鮑曼不動桿菌專家共識

1、復(fù)習(xí)鮑曼不動桿菌感染 診治與防控專家共識 寧德市醫(yī)院呼吸內(nèi)科,,Enterococcus faecium(屎腸球菌),Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鮑曼不動桿菌),Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌),Enterobacter species(腸桿菌),

2、在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，是目前我國最重要的 “ 超級細菌”。鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視,,國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關(guān)注度迅速增加,,,PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動桿菌的學(xué)術(shù)文獻數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍,,國內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢和萬方數(shù)據(jù)

3、對于鮑曼不動桿菌的關(guān)注度逐年增加,共識專家團,核心編寫人員：何禮賢 施 毅 俞云松 倪語星 王明貴 邱海波 胡必杰 王 輝 張 菁 石 巖 陳佰義 楊 毅,共同發(fā)起人： 鐘南山 謝燦茂 王 辰 劉又寧 沈志祥 劉大為 黃曉軍 邵宗鴻 徐英春 馬小軍

4、 王愛霞 汪 復(fù) 張嬰元 李光輝 席修明 周建新 管向東 周 新等,共識主要內(nèi)容,概述：共識目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚

5、軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控,10,不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少分為16個基因種： ①鮑曼不動桿菌（A baumanii） ②醋酸鈣不動桿菌（A calcoacelicus） ③溶血性不動桿菌（A haemolyticus） ④約翰遜不動桿菌（A johnonii） ⑤洛菲不動桿菌（A lwoffii） ⑥瓊氏不動桿菌（A junii） ⑦耐放射性不動桿菌（A radioresist

6、ens）,8,強大的環(huán)境生存能力,不動桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性 球桿菌、廣泛分布于水、土壤、 醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面20℃-30℃環(huán)境下生長良好， 抵抗力強，在干燥的物體表面 鮑曼不動桿菌可存活25天， 遠遠超過其他革蘭陰性桿菌,特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活,鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型,鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下

7、生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行,鮑曼不動桿菌,,,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位

8、定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,MDR、XDR、PDRAB進行定義？,第一部分,MDR：多重耐藥是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的

9、菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDR：廣泛耐藥 是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐藥指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 。,,Matthew E. F

10、alagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制 （1）,鮑曼不動桿菌感染危險因素,長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎(chǔ)疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,革蘭陰性細菌構(gòu)成（190,613株

11、）,,,,16,衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,大腸桿菌,肺炎,鮑曼不動桿菌,綠膿桿菌,ICU中GNB分離情況,,,,17,衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,不動桿菌檢出率逐年增加,2005-2010年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加,1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET

12、細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,檢出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5

13、):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),不動桿菌混合感染發(fā)生率高,鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對一項回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Ac

14、inetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,,,70%,,,,,,57%,混合感染,N=75例,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制 （2）,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南耐藥率均在50%以上,耐藥狀況,2010年14家醫(yī)院5

15、523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,,2005-2010年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低,1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.

16、2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):3

17、21-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),耐藥率(%),不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高,,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制 （3）,鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（E

18、SBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬β內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓撲異構(gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示，其富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿

19、菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。,鮑曼不動桿菌耐藥機制復(fù)雜多樣,鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,第三部分：感染病原學(xué)診斷,

20、如何采集各類標本細菌鑒定抗菌藥物敏感試驗方法 聯(lián)合藥敏試驗判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用,第四部分：感染治療原則（1）,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果 鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50％或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥 特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量,療程常需較長 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當調(diào)整混合

21、感染，結(jié)合臨床兼顧其他細菌 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌,第四部分：感染治療藥物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。 2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.

22、0g q6h，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。,碳青霉烯類抗生素,亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDR或PDRAB感染亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時，美羅培南劑量可增至2.0 q8h,碳青霉烯類抗生素,對于敏感性下

23、降的菌株（MIC 4～16mg/L），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時間（T>MIC）延長部分感染病例有效但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究,多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治療。 國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/k

24、g～5mg/kg或每天200萬U~400萬U（100萬U相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物,替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合） 為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、X

25、DRAB有一定抗菌活性。近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用 血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎,四環(huán)素類抗菌藥物,美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注國內(nèi)可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染,氨基糖苷類抗生素,與其

26、他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度,其他抗菌藥物,喹諾酮類抗菌藥物如 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代頭孢菌素如 頭孢他啶、頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如 哌拉西林/他唑巴坦但耐藥率高，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)

27、果選用體外及動物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動桿菌有協(xié)同殺菌作用 ，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的治療,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,1.Garnacho-Montero J et

28、al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84,第四部分：感染治療藥物選擇（3）,非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯

29、類抗生素，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、

30、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。,三藥聯(lián)合方案有：含 舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素 等。上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報道，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。,

31、PDRAB感染：常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案。,第五部分：主要感染類型與診治,CAP和VAP判斷鮑曼不動桿菌肺部感染， 除了有

32、細菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)熱，白細胞 及( 或 )中性分類、C一反應(yīng)蛋白增高 ）以 外 ， 應(yīng)當參考以下幾點 ： (1)與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新 的、 或持續(xù)的、 或加重的肺部滲出、 浸潤、 實變；(2)宿主因素， 包括基礎(chǔ)疾病 、 免 疫狀態(tài)、 先期抗菌藥物使用、 其他與發(fā)病 相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等；(3) 正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度 好轉(zhuǎn) ， 復(fù)又加重， 在時間上與鮑曼不動桿 菌的出現(xiàn)相符合；

33、(4)從標本采集方法、 標本質(zhì)量、細菌濃度 （定量或半定量培 養(yǎng) ） 、 涂片所見等， 評價 陽性培養(yǎng)結(jié)果的 臨床意義 ； (5)2次 以上痰培養(yǎng)顯示 純 鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu) 勢生 長。治療療 程 缺乏 明確 的規(guī) 范 ， 應(yīng) 重 點 參考 臨床 病情 的改善 、 而 非細 菌學(xué) 的 清 除， 有學(xué)者推薦療程不小于 2周 。病 情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管。,血流感染（常繼發(fā) 于肺部 、 靜脈導(dǎo)管及腹腔感染 ）術(shù)后和