面對護理不良事件的

1、面對護理不良事件的 應(yīng)急處理和思考 2012年2月20日,護理缺陷的概念,指在護理活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、規(guī)章和護理規(guī)范等造成護理技術(shù)服務(wù)管理方面的失誤。,護理事故,護理人員工作失職 護理人員嚴重違反操作規(guī)程 手術(shù)室器械護士、巡回護士清

2、點失誤 搶救藥品及物品準備有誤 發(fā)放未消毒或過期的手術(shù)包等物品 局部注射造成組織壞死,護理人員工作失職,交接班不認真觀察病情不嚴密 不按時巡視病房 未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化而喪失搶救時機,因以上情況造成患者死亡及嚴重的人身損害！,護理人員嚴重違反操作規(guī)程,不認真執(zhí)行醫(yī)囑及查對制度，輸錯血、打錯針、發(fā)錯藥 護理不周發(fā)生嚴重燙傷、III度褥瘡（壓瘡）對昏迷、躁動患者或小兒未采取安全措施致使患者墜床 結(jié)扎止血帶未及時解除造成組織

3、壞死、肢體殘疾等,因以上情況造成患者嚴重不良后果或人身損害者 ！,清點失誤,手術(shù)室器械護士或巡回護士，清點紗布、器械有誤以致使紗布或器械等異物滯留在患者體內(nèi)或軟組織內(nèi)。,,操作失誤,手術(shù)中電刀筆，負極板放置問題致患者電灼傷的護理不良事件。,未嚴格檢查有效期,發(fā)放未消毒或過期的手術(shù)包等物品，造成嚴重感染者。,,操作不慎,未按規(guī)章制度執(zhí)行，責任心不強致患者出現(xiàn)合并癥的護理不良事件。,手術(shù)體位問題致患者出現(xiàn)合并癥的護理不良事件。,體位變化,各

4、科室建立護理差錯事故/不良事件登記本，登記時應(yīng)將缺陷發(fā)生的日期、時間、患者姓名、床號、診斷、事件經(jīng)過、性質(zhì)、原因分析、整改措施、責任者、處理意見等填寫清楚。嚴重差錯必須填寫護理差錯事故/不良事件報告表，并在發(fā)生后24h內(nèi)上報護理部。護理事故發(fā)生后，由護士長立即報告護理部并按上報程序逐級上報，內(nèi)容包括發(fā)生時間、原因、經(jīng)過、后果，填寫護理差錯事故/不良事件報告表并在事故發(fā)生后24h內(nèi)上報至市護理質(zhì)控中心?？剖颐吭陆M織1次差錯事故/不良

5、事件討論會，針對事件性質(zhì)進行討論，分析原因，制定整改對策，作好記錄。,護理差錯事故/不良事件登記,改革護理教育的內(nèi)容和模式，為培養(yǎng)護士糾錯解惑能力提供基礎(chǔ)。改變護理人員帶教、崗前培訓的模式和內(nèi)容，培養(yǎng)護士糾錯解惑的能力，要求遇到錯誤要及時補救，遇到疑惑要深究到底。臨床教學中要不斷強化護士的角色功能，護士不能只是被動執(zhí)行醫(yī)囑，要提高獨立思考和處理問題的能力。執(zhí)行醫(yī)囑時要保持清醒的頭腦，特別是遇到患者提出疑義時要徹底弄清楚在執(zhí)行。,護士糾

6、錯解惑能力的培養(yǎng),專科知識和技能的積累是培養(yǎng)護士糾錯解惑能力的堅實基礎(chǔ)。臨床工作中有的護士不知曉本科室的疾病特點，對患者出現(xiàn)的異常情況未追究更深的原因，對患者病情變化反應(yīng)遲鈍，未能及時匯報給醫(yī)生，貽誤了治療的最佳時機。,護士糾錯解惑能力的培養(yǎng),糾錯是法律賦予護士的職責，護士工作不是簡單地執(zhí)行。《護士條例》第十七條明確提出：“醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，護士應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時，應(yīng)當向該醫(yī)師所在科室

7、的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。”這說明糾錯是法律規(guī)定護士應(yīng)履行的職責，如果對錯誤不作為，同樣具有法律責任。對工作中遇到的錯誤做法和錯誤理念要敢于提出自己的觀點，并經(jīng)常組織護士進行自我反省。護理的地位是靠護士自強、自立、自信來樹立的。,護士糾錯解惑能力的培養(yǎng),護理管理者觀念的轉(zhuǎn)變是護士糾錯解惑能力培養(yǎng)的添加劑護理管理者要改變觀念，要認識到工作中出現(xiàn)錯誤和問題是很正常的，但是在糾正錯誤之前，必須明白問題發(fā)生的根本原因