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文檔簡(jiǎn)介
1、目的:
比較三孔法與四孔法腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的臨床療效。
方法:
將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例胃十二指腸穿孔患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中,實(shí)驗(yàn)組采用三孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)36例,對(duì)照組采用四孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)36例,比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥率等各項(xiàng)指標(biāo)。并運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)
2、分析,對(duì)比兩組各指標(biāo)的差異。
1.1 一般資料
選取2010年1月至2012年12月于我院普外科收治的行腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者共72例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,對(duì)照組行四孔法,觀察組行三孔法。對(duì)照組共36例,男性33例,女性3例;年齡16~87歲,平均年齡48.3±19.0歲;胃穿孔9例,十二指腸穿孔27例。觀察組共36例,男性31例,女性5例;年齡13~88歲,平均年齡51.3±18.0歲;
3、胃穿孔10例,十二指腸穿孔26例。兩組患者性別、年齡、癥狀等一般資料比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(P>0.05)。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)
①術(shù)前診斷胃十二指腸穿孔,x光片提示膈下游離氣體。②全身一般情況好,無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及心肺功能障礙,能耐受腹腔鏡手術(shù)。③穿孔時(shí)間不超過(guò)48小時(shí),無(wú)合并休克。④穿孔位于胃十二指腸前壁,潰瘍穿孔直徑≤1cm。⑤無(wú)合并幽門(mén)梗阻、出血、癌變等的可能。⑥無(wú)上腹部手術(shù)史。
排除標(biāo)準(zhǔn)①合
4、并心腦肺等嚴(yán)重疾病不能行插管全麻者。②全身一般情況差,合并出血、休克、嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂、多器官功能障礙等的重癥患者。③有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌者。④有復(fù)雜腹部手術(shù)史,可能存在廣泛腹腔粘連或者嚴(yán)重的上腹部粘連。⑤胃及十二指腸后壁穿孔者。⑥腹腔感染嚴(yán)重,病灶局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂,水腫粘連變形,顯露困難者。
1.3 方法
三孔法:氣管插管全身麻醉,取頭高腳低位。臍下切開(kāi)皮膚1cm,置入10mm套管作為入鏡孔。CO2建立氣腹,
5、維持腹壓10-12mmHg,置入10mm trocar及30°高清腹腔鏡鏡頭。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下3cm處置入10mm套管作為主操作孔。根據(jù)穿孔部位的不同,左手輔助操作孔的位置有所不同,可于右鎖骨中線或者右腋前線與肋緣交點(diǎn)下3cm處置入5mm套管。各操作孔可根據(jù)具體穿孔位置不同及需要作左右上下調(diào)整。吸出腹腔積液并送細(xì)菌培養(yǎng),仔細(xì)探查腹腔,分離穿孔周?chē)尺B后在膿苔的附著處找到穿孔,確定穿孔部位為胃前壁或十二指腸球部前壁。如為胃穿孔則常規(guī)
6、用剪刀剪取穿孔旁組織送病理排除惡變。如為十二指腸球部前壁穿孔則不取病理。根據(jù)穿孔直徑的大小,用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合1~3針,打結(jié)后用附近大網(wǎng)膜覆蓋固定。胃管由護(hù)士協(xié)助放過(guò)穿孔遠(yuǎn)端,到達(dá)十二指腸。然后用6000-10000ml生理鹽水沖洗腹盆腔至沖洗液清亮干凈。吸干凈腹腔內(nèi)積液,于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管從劍突下或者右肋緣下切口引出。腹腔感染嚴(yán)重的病例則放置盆腔置管引流。檢查腹腔內(nèi)無(wú)異物殘留,無(wú)紗塊殘留,最后解除氣腹,拔
7、出穿刺套管,固定引流管,切口縫合1針或不縫合。
四孔法:氣管插管全身麻醉,取頭高腳低位。臍下切開(kāi)皮膚1cm,置入10mm套管作為入鏡孔。CO2建立氣腹,維持腹壓10-12mmHg,置入10mm trocar及30°腹腔鏡鏡頭。左腋前線與肋緣交點(diǎn)為主操作孔,置入10mm套管。左鎖骨中線平臍處置入5mm套管,作為第一輔助操作孔。右腋前線肋緣下3cm處或者劍突下置入5mm套管作為第二輔助操作孔。各操作孔可根據(jù)具體穿孔位置不同及需要作
8、左右上下調(diào)整。吸出腹腔積液并送細(xì)菌培養(yǎng),仔細(xì)探查腹腔,分離穿孔周?chē)尺B后在膿苔的附著處找到穿孔,確定穿孔部位為胃前壁或十二指腸球部前壁。如為胃穿孔則常規(guī)用剪刀剪取穿孔旁組織送病理排除惡變。如為十二指腸球部前壁穿孔則不取病理。根據(jù)穿孔直徑的大小,用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合1~3針,打結(jié)后用附近大網(wǎng)膜覆蓋固定。胃管由護(hù)士協(xié)助放過(guò)穿孔遠(yuǎn)端,到達(dá)十二指腸。然后用6000-10000ml生理鹽水沖洗腹盆腔至沖洗液清亮干凈。吸干凈腹
9、腔內(nèi)積液,于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管從劍突下或右肋緣下切口引出。腹腔感染嚴(yán)重的病例則在雙側(cè)膈下及盆腔多處置管引流。檢查腹腔內(nèi)無(wú)異物殘留,無(wú)紗塊殘留,最后解除氣腹,拔出穿刺套管,固定引流管,切口縫合1針或不縫合。
兩組患者術(shù)后均予胃腸減壓、抗炎、制酸等治療。出院后均規(guī)律服用制酸藥2個(gè)月。
1.4 觀察指標(biāo)
觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥率。
結(jié)果
10、:
觀察組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,兩組比較差異顯著(P<0.05);觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組相比差異顯著(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較
觀察組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,兩組比較差異顯著(P<0.05);觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組,
11、兩組相比差異顯著(P<0.05)。
2.2 并發(fā)癥及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹
觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染,并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染、1例肺炎,并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組各有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,無(wú)1例死亡。
2.3 胃十二指腸潰瘍穿孔是常見(jiàn)的外科急腹癥之一,占住院潰瘍病例的15%左右,占外科治療病例的30%左右。傳統(tǒng)治療胃十二指腸潰瘍穿孔多采
12、用胃大部切除術(shù),以達(dá)到根治潰瘍的目的。近年來(lái),由于治療消化性潰瘍藥物的高效性,胃十二指腸潰瘍穿孔在行簡(jiǎn)單修補(bǔ)后,通過(guò)抗?jié)兯幬镏委煻嗄苋〉昧己玫寞熜?。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù),均以修補(bǔ)為目的。開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)需行較大腹部切口,對(duì)患者損傷較大,且術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)由于采用腹腔鏡,觀察角度可調(diào),所以術(shù)野較開(kāi)腹手術(shù)廣闊、清晰,有利于吸盡腹腔積液和徹底清洗腹腔,大大降低了術(shù)后腹腔殘余感染及膿腫的形成;損傷小,疼痛較輕,患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)
13、間早,有利于促進(jìn)血液循環(huán),從而減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生;采用腹腔鏡操作,可避免手套直接接觸腹腔,對(duì)胃腸刺激較輕,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快,術(shù)后切口粘連、腸粘連的發(fā)生率也較低。
常規(guī)腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)多采用四孔法或五孔法操作,也有外科醫(yī)生喜歡采取三孔法操作。三孔法行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)與四孔法或五孔法相比,減少了1~2個(gè)穿刺孔,更為微創(chuàng),創(chuàng)傷更小,疼痛反應(yīng)更輕,更容易被患者接受。
本次研究運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方法,論證
14、三孔法與四孔法的療效比較。腹腔鏡下修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)的手術(shù)方式未得以統(tǒng)一規(guī)范是因?yàn)閷?duì)三孔法與四孔法的療效及并發(fā)癥、不良反應(yīng)未進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn),未知哪種方法更勝一籌。為探討兩者的優(yōu)缺點(diǎn),則需要有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)。本次試驗(yàn)通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),符合循證醫(yī)學(xué)原則,論證三孔法從手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于四孔法,結(jié)果值得信賴(lài),值得在臨床廣泛推廣。
三孔法與四孔法在操作上有一定差異,不是僅僅只多出1個(gè)操作孔。三孔
15、法與四孔法在患者手術(shù)體位、術(shù)者站位、具體的手術(shù)步驟、術(shù)中助手的協(xié)助方面均有一定的差異。而決定采取三孔法或者四孔法,除了跟患者的病情、腹腔內(nèi)污染程度有關(guān)外,往往跟術(shù)者平時(shí)的操作習(xí)慣有關(guān)。本研究結(jié)果表明,觀察組(三孔法)患者患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(四孔法),兩組相比差異顯著(P<0.05)。雖然三孔法操作減少了創(chuàng)面,但確增加了術(shù)中病灶顯露的難度,在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),觀察組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照
16、組,兩組比較差異顯著(P<0.05)。
本次試驗(yàn)一共3例傷口感染,其中除觀察組1例為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后腹部傷口感染外,其余兩例均為放置引流管的穿刺口感染。故腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)中是否一定需要放置引流管及術(shù)后引流管的放置時(shí)間長(zhǎng)短需要得到密切關(guān)注。筆者認(rèn)為如術(shù)中腹腔得到充分沖洗,能將腹腔內(nèi)污染物沖洗干凈的病例,加上可靠的縫合技術(shù),可以考慮不放置引流管。如術(shù)者的確對(duì)穿孔縫合處不放心,或者腹腔污染嚴(yán)重的病例,可考慮放引流管,但術(shù)后必須及
17、時(shí)拔除,減少引流管穿刺孔的感染機(jī)會(huì)。
本次試驗(yàn)觀察組及對(duì)照組均有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因均是腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重,暴露后發(fā)現(xiàn)穿孔周?chē)M織水腫嚴(yán)重,質(zhì)地非常的脆,腔鏡下的縫合條件非常差。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后兩例患者均得到成功救治。故筆者認(rèn)為只要正確安置操作孔,采用三孔法入器械完成縫合、結(jié)扎、沖洗、吸引、安置引流等操作并無(wú)困難,且獲得的病灶解剖結(jié)構(gòu)清晰程度與四孔法無(wú)差異。但術(shù)中如顯露和操作困難,應(yīng)立即改行四孔法甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,切忌為單純追求
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