傷口評(píng)估課件

1、傷口的分類、評(píng)估與測(cè)量,,,主要內(nèi)容： 傷口的分類 傷口的評(píng)估 傷口的測(cè)量及記錄,傷口的定義,是指皮膚上的傷口。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。,傷口的分類,按傷口性質(zhì)分類 按系統(tǒng)性分類 按手術(shù)的不同性質(zhì)分類,按傷口性質(zhì)分類,1、以愈合時(shí)間的長(zhǎng)短分類：急性傷口、慢性傷口2、

2、以受傷的原因分類：物理性原因、電源傷害的傷口、幅射線引起的傷口、化學(xué)物品引起的傷口、溫度引起的傷口、血官性疾病引起的傷口3、以皮膚的生理結(jié)構(gòu)分類：部分皮層損失的傷口、全部皮層損失的傷口、4、以傷口內(nèi)組織的顏色分類： （1）紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見(jiàn)于干凈或正在愈合當(dāng)中的傷口（處于愈合過(guò)程中） （2）黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染（傷口暫無(wú)愈合的準(zhǔn)備） （3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血液供應(yīng)的壞死組織

3、，軟或硬結(jié)痂（傷口無(wú)愈合傾向） （4）混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來(lái)描述各顏色組織所占的比例。,按系統(tǒng)性分類,壓瘡分期 糖尿病足潰瘍分級(jí)法 靜脈性潰瘍分級(jí)法,按手術(shù)的不同性質(zhì)分類,清潔傷口 清潔污染傷口 污染傷口

4、 感染傷口,傷口的評(píng)估,傷口評(píng)估的目的：供醫(yī)護(hù)人員制定治療和護(hù)理計(jì)劃評(píng)估治療和護(hù)理效果促進(jìn)溝通及延續(xù)性護(hù)理預(yù)知可能花費(fèi)的治療時(shí)間和金錢提供教學(xué)和科研資料,局部傷口評(píng)估的內(nèi)容,判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無(wú)感染,,一、判別傷口的類型： 評(píng)估傷口發(fā)生的原因：如電

5、擊傷、機(jī)械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等二、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評(píng)估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位三、傷口的大小及深度,四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味,干 —— 濕潤(rùn) —— 潮濕 —— 飽和 —— 漏出沒(méi)有可見(jiàn) 可見(jiàn)少量 可見(jiàn)少量 第一

6、層敷料 全層敷料的濕潤(rùn) 滲液 滲液 潮濕及穿透 已浸透及

7、 至外敷料 滲液溢出第一層敷料 第一層敷料 第一層敷料沒(méi)有浸液 有微量浸液 有大量浸液 滲液處理的目標(biāo),,,滲出液量的評(píng)估：無(wú)滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過(guò)1塊中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時(shí)滲出量超過(guò)

8、10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中---大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護(hù),,滲液的顏色：澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來(lái)自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān),,滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì)

9、 有壞死組織 腸外瘺 某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低 泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管,,滲液氣味：無(wú)味、臭味腐爛氣味——傷口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口,五、傷口外觀,肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。 健康：牛肉樣鮮紅

10、柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng),六、傷口周圍皮膚情況,水腫：傷口表皮增生：傷口周圍的組織硬度：愈合嵴：周圍皮膚浸漬、過(guò)敏,七、疼痛,傷口疼痛類型：急性疼痛神經(jīng)性疼痛混合性疼痛,八、傷口感染,局部癥狀全身癥狀,傷口的測(cè)量,測(cè)量頻率由傷口的類型

11、決定慢性傷口1次/1-2周急性傷口1次/2-4小時(shí)或每次換敷料時(shí)線狀測(cè)量工具（尺）——測(cè)長(zhǎng)寬無(wú)菌長(zhǎng)棉棒或探針——測(cè)深度、潛行、竇道描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的測(cè)量格紙——測(cè)量形狀、大小照相機(jī)——直接取得傷口真實(shí)照片 不足：傷口顏色與真實(shí)的有差異 要在同一角度和距離 受技術(shù)和器材的影

12、響，尊重隱私,,傷口尺寸1.表面的測(cè)量：測(cè)量表面最寬最長(zhǎng)處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長(zhǎng)，橫為寬,,,,長(zhǎng),寬,,2.深度的測(cè)量 3.傷口的范圍：4.評(píng)估創(chuàng)面：壞死組織、結(jié)痂、肉芽組織約占傷口的多少百分比5.傷口潛行的測(cè)量：指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見(jiàn)傷口邊緣內(nèi)卷。（1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法，沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。 （2）記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，如潛?-7點(diǎn)3厘米。6.竇道的測(cè)量：周圍皮