如何撤離有創(chuàng)機械通氣

1、如何撤離有創(chuàng)機械通氣,重癥醫(yī)學(xué)科 陳德珠,主要內(nèi)容,自主呼吸能力測試氣道開放能力評估氣道自潔能力評估撤機后的呼吸支持,有創(chuàng)機械通氣撤離過晚,氣道損傷肺損傷VAP呼吸機依賴,有創(chuàng)機械通氣撤離過早,呼吸衰竭惡性心臟事件再插管（24小時再插管率、48小時再插管率）上氣道梗阻VAP,有創(chuàng)機械通氣撤離時機,,程序性脫機,,程序性脫機,,撤機可行性判斷,導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣的原因是否控制、好轉(zhuǎn)氣道、肺疾病

2、 心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌無力中樞驅(qū)動能力下降周圍神經(jīng)肌肉功能受損,撤機前評價,必備條件呼吸中樞功能穩(wěn)定，有呼吸的觸發(fā)PaO2/FiO2≥150* or SpO2≥90% on FiO2≤40%，并且PEEP≤5 cmH2O無明顯呼吸性酸中毒血流動力學(xué)穩(wěn)定（無或小劑量升壓藥物）非必備條件血紅蛋白 ≥7 mg/dL中心溫度 ≤38.5℃,意識狀態(tài)清醒或容易喚醒,撤機前評價,,程序性脫機,,SBT,SBT的常用

3、方法T管試驗(T-piece, T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自動導(dǎo)管阻力補償（automatic tube compensation, ATC),對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應(yīng)用T管或CPAP (Conditional recommendation, Moderate quality evide

4、nce) 專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會有更高的撤機拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。,SBT方法的選用,美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165,T管試驗,是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài),低水平CPAP,將通氣模式改為CPAP保持氣道內(nèi)正壓為5 cmH

5、2OFiO2維持不變,低水平PSV,將通氣模式改為PSV壓力支持水平為5-8 cmH2OPEEP、FiO2維持不變,自動導(dǎo)管阻力補償（automatic tube compensation，ATC),是近年來研發(fā)的一種撤機新技術(shù)呼吸機通過提供一定的預(yù)置壓力，補償氣管插管本身所造成的氣道阻力減少患者因此而額外增加的WOB,SBT的實施過程,30min 心衰 ARDS 肺炎 青年患者,3分鐘初篩試驗,30-120分鐘SB

6、T,,,失敗,成 功,繼續(xù)機械通氣，24小時后再評估,1－2h COPD 老年患者,長期帶機患者除外,SBT成功的標準,拔管前是否需要行血氣分析,,程序性脫機,,定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭,上氣道梗阻(upper airway obstruction，UA

7、O),氣囊漏氣試驗預(yù)測UAO,充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線,氣囊漏氣試驗的操作,完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量取其中最小三個數(shù)的平均值將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來參數(shù)及模式,氣囊漏氣試驗的操作,絕對漏氣量： 650-210=440ml

8、相對漏氣量： (650-210)/650=67.7%,氣囊漏氣量的計算,絕對潮氣量<110ml相對潮氣量<15%,陽性,兒童女性患者氣管插管時間:超過36小時反復(fù)插管患者氣管插管的管徑偏大近期氣道的損傷,拔管后易發(fā)生UAO的高危因素,Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.,陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管

9、的可能性陽性結(jié)果的處理延遲拔管或氣管切開應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣道擴張藥物,氣囊漏氣試驗結(jié)果解讀,GCS評分大于等于8分吸痰間隔大于2小時吸痰管刺激咳嗽能力主動咳嗽能力,氣道自潔能力評估,吸痰管刺激咳嗽能力,氣道自潔能力評估,,主動咳嗽能力 （白卡試驗）,氣道自潔能力評估,,,拔管后呼吸支持方式選擇,對于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風(fēng)險機械通氣超過24小時的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無創(chuàng)通氣(Strong recommen

10、dation, moderate quality of evidence)高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息專家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無創(chuàng)通氣在減少ICU住院時間和短期及長期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無創(chuàng)通氣者但需要強調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣序貫治療,美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165,