肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的研究.pdf

1、本課題采用肝硬化肝部分切除大鼠模型，根據(jù)營養(yǎng)支持途徑和配方不同隨機分為標準腸內(nèi)營養(yǎng)組、添加BCAA的腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，通過觀察大鼠肝功能、氨基酸譜和肝再生等指標的變化來探討大鼠肝硬化肝部分切除術(shù)后合理的營養(yǎng)支持方案，并為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。
　　 第一部分肝硬化肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的實驗研究
　　 一、目的
　　 建立大鼠肝硬化肝部分切除模型，探討不同的營養(yǎng)支持途徑及添加BCAA的腸內(nèi)營養(yǎng)對肝硬

2、化大鼠肝部分切除術(shù)后的影響。為臨床合理應(yīng)用營養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。
　　 二、方法
　　 實驗采用8只正常大鼠作為正常對照組，24只硫代乙酰胺(TAA)誘導(dǎo)的肝硬化大鼠隨機分為3個組，4組大鼠行肝部分切除術(shù)后1d分別進行等熱量等氮量營養(yǎng)支持。A組：正常大鼠腸內(nèi)營養(yǎng)；B組：肝硬化大鼠腸內(nèi)營養(yǎng)；C組：肝硬化大鼠腸內(nèi)營養(yǎng)+BCAA；D組：肝硬化大鼠腸外營養(yǎng)。一共5d，術(shù)后6d測定大鼠體重、肝功能、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白；用RT-PC

3、R法檢測肝組織ALB mRNA的表達；肝組織行HE染色和Ki67免疫組化染色，測定Ki67指數(shù)。
　　 三、結(jié)果
　　 術(shù)前各組大鼠體重比較無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后6天與術(shù)前比較，A組體重增加，B、C、D組體重減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6天，B、C、D組大鼠體重與A組比較，有統(tǒng)計學(xué)差異，但B、C、D三組間比較則無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 術(shù)后B、C、D組大鼠肝功能與A組比較，血清AST、ALT、ALP升高，ALB降低均有

4、統(tǒng)計學(xué)差異，血清TBIL差異則無統(tǒng)計學(xué)意義；C組與B組比較，血清各項指標均無統(tǒng)計學(xué)差異，D組與B組比較，只有ALP升高有統(tǒng)計學(xué)差異；D組與C組比較，血清AST、ALT、ALP升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而血清TBIL升高、ALB降低則無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 術(shù)后B、C、D組大鼠血清前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白與A組比較，血清前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；C組與B組比較，血清前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B、C組與D組比較

5、，血清前白蛋白均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而轉(zhuǎn)鐵蛋白的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 肝部分切除術(shù)后B、C、D組大鼠血漿氨基酸譜與A組比較：谷氨酸、脯氨酸、丙氨酸、賴氨酸均明顯增高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；門冬氨酸、蘇氨酸、絲氨酸、甘氨酸、蛋氨酸、半胱氨酸、纈氨酸、組氨酸、?；撬岬牟町悷o統(tǒng)計學(xué)意義；B組的亮氨酸、異亮氨酸、精氨酸、色氨酸比A組明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。而C、D組的亮氨酸、異亮氨酸、精氨酸、色氨酸比A組降低，但差異則

6、無統(tǒng)計學(xué)意義。D、C組與B組比較，血漿中亮氨酸、異亮氨酸明顯升高，酪氨酸、苯丙氨酸、精氨酸、色氨酸明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。D組與C組問比較，各氨基酸組濃度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。各組TAA、AAA、BCAA及BCAA/AAA比值進行比較：B組與A組比較，TAA及AAA均升高，BCAA及BCAA/AAA比值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；C、D組與A組比較，TAA、AAA、BCAA及BCAA/AAA比值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。C、D組與B組比較，

7、TAA及AAA均降低，BCAA及BCAA/AAA比值升高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；C組與D組比較，TAA、AAA、BCAA及BCAA/AAA比值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 各組大鼠肝組織ALB mRNA表達水平和肝組織Ki67指數(shù)的比較：B、C、D組肝組織ALB mRNA表達水平比A組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B組和C組比較，差異則無統(tǒng)計學(xué)意義；B、C組與D組比較，D組肝組織ALB mRNA表達水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

8、r>　　 對照組大鼠病理組織學(xué)檢查肝小葉結(jié)構(gòu)正常，無脂肪變性。肝硬化組鏡下肝實質(zhì)細胞減少，肝實質(zhì)細胞被纖維組織條索分隔包繞，可見假小葉形成。A組肝組織Ki67指數(shù)比B、C、D組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B、C組比D組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B組和C組比較，肝組織Ki67指數(shù)差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 四、結(jié)論
　　 肝硬化大鼠肝部分切除術(shù)后存在明顯的肝功能不全和肝再生能力下降，雖經(jīng)過積極的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，其術(shù)后各項指標的

9、恢復(fù)明顯差于無肝硬化的大鼠。常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更能加快肝功能的恢復(fù)，促進肝臟蛋白質(zhì)的合成代謝和肝再生，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑可進一步降低與腸外營養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積并發(fā)癥的發(fā)生率。添加BCAA的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善肝硬化大鼠的氨基酸失衡，恢復(fù)血漿中BCAA/AAA比值，在改善肝功能，促進肝臟蛋白質(zhì)合成和肝硬化大鼠肝切除術(shù)后肝再生方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)，但仍不能在短期內(nèi)提高血漿蛋白水平，提示在肝硬化肝部分切除術(shù)后，無論給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，可能仍需白蛋白加

10、強。肝硬化肝部分切除術(shù)后添加BCAA的主要作用是糾正其氨基酸代謝異常，提示在無肝硬化或無氨基酸異常的情況下，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持時可能無需BACC加強。
　　 第二部分肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的前瞻性隨機臨床研究
　　 一、目的
　　 前瞻性研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對肝部分切除術(shù)后患者的影響，并探討肝部分切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的作用和地位。
　　 二、方法
　　 將78例行肝部分切除手術(shù)的

11、患者，隨機分為2組，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN組)35人，腸外營養(yǎng)(PN組)43人。兩組于術(shù)后24小時開始給予等熱量、等氮營養(yǎng)支持，共7天。觀察兩組患者一般情況，平均住院時間及術(shù)后白蛋白用量，術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后8d肝臟功能、臨床營養(yǎng)指標、臨床并發(fā)癥等變化。
　　 三、結(jié)果
　　 兩組患者在平均住院時間、術(shù)前后肝功能、臨床營養(yǎng)指標變化的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率高于PN組，但較PN組輕。
　　

12、兩組患者住院期間均無死亡，康復(fù)出院。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前體重、病種及術(shù)式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，資料具有可比性。兩組患者住院時間及術(shù)后白蛋白用量無統(tǒng)計學(xué)差異，但EEN組術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)較快，平均每日營養(yǎng)費用也明顯低于PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后8d肝功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后8d與術(shù)前比較，EEN組AST、ALT、TBIL、ALP升高，ALB下降，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；PN組ALT、

13、TBIL、ALP升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而AST升高、ALB下降則無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后8d與術(shù)后1d比較，兩組AST、ALT、TBIL、ALP下降，ALB升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 術(shù)前、術(shù)后8d兩組患者體重、上臂圍和三頭肌皮褶厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后8d與術(shù)前比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 兩組患者術(shù)前血清前白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后8d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；EEN組術(shù)后8d與術(shù)前比較，前白蛋白已

14、恢復(fù)到術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PN組差異則有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)前血清轉(zhuǎn)鐵蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后8d兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后8d與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 兩組患者在手術(shù)并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥方面，EEN組發(fā)生的并發(fā)癥率高于PN組，但均較PN組輕。
　　 四、結(jié)論
　　 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)在維持機體營養(yǎng)狀況，維護肝臟功能，促進患者恢復(fù)方面均是積極有效的。肝