失眠診治共識(shí)

1、失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)(草案),,,失眠是一種常見的生理心理疾患,長期失眠會(huì)給人的正常生活和工作帶來嚴(yán)重的不利影響,甚至?xí)斐蓢?yán)重的意外事故。藥物是治療失眠的重要方法之一,根據(jù)2002年全球失眠調(diào)查顯示,有43.4%的中國人在過去1年中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠,其中約20.0%的人選擇了使用鎮(zhèn)靜催眠藥物來解決失眠問題。,,近年來世界衛(wèi)生組織及許多國內(nèi)外專家非常重視失眠的診斷和治療,提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用鎮(zhèn)靜催眠

2、藥物的治療原則。為了規(guī)范失眠藥物的臨床應(yīng)用,中國失眠定義、診斷及藥物治療共識(shí)專家組于2004年制訂了中國失眠定義、診斷及藥物治療共識(shí)(草案),經(jīng)過國內(nèi)各位神經(jīng)科及精神科專家的多次討論與修改,達(dá)成了以下專家共識(shí)。,一、失眠的定義,失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見的失眠形式有:(1)睡眠潛伏期延長:入睡時(shí)間超過30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)

3、睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢;(4)總睡眠時(shí)間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,二、失眠的分類,根據(jù)病程分為:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個(gè)月;(3)慢性失眠:病程大于6個(gè)月。,三、失眠的診斷,失眠是一種原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙,該病易被漏診,僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī),有70%的患者甚至未向醫(yī)師

4、提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外,還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患及其他軀體疾病。,,診斷失眠應(yīng)調(diào)查的一般情況包括臨床癥狀、睡眠習(xí)慣(詢問患者本人及知情者)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查(包括腦電圖);專項(xiàng)睡眠情況根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行,具體如下：,,(1)睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表(VAS)等;(2)多導(dǎo)睡眠圖(PSG);(3)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT);(4)體動(dòng)記錄儀(actigraph)

5、;(5)催眠藥物使用情況;(6)其他(包括睡眠剝奪腦電圖等)。,四、失眠的藥物治療,目前常用苯二氮卓類和非苯二氮卓類催眠藥物。美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM Ⅳ)提到非苯二氮卓類催眠藥物唑吡坦可作為原發(fā)性失眠的首選藥物。長期、頑固性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。,,臨床治療失眠的目標(biāo)為:(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時(shí)間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復(fù)社會(huì)功能,提高患者的生活質(zhì)量。

6、,（一）苯二氮卓類,在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ 氨基丁酸苯二氮卓(GABA BZDA)復(fù)合受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用;(2)通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時(shí)間,縮短睡眠潛伏期;(3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征;(4)長期大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性。,（二）非苯二氮卓類催眠藥物,出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆

7、等藥物,其主要特征有:(1)由于選擇性拮抗GABA BZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用;(2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu);(3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。,,五、失眠藥物的臨床應(yīng)用,1.一般原則,治療失眠應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物。開始治療后應(yīng)監(jiān)測并評(píng)估患者的治療反應(yīng)。如終止治療將影響患者的生活質(zhì)量和(或)其他藥物及非藥物治療不能有效緩解癥狀時(shí)應(yīng)維持

8、治療。綜合治療失眠應(yīng)包括三方面:(1)病因治療;(2)睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知 行為指導(dǎo)等;(3)藥物治療。在治療過程中應(yīng)避免只注重單純用藥而忽略其他方法,注意充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,2.催眠藥物治療的指征,失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病時(shí),應(yīng)同時(shí)治療該疾病。一般原則:不論是否進(jìn)行藥物治療,首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。不同類型的失眠有不同的治療原則:急性失眠應(yīng)早期藥物治療;亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知 行為治療;慢性失眠建議咨詢相

9、關(guān)專家。如以迅速緩解癥狀為目的,則只需臨時(shí)或間斷用藥。服藥8周后應(yīng)再次評(píng)估患者狀況。,3.持續(xù)治療與間斷治療,對(duì)于需要長期藥物治療的患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關(guān)研究甚少且推薦劑量各異,目前尚無成熟的間斷治療模式,可推薦進(jìn)行“按需用藥”。“按需用藥”的原則是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類藥物,強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用

10、)。,,有臨床證據(jù)的能“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略是:(1)預(yù)期入睡困難時(shí),于上床前15min服用;(2)根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時(shí),或比通常起床時(shí)間早5h醒來,無法再次入睡時(shí)服用;(3)根據(jù)白天活動(dòng)的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時(shí)服用。,,六、特殊患者的失眠治療,1.老年患者,對(duì)老年失眠患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查,最好能有睡眠日記。首選針對(duì)病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物

11、治療手段,必要時(shí)采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。,,一些藥物代謝動(dòng)力學(xué)的參數(shù)值,如吸收率、分布率和清除率等在老年患者中有一定的改變,因此需注意一些代謝產(chǎn)物仍有活性的藥物,它們會(huì)導(dǎo)致日間過度鎮(zhèn)靜和其他殘留效應(yīng)。建議老年患者的治療劑量應(yīng)采取最小有效劑量、短期治療(3～5d),且不主張逐漸加大劑量,同時(shí)需密切注意觀察。非苯二氮卓類藥物清除快

12、,故不良反應(yīng)相對(duì)較少,更適合老年患者。,2.兒童,催眠藥物在兒童失眠治療中的有效性和安全性尚未證實(shí),個(gè)別病例可考慮短期使用,但須嚴(yán)密監(jiān)測。如確實(shí)需要藥物治療,應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學(xué)專家。,3.妊娠期及哺乳期患者,目前尚無相關(guān)資料證明妊娠期及哺乳期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性,建議這類患者慎用。,4.圍絕經(jīng)期患者,對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的失眠婦女,應(yīng)首先排除此年齡組中影響睡眠的常見疾病,如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上

13、述疾病應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)病。,5.伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者,對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用催眠藥物時(shí)需考慮個(gè)體化。失代償?shù)穆宰枞苑尾?COPD)、高碳酸血癥以及失代償?shù)南拗菩苑尾〉幕颊呓帽蕉款愃幬?但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會(huì)引起明顯損害,但扎來普隆治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠

14、患者的療效尚未肯定。,6.伴有精神障礙的患者,精神障礙患者中常常有繼發(fā)失眠癥狀,應(yīng)該按?？圃瓌t治療控制原發(fā)病,同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮卓類藥物作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),日間加用抗焦慮藥物治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時(shí),應(yīng)選擇抗精神病藥物的治療。,,七、特殊藥物,1.抗抑郁類藥物,(1)三環(huán)類藥物:不作為失眠的首選藥物,部分有幫助睡眠作用,但其副作用是抗膽堿能作

15、用,如口干、心率加快、排尿困難等。這類藥物不宜作為在“需要時(shí)”間斷或睡前使用,大多減少睡眠潛伏期和睡眠中覺醒，增加睡眠時(shí)間和睡眠效率。但大部分藥物減少慢波睡眠,不同程度減少快速動(dòng)眼期(REM)睡眠和增加REM時(shí)相活動(dòng),,(2)選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):大部分藥物沒有特異性催眠作用,但可以治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠。某些患者在服用時(shí)甚至可以加重失眠。SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺醒,減少睡眠時(shí)間和睡眠效率,減少

16、慢波睡眠,不同程度減少REM睡眠時(shí)間,增加REM時(shí)相活動(dòng),可以增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和非快速動(dòng)眼期(NREM)睡眠的眼活動(dòng)。,,(3)其他抗抑郁藥物:米氮平能緩解抑郁患者的睡眠障礙癥狀。文拉法新可以治療抑郁癥伴發(fā)焦慮以改善失眠癥。曲唑酮抗抑郁作用比較弱,但催眠作用比較強(qiáng),可以治療睡眠障礙,也可以用于治療催眠藥物停藥后的失眠反彈。,,(4)抗抑郁藥物與唑吡坦聯(lián)合應(yīng)用: 為了縮短入睡潛伏期有資料顯示唑吡坦可與SSRIs等抗抑郁藥物合

17、用,特別是在抗抑郁治療早期開始階段。,2.抗精神病藥物,這類藥物主要用于重性精神障礙的睡眠紊亂(如精神分裂癥)。由于這類藥物會(huì)產(chǎn)生明顯和普遍的副作用,不推薦用于失眠患者。,3.褪黑素,褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠 覺醒周期,可以改善時(shí)差癥狀和睡眠時(shí)相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來使用。,4.酒精(乙醇),酒精禁用于治療失眠。,,八、失眠藥物治療的換藥指征,1.一般指征,考慮換藥的情況有:(1)推薦的治療劑量內(nèi)無效;(2)產(chǎn)生耐受

18、性;(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;(5)長期大量使用(>6個(gè)月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成癮史的患者)。,2.將苯二氮卓類換為其他催眠藥物,目前,很多研究針對(duì)長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮卓類藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。換藥時(shí),苯二氮卓類藥物應(yīng)逐漸減量,同時(shí)非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過程。,九、終止藥物治療的指征

19、,當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí),可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀,應(yīng)對(duì)患者重新評(píng)估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥,在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時(shí)間。禁止突然終止藥物治療,因?yàn)橐坏┩蝗煌Ｋ?將發(fā)生失眠反彈。,十、結(jié)論,慢性失眠患者的藥物治療持續(xù)時(shí)間目前尚有爭議。一般各國專家的推薦療程為數(shù)周。但在臨床

20、工作中,多數(shù)專家認(rèn)為治療持續(xù)時(shí)間沒有明確規(guī)定,并且應(yīng)根據(jù)患者情況而調(diào)整劑量和維持時(shí)間。因此,藥物治療失眠的前幾周一般采用持續(xù)治療,在隨訪過程中根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。藥物治療應(yīng)和行為治療及培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣相結(jié)合。,,同所有的慢性疾病一樣,失眠的治療可能會(huì)長期存在。約有2/3的催眠藥物治療患者為慢性病程,癥狀時(shí)有波動(dòng),反復(fù)的短期藥物治療可避免產(chǎn)生藥物耐受和依賴。眾所周知,服用催眠藥物會(huì)一定程度地影響次日早晨的認(rèn)知功能,

21、特別是半衰期長的藥物,因此治療周期宜短。,,近年來國際上召開了3屆國際睡眠障礙論壇專家研討會(huì),會(huì)上提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用催眠藥物的治療原則,提倡重視良好睡眠習(xí)慣的培養(yǎng)、心理和環(huán)境的自我調(diào)節(jié),從而改善失眠患者的睡眠質(zhì)量,提高健康水平。為了讓更多人認(rèn)識(shí)睡眠健康的重要性,大會(huì)還將每年的3月21日定為世界睡眠日。在科學(xué)的角度上達(dá)成共識(shí)是一項(xiàng)艱巨的任務(wù),尤其是藥物治療方面。本共識(shí)是對(duì)失眠問題的初步探討,亟待將來逐步完善,希望國