新生兒營(yíng)養(yǎng)支持指南

1、,,中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南解讀,1,營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN),,1,腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN),,2,2,3,,新生兒營(yíng)養(yǎng)支持方式,4,1.能量:大部分新生兒經(jīng)腸道喂養(yǎng)達(dá)到 105-130kcal/(kg·d) 則體重增長(zhǎng)良好，部分早產(chǎn)兒需約150kcal/(kg·d)才能達(dá)到正常/標(biāo)準(zhǔn)體重增長(zhǎng)速度2.蛋白質(zhì):足月兒(2-3)g/(kg

2、·d) ，早產(chǎn)兒(3-4)g/(kg·d) 。蛋白質(zhì):熱卡=1g:35-43kcal(2.8-3.1g:110-120kcal)3.脂肪:(5-7)g/(kg·d)，占總能量的40%-50% 4.碳水化合物:(10-14)g/(kg·d) ，占總能量的40%-50%,推薦攝入量,5,母乳喂養(yǎng)禁忌癥,①母親患有活動(dòng)性傳染病如結(jié)核?、谀赣H為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者③

3、母親乳房單純性疙疹病毒感染④母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下(乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì))⑤母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，或?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委?直至完全清除之前)⑥母親正在吸毒、酗酒⑦懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等,人工喂養(yǎng)方式,①奶瓶喂養(yǎng)：胎齡34周以上具完善吸吮和吞咽能力，但無(wú)條件接受母乳喂養(yǎng)②管飼喂養(yǎng)：胎齡<32周早產(chǎn)兒；吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；因

4、疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。方式:a鼻胃管，首選，包括推注法，間歇輸注法，持續(xù)輸注法（喂養(yǎng)管應(yīng)選用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酷導(dǎo)管）b.鼻腸管，新生兒喂養(yǎng)不推薦此途徑,6,微量腸道喂養(yǎng)Minimal Enteral Feeding, MEF,適用于無(wú)腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇,8,①母乳：首選。吸

5、吮功能不完善的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼②早產(chǎn)兒配方乳 ：胎齡在胎齡34周以?xún)?nèi)或體重3d，乳糖不耐受的新生兒，腸道功能不全(如短腸和小腸造痊)患兒⑥特殊配方乳粉 ：代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥患兒專(zhuān)用奶粉),腸道喂養(yǎng)禁忌證,①先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻②懷疑或明確診斷為壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)者為絕對(duì)禁忌證③任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變化，在糾正之前暫緩喂養(yǎng),,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥,經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總

6、熱量70%，或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上。例如:先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等獲得性消化道疾患:短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等早產(chǎn)兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒)，宮內(nèi)發(fā)育遲緩等,10,腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑,1.周?chē)o脈：四肢或頭皮等淺表靜脈，適合短期(<2周)應(yīng)用，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕；但不能耐受高滲液體輸注，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎;葡萄糖濃度須≦12.5% 2.中心靜脈： ①經(jīng)周?chē)?/p>

7、靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC) ，具留置時(shí)間長(zhǎng)、減少穿刺次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)；但護(hù)理不當(dāng)，會(huì)引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥 ②經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈：具置管時(shí)間長(zhǎng)、可輸入高滲液體的優(yōu)點(diǎn)；但易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等 ③臍靜脈插管：具操作簡(jiǎn)單、可迅速建立給藥通道的優(yōu)點(diǎn)；但插管過(guò)深易造成心律失常，引起門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，影響血流，導(dǎo)致腸管缺血及壞死可能,11,腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注方式,1.

8、多瓶輸液：氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注 2.全合一(All-in-One)：將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持推薦此方式優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用，節(jié)省費(fèi)用；缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方注意：當(dāng)日醫(yī)囑；無(wú)菌操作；混合順序；4℃避光保存；現(xiàn)配現(xiàn)用,12,腸外營(yíng)養(yǎng)液組成及每日需要量,①液體量：因個(gè)體而異，據(jù)不同臨床條件調(diào)

9、整(表4)。建議用輸液泵20-24h內(nèi)均勻輸入②熱卡：60-80kcal / (kg·d)③氨基酸：小兒專(zhuān)用型。生后12-24h即可應(yīng)用(腎功不全者例外)，從(1.0-2.0)g/(kg·d)開(kāi)始，按0.5g/ (kg·d)的速度逐漸增加，足月兒可至3g/(kg·d)；早產(chǎn)兒建議從1.0g/ (kg·d)開(kāi)始，可增至3.5g/ (kg·d)。氮:非蛋白熱卡=1g:100

10、-200kcal ④脂肪乳劑：出生24h后即可應(yīng)用。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑，中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，劑量從(0.5-1.0)g/(kg·d)開(kāi)始，足月兒無(wú)黃疽者從(1.0-2.0)g/(kg·d)開(kāi)始，按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加，總量不超過(guò)3g/ (kg·d),13,腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成及每日需要量,⑤葡萄糖：開(kāi)始劑量 (4-8)mg/(kg·min)，按

11、(1-2)mg/(kg·min)速度逐漸增加，最大不超過(guò)(11-14)mg/(kg·min)。注意監(jiān)測(cè)血糖，新生兒不推薦使用胰島素⑥電解質(zhì)：應(yīng)每天供給，推薦需要量(表5) ⑦維生素：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素(表6)，臨床上一般應(yīng)用維生素混合制劑⑧微量元素:臨床一般應(yīng)用微量元素混合制劑,推薦量見(jiàn)（表7）,14,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,①休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)

12、未糾治時(shí)，禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液②嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑③血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dl)時(shí)暫停使用脂肪乳劑，直至廓清④血漿膽紅素>170µmol/L(10mg/dl)時(shí)慎用脂肪乳劑⑤嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專(zhuān)用氨基酸⑥嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專(zhuān)用氨基酸,腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持,①生后第一天即可開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)(腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌者除外)，不