多排螺旋ct在胃腸道腫瘤

1、多排螺旋CT在胃腸道腫瘤診斷中的應(yīng)用,吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射科王淑清,1972年CT應(yīng)用于臨床以來(lái)，影像診斷學(xué)發(fā)生了巨大變化。然而，CT在消化道領(lǐng)域的應(yīng)用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他系統(tǒng)和器官，其在這一領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值尚未獲得充分認(rèn)識(shí)。 近年來(lái)由于CT設(shè)備的不斷完善以及掃描速度和分辨率的提高,消化道腫瘤的CT表現(xiàn)對(duì)腫瘤診斷的分期，包括腫瘤的部位、大小、性質(zhì)、向周圍侵犯情況以及有無(wú)轉(zhuǎn)移、預(yù)后的評(píng)估和治療后的隨訪等方面有重要的臨床意義。,臨床應(yīng)用,（1

2、）對(duì)消化道腫瘤的普查，尤其是結(jié)腸息肉的普查比較成熟，對(duì)>6mm的息肉檢出率達(dá)86％。充氣法還可以應(yīng)用低劑量掃描，拓寬了CT的應(yīng)用領(lǐng)域。 （2）胃腸腔狹窄,內(nèi)鏡檢查不能通過(guò)的患者。 （3）年老體弱不能耐受內(nèi)鏡檢查的患者。 （4）臨床主要觀察腔外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況及對(duì)腫瘤進(jìn)行分期的患者。 （5）術(shù)前明確病變的位置及浸潤(rùn)范圍，對(duì)手術(shù)方案的制定和術(shù)后療效分析。,多層螺旋CT的優(yōu)勢(shì),1、薄：重建層厚薄，

3、可達(dá)0.625mm,實(shí)現(xiàn)了各向體素同 性。密度分辨率、空間分辨率均明顯提高，為進(jìn) 一步后處理，提供了更佳的基礎(chǔ)條件。 2、快：掃描速度快，0.5－1.0s/rotation掃描。 時(shí)間分辨率高，利于運(yùn)動(dòng)器官的成像和動(dòng)態(tài)觀察 3、廣：連續(xù)掃描范圍廣，可達(dá)1.5m或以上。 4、長(zhǎng)：連續(xù)掃描時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)100s，有

4、利于臟器的動(dòng)態(tài) 觀察。 5、高：X線利用率高，管球消耗少。 6、多：重組方法多，不同重組方法可以從不同角度顯示 病變的特點(diǎn)。,每一病例的重建圖像達(dá)幾百幅，對(duì)螺旋CT球管容量及軟件配置的要求較高 無(wú)法觀察胃腸道功能、不能提供組織特征和顯示病變色澤、對(duì)充血水腫類炎性病變及平坦性病變敏感度差、不能對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢等 在胃腸道準(zhǔn)

5、備不佳時(shí)存在假陽(yáng)性和假陰性的問(wèn)題,,多層螺旋CT的不足,胃腸道腫瘤的CT基本表現(xiàn),,,1、管壁增厚 在適當(dāng)充氣的情況下，一般認(rèn)為胃腸道管壁厚度＞5mm可確定異常增厚。2、腔內(nèi)腫塊 可為腔內(nèi)或腔外腫塊；形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則；表面光滑或凹凸不平。3、管腔狹窄 可為偏心性或向心性狹窄。4、腸管擴(kuò)張 梗阻近段腸管擴(kuò)張范圍、程度等。5、粘膜破壞 可顯示粘膜中斷、破壞、消失等。6、周圍脂肪層改變 脂肪層消失或變模糊是漿膜外侵犯的重

6、要指征。,7、 鄰近臟器侵犯 CT對(duì)消化道惡性腫瘤侵及鄰近組織臟器的早期檢出率較高。8、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 CT對(duì)顯示消化道惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象較敏感。9、 遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移 CT檢查可顯示消化道惡性腫瘤遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移征象，如胃癌、結(jié)腸癌的肝轉(zhuǎn)移。10、增強(qiáng)掃描 團(tuán)注法雙期掃描，正常管壁的粘膜層、粘膜下層及漿膜層呈線樣強(qiáng)化，管壁呈單層、雙層或三層結(jié)構(gòu)。有助于觀察管壁增厚和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,對(duì)比劑,胃CT檢查前準(zhǔn)備,

7、陽(yáng)性對(duì)比劑 0.5~1%碘水陰性對(duì)比劑 飲用水 空氣目前一般采用空氣、飲用水作為胃的充盈劑,充氣法掃描可進(jìn)行SSD、仿真內(nèi)窺鏡等重建，有利于空間定位，所見(jiàn)影像與纖維胃鏡相仿，可做為普查、初步診斷的檢查手段低張服水增強(qiáng)掃描，可根據(jù)胃癌的范圍、外侵程度、周圍淋巴結(jié)和臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行TNM分期，對(duì)治療方式的選擇和預(yù)后有較大的臨床意義,胃CT掃描時(shí)的體位,一般取仰臥體位 疑及胃竇和幽門(mén)部病變?nèi)「┡P位 根據(jù)情況

8、選用斜位,技術(shù)參數(shù),掃描層厚5mm（16層CT）螺距 >1.0重建層厚1.25mmMPR橫斷位、冠狀位、矢狀位MPR層厚4mm（3-6mm，根據(jù)圖象噪聲）,技術(shù)參數(shù),靜脈內(nèi)對(duì)比總量90ml—120ml（或每公斤體重1.5ml）注射速率3ml/sec掃描啟動(dòng)時(shí)間： 動(dòng)脈期 25sec 靜脈期 35s

9、ec 平衡期 60--90sec,注水法 胃癌,充氣法 胃癌（息肉惡變）,檢查前一晚給予輕瀉劑檢查前作空腹準(zhǔn)備檢查前1-1.5小時(shí)內(nèi)多次飲水共1500ml左右或采用0.5%甲基纖維素溶液1500ml經(jīng)小腸造影導(dǎo)管在10min內(nèi)注入,小腸CT檢查前準(zhǔn)備,小腸CT檢查,提前10--15分鐘肌注低張藥物（肌注 654-2 10--20mg）行腹盆CT薄層平

10、掃及增強(qiáng)檢查MPVR后處理,正常小腸CT成像：全部小腸腸管均充盈良好，腸壁顯示清晰。,,清潔灌腸 掃描前6—12h 二至三次檢查前一天服用瀉劑,結(jié)腸CT檢查前準(zhǔn)備,結(jié)腸CT檢查,檢查前10--15分鐘肌注低張藥物（肌注 654-2 10--20mg） 通過(guò)導(dǎo)管向腸腔內(nèi)注入大量氣體到腸道擴(kuò)張滿意 或 經(jīng)肛門(mén)注水800—1000ml行仰臥位和俯臥位的全腹部薄層平掃（增強(qiáng)）多種后處理,胃腸道間質(zhì)瘤的CT

11、診斷,胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是一類獨(dú)立的來(lái)源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤。部分可伴有平滑肌和/或神經(jīng)鞘細(xì)胞的不完全分化。絕大多數(shù)GIST位于胃腸道壁，以胃和近端小腸常見(jiàn)，不足10%發(fā)生于食管、結(jié)腸及直腸；少部分發(fā)生于胃腸道外，如腸系膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙等。 GIST多見(jiàn)于中年及老年，最常見(jiàn)的臨床癥狀是中上腹部不適、腹部腫塊以及黑便、便血等

12、，不具備特異性癥狀。,GIST的CT表現(xiàn)有一定特征性：多表現(xiàn)為與胃腸道關(guān)系密切的軟組織腫塊，邊界較清、光整，即使較大的腫塊對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)亦較輕，腫塊邊界與鄰近結(jié)構(gòu)界限模糊時(shí)提示可能有浸潤(rùn)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤血供豐富，多數(shù)靜脈期強(qiáng)化高于動(dòng)脈期。局部基本完整的胃腸道粘膜可以同癌相鑒別。,粘膜下型（腔內(nèi)型）：具有粘膜下腫瘤生長(zhǎng)的特點(diǎn)，CT表現(xiàn)多數(shù)為圓形或類圓形，邊緣光滑向腔內(nèi)隆起性腫塊。,腔外型：腫瘤向管腔外生長(zhǎng)，CT表現(xiàn)胃腸道輪廓外的軟組織

13、腫塊影，但腫塊與胃腸壁關(guān)系緊密。,肌壁間型（混合型）：腫瘤同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)突出，腫塊部分位于腔內(nèi)，部分位于腔外。,,,,胃腸道外型：腫瘤起源于胃腸道管壁以外的腹內(nèi)其它部位，一般位于腸系膜內(nèi)或大網(wǎng)膜內(nèi)。,結(jié)腸間質(zhì)瘤,CT對(duì)GIST良、惡性的判斷一般基于腫瘤大小，形態(tài)，內(nèi)部密度，以及腫瘤與周圍組織關(guān)系來(lái)判斷。 良性腫瘤一般直徑<5cm；邊界清楚，呈類圓形；大多內(nèi)部密度均勻，偶爾可出現(xiàn)鈣化；強(qiáng)化程度相對(duì)較輕；腫瘤

14、與周圍組織境界清楚或僅存在壓迫，推移。,惡性間質(zhì)瘤直徑大多>5cm；腫塊邊緣有分葉；腫瘤內(nèi)部可以出現(xiàn)囊變、壞死、出血；CT增強(qiáng)掃描顯示腫瘤實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化；且與周邊結(jié)構(gòu)的分界趨于模糊，提示對(duì)周圍組織、器官的侵犯；可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。,胃腸道平滑肌源性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與GIST難以鑒別。GIST的最終診斷有賴于術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查和具有特征的免疫組化檢查。近年來(lái)研究顯示，具有特異性和實(shí)用意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)是免疫組化檢測(cè)CD117、C

15、D34以及Vimentin陽(yáng)性。螺旋CT可以提供病變確切位置、觀察粘膜情況及病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等有價(jià)值的信息，為臨床選擇治療方案提供幫助。,胃腫瘤的CT診斷,胃淋巴瘤,胃壁比較均勻的增厚，厚度 > 1cm 彌漫性浸潤(rùn)，通常累及的胃壁超過(guò) 50 % 通常范圍較廣，但形態(tài)較軟，很少有梗阻征象,胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)）胃壁彌漫性增厚伴后腹膜淋巴結(jié)腫大融合,胃淋巴瘤（平掃+增強(qiáng)）胃壁彌漫性增厚,CT冠狀面重建圖像早期胃淋巴瘤

16、致胃竇部胃壁增厚,CT矢狀面重建圖像進(jìn)展期B細(xì)胞型胃淋巴形成巨大腫塊,CT軸位圖像浸潤(rùn)型胃淋巴瘤，伴L(zhǎng)N轉(zhuǎn)移,CT冠狀面重建圖像增生型胃淋巴瘤，伴潰瘍，腫塊累及腸系膜根部,胃腺瘤,可為廣基或狹基，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突起的光整的類圓形病灶，增強(qiáng)后可有均勻的強(qiáng)化,胃轉(zhuǎn)移性癌,CT冠狀面重建圖像卵巢癌胃轉(zhuǎn)移,CT冠狀面重建圖像食管癌胃轉(zhuǎn)移,非常少見(jiàn)，主要見(jiàn)于惡性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的轉(zhuǎn)移,胃癌的CT術(shù)前分期,T分期,T1 期病變局限于胃

17、粘膜及粘膜下層T2 期浸潤(rùn)肌層或漿膜下層T3 期穿透漿膜層,未侵及周圍結(jié)構(gòu)T4 期累及周圍組織,T分期CT表現(xiàn),T0 胃壁無(wú)增厚,未見(jiàn)異常強(qiáng)化T1 單層結(jié)構(gòu)胃壁增厚,異常強(qiáng)化未穿透胃壁或無(wú)胃壁增厚僅異常強(qiáng)化;多層結(jié)構(gòu)胃壁增厚,異常強(qiáng)化但無(wú)中外層突然消失。T2 單層結(jié)構(gòu)胃壁增厚且異常強(qiáng)化穿透胃壁,增厚胃壁外緣光整和/ 或脂肪層清晰;多層結(jié)構(gòu)胃壁增厚異常強(qiáng)化且中外層突然消失,增厚胃壁外緣光整和/ 或脂肪層清晰。T3

18、漿膜外緣不規(guī)則、毛糙或呈索條狀高密度影和/ 或脂肪層模糊。T4 腫塊與周圍臟器間脂肪層消失,N分期,胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。有人采用淋巴結(jié)直徑10 mm 為界作為判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合雙期掃描的結(jié)果,判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍。這種方法有一定缺陷,會(huì)導(dǎo)致小于10 mm 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診。有人認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為相對(duì)高密度或周邊高密度,中心低密度,強(qiáng)化不明顯。我們暫將超過(guò)5 mm 的淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移,并與術(shù)后淋巴結(jié)清掃的病理

19、檢查相比較（正在統(tǒng)計(jì)比較中）N0 期表示未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 期為1～6 枚胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2期為7~15 枚胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 期為大于15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M分期,CT 對(duì)于胃癌在腹腔臟器和網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,動(dòng)脈期用于檢出早期胃癌,平衡期時(shí)胃壁多層結(jié)構(gòu)變模糊,但腫瘤強(qiáng)化完全,有助于判斷有無(wú)鄰近器官受侵,平衡期著重于癌腫的分期一般以漿膜輪廓征象和胃周脂肪征象判斷T2 和T3 ,即是否侵

20、犯漿膜層。當(dāng)胃壁呈多層結(jié)構(gòu)時(shí), T2 表現(xiàn)為腫瘤浸及但未完全穿透外層,外緣光整, T3 表現(xiàn)為腫瘤穿透外層,外緣毛糙有索條影,未侵及臟器;胃壁呈單層結(jié)構(gòu)時(shí),螺旋CT只能以胃周脂肪層及漿膜層的變化為診斷標(biāo)準(zhǔn),T1期胃癌,T2期胃癌,T2期胃癌,T2期胃癌,T3期胃癌,T4期胃癌,N2期,,,,,,,,T3N2M0期,T4N1M0,T3N2M1期,小腸腫瘤的CT診斷,腺瘤,小腸附壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化，突入腸腔，邊緣光滑銳利,多平面重建顯示小腸強(qiáng)化附

21、壁結(jié)節(jié)，突入腸腔，邊緣光滑銳利,腺瘤,十二指腸附壁結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，強(qiáng)化，邊緣光滑銳利,平掃,腺瘤,增強(qiáng),腺瘤,增強(qiáng),平掃,十二指腸附壁結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，強(qiáng)化，邊緣光滑銳利,腺瘤伴腸套疊,CT顯示腸壁增厚，套入部和套鞘,CT顯示腸壁增厚，套入部和套鞘,腺瘤伴腸套疊,CT顯示腸壁增厚，套入部和套鞘,腺瘤伴腸套疊,腺瘤伴腸套疊,淋巴管瘤,CT示腫塊突入腸腔，表面覆蓋強(qiáng)化的粘膜，囊腫無(wú)強(qiáng)化。小腸鏡示腫塊突入腸腔，顯示莖柄狀的蒂,血管平滑肌脂肪瘤伴腸套

22、疊,平掃示腸壁同心圓狀增厚，腸腔內(nèi)見(jiàn)脂肪密度陰影,腸壁增厚強(qiáng)化，呈同心圓狀，見(jiàn)套入部，脂肪密度無(wú)強(qiáng)化,血管平滑肌脂肪瘤伴腸套疊,血管瘤活動(dòng)性出血,平掃未見(jiàn)腸腔內(nèi)有異常高密度,動(dòng)脈期掃描見(jiàn)腸腔內(nèi)少量溢出造影劑,血管瘤活動(dòng)性出血,門(mén)脈期掃描見(jiàn)腸腔內(nèi)造影劑溢出量比動(dòng)脈期明顯增多,血管瘤活動(dòng)性出血,脂肪瘤,平掃見(jiàn)腸腔內(nèi)脂肪密度陰影,增強(qiáng)示腸腔內(nèi)脂肪密度，表面覆蓋強(qiáng)化的粘膜,脂肪瘤,重建示腸腔內(nèi)脂肪密度，表面覆蓋強(qiáng)化的粘膜,脂肪瘤,小腸腺癌－1,

23、腸腔內(nèi)腫塊顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化不均,小腸腺癌－1,腸腔內(nèi)腫塊顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化不均,腸壁不對(duì)稱增厚，腫塊顯著強(qiáng)化并突入腸腔，近端腸腔擴(kuò)張,小腸腺癌－2,平滑肌肉瘤,小腸鋇灌示充盈缺損，粘膜撐開(kāi)展平，CT示顯著強(qiáng)化腫塊，強(qiáng)化不均,并發(fā)腸套疊，見(jiàn)同心圓靶征和套鞘征,平滑肌肉瘤,,腸壁顯著增厚伴強(qiáng)化，腸腔擴(kuò)張,淋巴瘤－1,腸壁顯著增厚伴強(qiáng)化，腸腔擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)氣液平面,淋巴瘤－1,小腸壁明顯增厚，輕中度強(qiáng)化。腸腔擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)氣液平面,平掃,增強(qiáng),淋巴瘤－2,

24、小腸壁明顯增厚，輕中度強(qiáng)化。腸腔擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)氣液平面。 腸系膜淋巴結(jié)腫大,淋巴瘤－2,平掃,增強(qiáng),曲面重建顯示正常腸段和病變腸段移行，病變腸段范圍廣泛,淋巴瘤－2,曲面重建顯示正常腸段和病變腸段移行，病變腸段范圍廣泛,淋巴瘤－2,多平面重建顯示腫塊由腸系膜上動(dòng)脈供血,淋巴瘤－2,多平面重建顯示腫塊血運(yùn)由腸系膜上靜脈回流,淋巴瘤－2,結(jié)腸腫瘤的CT診斷,結(jié)腸息肉的篩查： 息肉越大，惡變的機(jī)率就越大

25、。>10mm的息肉惡變率為10%，>20mm為30%，<5mm的息肉惡變機(jī)率小于0.1%。對(duì)于結(jié)腸息肉的篩查，充氣法行CTVE、 RaySum、氣體鑄型等重組方法敏感性高于充水增強(qiáng)法。應(yīng)用低劑量掃描，可以使CT結(jié)腸檢查應(yīng)用于大樣本人群的普查。,CT結(jié)腸成像診斷結(jié)腸息肉,,低張灌水法CT增強(qiáng)掃描結(jié)腸成像,病理：腺瘤樣息肉,結(jié)腸癌的CT診斷： 結(jié)腸癌的CT表現(xiàn)除可以出現(xiàn)管壁增厚、官腔狹窄、腔內(nèi)腫塊、脂

26、肪層消失或變模糊、鄰近臟器侵犯、遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移 等基本征象外，還可以出現(xiàn)“果核征”等特征性表現(xiàn)，此外，還可以出現(xiàn)病變以上腸管梗阻征象，某些結(jié)腸癌可以以腸套疊為唯一征象。其中，以充氣法較為直觀，定位準(zhǔn)確；充水增強(qiáng)法對(duì)病變定性、明確周圍侵犯及轉(zhuǎn)移等更具優(yōu)勢(shì)。,結(jié)腸癌及直腸癌常用Duke’s分期：A期：腫瘤侵潤(rùn)深度限于壁內(nèi)，未侵犯出深肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：腫瘤侵犯漿膜層，亦可侵犯漿膜層以外或腸外周圍組織，尚能整塊切除C期:腫瘤侵犯腸壁