抗生素不合理應(yīng)用靈璧縣漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院晏振海2015年全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)

1、臨床抗菌藥物的不合理應(yīng)用,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 內(nèi)科晏振海,抗菌素的應(yīng)用挽救了無(wú)數(shù)感染性疾病患者的生命。但我們應(yīng)清醒的看到 抗菌素不規(guī)范的使用使新的感染、耐藥菌感染、難治性感染越來(lái)越常見(jiàn),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,2,不合理使用、濫用抗生素的后果招致細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生 使患者發(fā)生耐藥菌株的感染 給患者帶來(lái)與抗菌素使用相關(guān)的不良事件 造成醫(yī)療物資浪費(fèi),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,3,溫州地區(qū)12

2、8例聾人致聾原因,先天性聾32例(25.0%)藥源性聾60例(46.9%)高熱致聾8例(6.3%)手術(shù)或外傷致聾2例(1.6%)不明原因后天性聾26例(20.3%),中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,4,藥源性耳聾的原因,氨基糖甙類(lèi)抗生素(90%)其他藥物6例(10%),中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,5,臨床常見(jiàn)不合理

3、應(yīng)用情況,給藥方法不當(dāng),例⒈,５％GS 250ml~500ml+青霉素480萬(wàn)單位 靜滴，每天一次0.9%NS 20 ml+青霉素240萬(wàn)單位 靜注 每天三次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,8,存在問(wèn)題,青霉素類(lèi)、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、克林和萬(wàn)古霉素等都是時(shí)間依賴(lài)性殺菌劑此類(lèi)抗菌素應(yīng)根據(jù)半衰期多次給藥,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,9,PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系,時(shí)間依賴(lài)殺菌劑在

4、MIC4 - 5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,10,,,血濃度,,,,,時(shí)間（t）,,,,MIC,Cmax,AUC（effect）,AUC0~24,AUC=藥時(shí)曲線下面積，Cmax =血漿藥物濃度峰值， MIC=最小抑菌濃度,,,T>MIC,,,,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,11,選擇合

5、理的用藥間隔時(shí)間,藥物在體內(nèi)經(jīng)4-5個(gè)半衰期后基本清除故半衰期<2h者，至少應(yīng)g6h半衰期=2h者,q8h-q12h長(zhǎng)達(dá)6-8h者，可每日一次給藥即可,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,12,存在問(wèn)題,選擇的溶媒不當(dāng)葡萄糖對(duì)青霉素的水解有催化作用，隨葡萄糖濃度增加，青霉素的分解加速宜用0.9%的氯化鈉注射液，穩(wěn)定性好,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,13,存在問(wèn)題,靜脈給藥方法不當(dāng)青霉素較大劑量快速輸入可因

6、腦脊液藥物濃度過(guò)高導(dǎo)致抽搐、肌肉痙攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀(即青霉素腦病),雖然發(fā)生率較小,但后果嚴(yán)重。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,14,例2.,0.9%NS250ml + 丁胺卡那霉素 0.4克靜滴，每天二次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,15,PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系,濃度依賴(lài)性抗菌素 喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)此類(lèi)藥物的抗菌效果與血液中藥物濃度有關(guān)隨著藥物濃度的增加，其抗菌作用增強(qiáng)，PAE也進(jìn)一步延長(zhǎng),20

7、24/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,16,抗生素后效應(yīng)(PAE),是指細(xì)菌短暫接觸抗生素后,雖然抗生素血藥濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后,對(duì)微生物作用依然持續(xù)一定時(shí)間,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,17,,,血濃度,,,,,時(shí)間（t）,,,,MIC,Cmax,AUC0~24,Cmax與抗菌效果及PAE密切相關(guān),,,,Cmax,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,18,PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系,氨基糖甙類(lèi)目前推薦的方法：

8、以較大的劑量、較長(zhǎng)的間隔時(shí)間，其優(yōu)點(diǎn)：— 降低藥物的腎毒性和耳毒性— 每日一次大劑量給藥，可使血中形成較高的Cmax，可保證最大藥效— 此類(lèi)抗生素的PAE對(duì)濃度有明顯依賴(lài)性,2024/3/11,,19,氨基糖苷類(lèi)耳、腎毒性,此類(lèi)藥物具有首次接觸效應(yīng)、PAE和劑量依賴(lài)性，療效與血藥濃度的峰值相關(guān)耳、腎毒性持續(xù)較高的谷濃度相關(guān)，1次/d給藥方案，可使血藥濃度明顯升高，谷濃度顯著下降，既可提高療效，又可降低耳毒性、腎毒性。,國(guó)外醫(yī)學(xué)抗

9、生素分冊(cè)，2003，24(6),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,20,聯(lián)合用藥不合理,抗生素聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生以下結(jié)果,協(xié)同，增強(qiáng)抗感染效果拮抗，降低抗感染效果無(wú)關(guān)，同時(shí)可增加毒性反應(yīng),2024/3/11,,22,聯(lián)合應(yīng)用的目地,發(fā)揮抗菌素的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效 延遲或減少耐藥菌的產(chǎn)生 減少抗菌藥物的劑量，避免毒性反應(yīng),感染病的合理用藥，人民衛(wèi)生出版社，2004：1156時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006，17（3）：463~464,2

10、024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,23,例1.,丁胺卡那霉素0.6克與慶大霉素24萬(wàn)單位聯(lián)合靜脈應(yīng)用青霉素480萬(wàn)單位與氨芐青霉素8.0克聯(lián)合靜脈應(yīng)用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,24,同類(lèi)的抗生素最好不要聯(lián)用,例2.,阿奇霉素與林可霉素類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用氯霉素與阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,26,抗菌素作用機(jī)制,（多粘菌素）,（喹酮類(lèi)）,氯大林,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)

11、生院,27,作用位點(diǎn)相近的抗生素最好不能聯(lián)用,例3.,阿莫西林合用林可霉素頭孢菌素類(lèi)合用氯霉素青霉素類(lèi)合用阿奇霉素,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,29,存在問(wèn)題,快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑合用會(huì)明顯降低殺菌劑的殺菌作用林可霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氯霉素類(lèi)均為快速抑菌劑,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,30,繁殖期殺菌劑不能與快速抑菌劑聯(lián)合使用,如果兩類(lèi)藥必須聯(lián)合,應(yīng)先使用繁殖期殺菌劑，最后使用快速抑菌劑研究表明，

12、這種使用方法可部分降低快速抑菌劑對(duì)繁殖期殺菌劑的影響,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,32,例4.,頭孢唑啉與丁胺卡那霉素聯(lián)合使用兩性霉素B與慶大霉素聯(lián)合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,33,腎毒性藥物不能與腎排泄的藥聯(lián)合應(yīng)用,例5.,利福平與氯霉素聯(lián)合使用酯化紅霉素與喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,35,具有肝毒性的藥物不能與肝代謝的藥物聯(lián)合使用,聯(lián)合用藥注意事項(xiàng),聯(lián)合用藥僅適

13、用于少數(shù)情況一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無(wú)必要，陡增不良反應(yīng)的發(fā)生率,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：132,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,37,下列藥物聯(lián)用可增強(qiáng)抗菌作用,繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥繁殖期殺菌藥有： β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、糖肽類(lèi)靜止期殺菌藥：氨基糖肽類(lèi)、多粘菌素類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用如：舒普深(舒巴坦＋頭孢哌酮 )、可賽舒(舒巴坦＋頭孢三嗪 )、新治菌（舒巴坦

14、＋頭孢噻肟鈉 ）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,38,頻繁的更換抗生素,抗菌素的療效有一個(gè)周期問(wèn)題,一般要用3~5天才能起效,如果使用某種抗菌素的療效暫時(shí)不好,首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時(shí)間用藥次數(shù)與用量不足,此外,給藥途徑不當(dāng)以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素,也可影響抗菌素的療效,如果與這些因素有關(guān),只要加以調(diào)整,療效就會(huì)提高,頻繁更換藥物會(huì)造成用藥混亂,從而傷害身體,況且頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥,因此,通過(guò)藥敏試驗(yàn)選用抗菌

15、藥物,盡可能少的更換。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,40,存在問(wèn)題,易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和交叉耐藥不利于病情的觀察易引起藥物相關(guān)的不良反應(yīng),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,41,如果用藥超過(guò)72~96小時(shí)仍無(wú)明顯效果，可考慮換藥,預(yù)防用藥不規(guī)范,存在問(wèn)題,有些疾病不需要使用抗生素預(yù)防 如：急性病毒性上呼吸道感染有些無(wú)菌手術(shù)使用抗生素預(yù)防 例：甲狀腺、疝、乳腺、大隱靜脈曲張圍手術(shù)期抗生素預(yù)防的使用方法不當(dāng)

16、,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,44,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術(shù)患者抗生素使用調(diào)查,2000年和2004年手術(shù)患者抗生素的使用率均為100%2000年178例手術(shù)患者中清潔手術(shù)74例，余為清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)等2004年手術(shù)患者中清潔手術(shù)80例，其余同上。,首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（2）：179~182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,45,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術(shù)患者抗生素使用調(diào)

17、查,2000年術(shù)前<2小時(shí)用抗生素者為2.2%術(shù)后用抗生素＞3天者為80.9%2004年術(shù)前<2小時(shí)用抗生素者為8.7%術(shù)后用抗生素＞3天者為73.3%,首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（2）：179~182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,46,存在問(wèn)題,清潔手術(shù)只有在下列情況下考慮使用手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)(＞2 小時(shí)）手術(shù)涉及重要臟器，異物植入高齡或免疫缺陷等等,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,47,預(yù)

18、防給藥方法,預(yù)防性給藥的最佳方法在術(shù)前半小時(shí)– 2小時(shí)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,衛(wèi)生部最新頒布的【抗菌素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則】,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,48,抗感染藥物臨床應(yīng)用中的若干誤區(qū),認(rèn) 為新藥比老藥好，貴重藥比便宜藥好，進(jìn)口藥比國(guó)產(chǎn)藥好例如：認(rèn)為對(duì)于所有的感染病人第三、四代頭孢菌素的作用

19、都優(yōu)于第一、二代頭孢菌素老藥經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，療效較為確切，安全性較為可靠,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,50,三代頭孢菌素作為治療“社區(qū)獲得性肺炎”的首選藥物 社區(qū)獲得性肺炎的致病原主要是G+球菌（肺炎鏈菌）和非典型病原體（如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌），第三代頭孢菌素的作用并不強(qiáng),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,51,當(dāng)一種藥物療效不好時(shí)，同類(lèi)藥物之間的更換,第三代頭孢菌素

20、之間存在交叉耐藥性，當(dāng)某種第三代頭孢菌素?zé)o效時(shí)，再應(yīng)用其他第三代頭孢菌素往往也無(wú)效,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,52,喹諾酮類(lèi)藥物的不合理應(yīng)用,用于兒童、孕婦和哺乳期婦女作為一線抗結(jié)核病藥物與氨茶堿、咖啡因和口服抗凝藥(華法令等)同時(shí)應(yīng)用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,53,碳青霉烯類(lèi)藥物的不合理應(yīng)用,僅在無(wú)藥可用時(shí)才想到應(yīng)用這類(lèi)藥物尤其是懷疑存在產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）細(xì)菌引起的感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)用以便挽救病人

21、生命,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,54,碳青霉烯類(lèi)藥物的不合理應(yīng)用,只會(huì)用不會(huì)停，二重感染多見(jiàn)當(dāng)成是萬(wàn)能藥，只要是治療不好的感染便使用此類(lèi)藥物,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,55,病案舉例,患者，女，40歲。系腦積水術(shù)后發(fā)熱伴頭痛半月于2007年9月24日收住。入院后腰穿腦脊液檢查：外觀呈化膿性改變，腦脊液培養(yǎng)出：表皮葡萄球菌。診斷為化膿性腦膜炎。 治療：最初給予萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟及對(duì)癥治療

22、，其臨床癥狀和腦脊液一度好轉(zhuǎn)，9月29日再次出現(xiàn)頭痛明顯伴發(fā)熱，于30日加左氧氟沙星治療仍效果不明顯，10月4日請(qǐng)我科會(huì)診后改用羅氏芬+利福霉素經(jīng)治療5天病情緩解不明顯后加用美羅培南治療１周后病情進(jìn)一步加重轉(zhuǎn)我科治療。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,56,病案舉例,問(wèn)題1. 選用萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟是否恰當(dāng)?問(wèn)題2. 加用左氧氟沙星治療為什么效果仍不明顯問(wèn)題3. 10月4日換羅氏芬+利福霉素是否比前面用藥更合理?問(wèn)題4