宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級的療效研究.pdf

1、研究背景和目的:宮頸癌發(fā)病率和死亡率均居于女性惡性腫瘤第2位，且目前發(fā)病漸趨年輕化，嚴(yán)重威脅著婦女的健康。而宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)，尤其是CINⅡ級和Ⅲ級，是公認(rèn)的宮頸癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)并積極處理，不但可以有效阻斷病程，并能保留生殖能力，降低宮頸浸潤癌的發(fā)生率和死亡率。由于宮頸錐切術(shù)能準(zhǔn)確判斷宮頸早期病變的分級和范圍，明確界定是否存在浸潤癌，避免直接行子宮切除造成的手

2、術(shù)范圍不足，是目前確診CINⅢ級的首選方法，也是有生育要求、隨訪條件良好的CINⅢ級甚至早期鏡下浸潤癌患者的重要治療措施。目前宮頸錐切術(shù)的常用方法分為三種，分別是傳統(tǒng)宮頸冷刀錐切術(shù)(Coldknifeconization，CKC)、20世紀(jì)80年代后逐步發(fā)展起來的電圈環(huán)切術(shù)(LoopElectrosurgicalExcisionProcedure，LEEP)，以及近年來探索開展的官腔鏡下宮頸錐切術(shù)(Transvaginalconeres

3、ectionofcervixuteri，TCRC)等。LEEP術(shù)因其操作簡便易行，治療宮頸病變包括低級別CIN等安全有效，而頗受一些醫(yī)生的歡迎。但用LEEP術(shù)式代替宮頸錐切術(shù)應(yīng)用于CINⅢ級的診斷和治療，因其電切深度難以保障，無法同時宮頸成型等缺陷而仍存在較大分歧，需要進一步研究。宮頸冷刀錐切因其切緣清晰、沒有熱效應(yīng)、利于病理檢查仍是目前廣泛采用的宮頸錐切方式，但冷刀錐切的創(chuàng)傷相對大一些，切割的深度具有主觀隨意性，創(chuàng)面出血偏多，縫扎止血

4、后形成的子宮頸形狀往往不規(guī)則，欠光滑。近年來隨著宮腔鏡技術(shù)的開展及臨床運用，我院開展在宮腔鏡直視下以電切的方式行宮頸錐切，優(yōu)點是:宮腔鏡能夠進入宮腔，直接檢視和同時切除宮腔病變;可以清晰看到宮頸管組織學(xué)內(nèi)口，定位準(zhǔn)確，且在直視下切除，有效保證切除范圍并避免遺漏;同時通過滾球電極準(zhǔn)確而徹底地止血，術(shù)中出血極少，手術(shù)時間較短;膨?qū)m介質(zhì)在沖洗暴露出血點的同時給創(chuàng)面組織快速降溫，減少宮頸組織熱損傷及碳化，術(shù)后恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低。本研究用臨床回顧性

5、研究方法，選取行宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)(TCRC)治療CINⅢ級患者，并與傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)進行比較，觀察兩組手術(shù)時間、出血量、病理一致率、復(fù)發(fā)率、宮頸粘連率以及妊娠率等術(shù)后及遠期臨床療效，為探討宮腔鏡下電切代替冷刀實施宮頸錐切術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(CINⅢ)的可行性和安全性提供臨床依據(jù)。
　　 方法:選取2005年9月～2011年9月在珠江醫(yī)院婦科住院施行宮頸錐切術(shù)的患者139例，均為術(shù)前本院門診確診及外院活檢病理

6、經(jīng)本院病理科會診為CINⅢ級，其中累及腺體85例。按已施行的手術(shù)方式分為A組和B組。A組為TCRC組，為行官腔鏡下宮頸錐切術(shù)(TCRC)的74例患者，其中累及腺體43例，年齡為23～54歲，平均年齡為37.7±11.3歲;所有患者均有性生活史，10例患者有妊娠無生育史，其余均有妊娠及分娩史。B組為CKC組，為行冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)的65例患者，其中累及腺體42例，年齡25～56歲，平均年齡(38.9±5.2)歲。所有患者均有性生活史

7、，8例患者有妊娠無生育史，其余均有妊娠及分娩史。兩組年齡和生育史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。均無內(nèi)外科重大疾病史，均未接受過放療、化療及激素治療。
　　 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照樂杰主編的第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》第30章CIN的病理學(xué)診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)。所有病例術(shù)前均經(jīng)陰道鏡（日本奧林巴斯公司生產(chǎn)）直視下定位活檢病理檢查確診為CINⅢ級，包括重度不典型增生和原位癌。觀察指標(biāo):觀察兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、病理診斷符合率、CIN殘留/復(fù)發(fā)率等。兩組患者

8、術(shù)后均常規(guī)使用抗生素48h以預(yù)防感染。術(shù)后隨訪:3個月、6個月、12個月，之后每年一次，共隨訪1～5年。每次復(fù)查行宮頸TCT及HPV監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常行陰道鏡檢查及活檢，了解有無CIN病變存在;追蹤月經(jīng)、宮腔和宮頸管粘連、妊娠情況和妊娠結(jié)局情況。采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0分析，各組數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗，各組間均數(shù)比較運用t檢驗;計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:1.兩組術(shù)中情況:

9、TCRC組平均手術(shù)時間為(15.1±3.2)min，術(shù)中平均出血量為(12.5±1.8)ml，CKC組平均手術(shù)時間為(25.8±3.8)min，術(shù)中平均出血量為(21.6±2.4)ml。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間，CKC組均大于TCRC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.001)。
　　 2.兩組術(shù)后病理情況:TCRC組術(shù)前活檢與術(shù)后病理結(jié)果一致率為75.71％（53/70例），CKC組術(shù)前活檢與術(shù)后病理結(jié)果一致率為75

10、.41％（46/61例）。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.851)。
　　 3.兩組手術(shù)療效比較:TCRC組手術(shù)中17例發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常，均行診刮或子宮內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜息肉11例，單純子宮內(nèi)膜增生3例，3例為分泌期子宮內(nèi)膜。術(shù)后隨訪74例（1～6月），其中26例因錐切術(shù)后病理提示CINⅢ級累及腺體，患者年齡較大，無生育要求并堅決要求行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理均未提示CIN病變殘留;術(shù)后6月內(nèi)CIN殘留0例，所有病例

11、復(fù)查HPV陰性;術(shù)后隨訪6個月以上，有4例復(fù)發(fā)(其中1例為CINⅡ，1例為CINⅠ～Ⅱ，2例為CINⅠ)，監(jiān)測HPV陰性，繼續(xù)每年隨訪1次。TCRC組治愈率為94.6％(70/74例)，復(fù)發(fā)率為5.4％(4/74例)。CKC組術(shù)后隨訪65例（1～6月），其中28例因CINⅢ累及腺體，患者無生育要求并堅決要求行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理均未提示CIN病變殘留;術(shù)后6月內(nèi)CIN殘留0例，所有病例復(fù)查HPV陰性;術(shù)后隨訪6個月以上，有12例復(fù)發(fā)（其

12、中1例為CINⅢ且檢測HPV陽性，患者無生育要求并要求行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理提示CINⅢ;2例為CINⅡ，4例為CINⅠ～Ⅱ，5例為CINⅠ），監(jiān)測HPV陰性，繼續(xù)每年隨訪1次。CKC組治愈率為81.5％(53/65例)，復(fù)發(fā)率為18.5％（12/65例）。兩組間二次手術(shù)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.338);術(shù)后治愈率，復(fù)發(fā)率比較，TCRC組較CKC組有較高的治愈率和較低的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016，0.016)。

13、r>　　 4.兩組在術(shù)后出血率、感染、宮頸管粘連、痛經(jīng)等方面并發(fā)癥比較，TCRC組術(shù)后出血率、宮頸管粘連率較CKC組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015，0.040)。其余并發(fā)癥（感染、痛經(jīng)）差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.896，0.758)。
　　 5.兩組術(shù)后妊娠情況:TCRC組術(shù)后隨訪妊娠9例，占有生育要求者36.0％（9/25例），其中:早產(chǎn)0例，足月順產(chǎn)5例、剖宮產(chǎn)3例（其中胎兒窘迫1例，手術(shù)原因為精神社會因素2例

14、），1例CINⅢ患者術(shù)后1年自然受孕，現(xiàn)孕7月余，一般情況良好。CKC組術(shù)后隨訪妊娠6例，占有生育要求者27.3％(6/22例)，其中:（孕35周）早產(chǎn)1例，足月順產(chǎn)3例、剖宮產(chǎn)2例（手術(shù)原因為精神社會因素）。兩組比較，在妊娠率、早產(chǎn)率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.645，0.187，0.909，1.000)。
　　 結(jié)論:1、TCRC應(yīng)用于治療CIN級具有可視、微創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確、徹底等優(yōu)點，且同時解決