泌外小講課查房

1、,,,,,,,,,,腎結(jié)石,首醫(yī)本科實習生 王慧琳,,CONCENTS,,,,,概述,檢查手段及治療方法,相關(guān)護理,出院宣教,,,,,,,,,,,1,概述,,,,,概述,泌尿系結(jié)石是一種或幾種物質(zhì)組 成的凝集物，以不同的形式存在 于尿路中。 是泌尿系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病。,,,,,概述,,,01,02,多見于青壯年，20~50歲發(fā)病率高，約占90%，男多于女,復發(fā)率高，五年內(nèi)有1/3的患者復發(fā),,,,,,概述,泌尿系結(jié)石

2、形成原因：,尿路感染尿路梗阻尿路異物代謝紊亂營養(yǎng)狀況生存環(huán)境,,,,,概述,尿結(jié)石成分及其性質(zhì),（1）草酸鈣結(jié)石（2）磷酸鈣結(jié)石（3）尿酸鹽結(jié)石（4）磷酸銨鎂結(jié)石（5）胱氨酸結(jié)石,,,,,概述,,,,,,,,,在我國，以磷酸鈣與草酸鈣為主的混合結(jié)石最常見,結(jié)石可發(fā)生于尿路的任何部位，但主要在腎和膀胱內(nèi)形成,種類,發(fā)生部位,,,,,概述,腎結(jié)石一般發(fā)生于腎盞、腎盂,,,,,臨床表現(xiàn),疼痛 ：腰痛或腹痛血尿 ：

3、劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿膿尿 ：并發(fā)感染時出現(xiàn)膿細胞表現(xiàn)為腰痛、高熱無尿 ：結(jié)石同時堵塞兩側(cè)輸尿管,,腎絞痛,,,,,臨床表現(xiàn),腎絞痛,腰部或上腹部疼痛，劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作。典型的絞痛常始發(fā)于肋脊角處腰背部和上腹部，偶爾起始于肋骨下緣，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、男性陰囊或女性大陰唇,,,,,相關(guān)病理學基礎(chǔ),腎結(jié)石,,,,,,病理改變,腎積水,感染,腎盂腎盞黏膜損害,腎實質(zhì)損害,,,,,相關(guān)病理學基礎(chǔ),結(jié)石

4、,梗阻,感染,三者互為因果，促進病變發(fā)展，最終破壞腎組織，損害腎功能,,,,,相關(guān)病理學基礎(chǔ),①腎盞結(jié)石可在原位而不增大。②腎盞結(jié)石亦可增大并向腎盂發(fā)展。當腎盞頸部梗阻時，導致腎盞積液或積膿，進一步引起腎實質(zhì)感染、疤痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。。,,,,,相關(guān)病理學基礎(chǔ),③腎盞結(jié)石亦可進入腎盂或輸尿管。結(jié)石可自然排出，或停留在尿路某一部位。 當結(jié)石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻

5、。前者在及時解除梗阻后，可無腎臟損害。慢性不完全性梗阻導致腎積水，使腎實質(zhì)逐漸受損而影響腎功能。,,,,,,,,,,,2,檢查手段及治療方法,,,,,輔助檢查,實驗室檢查尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染。時有膿尿。腎功能測定，電解質(zhì)、尿酸等。24小時尿鈣、尿酸、草酸測定。結(jié)石成分分析。,,,,,輔助檢查,影像學檢查,■泌尿系平片（KUB）：首選檢查 優(yōu)點：簡單、直觀，90%為陽性結(jié)石，可顯示。 局限：

6、陰性結(jié)石不顯影，不能了解形態(tài)，功能變化?！鲮o脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查 優(yōu)點：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結(jié)石可顯示。 局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結(jié)果受腎功能影響?！瞿嫘心I盂造影：IVP的補充 優(yōu)點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。 局限：侵入性檢查,,,,,輔助檢查,KUB+IVP(正常影像),,,,,輔助檢查,左腎、輸尿管上段結(jié)石（KU

7、B+IVP）,,,,,B超檢查：復診的常規(guī)檢查手段 優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性 結(jié)石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變。 局限：受設備和檢查者經(jīng)驗影響，輸尿管結(jié)石受腸道 氣體干擾。CT、MRU:作為其他檢查的補充疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片。,輔助檢查,影像學檢查,,,,,治療方法,結(jié)石直徑小于0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自

8、行排出。1、非手術(shù)治療：適用于結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，腎功能良好者。（1）充分飲水,根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。（2）根據(jù)結(jié)石性質(zhì)選用影響代謝藥物。（3）酌情選用抗生素,預防或控制尿路感染。（4）對癥治療：腎絞痛者,單獨或聯(lián)合應用解痙劑藥物。,,,,,治療方法,2、體外沖擊波碎石（ESWL）： 適用于直徑小于2.5MM左右的單個結(jié)石,3、手術(shù)治療：對于不適上述治療者選用。（

9、1）非開放性手術(shù)： 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL： 適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。（2）開放性手術(shù)：根據(jù)情況選用，應用越來越少。 ①腎盂切開取石術(shù) ② 腎實質(zhì)切開取石術(shù) ③腎部分切除術(shù) ④腎切除術(shù),4、中醫(yī)中藥：清熱利濕、排石通淋。,？,,,,,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL,,,,,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（Pe

10、rcutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）： 在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出的手術(shù)。,,,,,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)俗稱“打洞取石”，即通過患者腰部開0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入腎鏡，通過超聲氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石機將腎內(nèi)結(jié)石，特別是鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石,原理,,,,,護理措施,經(jīng)皮腎鏡造瘺管,

11、,,,,優(yōu)勢,,,,,,,,,術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架 管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、 脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多,胸膜損傷；腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷,腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。 尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致,出血,感染,周圍臟器損傷,尿外滲,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL,常見并發(fā)癥,,,,,,,,,,,3,相關(guān)護理

12、,,,,,護理評估,1、健康史2、身體狀況3、心理社會狀況,,,,,常用護理診斷,1、疼痛：與結(jié)石導致的損傷、炎癥及平滑肌痙攣有關(guān)。2、有感染的危險：與結(jié)石梗阻、尿液潴留有關(guān)。3、知識缺乏：患者缺乏有關(guān)病因、預防結(jié)石復發(fā)的方法。,,,,,護理目標,1、患者的疼痛減輕。2、患者恢復正常排尿。3、感染得到預防或控制。4、患者能說出結(jié)石形成的原因、預防結(jié)石復發(fā)的方法。,,,,,,,,,,,,,排尿是否有結(jié)石排出,觀察排出尿液的顏

13、色。,鼓勵患者多飲水，指導患者適當運動，如跳躍、跑步等。,鼓勵多吃高纖維的食物，少食高動物蛋白、高脂肪、高糖食物。,臥床休息，選用恰當?shù)奈锢懑煼ǎ襻t(yī)囑應用止痛藥,病情觀察,促進排石,指導飲食和用藥,腎絞痛的護理,非手術(shù)治療的護理,護理措施,,,,,護理措施,術(shù)前護理1）心理護理 2）體位訓練  患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導患者練習這兩種體位，特別是俯臥位的適應性訓練。由于復雜性結(jié)石

14、取石時間較長，需1～3 h，所以，可以先從30 min開始訓練，再延至45 min、1 h、2 h、3 h； 3）常規(guī)準備,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL的護理,,,,,護理措施,①觀察和記錄尿液顏色，性狀、量。②術(shù)后48小時內(nèi)，麻醉平穩(wěn)后取半臥位以利于呼吸及引流 。③輸液利尿 腸蠕動恢復、肛門排氣即可進食。④保持傷口敷料清潔干燥,防止尿液浸濕。⑤引流管護理,術(shù)后護理,術(shù)后12小時尿中有鮮紅且較濃,提示出血嚴重。,達到?jīng)_洗

15、尿路和改善腎功能的目的；,,,,,護理措施,,⑥造瘺管的護理：1.妥善固定造瘺管2. 分別記錄造瘺管及尿道排出的尿量，以觀察雙側(cè)腎臟功能。 3. 保持造瘺管清潔4. 鼓勵病人多飲水，每日2000—3000毫升,術(shù)后1—2周之內(nèi)，未形成瘺道之前，嚴防脫落。保持造瘺管通暢，引流管勿折曲受壓，1—2小時擠壓一次。腎盂造瘺管不通暢時，用無菌生理鹽水5-10ML，緩慢沖洗1—2次。不要壓力過高，以防感染。,,,,,護理措施,⑦ 并發(fā)癥

16、護理 出血：（1）應密切觀察生命體征（2）觀察造瘺管及導尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口 滲液、滲血情況（3）必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升 高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的；,,,,,護理措施,⑦ 并發(fā)癥護理 感染：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5 d，囑患者多飲水，以達到自身沖洗的目的，同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導尿管及造瘺管的通暢，如導尿管阻塞予0.9％生理鹽水

17、沖洗，腎造瘺管阻塞應在嚴格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。,,,,,護理措施,⑦ 并發(fā)癥護理 周圍臟器損傷：（1）胸膜損傷：術(shù)后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌 緊張，及時匯報醫(yī)生處理。（2）腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷：術(shù)后注意觀 察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等,,,,,護理措施,⑦ 并發(fā)癥護理 尿外滲： ①術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢； ②注意觀察腎周圍

18、有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有 無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導致胸膜炎的發(fā)生。,,,,,護理措施,雙J管的護理,雙J管又稱雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名。作用與優(yōu)點： 由于支架和內(nèi)引流作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時性梗阻，防止術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄。可避免腎造瘺所引起的出血、感染，因無外引流管的限制和不適感，病人可早期下床活動，有利于術(shù)后康復。,,,,,護理措施,雙J管的放置,上端腎盞，

19、下端膀胱,,,,,護理措施,雙J管術(shù)前護理心理護理： 大部分病人對此項治療不了解術(shù)前出現(xiàn)恐懼、焦慮。我們向病人介紹手術(shù)方法及此項新技術(shù)的優(yōu)越性，解除病人的顧慮。告知術(shù)中注意事項及留置雙J管的重要性，取得病人的最佳配合。,,,,,護理措施,術(shù)后囑病人多飲水，每日飲水量不得少于3000ml，也可口服排石沖劑，以利排石。有的病人留置導管后有恐懼心理，不敢活動，擔心導管的位置會發(fā)生改變，也有的害怕活動會引起導管損傷腔內(nèi)組織

20、，尤其看到引流尿液呈血尿時，更是恐懼不安，每天臥床不起，不敢行走。故告知病人留置導管不影響正常活動，但不宜過早及劇烈活動。拔管后要多活動，如跳繩、下樓梯、跑步等,有利于排石。,術(shù)后護理,,,,,護理措施,術(shù)后護理,一個月內(nèi)不做四肢和腰部同時伸展動作，不做突然的下蹲動作和重體力活動，防止雙J管滑脫或上下移位。留置雙J管,術(shù)后1個月返院拔管。,,,,,,,,,,,4,出院宣教,,,,,飲食方面：注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的

21、濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持 在2000 ml以上，不憋尿，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)： 草酸鈣結(jié)石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等； 尿酸結(jié)石：忌食動物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液； 磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石：可服適量食醋，以酸化尿液，同時預防尿路感染； 磷酸鈣結(jié)石：不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。,出院宣教,,,,,休息與運動

22、方面,囑患者注意休息，2個月內(nèi)避免重體力勞動出院后逐漸增加運動量，避免過度活動或劇烈活動，避免四肢、 腰部同時伸展及突然下蹲動作，避免重體力活動，以防止雙J 管滑脫移位。,出院宣教,,,,,管路方面：,復診方面：,每3個月內(nèi)門診復查一次B超，檢查有無結(jié)石復發(fā)；如出現(xiàn)血尿、 膀胱刺激癥，可臥床休息， 減少活動，癥狀可減輕或消失。如癥狀加重，及時返院就診。,留置雙J管者，告知患者留管的常見不良反應及注意事項，通知患者

23、1～2個月內(nèi)拔管,出院宣教,,,,,現(xiàn)請老師和同學隨我進行護理查房,,,,,,,,,,,泌尿外科護理查房,帶教老師：周林娜查房同學：王慧琳,,,,,基本資料,床號：W2069-5姓名：王學軍性別：女年齡：55歲民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚,籍貫：河北省保定市現(xiàn)住址：河北省保定市渚州刁窩大 柳村入院時間：2017-11-11手術(shù)名稱：輸尿管鏡碎石取石術(shù)手術(shù)時間：2017-11-21,,

24、,,,基本資料,主訴：右側(cè)腰腹部疼痛伴發(fā)熱1天余現(xiàn)病史：患者1天多前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛,為持續(xù)性絞痛,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴發(fā)熱,無寒戰(zhàn),無頭痛、頭暈,有終末排尿疼痛,無尿頻、尿急,就診于保定市第二中心醫(yī)院,行腹部CT提示右側(cè)輸尿管結(jié)石,予止痛解痙治療,試行輸尿管支架置入術(shù)失敗,后患者發(fā)熱,體溫最高達41℃,尿涂片提示革蘭氏陰性桿菌,予抗生素抗感染治療,具體不詳;現(xiàn)患者無發(fā)熱,無明顯右側(cè)腰腹部疼痛,為行進一步治

25、療,就診于我院?；颊咦园l(fā)病以來,神清、精神可,未進食,小便尚可,大便未排,近期體重無變化,,,,,基本資料,既往史：否認高血壓、心臟病史,否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認手術(shù)、外傷、輸血史,否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳個人史：生于河北省保定市,久居本地,無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史, 無吸毒史,無吸煙、飲酒史婚育史：適齡婚育,家人均體?。灰淹＝?jīng)家族史：無家族性遺傳病。,,,,,查體,身高

26、：160cm體重：60kgBMI = 23.43 kg/m2,體溫：36.6℃脈搏：80次/分呼吸：18次/分血壓：100/60mmhg,,,,,護理診斷及措施,11/11 入院第一天,疼痛：與輸尿管結(jié)石梗阻未緩解有關(guān)護理目標：患者主訴疼痛減輕護理措施：①評估患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，并對患者進行疼痛評分②解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐 懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力③

27、盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項 清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適安靜。④通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩 等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛⑤做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合⑥尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關(guān)系。,,,,,護理診斷及措施,20/11 術(shù)前一天,知識缺乏：缺乏術(shù)前準備相關(guān)知識護理目標：患者可以理解并簡略復述術(shù)前相

28、關(guān)準備護理措施：①評估患者文化程度及知識的接受程度。②向患者介紹術(shù)前相關(guān)準備：備皮、采血、灌腸等，并向其介紹這些準備 的目的及作用。③詢問患者是否理解所介紹的相關(guān)知識，并評估其所理解掌握的程度。④使其簡要復述所講解知識，若患者仍不太理解相關(guān)知識，再次進行講解。,,,,,護理診斷及措施,22/11 術(shù)后第一天,有感染的危險：與患者留置尿管有關(guān)護理目標：在住院期間患者降低患者感染風險護理措施：①觀察病人生命體征及有

29、無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁等）。②指導病人及家屬認識感染的癥狀、體征。 ③幫助病人及家屬找出會增加感染危險的因素。 并告知其需要改變的生活 方式和計劃。 ④指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各 管道護理，仔細觀察引流管消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性 質(zhì)。 ⑤各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。 ⑥給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。,,,,,護理診斷及措

30、施,22/11 術(shù)后第一天,舒適度改變：與患者留置導尿有關(guān)護理目標：患者主訴舒適度提高護理措施：①評估患者舒適度改變的原因及舒適度下降程度。②向患者講解留置尿管的目的及作用，使其接受留置導尿，進而提高舒適度。③通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸等方法分散 病人注意力，以提高病人舒適度④嚴格無菌操作，保持導尿管的清潔，降低感染風險。,,,,,護理診斷及措施,22/11 術(shù)后第一天,知識缺乏：缺乏

31、預防輸尿管結(jié)石的相關(guān)知識護理目標：患者可以理解并簡要復述預防結(jié)石的相關(guān)辦法護理措施：①評估患者文化程度及知識的接受程度。②向患者介紹預防輸尿管結(jié)石的相關(guān)辦法及其目的與作用： Ⅰ 大量飲水，有利于體內(nèi)細小結(jié)石排出體外。 Ⅱ 根據(jù)結(jié)石的成分，調(diào)整自身飲食習慣。 Ⅲ 預防和控制尿路感染。 ……③詢問患者是否理解所介紹的相關(guān)知識，并評估其所理解掌握的程度。④使其簡要復述所講解知識，若患