糖尿病指南講課用詳解

1、從新版指南的變化看糖尿病治療 王靜,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率－更新糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的控制目標(biāo)－新變化治療－有更新口服降糖藥物胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群的血糖控制,,,,30年回首，糖尿病發(fā)展迅速,,1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,,1994年 21萬 25－64歲WHO1985,2.

2、28%,2002年 10萬 ≥18歲WHO1999,,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2007中國2型糖尿病防治指南,,2007-08年 4.6萬≥18歲WHO1999,接近10%,中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的20歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬

3、成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。,,,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn),,,,,,,,,,,新指南提示中國2型糖尿病患者更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭,我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2與此相對應(yīng)的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭,,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采

4、用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn),HbA1C沒有納入診斷標(biāo)準(zhǔn),中國2型糖尿病的控制目標(biāo),,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的詢證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 200

5、3; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大,在醫(yī)院治療的病

6、友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！,,陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期 P238-41,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的詢證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響,主要微血管事件：顯著降低,主要大

7、血管事件：無顯著差異,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%,新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化,HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%, 其主要理由是： 1. 與IDF新指南保持一致 2. 多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamot

8、o 等）證明 HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險(xiǎn)上存在著 明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險(xiǎn)考慮取較安全范圍同時(shí)考慮到糖尿病治療需要個(gè)體化，指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者

9、應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。,糖尿病患者飲食禁忌,忌食：白糖、紅塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕點(diǎn)、果醬、蜂蜜、蜜餞、冰激凌等。少食：土豆、山藥、芋頭、藕、洋蔥、胡蘿卜、豬油、羊油、奶油、黃油、花生、核桃、 葵花子、蛋黃、肝腎、腦。宜食：粗雜糧如蕎麥、燕麥片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜。。,常見食物的血糖指數(shù),血糖指數(shù)為115～90之間的食物依次是：麥芽糖、葡萄糖、玉米松餅。 血糖指數(shù)為89～80之間的食物

10、依次是：膨化大米、糯米、速溶方便米粉、油炸/烤土豆、飴糖。 血糖指數(shù)為79～70之間的食物依次是：蠶豆、南瓜、蜂蜜、高粱、紫米（早熟）、西瓜、胡蘿卜、小米、白小麥粉面包、膨化小麥、法式油炸土豆、爆玉米花、烤玉米碎片、玉米粥、夾心面包、炸油餅、精白面面包。血糖指數(shù)為69～60之間的食物依次是：全小麥粉面包、玉米面、大麥粉面包、木薯、香蕉（未熟）、全黑麥粉面包、燕麥粉面包、漢堡小圓面包、脆皮面包、粗粒小麥粉面包、（燕）麥片混合面包、小麥

11、餅干、全黑麥餅干、營養(yǎng)谷類早餐、麥片粥、燕麥片粥、葡萄干、無籽葡萄（鮮）、菠蘿、土豆（新）、蒸/煮土豆泥、黑豆湯、綠豆湯（罐裝）。,常見食物的血糖指數(shù),血糖指數(shù)為59～50之間的食物依次是：大米、紫米（褐色大米、糙米）、土豆（煮/烤）、山芋、山藥、甘薯、蕎麥、甜玉米（穗）、米粉、無核葡萄干、香蕉、芒果、獼猴桃、鮮桃汁（罐裝，濃/淡）、柑汁、桔汁、橙汁、綠豆粥、燕麥片（粥）、爆米花。血糖指數(shù)為49～40之間的食物依次是：乳糖、巧克力、綠

12、豆、橘子、橙子、柑子、葡萄（鮮）、蘋果汁、柚子汁、梨汁、菠蘿汁（未加糖）。血糖指數(shù)為39～30之間的食物依次是：餛飩、雞蛋面、意大利式細(xì)面條、黑麥仁、小麥仁、營養(yǎng)（粗）面粉、扁豆（菜豆）、蘋果、梨、未熟香蕉、干杏、脫脂牛奶、酸奶、玉米粥、西紅柿湯、魚翅。血糖指數(shù)為29～20之間的食物依次是：大麥仁、綠豆、紅豆、黑豆、干豌豆、干豆類、四季豆（云豆）、小扁豆、香腸、全脂牛奶、果凍（不含奶）、龍口粉絲、桃（鮮）、鮮桃汁（純天然）、葡萄柚子

13、、李子、櫻桃。 血糖指數(shù)為19～14之間的食物依次是：黃豆、花生、低脂牛奶、罐裝黃豆。,口服降糖藥物,二甲雙胍 目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降。在UKP

14、DS試驗(yàn)二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。 雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2） 、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧

15、或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。,磺脲類藥物 磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑， 主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可

16、以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天一次的格列美脲。,噻唑烷二酮類藥物 噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%，噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌

17、劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無

18、法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。,格列奈類藥物 為非磺脲類的胰島素促泌劑， 我國上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c 0.3%-1.5%，此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或

19、與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。,α-糖苷酶抑制劑 α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可使 HbAlc下降 0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍

20、類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。 α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，服藥時(shí)從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。,二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV抑制劑） DPP-IV 抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV 而減少 GLP-1 在體內(nèi)的失活，增GLP-1（

21、胰升血糖素樣肽-1） 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的 DPP-4 抑制劑為西格列汀。在包括中國 2 型糖病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示 DPP-IV 抑制劑可降低 HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-I抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。 目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量。,GLP-1受體激動(dòng)劑 GLP-1（胰升血糖

22、素樣肽-1）受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用， GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用，GLP-1受體激動(dòng)劑有

23、顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長逐漸減少。,新型降糖藥物在中國上市,GLP-1 受體激動(dòng)劑（艾塞那肽-百泌達(dá)） 類似物（利拉魯肽-諾和力） DPP-IV 抑制劑 西格列汀長效胰島素類似物（地特胰島素 德谷胰島素）,,噻唑

24、烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,,,,或,生活方式干預(yù),,如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c >7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,,,或,,,胰島素的起始治療,胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為 0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島

25、素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4 個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。,胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用 預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。 使用方法： 1. 每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素

26、劑量一般為 0.2 單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次， 根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4 個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 2. 每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 單位/公斤體重/日，按 1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4

27、 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 1 型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素 2-3 次/天注射。,胰島素的強(qiáng)化治療 多次皮下注射 在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。 使用方法 1. 餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素： 根據(jù)睡前和三餐

28、前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三前的胰島素用量，每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 2. 每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每 3-5 天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小。 需要胰島素泵來實(shí)施

29、治療 主要適用人群有：1 型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的 2 型糖尿病患者。,（一）怎樣估算其初始用量：　　糖尿病患者在開始使用胰島素治療時(shí)，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運(yùn)動(dòng)相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測結(jié)果調(diào)整?！　?、按空腹血糖估算：　　每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷

30、;2　　100為血糖正常值；x 10換算每升體液中高于正常血糖量；x 0.6是全身體液量為60%；÷1000是將血糖mg換算為克；÷2是2克血糖使用1μ胰島素。為避免低血糖，實(shí)際用其1/2--1/3量?！　?、按24小時(shí)尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1μ胰島素。　　3、按體重計(jì)算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情輕，0.4--0.5μ/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過

31、1.0μ/kg。　　4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一個(gè)"+"需4μ胰島素?！　?、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個(gè)體差異較大，上述計(jì)算未必符合實(shí)際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。　?。ǘ┰鯓臃峙湟葝u素用量　　按上述估算的情況，每日三餐前15--30分鐘注射，以早餐前>晚餐前&

32、gt;午餐前的用量來分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時(shí)間2--4小時(shí)，因此午餐前用量最??；多數(shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖?！　。ㄈ┰鯓诱{(diào)整胰島素劑量　　在初始估算用量觀察2--3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進(jìn)一步調(diào)節(jié)用量?！　?、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測血糖

33、且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3--4天的4次尿糖定性進(jìn)行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當(dāng)天晨尿）?！　?、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量,2型糖尿病的手術(shù)治療,,,手術(shù)治療,對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物。目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主

34、要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化。,抗血小板治療,主要修改的內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為<5%的患者，不用小劑量阿司匹林。,整體心血管評估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ),,,,,,,,,,,,,,,,Diabetes Care June 20

35、10 33:1395-1402,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,妊娠糖尿病的血糖控制,兒童及青少年的血糖控制目標(biāo),糖尿病圍手術(shù)期處理,,,,,,,,關(guān)于特殊人群的血糖控制,對危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)。證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在≤10mmol/L）相比

36、，增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。,低血糖,對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。 糖尿可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑、以及GLP-1激動(dòng)劑，其他種類的降糖藥物單獨(dú)使用時(shí)一般不會導(dǎo)致低血糖。 其他降糖藥物和上述藥物合用也可增。低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。酒

37、精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。,糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。 1 型糖尿病有發(fā)生 DKA 的傾向；2 型糖尿病亦可發(fā)生，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、

38、精神刺激等。 表現(xiàn) DKA分為輕度、 中度和重度。 輕度僅有酮癥而無酸中毒 （糖尿病酮癥） ；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒） ；重度是指酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷） ，或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L。 主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失

39、水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。,檢查 尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在 4.8mmol/L以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在 16.7～33.3mmol/L，超過 33.3mmol/L 時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。 診斷 對昏迷、酸

40、中毒、失水、休克的病人，要想到 DKA 的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血 pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。,治療 對單有酮癥者， 僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療， 持續(xù)到酮體消失。 DKA應(yīng)按以下方法積極治療。 1. 胰島素 一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以 0.1U/（kg·h）胰島素，如在第 1h 內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每1～2h

41、測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至 13.9mmol/L，時(shí)，胰島素劑量減至 0.05～0.1U/（kg·h） 。 2. 補(bǔ)液 補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后鼓勵(lì)飲水。 3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，病人的尿量正常，血鉀低于 5.5mmol/L 即可

42、靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至 7.0 以上。 4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1．晨 7-9

43、時(shí)開始，受試者空腹（8-10 小時(shí)）后口服溶于 300 ml 水內(nèi)的無水葡萄糖粉 7g，如用 1 分子水葡萄糖則為 82.5 g。兒童則予每公斤體重 1.75 g，總量不超過 75 g。糖水在 5 分鐘之內(nèi)服完。 2．從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后 2 小時(shí)分別在前臂采血測血糖。 3．試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對臥床。 4．血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。 5．試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不