131I治療Graves病臨床療效分析及“甲亢131I治療病歷管理系統(tǒng)”開發(fā).pdf

1、一、研究背景：
　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，簡稱甲亢)為甲狀腺功能失調(diào)，生成過多甲狀腺激素并釋放到血循環(huán)中，引起甲狀腺毒癥，導(dǎo)致以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，它嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。Graves?。℅raves’disease, GD）是甲亢的最常見病因，約占全部甲亢的80%-85%。 GD的病因十分復(fù)雜，目前認(rèn)為是自身免疫、遺傳及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。1942

2、年Hertz等首次用131I治療甲亢以來，至今已有近70年歷史。與手術(shù)和藥物治療相比，它具有簡便安全、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少和費用低等優(yōu)點。
　　131I治療GD的療效受很多因素影響，如患者的年齡、甲亢病程、服用抗甲狀腺藥物（antithyroid drug, ATD）情況、甲狀腺質(zhì)量、質(zhì)地、131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期、甲狀腺最高攝碘率、131I治療劑量等等，且GD患者131I治療后易發(fā)生甲狀腺功能減低（hypothyr

3、oidism，簡稱甲減），因此臨床實踐中，如何合理、科學(xué)地分析患者病情，制定個體化、最優(yōu)化的131I治療劑量，既達(dá)到治愈甲亢的目的，同時又能盡量降低早發(fā)性甲減的發(fā)生率或者延緩?fù)戆l(fā)性甲減發(fā)生，一直是醫(yī)生及患者共同關(guān)注的問題。
　　另外，傳統(tǒng)手寫甲亢患者131I治療的病歷既費時又費力，且131I治療后，需多次隨訪復(fù)查，以監(jiān)測患者的療效變化，若調(diào)檔查閱以往病歷，手續(xù)繁瑣、勞動強(qiáng)度大且極易受信息不全或重要信息丟失的影響。若能設(shè)計開發(fā)“甲亢

4、131I治療病歷管理系統(tǒng)”，以其作為患者綜合醫(yī)療信息的電子載體，系統(tǒng)全面地記錄患者的診療過程，不僅可以提高醫(yī)生的工作效率，便于后期的隨訪研究，且有利于為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
　　二、研究目的：
　　1．分析131I治療后早發(fā)性甲減發(fā)生的相關(guān)因素，并探討預(yù)測早發(fā)性甲減的可能；2．探討GD首次131I治療未愈的原因；
　　3．以首次131I治療痊愈患者為研究對象，通過單因素分析及多元逐步回歸分析，探討與“每克甲狀腺

5、組織計劃給予131I劑量”相關(guān)的因素，得出回歸方程，并利用所得方程自動計算患者的131I治療劑量；
　　4．設(shè)計開發(fā)“甲亢131I治療病歷管理系統(tǒng)”。
　　三、資料與方法：
　　回顧性分析2009年1月至2009年12月在成都核工業(yè)416醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診，首次接受131I治療的GD患者1183例，男285例，女898例；年齡13-74歲，平均（36.92±12.70）歲。
　　所有患者在131I治療前均停用影響甲

6、狀腺攝取131I的食物（海帶、紫菜、海魚等）及藥物（他巴唑、甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶等）兩周以上。醫(yī)生根據(jù)患者的病情個體化制定131I治療劑量，患者均采用一次性口服131I治療。
　　隨訪方法：患者在接受131I治療后2周、1月、3月、6月、1年及以上進(jìn)行隨訪（以門診和電話隨訪為主），記錄患者的血常規(guī)、甲功等結(jié)果。131I治療1年后依據(jù)患者隨訪結(jié)果判斷其療效。
　　整理研究對象資料：患者的病案號、治療時間、姓名、性別（X1）、

7、年齡（X2）、家族史（X3）、甲亢病程（X4）、甲亢發(fā)病情況（X5）、ATD治療療程（X6）、服用ATD種類（X7）、甲狀腺質(zhì)地（X8）、甲狀腺ECT顯像結(jié)果（X9）、甲狀腺質(zhì)量（X10）、6h與24h攝碘率比值（X11）、24h內(nèi)最高攝碘率（X12）、甲亢程度（X13）、131I治療劑量（X14）、每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量（X15）等信息。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析，計量資料符合參數(shù)檢驗條件時采用t檢驗和方差分析，否則采用

8、非參數(shù)秩和檢驗；無序的計數(shù)資料分析采用卡方檢驗、有序的計數(shù)資料分析采用多組等級資料的秩和檢驗；多組分類變量或結(jié)果變量間的兩兩比較采用調(diào)整檢驗水準(zhǔn)的檢驗方法（Bonferroni法，P’=P×分組數(shù)）；多因素對某定量指標(biāo)的影響采用多元逐步回歸分析、多因素對某定性指標(biāo)的影響采用Logistic回歸分析。P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　其中，預(yù)建立的Logistic回歸模型為：
　　Y=Logit(p)=ln( p p?1)=β

9、0+β1 X1+β2 X1+···+βm Xm，利用其進(jìn)行判別分析，
　　1 p=1+e?(β0++ββ11 X X22?+?+βm X m)。式中p為事件發(fā)生的概率，β0為常數(shù)，βm Xm為研究的相關(guān)因素量化值與其回歸系數(shù)的乘積。當(dāng)p≥0.5時判別為事件發(fā)生，當(dāng)p<0.5時，判為事件不發(fā)生。
　　“甲亢131I治療病歷管理系統(tǒng)”的開發(fā)以衛(wèi)生部2010年最新出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》中的要求為標(biāo)準(zhǔn)，利用“PHP+MySQL”

10、技術(shù)開發(fā)功能模塊和程序代碼。
　　四、結(jié)果：
　　1．1183例GD患者131I治療一年后，共有甲減392例（33.1%），痊愈584例（49.4%），好轉(zhuǎn)127例（10.7%）、無效或復(fù)發(fā)80例（6.8%）。甲亢治愈率（甲減+痊愈）為82.5%，總有效率（甲減+痊愈+好轉(zhuǎn)）達(dá)93.2%。
　　2．131I治療后早發(fā)性甲減發(fā)生率為38.7%，其中有85.6%的患者131I治療一年后仍為甲減。單因素篩選、多因素Logis

11、tic回歸分析顯示，與早發(fā)性甲減發(fā)生相關(guān)的因素有甲亢發(fā)病情況 X5（OR=0.46）、甲狀腺質(zhì)地 X8（OR=1.32）、甲狀腺質(zhì)量 X10（OR=0.76）、甲亢程度X13（OR=0.65）、131I治療劑量X14（OR=1.12）。Logistic回歸方程為：
　　Y1=1.60－0.78X5+0.28 X8－0.27 X10－0.43 X13+0.11X14
　　回歸方程行Hosmer and Lemeshow檢驗,χ

12、2=16.20，P=0.04。
　　利用所得的Logistic回歸方程進(jìn)行判別分析，該方程判別發(fā)生早發(fā)性甲減的準(zhǔn)確率為40.4%；判別不發(fā)生早發(fā)性甲減的準(zhǔn)確率為83.4%，預(yù)測總準(zhǔn)確率為65.8%。
　　3．首次131I治療未愈的患者共計207例（17.5%），其中好轉(zhuǎn)127例，無效72例，復(fù)發(fā)8例。同樣通過單因素篩選、多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)甲亢發(fā)病情況X5（OR=1.77）、最高攝碘率X12（OR=1.15）

13、、甲亢程度X13（OR=4.04）及每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量X15（OR=0.14）為影響GD131I治療一年后甲亢能否治愈的主要因素；建立Logistic回歸方程：
　　Y2=-4.71+0.57X5+0.14X12+1.40X13－1.95X15
　　回歸方程行Hosmer and Lemeshow Test檢驗，χ2=9.69，P=0.28。該方程預(yù)測131I治療一年后甲亢能否的總準(zhǔn)確率達(dá)83.0%，但預(yù)測首

14、次131I治療未愈的準(zhǔn)確率僅為17.5%。
　　4．以584例痊愈患者（甲狀腺功能恢復(fù)正常者）為研究對象，單因素分析每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量與各變量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)計量資料中甲狀腺質(zhì)量、6h/24h攝碘率比值、最高攝碘率與每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量呈正相關(guān)（P均小于0.05，r分別為0.49、0.55、0.39）；計數(shù)資料中不同的甲亢病程、ATD治療療程、甲亢發(fā)病情況、甲狀腺質(zhì)地、甲亢程度，每克甲狀腺組織計劃給予的1

15、31I劑量不同或不全相同（P均小于0.05）。
　　在單因素分析基礎(chǔ)上，利用多元逐步回歸分析探討痊愈患者每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量的影響因素，發(fā)現(xiàn)甲亢病程(X4)、甲狀腺質(zhì)量(X10)、質(zhì)地(X8)、6h/24h攝碘率比值(X11)、甲亢程度(X13)為最終決定每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量的因素（P均小于0.05），并得到回歸方程：
　　y=-0.27+0.05X4+0.16X8+0.13X10+0.06X11

16、+0.29X13
　　y×75μCi/g為每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量值。該方程的決定系數(shù)為0.62，對方程行方差分析 F檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義（F=188.92，P<0.05），即此方程有意義，可以建立。
　　5．“甲亢131I治療病歷管理系統(tǒng)”設(shè)計包括“門診病歷首頁”、“初診病歷”、“復(fù)診病歷”三個主要模塊；“門診病歷首頁”內(nèi)容包括病案記錄時間、門診號/住院號、患者病案號、姓名、性別、出生日期等基本信息；“初診病歷”內(nèi)

17、容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見及醫(yī)師簽名；“復(fù)診病歷”內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、療效評價、處理意見及醫(yī)師簽名。
　　該系統(tǒng)作為131I治療甲亢患者綜合醫(yī)療信息的電子載體，可以實現(xiàn)患者信息的添加、查看、修改、刪除、保存、查詢、打印等基本功能，醫(yī)生還可從數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出患者信息，直接對資料進(jìn)行整理和分析；在確定患者131I治療劑量方面，系統(tǒng)可根據(jù)本研究得到的計算“每克甲狀腺組織計劃給予131

18、I劑量”的回歸方程，自動計算患者的給藥量。
　　五、結(jié)論：
　　1．GD131I治療簡單、方便、安全且療效確切。
　　2．絕大部分早發(fā)性甲減患者131I治療一年后仍為甲減。甲亢初發(fā)、甲狀腺質(zhì)量小、質(zhì)地硬、甲亢程度輕、131I治療劑量大的患者早發(fā)性甲減發(fā)生的可能性大。
　　3．甲亢復(fù)發(fā)、最高攝碘率高、甲亢程度重及每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量過小，均易引起首次131I治療失敗。
　　4．基于Logisti

19、c回歸分析建立的方程，預(yù)測早發(fā)性甲減和131I治療一年后甲亢能否治愈的準(zhǔn)確性均未達(dá)到理想值，因此臨床上尚不能用于預(yù)測新病人的療效。
　　5．制定患者“每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量”時，應(yīng)綜合分析患者的甲亢病程、甲狀腺質(zhì)量、質(zhì)地、6h/24h攝碘率比值、甲亢程度等因素，盡量最優(yōu)化、個體化地制定患者的給藥方案。
　　6．多元逐步回歸分析得到的“每克甲狀腺組織計劃給予131I劑量”的回歸方程，還需要前瞻性研究進(jìn)一步驗證、修正