肝功能張金穎

1、肝功能異常的鑒別診斷,自治區(qū)人民醫(yī)院感染科張金穎,肝臟主要功能,代謝功能：如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、核酸、 維生素、激素、膽紅素等 排泄功能：如膽紅素及某些染料排泄 解毒功能；如對(duì)各種化合物 生成凝血因子：纖溶物抑制因子的生成 及清除,肝臟血清酶分類(lèi),反映肝細(xì)胞病變和壞死的酶反映肝、膽淤滯的酶反映肝纖維化的酶反映肝細(xì)胞合成功能的

2、酶,常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)主要包括,1.,血清氨基轉(zhuǎn)移酶,,ALT 存在于肝臟，骨骼肌，腎臟及心肌。 AST 存在于心肌，肝臟，骨骼肌，腎臟,血清氨基轉(zhuǎn)移酶,血清氨基轉(zhuǎn)移酶,,氨基轉(zhuǎn)移酶（＞15×ULN,,,常見(jiàn),少,很少,,血清氨基轉(zhuǎn)移酶,正常成人血清AST/ALT的比值約為0.8，升高可考慮：,,,,,,,,血清ALT和（或）AST輕到中度升高,,病史、體格檢查、肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物、超聲檢查,,,肝外病因？,肝

3、臟占位？膽道病變？,,,肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陰性,肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性,,,飲酒、應(yīng)用肝損害藥物、糖尿病、肥胖,檢查病毒DNA,,,戒酒、停藥、控制血糖和體重3-6月后復(fù)查,,,,抗病毒治療或觀察,仍異常,,逐漸下降直至正常,觀察,,其他原因引起的肝病.自身免疫性肝?。鹤陨砜贵w檢測(cè).血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢測(cè).肝豆?fàn)詈俗冃裕貉跭-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、24h尿酮、肝活檢銅染色或定量.乳糜瀉：

4、血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA和IgG檢測(cè).甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲功檢測(cè).腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測(cè)定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn),血清ALP,ALP見(jiàn)于肝臟、骨骼、胎盤(pán)、腸道、腎臟等臟器臨床意義：肝膽系統(tǒng)疾?。狐S疸的鑒別：骨骼疾病：生理性升高：,血清ALP,,ALP升高原因,血清GGT（腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管）,,臨床意義膽道阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎、肝硬化酒精性肝炎其他：脂肪肝、胰腺炎、前列

5、腺腫瘤,推薦意見(jiàn),,,血清ALP水平升高,,病史及體格檢查,,,Bil、ALT、AST正常,,GGT,,,正常,異常,非肝膽管源性,腹部超聲檢查并檢查和用藥情況,,無(wú)膽管擴(kuò)張,,抗線粒體抗體,,ALP升高大于6個(gè)月或大于2倍正常高限患者是否有癥狀是否高度懷疑肝病,,否,觀察3-6個(gè)月后復(fù)查生化指標(biāo),,肝臟生化指標(biāo)檢測(cè)異常,,腹部超聲檢查評(píng)價(jià)是否存在膽管擴(kuò)張,,,否,是,抗線粒體抗體,ERCP或MRCP,,按ALT等升高處理、肝

6、活檢，必要時(shí)行MRCP,,是,血清Bil,,,17—34 ?mol/L 隱性黃疸 34—170 ?mol/L 輕度黃疸 170—340 ?mol/L 中度黃疸 大于340 ?mol/L 重度黃疸,,膽紅素,判斷黃疸的類(lèi)型溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸,膽紅素,340-510 ummol/L 阻塞性黃疸 170-265 ummol/L為不

7、完全梗阻 17-200ummol/L 肝細(xì)胞性黃疸 < 85 ummol/L 溶血性黃疸,血清Bil引起高膽紅素血癥的常見(jiàn)病因見(jiàn)表,血清Bil,病毒性肝炎患者，血清Bil濃度越高肝細(xì)胞損害越重。酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超過(guò)5倍提示預(yù)后不良。PBC患者中Bil水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良。肝衰竭患者血清Bil常較高，且呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1×UL

8、N，達(dá)到或超過(guò)10×ULN；也可出現(xiàn)Bil升高與ALT和AST降低的所謂“膽酶分離”現(xiàn)象。,血清Alb,正常參考值總蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1標(biāo)本采集注意事項(xiàng)頭天晚餐禁食或少食含高脂肪的食物，早晨空腹抽血2.0ml于干燥試管中，注意不要溶血，及時(shí)送檢,血清Alb,臨床意義血清總蛋白與白蛋白升高急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)血清總蛋白與白蛋白

9、降低肝細(xì)胞損害合成減少：肝炎、肝硬化、肝癌總蛋白＜60g/L,白蛋白＜25 g/L，低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足丟失過(guò)多：腎病、燒傷、大出血消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤,血清Alb,血清總蛋白與球蛋白升高 TP＞80g/L（高蛋白血癥）A ＞35g/L（高球蛋白血癥）慢性肝病、M蛋白血癥、自身免疫性疾病、慢性炎癥和感染如結(jié)核、麻風(fēng)、慢性血吸蟲(chóng)病A/G倒置肝功能損傷、M蛋白血癥。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多發(fā)性骨髓瘤

10、,血漿PT,凝血功能其他指標(biāo),肝功能異常鑒別,病毒引起肝損害非病毒引起肝損害,常見(jiàn)病毒性肝炎,丙型病毒性肝炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,丙型病毒性肝炎,丙型病毒性肝炎,干擾素聯(lián)合利巴韋林DAAS直接抗病毒藥物,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎,職業(yè)暴露,主動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫,乙型病毒性肝炎,HBV血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。 1、HBsAg陽(yáng)性表示HBV感染：抗

11、-HBs為保護(hù)性抗體。 2、e抗原(HBeAg) 3、e抗體(HBeAb),乙型病毒性肝炎,4、抗-HBc-IgM陽(yáng)性多見(jiàn)于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作。5、抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過(guò)HBV，無(wú)論病毒是否被清除，此抗體多為陽(yáng)性。,乙型病毒性肝炎,HBV DNA定量檢測(cè)：主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，可用于抗病毒治療適應(yīng)證的選擇及療效的判斷。,乙型病毒性肝炎,甲型肝炎（HA

12、V）,主要通過(guò)糞口傳播。主要發(fā)病在青少年。 HAV-IgM在亞臨床期即已出現(xiàn)，可出現(xiàn)病毒性肝炎的急性期表現(xiàn)。在感染后3個(gè)月仍維持在較高水平，是甲型肝炎的早期診斷依據(jù)。,戊型肝炎,戊肝抗體一般為IgM和IgG抗體。前者為急性感染存在時(shí)間短一般不被發(fā)現(xiàn)，后者提示既往感染過(guò)。一般兩個(gè)月后抗體可消失。主要是糞口傳播：口-食物、日常生活接觸、水污染、食物污染、媒介垂直傳播：可通過(guò)母親傳播給胎兒,非病毒性肝炎,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病

13、,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎,AIH是一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥。特點(diǎn)：自身抗體陽(yáng)性、高免疫球蛋白G和/或γ球蛋白血癥、肝組織學(xué)存在界面性肝炎。分三型。如不治療可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭,AIH臨床分型,根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為三型：1型：抗核抗體、平滑肌抗體，抗肝可溶性抗原抗體 2型：抗肝腎微粒體抗體-1型、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型 3型SLA陽(yáng)性無(wú)自身抗體檢查型：20%。,,原發(fā)性膽汁性

14、肝硬化（PBC）,系因肝內(nèi)膽管炎癥引起肝內(nèi)膽汁流動(dòng)受阻而肝細(xì)胞損害所致。此病女性常見(jiàn)，男女比為1:9 。皮膚騷癢并逐漸加重，最終導(dǎo)致肝硬化。部分患者可發(fā)生膽管癌。,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：（1）如果ALP、γ-GGT升高且無(wú)其它解釋?zhuān)瑫r(shí)AMA≥1:40, 則可診斷為PBC；（2）如果血清AMA≥1:40, 但血清ALP正常，則應(yīng)每年復(fù)查。,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,PSC系膽管的非特異性炎癥多

15、發(fā)于中青年男性，70%左右的患者合并炎性腸?。ㄖ饕菨⒔Y(jié)）。此病呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬化、持續(xù)黃疸和肝衰竭。部分病例需要通過(guò)排除膽道的梗阻性疾病來(lái)診斷。,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,診斷主要依靠典型的ERCP改變。PSC的主要診斷依據(jù)：（1）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)）；（2）血清生物化學(xué)改變（ALP升高）；（3）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)

16、張相間且呈串珠狀改變）；（4）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,自身抗體檢查，特別是ANCA陽(yáng)性支持本病的診斷，但不具特異性。肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其它病因和進(jìn)行分期。僅30%的患者發(fā)現(xiàn)典型的PSC改變，約5%～10%的患者肝活體組織檢查正常。,酒精性肝病,酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷。,酒精性肝病,1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量男性≥ 40 g/d，女性≥ 20 g

17、/d。或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。2.臨床癥狀為非特異性，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3. AST、ALT、 GGT、TBil、PT和 MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。,酒精性肝病,4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等

18、。符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。,非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）,排除病毒、非肝炎，藥物、酒精等因素引起肝損害，同時(shí)對(duì)于少量飲酒者男性小于140g/周，女性小于70g/周。伴有 （1）肥胖癥：腰圍＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L。 （3）影像學(xué)

19、支持有肝臟形態(tài)飽滿(mǎn)，密度致密等脂肪肝表現(xiàn)，無(wú)肝損害成為非酒精性脂肪肝，有轉(zhuǎn)氨酶升高伴或不伴膽紅素升高者為脂肪性肝炎，進(jìn)一步進(jìn)展可發(fā)生肝纖維化，肝硬化。,藥物性肝損傷,,藥物性肝損傷,在用藥過(guò)程中出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)者，應(yīng)考慮藥物性肝損傷并需立即停用可疑藥物：①ALT或AST＞8×ULN；②ALT或AST＞5×ULN，持續(xù)2周以上；③ALT或AST＞3×ULN，并且TBil＞2×ULN或INR＞1