糖尿病圍手術(shù)期強(qiáng)化治療概要

1、糖尿病圍手術(shù)期強(qiáng)化治療,圍手術(shù)期的概念,目前圍手術(shù)期則定義為以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后治療的一段時(shí)期。,?糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多 ?大約40%~ 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術(shù) ?糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高1.5~2倍,重視圍手術(shù)期的意義,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,?反調(diào)節(jié)激素分泌增加，升高尤為明顯的是糖皮質(zhì)激素以及兒茶酚胺，使胰島素敏感性減弱；?交感神經(jīng)的興奮性增加，血中去甲腎

2、上腺素的濃度增加，抑制胰島素分泌；?在麻醉方式中全麻對(duì)升糖激素的影響遠(yuǎn)大于硬膜外及局部麻醉；,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,?這些代謝紊亂的結(jié)果可導(dǎo)致肝糖產(chǎn)生增加，蛋白和脂肪的分解增加可導(dǎo)致高血糖和酮癥，術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2-3倍；?代謝率增加，禁食→易出現(xiàn)低血糖。,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,? DM患者各類手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1.5-2倍；?切口易感染、愈合延遲；?住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。,糖尿病患者術(shù)前危險(xiǎn)性評(píng)估,●手術(shù)前糖尿病

3、是否明確，不明確者手術(shù)危險(xiǎn) 性大,據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每4個(gè)接受手術(shù)的患者中就 有一個(gè)人既往從未確診過(guò)糖尿病●有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能 是否受損，如心、肺、腦、腎功能，有受損 者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,糖尿病患者術(shù)前危險(xiǎn)性評(píng)估,●圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近 正常 ，手術(shù)危險(xiǎn)性越小●手術(shù)本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時(shí)間， 術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間是否充分●麻醉方式及用藥：全麻＞硬膜外麻醉＞局麻●手術(shù)者的

4、外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的,手術(shù)分類,?小型手術(shù)：0.5-1小時(shí)完成，局麻，不需禁食的無(wú)菌手術(shù)。?中、大型手術(shù)：1小時(shí)以上，腰麻、全麻，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)。,?良好的血糖控制：?非精細(xì)手術(shù)，如腹部、胸腔手術(shù)等， 空腹血糖要求 ?8mmol/L，隨機(jī) 血糖值?12mmol/L ? 精細(xì)手術(shù)如眼科的手術(shù)，血糖的控 制要求更加嚴(yán)格，一般在 7.0mmol/L左右。,圍手術(shù)期強(qiáng)化治療的意義,更

5、快的控制血糖；減少術(shù)后與糖尿病相關(guān)的代謝紊亂如酮癥的發(fā)生；有利于術(shù)后傷口的愈合；縮短血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間，從而縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用。,?對(duì)于威脅生命的急癥需立即進(jìn)行手術(shù)者，可利用術(shù)前短暫的準(zhǔn)備時(shí)間靜脈滴注胰島素，以盡快改善高血糖狀態(tài)，增加手術(shù)安全性,三種輸注系統(tǒng),? Separate-line system ? GKI infusion system? CSII system,Separate-line system,?利

6、用這個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)血糖非常安全，且非常方便。常用于較大的手術(shù)、血糖不容易控制及延長(zhǎng)禁食時(shí)間的患者?但在這一系統(tǒng)中靜脈通路一定要保持通暢，否則將會(huì)引起高血糖或低血糖。,G-I-K infusion system,G－I－K混合液配方及使用方法：● 5％葡萄糖溶液加胰島素再加10mmol(7.5g)的氯化鉀● 每小時(shí)滴注100ml以保持血容量● RI用量按每2－4g葡萄糖給RI 1U 的比例加入● 根據(jù)每2小時(shí)測(cè)一次血糖下降的速度調(diào)

7、整胰島素用量● 靜脈滴注葡萄糖要求術(shù)前空腹血糖在8mmol/l以下， 如手術(shù)日FBG＞14mmol/l，則先用生理鹽水與RI和 氯化鉀配合,? GKI是以一個(gè)平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術(shù)患者進(jìn)食? 在手術(shù)當(dāng)天8：00～9：00開(kāi)始輸液? 控制目標(biāo)：血糖值在6～11mmol/L ?11mmol/L時(shí)，增加胰島素5u ?6 mmol/L時(shí)，減少胰島素5u,? 滴注時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，應(yīng)

8、及時(shí)檢查電解質(zhì)? 在患者輸液的容量負(fù)荷有限制時(shí),可加大各成分的濃度，而減少輸液的容量,CSII輸注系統(tǒng),CSII的優(yōu)勢(shì)◆使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好；◆僅使用身體的一個(gè)部位輸注胰島素，可以避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化；◆不存在胰島素皮下蓄積，低血糖發(fā)生率低 ；◆血糖調(diào)節(jié)更快、更好 ；◆病人生活更加方便。,,,,,,,,術(shù)前CSII準(zhǔn)備,●與患者及家屬溝通：應(yīng)用CSII的好處及費(fèi)用，低血糖的癥狀及處理；●與床位

9、醫(yī)生溝通：費(fèi)用、醫(yī)囑、監(jiān)測(cè)血糖、輸液種類、手術(shù)時(shí)間。,初始總量的確定,● 糖尿病類型● 體形● 飲食● 活動(dòng)● 應(yīng)激狀態(tài)● 既往糖尿病治療● 血糖控制● 升糖藥物● 患者的期望,術(shù)前CSII的實(shí)施,● 基礎(chǔ)量，一般分三段： 0:00-5:00 0.4-0.8u/h 5:00-17:00 0.8-2.0u/h 17:00-24:00

10、 0.6-1.5u/h● 餐前大劑量：4-8u/次,? 手術(shù)前應(yīng)向外科醫(yī)師了解:?手術(shù)的全過(guò)程，包括手術(shù)所需的時(shí)間、 手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況? 麻醉給藥的種類，量、麻醉的類型、 是否給予鎮(zhèn)靜藥物? 給予的液體以鹽還是以糖為主這些對(duì)于預(yù)防術(shù)后高血糖與低血糖的發(fā) 生是重要的。,?術(shù)前CSII的注意事項(xiàng),● 明確手術(shù)日期；● 手術(shù)持續(xù)時(shí)間；● 術(shù)前一天：基礎(chǔ)量？餐前大劑量？注射部位？

11、● 幾點(diǎn)鐘手術(shù)；● 術(shù)前加測(cè)血糖一次；● 術(shù)后飲食、輸液；● 術(shù)后去向,? 術(shù)中處理,● 手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)者，術(shù)中每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖Q2H，如為心臟等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)予測(cè)血糖Q1H；● 如為禁食手術(shù)，總量減為術(shù)前量的1/2-2/3；● 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，術(shù)中予5%GS靜滴；● 術(shù)中血糖控制：6.7-11.1mmol/L,? 術(shù)后CSII的實(shí)施,● 飲食正常者：同術(shù)前；● 應(yīng)用激素者：餐前量、基礎(chǔ)量增加50-2