肺栓塞病人的護(hù)理修改后

1、肺栓塞病人的護(hù)理,LOREM IPSUM DOLOR,劉紹華,,錄,目,,定義,肺栓塞（pulmonary embolism ,PE)： 指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，當(dāng)栓子為血栓時(shí)為肺血栓栓塞癥（PTE）。,,栓塞（embolism )： 在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞（embolism）。阻

2、塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。栓子可以是固體（如血管壁脫落的血栓）、液體（如骨折時(shí)的脂滴）或氣體（如靜脈外傷時(shí)進(jìn)入血流的空氣）。,定義,,不性纖維蛋白,血栓的分類,血栓栓塞,脂肪栓塞,氣體栓塞,羊水栓塞,感染性栓塞塞,寄生蟲栓塞,腫瘤細(xì)胞栓塞,,,沉積的血小板,積聚的白細(xì)胞,不溶性纖維蛋白,陷入的紅細(xì)胞,血栓的成分,血栓的組成,,血栓的致病因素,1、繼發(fā)性因素:1）呼吸系統(tǒng)疾病（COPD、肺間質(zhì)纖維化，原發(fā)肺動(dòng)脈高壓

3、）2）心腦血管系統(tǒng)疾病(冠心病、心力衰竭、腦卒中、下肢靜脈曲張、高血壓)3)制動(dòng)/長期臥床4）創(chuàng)傷或骨折（尤其是髖骨骨折、脊髓損傷）5）手術(shù)后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手術(shù)）， （人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換），6)吸煙7)口服避孕藥8)惡性腫瘤,,血栓的致病因素,2、原發(fā)性因素： 多為40歲以下，無明顯誘因或反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者。如：抗心脂抗體綜合征， V

4、因子Leuden突變， 蛋白S缺乏，蛋白C缺乏， 抗凝血酶缺乏， 先天性異常纖維蛋白原血癥等。,,,肺栓塞（PTE）的形成機(jī)制,,深靜脈血栓形成,血栓栓子移行,股靜脈,下腔靜脈,心,肺,肺動(dòng)脈阻塞后遠(yuǎn)端缺血區(qū),血栓栓子經(jīng)下腔靜脈像心臟和肺動(dòng)脈移行,,肺栓塞的臨床表現(xiàn),,,肺栓塞的臨床表現(xiàn),特點(diǎn)： 活動(dòng)后明顯，靜息時(shí)緩解； 常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)；

5、 有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶； 呼吸困難有時(shí)很快消失； 數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生,PK,勞力性呼吸困難：輕度心力衰竭患者僅在體力活動(dòng) 時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失。開始僅劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發(fā)展到更輕的活動(dòng)或體力勞動(dòng)后、甚至休息時(shí)，也發(fā)生呼吸困難。,呼吸困難,

6、,肺栓塞的臨床表現(xiàn),胸痛,突然發(fā)生,多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重,擠壓痛 位于胸骨后,向肩和胸部放射,,,,肺栓塞的臨床表現(xiàn),咯血： 提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。,肺梗死三聯(lián),,呼吸困難,胸痛,咯血,,肺栓塞的臨床表現(xiàn),暈厥： 較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原

7、因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓惟一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。,,輔助檢查,,.心電圖,.動(dòng)脈血?dú)?常見 檢查方法,.X線,D-二聚檢測,.肺動(dòng)脈造影,.超聲心動(dòng)圖,肺栓塞的治療,一、對(duì)癥治療 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭,二、特異性治療溶栓、抗凝、手術(shù)、預(yù)防再栓塞1）溶栓治療： 適用于大面積栓塞者，伴休克和或

8、血流動(dòng)力學(xué)改變者，溶栓治療的最佳時(shí)間為14天內(nèi)，常見的并發(fā)癥為出血。,,,肺栓塞的治療,,,溶栓治療的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥： 活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,,相對(duì)禁忌癥： 大手術(shù)、分娩、胃腸出血（<10天）、嚴(yán)重外傷（<15天）、高血壓、CPR、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。,肺栓塞的治療,,,常用溶栓藥物,尿激酶（UK） :1、4400IU/kg靜滴10min后以其一半計(jì)量靜滴12小時(shí)；2

9、、以2萬/kgIU持續(xù)靜滴2小時(shí)（2小時(shí)溶栓方案）。,肺栓塞的治療,,,常用溶栓藥物,鏈激酶（SK） :以25萬IU/kg靜滴30min后，再以10萬IU/kg靜滴24小時(shí)；注意：鏈激酶具有抗原性，用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,肺栓塞的治療,,2）抗凝治療： 防止血栓復(fù)發(fā)和再形成，該方法是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。 常用藥物：普通肝素、低分子肝素、法發(fā)林,IU/kg,肺栓塞的治療,,常用抗

10、凝藥物——肝素,1、普通肝素：靜脈滴注法：首劑負(fù)荷量80IU/kg或3000-5000IU/kg靜滴以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴，注意觀察活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5-2.5倍。皮下注射法：,肺栓塞的治療,,常用抗凝藥物——肝素,2、低分子肝素：根據(jù)體重給藥，皮下注射QD或BID 注意：①該藥使用不用監(jiān)測APTT； ②一般連續(xù)使用5天直到臨床情況平穩(wěn)；

11、 ③大面積PTE或髂骨靜脈血栓者≥10天；,肺栓塞病人的護(hù)理,,1、休息與活動(dòng) 絕對(duì)臥床休息 時(shí)間：栓塞急性溶栓期2周內(nèi)，肝素或分子肝 素抗凝治療7-10天內(nèi) 目的：防止血栓脫落 保持皮膚完整性，增加患者舒適度 下肢栓塞者，應(yīng)將患肢抬高20—30°，禁止按 摩及熱敷患肢,,,,,肺栓塞病人的護(hù)理,,2、早期正確給氧 予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)行機(jī)械通氣。,氧流量大小,時(shí)間的長短,給氧方

12、式,,,缺氧程度,血?dú)夥治?取決于,肺栓塞病人的護(hù)理,,3、生命體征監(jiān)測,,,監(jiān)測R頻率及節(jié)律、T、BP、SPO2密切關(guān)注心電圖的變化（以竇性心動(dòng)過速最常見）,肺栓塞病人的護(hù)理,,3、溶栓和抗凝期治療的護(hù)理: 溶栓病人：1）、觀察出血征象 2）、嚴(yán)密監(jiān)測血壓，血壓過高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；3）、用尿激酶或鏈激酶治療后，應(yīng)每2-4h測定一次APTT。,肺栓塞病人的護(hù)理,,3、溶栓和抗凝期治療的護(hù)理: 抗凝病人 ： 1

13、）、在剛開始應(yīng)用的24小時(shí)內(nèi)每4-6h監(jiān)測APTT，穩(wěn)定后每天監(jiān)測APTT；2）、觀察出血；3）、注意監(jiān)測血小板，若持續(xù)降低達(dá)30%以上或血小板計(jì)數(shù)<100x10^9/L，立即停藥。,肺栓塞病人的護(hù)理,,4、觀察下肢深靜脈血栓形成征象：1）觀察有無單側(cè)下肢腫脹；2)觀察有無局部皮膚顏色、皮溫改變；3）測量比較雙下肢周徑，周徑差>1cm有意義；測量周徑的方法：大腿：髕骨上緣15cm；小腿：髕骨下緣10cm。,肺