應(yīng)根據(jù)手術(shù)方案,備好供皮區(qū)皮膚因手術(shù)面積較大,備皮時(shí)要仔細(xì)操作,避免刮傷,尤其是腋窩部和腹部。4胃腸道準(zhǔn)備改良根治術(shù)后進(jìn)行腹直肌皮瓣成形術(shù)的病人,術(shù)前1D進(jìn)流食,術(shù)前清潔灌腸。,乳房重建術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),1體位采用背闊肌肌皮瓣的患者應(yīng)采取健側(cè)臥位，以避免皮瓣受壓，第二天可取半臥位；2移植皮瓣的觀察術(shù)后2472小時(shí)是皮瓣出現(xiàn)循環(huán)危象的高峰期，應(yīng)重點(diǎn)觀察。①術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每12小時(shí)觀察一次，48小時(shí)后至7天內(nèi)每4小時(shí)觀察一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，觀察指標(biāo)包括1皮瓣顏色分為蒼白，淡紅，紅潤(rùn)，暗紅，紫紅，紫6個(gè)等級(jí)，顏色偏紫為靜脈回流不暢，偏白為動(dòng)脈供血不足。②皮瓣張力分為低（皮瓣癟陷、皮膚皺紋加深），略低，正常，略高，高（皮紋變淺或消失），皮瓣張力低為供血?jiǎng)用}不足，皮瓣張力高為靜脈回流不暢。③毛細(xì)血管充盈時(shí)間以手指或玻璃輕壓移植皮膚，使之蒼白，然后迅速移開(kāi)手指或玻璃棒，正常者皮膚顏色12S轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。如果充盈時(shí)間縮短提示靜脈回流不暢；如果反應(yīng)遲緩，時(shí)間超過(guò)5S，提示動(dòng)脈栓塞的可能。,護(hù)理要點(diǎn),4皮瓣溫度用半導(dǎo)體體溫計(jì)測(cè)量移植皮瓣的皮膚溫度，并與近旁的健康皮膚的溫度相對(duì)照。移植皮瓣2448小時(shí)內(nèi)溫度略高于正常115℃，48小時(shí)后皮溫正?；蚵缘?，如皮溫低于正常皮膚23℃，則提示可能存在血液循環(huán)障礙，皮瓣存活率低。血管搏動(dòng)情況采用觸診方法檢查動(dòng)脈搏動(dòng)有力，聲音清晰且規(guī)則，靜脈搏動(dòng)聲音較低沉。5供區(qū)的護(hù)理采用背闊肌皮瓣的患者由于術(shù)后早期胸背動(dòng)靜脈是皮瓣唯一的血供來(lái)源，應(yīng)注意避免壓迫胸背動(dòng)靜脈，可以將患側(cè)臀部和肩背部墊高，鼓勵(lì)患者胸式深呼吸，有效咳嗽咳痰?？人詴r(shí)應(yīng)用手按住腹部，必要時(shí)給予霧化吸入，告知患者多飲水，多吃蔬菜水果等纖維素含量高的食物，忌辛辣食物，避免便秘。必要時(shí)服用緩瀉劑。,護(hù)理要點(diǎn),6重建乳房的護(hù)理術(shù)后一周根據(jù)重建乳房切口的愈合情況，可指導(dǎo)患者進(jìn)行乳房按摩，以乳頭為中心，用指腹圍繞從近端向遠(yuǎn)端輕輕按摩移植乳房，促進(jìn)血液循環(huán)，但要特別注意按摩的力度和方向，因皮瓣末梢循環(huán)差，檫洗時(shí)注意水溫，防止?fàn)C傷或凍傷。告知患者出院后要繼續(xù)戴乳罩，避免皮瓣因重力作用下垂和固定逢線松脫，有意識(shí)地做兩側(cè)乳房運(yùn)動(dòng)，將雙側(cè)乳房向上拖起，切不可上下反復(fù)揉搓，以免引起乳房下垂。重建區(qū)避免加壓包扎，避免皮瓣壞死‘假體破裂。,討論,在乳腺癌改良根治聯(lián)合一期乳房再造術(shù)護(hù)理過(guò)程中,針對(duì)病人出現(xiàn)的并發(fā)癥,實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理工作。1上肢水腫術(shù)后上肢水腫較常見(jiàn)的原因是上臂的淋巴回流不暢,病人平臥時(shí)患側(cè)上肢應(yīng)適當(dāng)抬高30°高于心臟,這樣可促進(jìn)血液和淋巴回流。術(shù)后應(yīng)避免在患肢輸液,幫助患者按摩患肢,促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流。因此,在適當(dāng)抬高患肢的情況下,下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)用吊帶將患肢托起,以免腋窩皮瓣的滑動(dòng)而影響愈合。2皮下血腫。3假體移位放化療結(jié)束后,再次行小手術(shù)移動(dòng)假體位置。4皮瓣壞死及時(shí)通知醫(yī)生為病人換藥,同時(shí)觀察壞死組織脫落情況。,謝謝,

簡(jiǎn)介：乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理,銅陵市市立醫(yī)院童枝,概述,乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的710，在婦女僅次于子宮癌。它的發(fā)病常與遺傳有關(guān)，以及4060歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。乳腺癌是乳房腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細(xì)胞增生失控。,,由于癌細(xì)胞的生物行為發(fā)生了改變，呈現(xiàn)出無(wú)序、無(wú)限制的惡性增生。它的組織學(xué)表現(xiàn)形式是大量的幼稚化的癌細(xì)胞無(wú)限增殖和無(wú)序狀地?fù)頂D成團(tuán)，擠壓并侵蝕破壞周?chē)恼＝M織，破壞乳房的正常組織結(jié)構(gòu)。,乳腺癌細(xì)胞,,乳腺細(xì)胞發(fā)生突變后便喪失了正常細(xì)胞的特性，組織結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞連接松散，癌細(xì)胞很容易脫落游離，隨血液或淋巴液等播散全身，形成早期的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，給乳腺癌的臨床治愈增加了很大困難。全身重要臟器的轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等都將直接威脅人的生命，因此乳腺癌是嚴(yán)重危及人體生命的惡性疾病。,病因,乳腺癌的確切病因至今尚無(wú)定論。因?yàn)槿橄侔┎∫驅(qū)W涉及到多種可能因素，因此，只能說(shuō)乳腺癌的發(fā)生可能與下列一些因素有關(guān)（1）遺傳易感性家族史調(diào)查的臨床資料表明，有家族史的乳腺癌發(fā)生率較無(wú)家族史的要高。特別是雙側(cè)乳腺癌患者和發(fā)病年齡較小者，這些婦女發(fā)生乳癌的危險(xiǎn)性為一般婦女的9倍，可能與遺傳因子有關(guān)，使其具有對(duì)乳腺癌的易感體質(zhì)和病變內(nèi)因。,,（2）內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌失調(diào)是乳腺癌的病因之一。由于乳房長(zhǎng)期受內(nèi)分泌素的異常刺激，導(dǎo)致乳腺組織癌變，其中雌激素和黃體素是與乳腺惡變最為密切的兩種內(nèi)分泌素。這點(diǎn)已先后被許多臨床、病理及生理學(xué)家所證實(shí)。（3）病毒因素病毒顆?？赏ㄟ^(guò)哺乳傳染，導(dǎo)致乳癌發(fā)生，此點(diǎn)已通過(guò)較多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，所以有些學(xué)者推測(cè)乳腺癌的病因可能為病毒，但還沒(méi)有充足的流行病學(xué)依據(jù)，有待于進(jìn)一步研究。,,（4）其它因素機(jī)體抗癌免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外傷刺激，有放射線損傷等，都有易發(fā)生乳腺癌的報(bào)道。,病理分型,乳腺癌的組織形態(tài)較為復(fù)雜，類(lèi)型眾多，往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片中，可有兩種以上的類(lèi)型同時(shí)存在。目前，國(guó)內(nèi)將乳腺癌分為非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌和浸潤(rùn)性癌三大類(lèi)。1非浸潤(rùn)性癌又稱原位癌，指癌細(xì)胞局限在導(dǎo)管基底膜內(nèi)的腫瘤。按其組織來(lái)源，又可分為小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌兩類(lèi)。此型屬早期，預(yù)后較好。,,2早期浸潤(rùn)性癌癌組織開(kāi)始突破基底膜，剛向間質(zhì)浸潤(rùn)的時(shí)期，即不同于原位癌，又不同于一般浸潤(rùn)癌。根據(jù)形態(tài)不同分為早期浸潤(rùn)性小葉癌和早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌兩類(lèi)。此型仍屬早期，預(yù)后較好。,,3浸潤(rùn)癌癌組織向間質(zhì)內(nèi)廣泛浸潤(rùn)，形成各種結(jié)構(gòu)的癌組織和間質(zhì)相混雜的圖像。國(guó)內(nèi)將具有特殊組織結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)癌歸為特殊型癌，其余為非特殊型和罕見(jiàn)型癌。浸潤(rùn)性特殊癌一般分化較高，預(yù)后尚好。,,非特殊型癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌和腺癌。罕見(jiàn)型癌有大汗腺癌、鱗形細(xì)胞癌、粘液表皮樣癌、類(lèi)癌、未分化癌及分泌型癌等。浸潤(rùn)性非特殊癌一般分化較低，預(yù)后較差，且是乳腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占7080。,癥狀,早期乳房?jī)?nèi)可觸及蠶豆大小的腫塊，多位于乳房外上象限，較硬，可活動(dòng)，表面不甚光滑，與周?chē)M織分界不清，尚可推動(dòng)，像摸石頭的感覺(jué)。一般無(wú)明顯疼痛，少數(shù)有陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛。,乳腺外形改變可見(jiàn)腫塊處皮膚隆起，有的局部皮膚呈橘皮狀，甚至水腫、變色、濕疹樣改變等。,,,乳頭近中央伴有乳頭回縮。乳房皮膚有輕度的凹陷（醫(yī)學(xué)上叫做“酒窩癥”），乳頭糜爛、乳頭不對(duì)稱，或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象（醫(yī)學(xué)上叫做“橘皮癥”）。,乳頭凹陷,酒窩征,腫瘤累及乳房COOPER韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂的“酒窩征”,桔皮征,若皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變。,,皮膚破潰癌腫侵犯皮膚并破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血。,轉(zhuǎn)移征象,1，淋巴轉(zhuǎn)移最初見(jiàn)于患側(cè)腋窩。腫大的淋巴結(jié)先是少數(shù)散在，質(zhì)硬，無(wú)痛，可被推動(dòng)，繼之?dāng)?shù)目增多并融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深度組織粘連。2，血運(yùn)轉(zhuǎn)移乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺，骨，肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)受累器官的癥狀。肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)胸痛，氣急，骨轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)局部骨疼痛，肝轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)肝大或黃疸。,特殊類(lèi)型乳腺癌的臨床表現(xiàn),1，炎性乳腺癌炎性乳腺癌往往發(fā)病急驟，大多表現(xiàn)為乳房皮膚的紅、腫、熱、痛、壓痛等乳房炎性癥狀，但無(wú)明顯腫物。皮膚最初呈粉紅色，很快變成瘀血樣紫紅色，呈丹毒樣改變。乳房迅速增大，皮溫增高，觸之韌感，常見(jiàn)乳頭干裂、結(jié)痂和內(nèi)陷。以侵犯淋巴管道為主要表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移幾率高，是乳腺癌中預(yù)后最?lèi)毫拥囊活?lèi)。病人常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。,,乳頭濕疹樣乳腺癌臨床表現(xiàn),以乳頭刺痛、瘙癢、燒灼感開(kāi)始，繼而出現(xiàn)乳頭紅腫、皮膚增厚、變硬變粗、糜爛、出現(xiàn)細(xì)小水泡疹，伴有少量分泌物，乳頭表面常覆蓋黃色痂皮、揭去癡皮，可見(jiàn)鮮紅的糜爛面和少量血水滲出。此型乳腺癌惡性程度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚。,乳頭濕疹樣乳腺癌,檢查,1，X線檢查乳房鉬靶X線攝影可作為乳腺癌的普查方法，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最有效的方法。可發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見(jiàn)細(xì)小鈣化灶。,2，B型超聲檢查能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫物的形態(tài)和質(zhì)地，能顯示直徑在05CM以上的乳房腫塊。此外還有近紅外線掃描，熱圖像等。3，活體組織檢查乳腺癌必須確立診斷方可開(kāi)始治療目前檢查方法雖然很多但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。,,處理原則,一、外科手術(shù)治療（首選）1、乳腺癌根治術(shù)①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大小肌；③腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除,2、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)即清除14肋間淋巴結(jié)本時(shí)需切除第二三四肋軟骨手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法前者創(chuàng)傷大并發(fā)癥多因而多用后者。,,3、改良根治術(shù)主要用于非浸潤(rùn)性癌或I期浸潤(rùn)性癌Ⅱ期臨床無(wú)明顯腋淋巴結(jié)腫大者亦可選擇應(yīng)用Ⅰ式保留胸大肌胸小肌皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)先做全乳切除胸大肌外科筋膜一并切除將全乳解剖至腋?jìng)?cè)然后行腋淋巴結(jié)清除清除范圍基本同根治術(shù)胸前神徑應(yīng)予保留最后將全乳和腋淋巴組織整塊切除。Ⅱ式保留胸大肌切除胸小肌皮膚切口等步驟同前將乳房解離至胸大肌外緣后切斷胸大肌第456肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)以下步驟同根治術(shù)但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管最后將全乳腺胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。,,,二，化學(xué)藥物治療是重要的全身性輔助治療，可以提高生存率。一般主張術(shù)后早期應(yīng)用，治療期是6個(gè)月左右，能達(dá)到殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶的目的。三，放射治療屬于局部治療手段。四，生物治療,乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前護(hù)理1，做好心理護(hù)理做好耐心的心理疏導(dǎo)工作,告訴患者手術(shù)前后的注意事項(xiàng),讓患者知道切除一側(cè)乳房不會(huì)影響工作和操持家務(wù),形象是可以通過(guò)多種方式來(lái)彌補(bǔ)的,并讓患者與曾做過(guò)乳房切除術(shù)且痊愈患者取得聯(lián)系,讓這些成功者談經(jīng)驗(yàn),從而幫助病人度過(guò)心理調(diào)適期。2，皮膚準(zhǔn)備備皮范圍是上至鎖骨上部,下至臍水平,兩側(cè)至腋后線,同側(cè)上臂上部1/3和腋窩部。其目的是去除毛發(fā)和清除污垢,防止切口感染。,術(shù)中護(hù)理,手術(shù)常規(guī)是先切除腫塊,快速切片活檢,此時(shí)患者在手術(shù)臺(tái)上等待是最無(wú)助最難熬的時(shí)候,巡回護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者,注意保暖,多與患者交談,了解其思想動(dòng)態(tài),按患者心理需要進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理,使其安靜的度過(guò)。,術(shù)后護(hù)理,體位患者術(shù)后安返病房,應(yīng)先了解麻醉方式。若硬膜外麻應(yīng)去枕平臥46H,若全麻應(yīng)去枕平臥頭偏一側(cè),清醒后血壓平穩(wěn)取半臥位,此體位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。觀察生命特征嚴(yán)密觀察生命體征,尤其是呼吸情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并協(xié)同處理。切口止痛為使患者有良好的休息及睡眠,術(shù)后短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)用止痛劑對(duì)身體無(wú)礙。,,保持切口引流管暢通術(shù)后引流管置于術(shù)野最低處負(fù)壓吸引，其目的是吸出創(chuàng)面積血、積液,應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)和量,并妥善固定引流管避免過(guò)度牽拉,防止受壓、扭曲、堵塞及滑脫,更不能隨意拔除。術(shù)后12日，每日引流血性液約50200ML。以后顏色及量逐漸變淡，減少拔管指征術(shù)后45日，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量少于1015ML，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周?chē)つw無(wú)空虛感，即可考慮拔管。。,,觀察和保護(hù)患肢密切觀察切口及患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn),若患肢脈博捫不清、皮溫低、顏色紫紺,患者局部腫脹、麻木,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓,避免牽拉,受壓,保護(hù)患肢免受傷害。,,增加飲食營(yíng)養(yǎng),避免禁忌的食物患者進(jìn)多樣化易消化的高蛋白質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)的食物,多維生素及微量元素以加速傷口愈合。忌食高脂肪飲食,避免飲酒,少喝咖啡。,常見(jiàn)護(hù)理診斷,1，自我形象紊亂與手術(shù)前擔(dān)心乳房缺失，術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。2，知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)手術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)。3，潛在并發(fā)癥皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染與腹帶包扎的過(guò)松或過(guò)緊，患側(cè)上肢淋巴引流不暢，頭靜脈被結(jié)扎，腋靜脈被栓塞，術(shù)后感染有關(guān)。,1，自我形象紊亂,護(hù)理目標(biāo)病人能夠主動(dòng)應(yīng)對(duì)自我形象的變化。護(hù)理措施1，評(píng)估病人形體改變后在情感上和行為上的表現(xiàn),病人對(duì)形體改變的關(guān)心程度,病人對(duì)自我形象改變抱怨的次數(shù)、方式,對(duì)家庭生活社會(huì)交往的適應(yīng)程度。,,2,建立新型的醫(yī)患模式,因乳腺癌切除術(shù)后,由于體形的改變,病人思想負(fù)擔(dān)重,為了取得病人的充分理解及密切配合,應(yīng)該告訴她們目前的病期及治療策略,為她們制定合理的可以接受的治療計(jì)劃,使病人有安全感依賴感,幫助病人度過(guò)心理調(diào)適期,將系統(tǒng)治療計(jì)劃落到實(shí)處,達(dá)到積極配合治療的目的。,,3,
創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境,癌癥不僅給病人帶來(lái)生理的痛苦,更給病人及其家屬帶來(lái)巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此患者家庭同樣需要經(jīng)歷一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激和適應(yīng)階段,鼓勵(lì)病人與配偶討論形體的改變,增強(qiáng)相互理解,引導(dǎo)病人家屬在病人面前保持良好的心境,多體諒理解病人,在生活上給以無(wú)微不至的關(guān)懷,使病人體驗(yàn)到親人的關(guān)心和理解,求在達(dá)到臨床治愈的同時(shí)達(dá)到心理治愈,幫助病人重樹(shù)生活信心。,2，知識(shí)缺乏,護(hù)理目標(biāo)病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)并能正確進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理措施1，為減少疤痕孿縮影響患肢功能,應(yīng)告知患者功能鍛煉對(duì)患肢功能的恢復(fù)非常重要。2，術(shù)后3D內(nèi)患肢制動(dòng)以免腋窩皮瓣滑動(dòng)影響愈合。,,3，活動(dòng)方法是術(shù)后12天可做伸指、握拳、曲腕動(dòng)作510遍/次,56次/D第34天做曲肘運(yùn)動(dòng)3遍/次,34次/D第56天練習(xí)患側(cè)手掌摸對(duì)側(cè)肩及同側(cè)胸廓,能自行梳理頭發(fā)第7天可做肩部運(yùn)動(dòng),第912天可鍛煉抬高患側(cè)上肢,做手指爬墻運(yùn)動(dòng),初時(shí)用健側(cè)手掌托住患側(cè)肘部慢慢抬高直至與肩平第14天練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后,開(kāi)始低頭位逐漸抬頭挺胸位。功能鍛煉循序漸進(jìn),并避免用患肢搬動(dòng)提拉重物。,3，潛在并發(fā)癥皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染,護(hù)理目標(biāo)病人的并發(fā)癥能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和治療護(hù)理措施1，,針對(duì)乳房切除術(shù)后,需用胸帶加壓包扎的情況,護(hù)士應(yīng)格外注意胸帶松緊適宜,并密切觀察切口及患肢遠(yuǎn)端血液運(yùn)行情況。過(guò)松易導(dǎo)致皮下積液或積氣，過(guò)緊影響血運(yùn)，易導(dǎo)致皮瓣壞死。,,2，患側(cè)上肢水腫可能發(fā)生,可能是淋巴液及靜脈回流不暢引起。平臥時(shí)抬高患肢10至15度，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，半臥位時(shí)屈肘90度放于胸腹部，下床活動(dòng)時(shí)可用吊帶托或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)，避免患肢下垂過(guò)久。避免患者身體某部位長(zhǎng)期受壓。3，患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓,避免牽拉,受壓,保護(hù)患肢免受傷害。,,4，局部感染者及時(shí)應(yīng)用抗生素。以控制感染。,乳腺癌化療護(hù)理,術(shù)后全身化療可盡量殺滅殘存的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，提高患者的生存率。1心理護(hù)理消除患者的焦慮情緒耐心細(xì)致地給患者講解術(shù)前化療的意義及其必性，告訴患者手術(shù)并不是唯一的治療方法，讓患者明白醫(yī)護(hù)人員的心情和病人的心情是一樣的，醫(yī)生會(huì)拿出最佳的治療方案盡力將其治愈，使其愉快的接受治療。,,化療前準(zhǔn)備化療前，應(yīng)測(cè)量患者的身高、體重，準(zhǔn)備好血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等檢測(cè)材料，充分了解各種化療藥物的毒副作用，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)做出相應(yīng)的處理。,化療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理,胃腸道反應(yīng)是患者自述的最嚴(yán)重且最憂慮的化療副作用指導(dǎo)患者合理飲食，不宜在飽餐后或空腹時(shí)行化療，在飯后2～3H應(yīng)用化療藥物最佳飲食宜少量多餐，化療期間不宜食過(guò)飽及過(guò)油膩的食物。化療前30MIN肌肉注射非那根25MG，胃復(fù)安20MG，等止吐藥物。化療中勤巡視病房，多與病人交談，分散其注意力，有條件者，可在聽(tīng)音樂(lè)、看電視中接受化療。保持大便通暢，必要時(shí)可給緩瀉劑化療中出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)處理，嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)給靜脈營(yíng)養(yǎng)。,,骨髓抑制是化療藥物最常見(jiàn)的副作用。應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)?；煹耐瑫r(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，如瑞白。定期復(fù)查血象，白細(xì)胞低于10109/L，應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，實(shí)施隔離治療和護(hù)理，限制探視，以避免交叉感染。白細(xì)胞低于3109/L時(shí)應(yīng)停止化療。,,脫發(fā)由于脫發(fā)所致的“化療特殊形象”是影響患者自尊的嚴(yán)重問(wèn)題，因此，化療前應(yīng)把這一可能發(fā)生的問(wèn)題告訴患者，使其有充分的思想準(zhǔn)備。可在化療過(guò)程中佩以冰帽或在發(fā)際下用橡皮條扎緊頭皮予以預(yù)防。,化療藥物外滲的預(yù)防,化療藥物外滲可致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，缺乏有效的治療辦法，因此，重在預(yù)防。我院一般采用PICC置管或者頸內(nèi)靜脈置管，以減輕化療藥物對(duì)血管的刺激。且化療藥物一般在中間輸注。靜脈點(diǎn)滴時(shí)，應(yīng)定時(shí)巡回觀察。化療藥物推注或點(diǎn)滴結(jié)束后，再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈通路。,化療藥物外滲的處理,化療藥物一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即停止注射，推注地塞米松5MG后拔針，24H內(nèi)持續(xù)冰敷，24H后局部仍紅腫者，涂以醋酸考的松軟膏，或用地塞米松濕敷，疼痛者用利多卡因和氫化考的松琥珀酸鈉行局部封閉，地塞米松和慶大霉素交替濕敷。局部已明顯壞死、潰瘍者，需外科清創(chuàng)處理。,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：普通外科,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,乳腺癌外科治療的新理念與進(jìn)展,,,,乳腺癌外科治療的改進(jìn),BCT的臨床探索研究放療挑戰(zhàn)經(jīng)典HALSTEDIAN理念BCT的臨床規(guī)范研究/CMF,CMFVP輔助化療SLN的臨床研究，Ⅰ期再造，TAXANES輔助化療微創(chuàng)治療探索（如微波、超聲、腔鏡等）新輔助化療紫杉類(lèi)蒽環(huán)類(lèi)藥物（NSABPB18、TAX301、NSABPB27）,,1970S,1980S,1990S,2000S,存在問(wèn)題外科特定情況下最有效且適宜的綜合治療,乳腺癌內(nèi)科化療的進(jìn)展,蒽環(huán)類(lèi)藥物使用前CMF,CMFVP含蒽環(huán)類(lèi)藥物的化療方案聯(lián)合化療方案AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF劑量強(qiáng)度化療方案，劑量密度化療方案,，大劑量化療紫杉類(lèi)藥物泰素PACLITAXEL/泰索帝DOCETAXEL序貫方案A?T?C或AC?T聯(lián)合方案TA,TACCALGB9344,NSABPB28,BCIRG001生物調(diào)節(jié)劑HERCEPTIN與化療聯(lián)合進(jìn)行治療的策略,,1970S,1980S,1990S,2000S,存在問(wèn)題序貫OR交替OR聯(lián)合TAXANES耐藥后如何處理,現(xiàn)狀,以MRM（MODIFYRADICALMASTECTOMY為主導(dǎo)的外科手術(shù)少部分的1020BCTBREASTCONSERVATIVETHERAPY對(duì)SLNSENTINELLYMPHNODE的積極探索性研究對(duì)全身治療的探討AJUNVANT27114屠規(guī)益CSCO2000P11,問(wèn)題與對(duì)策,2最有效化療作為術(shù)后一線治療的可行性紫杉醇類(lèi)＋蒽環(huán)類(lèi)藥物治療＋內(nèi)分泌治療較早期的臨床研究ET作為一線治療進(jìn)展期乳腺癌ABC和轉(zhuǎn)移性乳腺癌MBC的每3周化療方案E7590MG/M2,T175MG/M2客觀有效率達(dá)59有效且耐受性好近年臨床研究（COMPERTZEAN數(shù)學(xué)模型）每周化療方案E25MG/M2,T60MG/M2客觀有效率達(dá)93具有良好的可耐受性和較高的療效OPRIBYLOVA,ETAL2010ASCO2001HEIDTMANN,ETAL1962ASCO2001CNISTICO,ETAL1984ASCO2001KJNEIS,ETAL1929ASCO2001,3外科特定情況下輔助與新輔助化療抉擇圍手術(shù)期PERIOPERATIVEPERIOD概念與要?jiǎng)t手術(shù)安全體液平衡\抗生素\外科營(yíng)養(yǎng)與外科腫瘤圍手術(shù)期化療內(nèi)、外科治療中CR的含義與差別、化療強(qiáng)度與適宜近年著名循證研究的回顧分析（CALGB9344,NSABPB27,B28,BCIRG001）藥品經(jīng)濟(jì)問(wèn)題與人文觀念“循證”化療的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)與背景,3外科特定情況下輔助與新輔助化療抉擇圍手術(shù)期PERIOPERATIVEPERIOD概念與要?jiǎng)t手術(shù)安全體液平衡\抗生素\外科營(yíng)養(yǎng)與外科腫瘤圍手術(shù)期化療內(nèi)、外科治療中CR的含義與差別、化療強(qiáng)度與適宜近年著名循證研究的回顧分析（CALGB9344,NSABPB27,B28,BCIRG001）藥品經(jīng)濟(jì)問(wèn)題與人文觀念“循證”化療的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)與背景,醫(yī)?；颊哒?688患者本人參與決策占916,我科乳腺癌手術(shù)后全身治療方案選擇幾率調(diào)查1996～2002）,N223,823,177,期望,與腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的積極交流和聯(lián)合操作,化療藥物與放療技術(shù)的更大進(jìn)步,生物醫(yī)學(xué)材料的進(jìn)步，宜于器官移植和再造,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入發(fā)展（個(gè)體化治療）難點(diǎn)體內(nèi)腫瘤負(fù)荷1CM3≈10910,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：中國(guó)乳腺癌現(xiàn)狀,2010年新發(fā)乳腺癌病例為208192例死亡55500例新發(fā)病例每年以3的比例上升,預(yù)計(jì)2015年新發(fā)乳腺癌病例為24萬(wàn)例2021年現(xiàn)患病例約250萬(wàn)例,2010年新發(fā)乳腺癌病例為208192例死亡55500例新發(fā)病例每年以3的比例上升,預(yù)計(jì)2015年新發(fā)乳腺癌病例為24萬(wàn)例2021年現(xiàn)患病例約250萬(wàn)例,當(dāng)前乳腺癌臨床診治存在的問(wèn)題,乳腺癌是具有高度異質(zhì)性的腫瘤。組織學(xué)形態(tài)相同的腫瘤，其分子生物學(xué)改變不盡相同。目前常規(guī)臨床上常用分期、分級(jí)結(jié)合激素受體狀態(tài)來(lái)顯示這些差異。這些參數(shù)對(duì)疾病結(jié)果的預(yù)測(cè)能力有限，所以乳腺癌病人常常面臨如何選擇系統(tǒng)的治療方案的難題。不同的分子分型具有不同的生物學(xué)行為以及治療的敏感性，傳統(tǒng)的病理分型已經(jīng)不能滿足乳腺癌個(gè)體化治療的需求?；诨虮磉_(dá)譜和分子生物學(xué)特征為基礎(chǔ)的乳腺癌分子生物學(xué)分型。能較好地反映腫瘤的生物學(xué)行為，具有重要的臨床治療指導(dǎo)意義。,,當(dāng)前國(guó)際上乳腺癌分子診斷的臨床應(yīng)用ONCOTYPE/21GENE,,RS≥31,RS18,RS18–30,通過(guò)分子診斷改變治療策略,4,BASEDONMETAANALYSISOFSEVENSTUDIESWITH912PATIENTS,1GREY,2,3HALO,4,XXX通過(guò)檢測(cè)乳腺癌組織中的基因表達(dá)來(lái)對(duì)乳腺癌進(jìn)行分子分型，并通過(guò)評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,BBBIOTYPE,XXX是一種目前最為先進(jìn)的針對(duì)乳腺癌的分子診斷方法,結(jié)合其他臨床信息，可以幫助決定是否需要病情較輕的病人進(jìn)行化療，以及對(duì)三陰性乳腺癌應(yīng)采取何種正確的治療方案。,幫助醫(yī)生判斷腫瘤未來(lái)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。,幫助病人和醫(yī)生更多地了解所患腫瘤的分子特性，從而更有針對(duì)性地制定治療方案。,所有乳腺癌患者，包括雌激素受體（ER）陽(yáng)性或陰性孕激素受體（PR）陽(yáng)性或陰性人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子2（HER2）陽(yáng)性或陰性三陰性乳腺癌有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,適用人群,對(duì)乳腺癌樣本進(jìn)行亞型分型,BBBIOTYPE的臨床意義,計(jì)算10年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，將患者劃分為低、中和高危險(xiǎn)組,XXX的臨床意義,結(jié)合腫瘤亞型、免疫指數(shù)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提出臨床治療方案。ER陽(yáng)性的低危險(xiǎn)組病例，建議進(jìn)行內(nèi)分泌治療，不建議化療。對(duì)于ER陰性的高危險(xiǎn)組病例，免疫指數(shù)高的病例可進(jìn)行有效化療或目前最先進(jìn)的PD1/CTL4抑制劑治療，而對(duì)于免疫指數(shù)低的病例則需進(jìn)行結(jié)合細(xì)胞免疫治療的化療。,XXX的臨床意義,產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)對(duì)比,ONCOTYPE21基因），GENOMICHEALTH公司，美國(guó)無(wú)亞型分型、僅限于ER陽(yáng)性且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者檢測(cè)費(fèi)用4175美元/例，年銷(xiāo)售額275億美元PAM5055基因），PROSIGNA公司，美國(guó)亞型分型不精確、無(wú)免疫指數(shù)檢測(cè)2700美元/例試劑費(fèi)用MAMMAPRINT70基因），AGENDIA公司，荷蘭無(wú)亞型分型、僅限于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者、必須新鮮腫瘤組織檢測(cè)費(fèi)用4200美元/例,基于美國(guó)14項(xiàng)乳腺癌的隊(duì)列研究中2034個(gè)AFFMETRIX基因芯片及相應(yīng)臨床和病理數(shù)據(jù)，并在不同的雙色基因芯片及二代測(cè)序基因表達(dá)數(shù)據(jù)中加以驗(yàn)證。包括66個(gè)基因用于亞型分型、增至指數(shù)和免疫指數(shù)計(jì)算。XXX的應(yīng)用首次發(fā)現(xiàn)了新一類(lèi)乳腺癌亞型免疫增強(qiáng)型。新類(lèi)型的發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義。,產(chǎn)品的研發(fā)過(guò)程發(fā)現(xiàn)了新一類(lèi)乳腺癌亞型免疫增強(qiáng)型,六種乳腺癌亞型顯示出不同的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),結(jié)合亞型分型、增殖指數(shù)、腫瘤體積及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，來(lái)計(jì)算遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)指數(shù)（RDM），并以此將病例劃分為低、中和高危人群，并觀察10內(nèi)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（圖三）,RDM評(píng)分將乳腺癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高三組,以RDM分?jǐn)?shù)將乳腺癌病例分為低（033，N555、中（3361，N636和高（61100，N544遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)人群。其中10年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分別為低風(fēng)險(xiǎn)組8、中風(fēng)險(xiǎn)組30和高風(fēng)險(xiǎn)組53。,RDMSCOREABASALBHER2CIMMUNODLUMAELUMBFNORMALGPROLIFERATIONHNODEISIZE,當(dāng)對(duì)低、中和高風(fēng)險(xiǎn)組的免疫狀況進(jìn)行進(jìn)一步分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，免疫指數(shù)對(duì)低和中風(fēng)險(xiǎn)組的預(yù)后沒(méi)有影響，但對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組的預(yù)后有顯著影響（圖四）。,免疫指數(shù)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組病例復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)有重要影響,圖四、免疫指數(shù)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組的預(yù)后有顯著影響。免疫指數(shù)高的一組，10年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)只有30，而免疫指數(shù)低的一組則高達(dá)55。,高度吻合的回顧性結(jié)果驗(yàn)證1不同平臺(tái)驗(yàn)證,,404個(gè)AFFYMETRIX訓(xùn)練集芯片1140個(gè)二代測(cè)序表達(dá)337個(gè)NKI雙色芯片,2漢族人群驗(yàn)證,,129AFFY漢人乳腺癌327AFFY漢人乳腺癌,,,高度吻合的回顧性結(jié)果驗(yàn)證,報(bào)告一評(píng)分個(gè)體化檢測(cè)報(bào)告,檢測(cè)報(bào)告,報(bào)告二不同風(fēng)險(xiǎn)組的的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。,檢測(cè)報(bào)告,3年及10年的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，分別為低風(fēng)險(xiǎn)組2和8，中風(fēng)險(xiǎn)組15和30，高風(fēng)險(xiǎn)組29和53。,臨床和病理資料的收集病理分級(jí)腫瘤體積淋巴轉(zhuǎn)移免疫組化治療方案,檢測(cè)樣本的準(zhǔn)備,,FFPE腫瘤切片提取RNA,RASLSEQ法測(cè)定基因表MISEQ測(cè)序儀,獲取病人基因表達(dá)譜,計(jì)算復(fù)發(fā)危險(xiǎn)指數(shù)（ROR）,SSP病人基因表達(dá)譜,管腔A型,管腔B型,基底細(xì)胞型,HER2富集型,通過(guò)相關(guān)分析確定分子分型,檢測(cè)技術(shù)二代測(cè)序,臨床和病理資料的收集病理分級(jí)腫瘤體積淋巴轉(zhuǎn)移免疫組化治療方案,檢測(cè)樣本的準(zhǔn)備,,樣本準(zhǔn)備測(cè)試需要1片5ΜMHE染色的切片，1到10片10ΜMFFPE未染的組織切片,數(shù)量取決于切片上腫瘤組織含量。用于測(cè)試的未染色石蠟組織切片必須是HE染色切片接下來(lái)的連續(xù)切片，以確保和染色的切片確認(rèn)的癌細(xì)胞區(qū)域一致。HE染色切片上惡性癌細(xì)胞的百分比必須大于10，且癌細(xì)胞的面積必須大于4MM2，以保證有足夠癌細(xì)胞用于提取RNA。切片上含有的正常組織在RNA提取前需要用刀片刮除。,檢測(cè)樣本的準(zhǔn)備,,樣本準(zhǔn)備,檢測(cè)樣本的準(zhǔn)備,,保證RNA提取所需石蠟切片數(shù)量,謝謝,

簡(jiǎn)介：,乳腺癌化療毒副作用,阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院,BREASTCANCERCHEMOTHERAPYSIDEEFFECTS,胃腸道反應(yīng),惡心、嘔吐,腹瀉,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,3,伴隨腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生,伴隨癥狀及影響,輕微不適感,重度脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血,治療依從性降低,治療貽誤,終止有效治療,,CONTENTS,CINV分類(lèi),急性嘔吐化療后24H內(nèi)發(fā)生延遲性嘔吐化療后24HOR更長(zhǎng)時(shí)間預(yù)期性嘔吐曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生突破性嘔吐預(yù)防處理后發(fā)生難治性嘔吐CINV預(yù)防、解救治療失敗,預(yù)期性嘔吐ANTICIPATORY,急性嘔吐ACUTE,遲發(fā)性嘔吐DELAYED,化療,24HOURS,,突破性嘔吐預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的嚴(yán)重惡心嘔吐難治性嘔吐CINV預(yù)防和解救措施失敗,,具有中高度催吐的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,CINV類(lèi)型,,CHEMOTHERAPYINDUCEDNAUSEAANDVOMITINGCINV化療導(dǎo)致的惡心嘔吐,2004年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí),先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用,AE6,AE7,CINV發(fā)生的危險(xiǎn)因素,,,,藥物因素,高致吐性化療藥物,病史,既往化療時(shí)發(fā)生過(guò)嘔吐電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病病史焦慮,個(gè)人因素,年齡50歲無(wú)乙醇攝入史孕期嘔吐史女性,CTZ定義,化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（CHEMORECEPTORTRIGGERZONE，CTZ）位于嘔吐中樞的后部，無(wú)血腦屏障的保護(hù)，容易受血液及腦脊液中化學(xué)物質(zhì)和毒素的影響，它將神經(jīng)沖動(dòng)傳至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐。嘔吐中樞受到刺激，發(fā)出命令使胃幽門(mén)及前庭部收縮，賁門(mén)部遲緩產(chǎn)生胃的逆蠕動(dòng)，同時(shí)腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，刺激嘔吐中樞。,13,CINV發(fā)病機(jī)制,感覺(jué)和精神因素刺激大腦皮質(zhì)化療藥物本身或代謝物等直接作用于CTZ從胃腸道黏膜的神經(jīng)末梢通過(guò)迷走神經(jīng)或向心性交感神經(jīng)刺激嘔吐中樞化療藥物通過(guò)刺激組織的組胺受體和乙酰膽堿受體化療藥物作用于腸嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生5HT3,化療誘發(fā)嘔吐可能機(jī)制,化療,大腦皮層,延髓,小腸,化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)嘔吐中樞,神經(jīng)沖動(dòng)傳入至化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)和嘔吐中樞,細(xì)胞破壞,釋放神經(jīng)遞質(zhì),激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng),CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),GAMMAAMINOBUTYRICACIDDIEMUNSCHP,GRéLOTLDRUGS200060533–546GRUNBERGSM,HESKETHPJNENGLJMED19933291790–1796HORNBYPJAMJPHYSIOLGASTROINTESTLIVERPHYSIOL2001280G1055–G1060,CINV臨床評(píng)估,藥物及患者年齡、性別、化療史、飲酒史等致吐因素患者自我評(píng)分患者嘔吐臨床相關(guān)評(píng)估臨床相關(guān)指標(biāo)及患者心理精神評(píng)估,惡心嘔吐的毒性分級(jí)（NCICTC）,CINV治療與預(yù)防,,,從20世紀(jì)50年代的無(wú)知,,,6070年代的束手無(wú)策（魯米那）,,,80年代初多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安）,,,80年代后期及90年代陸續(xù)出現(xiàn)5HT3受體拮抗劑,,,21世紀(jì)NK1神經(jīng)受體拮抗劑和新一代5HT3受體拮抗劑,止吐藥物的發(fā)展歷史,止吐藥物分類(lèi),20,01,5羥色胺拮抗劑,1作用于迷走神經(jīng)上的5HT3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動(dòng)，抑制了嘔吐。2作用于AP（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）和NTS（孤束核）上的5HT3受體，抑制兩者的興奮。,作用機(jī)制,臨床應(yīng)用口服和靜脈用藥的療效和安全性相似，增加劑量不會(huì)增加療效，可增加不良反應(yīng)。,高選擇性5HT3受體拮抗劑,02,NK1受體拮抗劑（阿瑞吡坦）,1與大腦中的NK1受體高選擇性的結(jié)合，拮抗P物質(zhì)。2P物質(zhì)為一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過(guò)NK1受體介導(dǎo)發(fā)揮作用。,作用機(jī)制,,臨床應(yīng)用,1有效預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。2與5HT3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對(duì)高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效。阿瑞吡坦80MG在多天化療或患者惡心嘔吐控制不佳等情況下可重復(fù)給藥。,03,多巴胺受體拮抗劑,抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的多巴胺受體而提高CTZ的閾值，發(fā)揮較強(qiáng)的中樞性止吐作用。,作用機(jī)制,分類(lèi),吩噻嗪類(lèi)（氯丙嗪、異丙嗪等）丁酰苯類(lèi)（氟哌啶醇）甲氧氯普胺（胃復(fù)安）,,臨床應(yīng)用,1胃復(fù)安應(yīng)用于低度催吐化療藥物所致嘔吐，同時(shí)促進(jìn)催乳素分泌，增加乳腺癌復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。2氟哌啶醇用于化療所致惡心嘔吐的解救性治療，主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)。3吩噻嗪類(lèi)大劑量時(shí)直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮(zhèn)靜作用。4以上幾種因副作用較多，臨床使用少。,04,糖皮質(zhì)激素,1中樞可能通過(guò)腦內(nèi)前列腺素的活動(dòng)，調(diào)節(jié)血腦屏障，抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動(dòng)；2外周通過(guò)其抗炎作用抑制腸道釋放5羥色胺或干擾胃腸道5HT3受體的功能。,作用機(jī)制（不詳）,,臨床應(yīng)用,1預(yù)防高度致吐性化療的急性嘔吐地塞米松、5HT3受體拮抗劑、NK1受體拮抗劑三藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）2預(yù)防中度致吐性化療的急性嘔吐地塞米松、5HT3受體拮抗劑兩藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）3預(yù)防低度致吐性化療的急性嘔吐地塞米松（化療當(dāng)天）4預(yù)防延遲性嘔吐地塞米松（連續(xù)用藥2天）,05,抗組胺藥、抗膽堿藥（苯海拉明、東莨膽堿等）,1苯海拉明一方面作用于H1受體，拮抗自身催吐因子組胺的作用，另一方面抑制大腦皮質(zhì)、延髓嘔吐中樞。2東莨菪堿可能與其抑制前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能或大腦皮層功能有關(guān)。,作用機(jī)制,臨床應(yīng)用用于暈動(dòng)病的預(yù)防及妊娠嘔吐、放射性嘔吐。,06,中醫(yī)中藥（姜、薄荷等）,給予加味橘皮竹茹湯（橘皮、黨參、白術(shù)、黃芪、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳實(shí)、厚樸、生姜、雞內(nèi)金、炒麥芽、6大棗），在化療前2日至化療結(jié)束后2日加服加味橘皮竹茹湯，每日1劑，水煎2次，共服2個(gè)化療周期。,31,耳穴壓豆法是用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生疫、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種外治療法。又稱耳廓穴區(qū)壓迫療法。（神門(mén)、食道、賁門(mén)、胃、小腸穴）,高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防,5HT3R拮抗劑,NK1受體拮抗劑,地塞米松,勞拉西泮,125MGPO115MGIV,824/3/100/5/025MG,12MG,052MGQ46H,80MGPO,80MGPO,8MG,8MG,8MG,052MGQ46H,052MGQ46H,052MGQ46H,第1天第2天第3天第4天,中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防,5HT3R拮抗劑,NK1受體拮抗劑,地塞米松,勞拉西泮,125MGPO115MGIV,824/3/100/5/025MG,12MG,052MGQ46H,80MGPO,80MGPO,8MG,8MG,052MGQ46H,052MGQ46H,第1天第2天第3天,地塞米松12MG/日或丙氯拉嗪10MGQ46H或甲氧氯普胺2040MGPOQ46H/12MG/KGIVQ34H±苯海拉明2550MGQ46H±勞拉西泮052MGQ46H,低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的藥物預(yù)防,預(yù)期性嘔吐的預(yù)防,預(yù)期性惡心嘔吐最有效的治療方法是在每個(gè)抗腫瘤治療周期中使用最佳止吐方案來(lái)阻止它的發(fā)生。行為療法已用于治療預(yù)期性惡心嘔吐。系統(tǒng)脫敏法可能有益。催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想是另一種行為療法，已經(jīng)在治療預(yù)期性惡心嘔吐中顯示出一定的成功性?？菇箲]藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合使用來(lái)治療預(yù)期性惡心嘔吐。,嘔吐的解救治療,總原則給予不同類(lèi)型止吐藥非口服給藥多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）按時(shí)給藥足量補(bǔ)液，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡,丙氯拉嗪甲氧氯普胺±苯海拉明勞拉西泮5HT3R氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奧氮平異丙嗪,CINV對(duì)癥支持及護(hù)理宣教,愉悅的環(huán)境空氣流通，溫度、濕度適宜播放柔和舒緩的音樂(lè)鼓勵(lì)患者閱讀、看電視,環(huán)境,飲食,合理搭配飲食，適當(dāng)清淡，少食多餐，每日56次1天中最不易惡心的時(shí)間多進(jìn)食（多在清晨）進(jìn)食前和進(jìn)食后盡量少飲水餐后勿立即躺下，以免食物返流忌酒，勿食甜、膩、辣和油炸食品少食含色氨酸豐富的食物，例如香蕉、核桃、茄子避免大量飲水，可選用肉湯、菜湯和果汁，維持電解質(zhì)平衡,心理,穩(wěn)定患者情緒，轉(zhuǎn)移注意力安慰和鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)與患者溝通與交流積極做好患者家屬及周?chē)巳旱慕】到逃?THANKS,