出血和凝血機(jī)制的介紹

1、出凝血監(jiān)測(cè),危重病醫(yī)學(xué)教研室,第一節(jié) 概述,生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)中流動(dòng)，一方面必須保持流體狀態(tài)下不發(fā)生凝固；另一方面，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，即可通過(guò)正常止血機(jī)制達(dá)到止血目的。正常止血機(jī)制包括：血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。正常情況下，凝血和抗凝系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，平衡失調(diào)即導(dǎo)致異常的出血或血栓形成。,圍手術(shù)期，由于原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)麻醉應(yīng)繳、手術(shù)大出血后大量輸血輸液及手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等因素，可通過(guò)影響小血管

2、功能、血小板數(shù)量與功能、凝血/抗凝機(jī)制及纖維蛋白溶解系統(tǒng)等幾個(gè)止血機(jī)制，造成出血或血栓形成。所以，對(duì)出凝血功能的評(píng)價(jià)及臨床與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，以便及時(shí)了解病情變化，采取有效的治療措施。本章主要介紹出凝血異常的臨床監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)以及出凝血監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用。,http://www.120sysdyy.com/jrsy/ http://www.120sysdyy.com/jrsy/by/http://www.120sysd

3、yy.com/jrsy/wh/http://www.120sysdyy.com/jrsy/yf/http://www.120sysdyy.com/jrsy/zd/http://www.120sysdyy.com/jrsy/zl/http://www.120sysdyy.com/jrsy/zz/http://www.120sysdyy.com/kfal/沈陽(yáng)性病醫(yī)院http://www.120sysdyy.com/kydt/h

4、ttp://www.120sysdyy.com/lylx/http://www.120sysdyy.com/qt/http://www.120sysdyy.com/qt/azb/http://www.120sysdyy.com/qt/fl/http://www.120sysdyy.com/qt/lb/http://www.120sysdyy.com/qt/md/http://www.120sysdyy.com/qt/rtr/

5、http://www.120sysdyy.com/qt/rxg/http://www.120sysdyy.com/rdxwhttp://www.120sysdyy.com/szqpz/http://www.120sysdyy.com/szqpz/by/http://www.120sysdyy.com/szqpz/wh/http://www.120sysdyy.com/szqpz/yf/http://www.120sysdy

6、y.com/szqpz/zd/http://www.120sysdyy.com/szqpz/zl/http://www.120sysdyy.com/szqpz/zz/http://www.120sysdyy.com/yydt/http://www.120sysdyy.com/zjfc/http://www.120sysdyy.com/zljs/,正常止血和凝血機(jī)制,一、止血機(jī)制 血管因素 血小板因素

7、 凝血因素,（一）血管因素,血管損傷 血管收縮 膠原暴露 組織因子釋放 出血 因子Ⅻ激活 5-HT 血小板粘附 內(nèi)外源性凝血 血管外 TXA2 聚集 系統(tǒng)激活

8、 血腫壓迫 釋放血流緩慢 血小板血栓 止血血栓 止血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）血小板因素,血管損傷 血小板聚集 白色血栓 磷脂酶血小板膜磷脂 花生四稀酸 血栓烷

9、 （TXA2） 血小板聚集 血管收縮 止血,,,,,,,,,,,（三）凝血因素,1、聚集變形的血小板膜磷脂重排提供了凝血過(guò)程所需的磷脂表面PF3。2、組織損傷、組織因子釋放。3、因子Ⅻ與膠原纖維接觸，啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，形成白色血栓為核心的纖維蛋白網(wǎng)。4、在血栓

10、收縮蛋白作用下，紅細(xì)胞、白細(xì)胞阻留于纖維蛋白網(wǎng)，形成紅色血栓，緊貼血管壁，堵住傷口，達(dá)到止血。,二、凝血機(jī)制,（一）.正常凝血機(jī)制 1.凝血因子: 凝血酶 因子:I (纖維蛋白原) 纖維蛋白A、B肽 Ca2+ 纖維蛋白單體

11、 纖維蛋白聚合體,,,,,,,II (凝血酶原) Xa 凝血酶原 凝血酶 AT-III 肽段F 1+2 蛋白C 蛋白SIII（組織因子）IV（鈣離子）V（不穩(wěn)定因子）,,,,,,,,,,,V

12、II(穩(wěn)定因子) a.決定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功能 c.輸注新鮮血漿可糾正 VIIVIII (血友病甲因子)IX(血小板復(fù)合因子II)X(stuart-prower因子),XI (血漿凝血致活酶前體)XII (Hageman因子)XIII (纖維蛋白穩(wěn)定因子)PK (激肽釋放酶原)HMWK (高分子量激肽原) HM

13、WK+XIIa XII PK 激肽釋放酶 XIIa,,,,2. 凝血途徑內(nèi)原性: XII XIIa 外: 組織損傷 XI XIa

14、 VII IX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IV PF3 PL

15、 X Xa APTT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Xa (凝血活酶) IIXa.V.Ca2+ PT(prothrombin time) PL TT 凝血酶 (thrombin time)

16、 I 纖維蛋白單體 多聚體 Ca2+ XIIIa XIII 不可溶性 多聚體,,,,,,,,,,,,,,,,,(二）抗凝系統(tǒng)1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III)

17、 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C 滅活 AT-III 凝血酶,Ⅻa,XIa,IXa,Xa,PK 肝素 滅活 蛋白C 激活

18、態(tài)PC Va,VIIIa 增強(qiáng)纖溶活性,,,,2.纖維蛋白分解t-PA(組織纖溶酶原激活物,tissue plasminoge activator) 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白多聚體 碎片 X Y E

19、 D-二聚體 多肽 A、B、C D D魚(yú)精蛋白+FDP(fibrin degradation product) 3P(+)FDP>20mg/L D-二聚體(+),,,,,,,,,,,,,出 凝 臨床監(jiān)測(cè) ：為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)提供線索 血 監(jiān)

20、 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：為疾病診斷提供依據(jù) 測(cè),,,一、臨床監(jiān)測(cè),主要包括詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過(guò)敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查。詳見(jiàn)下表：,出血病人的臨床監(jiān)測(cè),項(xiàng)日 具體內(nèi)容 出血情況 出血點(diǎn)、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿 出血部位 皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關(guān) 節(jié) 出血狀況 出血的時(shí)

21、間、頻度、嚴(yán)重性，自發(fā)或外傷出血，撥牙后或手術(shù)后出血 出血誘因 出血與食物、接觸物、藥物等關(guān)系 過(guò)敏史 發(fā)生紫癜、出血的同時(shí)，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態(tài)等 職業(yè)史 是否從事與重金屬、有毒化學(xué)物品、有毒氣體接觸的職業(yè) 用藥史 解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用品、止血藥 家族史 家族中有無(wú)類(lèi)似出血情況 既往史 尿毒癥、肝病、感染、惡性病史 體檢 生命體征，皮

22、膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等,,,,（一）出血的原因,主要有兩大類(lèi)：1、局部原因引起的出血 如術(shù)中止血不全、外傷、皮膚粘膜糜爛等。2、出凝血機(jī)制異常引起的出血 A 不能單純用局部因素來(lái)解釋的出血；B 自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷引起的出血不止；C 同時(shí)有多個(gè)部位出血；D 有家族遺傳史或常有出血史；E 伴有易引起出血的全身性疾病，如嚴(yán)重肝病、尿毒癥。,http://www.sdwtrl.com/w

23、trl/http://www.sdwtrl.com/zy/http://www.sdwtrl.com/yc/http://www.sdwtrl.com/yl/http://www.sdwtrl.com/shqh/http://www.sdwtrl.com/gwy/,http://www.xasg120.com/fkzl/http://www.xasg120.com/fkzl/lc/http://www.xasg120.co

24、m/fkzl/wy/http://www.xasg120.com/fkzl/yd/http://www.xasg120.com/fkzl/zgjl/http://www.xasg120.com/fuke/http://www.xasg120.com/fuke/fujianyan/http://www.xasg120.com/fuke/gjy/http://www.xasg120.com/fuke/ndy/http://ww

25、w.xasg120.com/fuke/pqy/http://www.xasg120.com/fuke/ydy/http://www.xasg120.com/fuke/zigongneimoyan/http://www.xasg120.com/gongjing/http://www.xasg120.com/gongjing/feida/http://www.xasg120.com/gongjing/gongjingai/htt

26、p://www.xasg120.com/gongjing/milan/http://www.xasg120.com/gongjing/xirou/http://www.xasg120.com/gongjing/yanzheng/http://www.xasg120.com/jbzs/http://www.xasg120.com/jhsy/http://www.xasg120.com/jhsy/gwy/http://www.x

27、asg120.com/jhsy/jiancha/http://www.xasg120.com/jhsy/shanghuanquhuan/http://www.xasg120.com/jhsy/wtrl/http://www.xasg120.com/jhsy/wutongyinchan/http://www.xasg120.com/jhsy/yaoliu/http://www.xasg120.com/jryuyue/http:

28、//www.xasg120.com/weichuangfuke/http://www.xasg120.com/yyhj/http://www.xasg120.com/zhengxing/cnmxf/http://www.xasg120.com/zhengxing/xyczx/http://www.xasg120.com/zhengxing/ydjss/http://www.xasg120.com/zhengxing/ydzx/

29、,（二）出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)分析,根據(jù)不同的臨床出血特點(diǎn)，可從以下幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析：1、血管因素2、血小板計(jì)數(shù)異?；蚬δ苋毕荩篈 原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥 B原發(fā)性血小板增多癥C 血小板功能缺陷3、凝血因子缺乏4、纖維蛋白溶解亢進(jìn),（三）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)包括：①出血部位的監(jiān)測(cè)：皮膚、粘膜、傷口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；②凝血功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)；③生命體征的監(jiān)測(cè)；④警惕并發(fā)癥的發(fā)生。,二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),由于機(jī)體的止

30、血／凝血機(jī)制十分復(fù)雜，參與止血／凝血反應(yīng)的因子極多，所以反映止血／凝血功能的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目也很多。不同的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目從不同的側(cè)面反映止血／凝血功能的變化，但與圍手術(shù)期關(guān)系密切者主要有以下幾個(gè)方面：,（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn),1、出血時(shí)間（bleeding time，BT） 指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時(shí)間。可粗略估計(jì)血管壁和血小板的功能。結(jié)果與操作者有關(guān)，可重復(fù)性差，與臨床觀察到的圍手術(shù)期止血情況無(wú)相關(guān)性，目前已少用。2

31、、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary fragility，CFT）又稱(chēng)束臂試驗(yàn)，用肢體加壓的方法使靜脈充血并使毛細(xì)血管受到一定的內(nèi)在壓力，根據(jù)新出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)量及其大小來(lái)估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。正常值：男性0～5個(gè)，女性O(shè)～10個(gè)。當(dāng)毛細(xì)血管有缺陷時(shí)可呈陽(yáng)性，但它不能鑒別是毛細(xì)血管還是血小板功能缺陷。,http://www.029nk.com/fkyz/http://www.029nk.com/byby/http://www.029n

32、k.com/fkzl/http://www.029nk.com/gjjb/http://www.029nk.com/jhsy/http://www.029nk.com/fkzx/http://www.029nk.com/gjjb/gjml/http://www.029nk.com/fkyz/ydy/http://www.029nk.com/fkzl/zgjl/http://www.029nk.com/byby/byjc/

33、http://www.029nk.com/fkzx/cvmxf/http://www.029nk.com/jhsy/rljs/http://www.029nk.com/fkyz/bdyc/http://www.029nk.com/byby/nxby/http://www.029nk.com/fkzx/yczx/http://www.029nk.com/jhsy/wtrl/http://www.029nk.com/jhsy/y

34、aoliu/http://www.029nk.com/gjjb/gjxr/http://www.029nk.com/fkyz/fjy/http://www.029nk.com/fkzl/lcnz/http://www.029nk.com/byby/byzl/http://www.029nk.com/jhsy/gwy/http://www.029nk.com/byby/lcxby/http://www.029nk.com/f

35、kzx/ydjs/http://www.029nk.com/jhsy/jyzs/http://www.029nk.com/gjjb/gjfd/http://www.029nk.com/fkyz/pqy/http://www.029nk.com/fkzl/ydnz/http://www.029nk.com/byby/byyy/http://www.029nk.com/fkzx/yjbt/http://www.029nk.co

36、m/gjjb/gjy/http://www.029nk.com/fkyz/ndy/http://www.029nk.com/fkzx/ydzx/http://www.029nk.com/byby/gjxby/http://www.029nk.com/fkzx/ydzz/http://www.029nk.com/jhsy/zyjc/,（二）檢查血小板的實(shí)驗(yàn),1、血小板計(jì)數(shù)（blood platelet count，BPC） 指單

37、位容積的血液中血小板的含量，正常值（100～300)×109／L。若低于正常值表示血小板減少，常見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。 2、血漿血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4為反映血小板激活的指標(biāo)，正常值：2.89～3.2µg／L。如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。,（三）檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn),1、全血凝固時(shí)間（clotting time，CT） 又稱(chēng)

38、凝血時(shí)間，正常值：5min～10min。主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。CT延長(zhǎng)常見(jiàn)于：凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏癥；嚴(yán)重的凝血因子Ⅱ、V、X和纖維蛋白原缺乏；纖溶活動(dòng)亢進(jìn)；血液中有抗凝物質(zhì)等。CT縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)。,2、激活全血凝固時(shí)間（activatedcoagulation time，ACT） 又稱(chēng)硅藻土激活凝血時(shí)間（celite activated clotting time），正常值：90～130s。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗

39、凝效果，并用以計(jì)算魚(yú)精蛋白拮抗肝素的用量。 3、白陶土部分凝血活酶時(shí)間（kaolin partial thromboplastin，KPTT）正常值：32～42s。 KPTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。KPTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s以上有診斷意義。,4、簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（simple thromboplastin generation test，STGT） 用以檢測(cè)內(nèi)源性凝血過(guò)程第一階段的凝血因子有無(wú)缺陷。本試驗(yàn)較KPTT敏

40、感。正常值：10s～14s。 5、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）正常值：12s±1s。 PT是主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)，PT是較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上有診斷意義。PT延長(zhǎng)表示凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏，獲得性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏常見(jiàn)于嚴(yán)重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過(guò)量等。,6、血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen，F(xiàn)g） 2～4g／L。Fg降低見(jiàn)于DIC消耗性低凝血期及

41、纖溶期、重癥肝病等。Fg增高見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)。,（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn),1、凝血酶凝固時(shí)間（thrombin clotting time，TCT） 又稱(chēng)凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），正常人為16-18s，較正常對(duì)照組延長(zhǎng)3s以上有診斷意義。TT延長(zhǎng)見(jiàn)于血液FDP增多、血漿中肝素或肝素樣物質(zhì)含量增高，纖維蛋白原濃度降低，DIC等。,2、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagu1at

42、ion test，3P test） 陽(yáng)性見(jiàn)于DIC早期，但假陽(yáng)性率較高，需結(jié)合臨床具體分析。 3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）和D-二聚體檢測(cè)（D-dimer，D-D） FDP正常值O～6mg／L。FDP≥20mg／L有診斷意義。FDP增高見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶、溶栓治疔、尿毒癥等。D-D是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，正常為陰性；陽(yáng)性是診斷DIC的輔助條件。,(五)抗凝血酶Ⅲ活性

43、及抗原含量（antithrombin Ⅲ，AT- III：C及AT-III：Ag）測(cè)定,AT-Ⅲ：C的正常值：96．6％±19.4％；AT-Ⅲ：Ag的正常值：364．lmg／L±83.0rng／L。上述指標(biāo)降低多見(jiàn)于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病等。,（六）血栓彈性圖（thromboclastogram，TEG）與聲凝分析儀（sonoclot analyzer，SCT）,兩種檢測(cè)方法都是通過(guò)描記離體血液凝固過(guò)程圖表來(lái)分

44、析血小板與凝血功能，后者較前者操作簡(jiǎn)單。,第二節(jié) 出凝血監(jiān)測(cè)在圍手術(shù)期的應(yīng)用,圍手術(shù)期出血大多是手術(shù)所致，但是凝血功能障礙所致的出血往往容易被忽略。圍手術(shù)期出血應(yīng)從兩方面考慮，一是術(shù)前已存在凝血功能障礙性疾病，這應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)，認(rèn)真作好術(shù)前準(zhǔn)備；二是術(shù)中或術(shù)后滲血不止，除術(shù)中止血不徹底外，應(yīng)考慮原有凝血功能障礙性疾病的加重，或大量輸血、繼發(fā)性血小板與凝血因子堿少、DIC及原發(fā)性纖溶等。,一、出凝血功能的術(shù)前評(píng)估,對(duì)有凝血功能障礙的病人進(jìn)

45、行手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，除應(yīng)詳細(xì)了解患者的癥狀、體征、病史、家族史、既往史外，還應(yīng)從以下兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：1、血小板數(shù)量與質(zhì)量的評(píng)估 2、凝血因子評(píng)估,（一）血小板數(shù)量與質(zhì)量的評(píng)估,如果血小板功能正常，則： ①血小板≥100×109／L以上，即使接受大手術(shù)也無(wú)異常出血；②血小板（50～100）×109／L，嚴(yán)重外傷時(shí)，患者有可能因血小板數(shù)量減少發(fā)生出血傾向；③血小板（20～50）×109／L，輕度外傷時(shí)

46、易發(fā)生出血，自發(fā)性出血少見(jiàn)，但術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生創(chuàng)面滲血過(guò)多，危險(xiǎn)性大，為手術(shù)禁忌。術(shù)前必須積極治療血小板減少的病因，脾功能亢進(jìn)及原發(fā)性血小板紫癜可作脾切除，可輸注新鮮血液、血漿、濃縮血小板。術(shù)前最好使血小板達(dá)到（70～80）×109／L以上；,④血小板＜10×109／L，患者有嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)，包括顱內(nèi)出血；⑤血小板增多癥：這類(lèi)患者應(yīng)采取血小板去除術(shù)（p1ate1etpheresis）、化療、放療等方法，使術(shù)前血小

47、板計(jì)數(shù)降至（200～400）×109／L。,血小板功能異常以后天居多。許多藥物可引起血小板功能異常，最主要的是阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥物。這類(lèi)藥物不可逆地抑制血小板環(huán)氧合酶，從而抑制TXA2生成。長(zhǎng)期服用阿司匹林的病人停藥7d～10d后才能使出血時(shí)間恢復(fù)，非甾體類(lèi)抗炎藥物的作用持續(xù)時(shí)間較短。尿毒癥時(shí)體內(nèi)未被清除的代謝物質(zhì)可干擾血小板功能，出血時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)15～20min。治療上除原發(fā)病處理，如停用影響血小板功能的藥物或減少其劑量

48、、腹膜透析或血液透析清除尿毒癥時(shí)體內(nèi)代謝物質(zhì)外，必要時(shí)輸入濃縮血小板。,（二）凝血因子評(píng)估,各種凝血因子的缺乏，無(wú)論是先天性還是后天性的均可引起術(shù)中異常出血。對(duì)于先天性凝血因子缺乏的患者，術(shù)前須應(yīng)用相應(yīng)的凝血因子作為替代治療。臨床上最常見(jiàn)的是后天獲得性凝血因子缺乏（表12-3），對(duì)其必須考慮原發(fā)病的治療。,表12—3 獲得性凝血因手缺乏常見(jiàn)的疾病,疾病與誘因及缺乏的因子vitK缺乏 （阻塞性黃疸、口服抗凝藥、吸收障礙綜合征、灌腸治療、

49、新生兒自然出血癥） Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ肝臟疾病 （急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌、肝葉切除） Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、ⅫDIC （各種導(dǎo)致DIC的疾病與誘因）大量輸血、輸液 Ⅳ、V、Ⅷ,,,,,二、術(shù)中與術(shù)后出血分析,1、麻醉因素 幾乎所有麻醉藥都可擴(kuò)張毛細(xì)血管增加滲血，長(zhǎng)時(shí)間或大量應(yīng)用乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引起纖溶亢進(jìn)。2、手術(shù)因素 多由

50、手術(shù)原因引起 手術(shù)期間血漿纖溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血或滲血不止 肝移植術(shù)應(yīng)補(bǔ)充各種凝血因子,3、大量輸血輸液 大量輸血、輸液導(dǎo)致稀釋性血小板、凝血因子減少引發(fā)出血傾向，有肝腎疾病更易發(fā)生； 輸入庫(kù)存血時(shí)凝血因子與血小板減少可導(dǎo)致出血； 術(shù)中誤輸異型血可致DIC，使血小板、纖維蛋白原、凝血酶原消耗或纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)滲血。,4、體外循環(huán)體外循環(huán)對(duì)凝血功能的影響較為復(fù)

51、雜，引起出血的原因也較多。主要與血小板減少、纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚(yú)精蛋白過(guò)量等因素有關(guān)，尤其以后者引起的出血最為常見(jiàn)。體外循環(huán)時(shí)如病人發(fā)生異常出血，必須鑒別出血原因是凝血障礙或手術(shù)止血不徹底。如病人為單純胸腔引流液增加，往往為外科性出血。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，計(jì)算應(yīng)追加的肝素量，維持ACT在500～600s。,如手術(shù)結(jié)束時(shí)仍出血嚴(yán)重，或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出血停止，以后出血又再度增加，且ACT＞1

52、30s，則提示血液循環(huán)中殘留肝素，或是因滯留于周?chē)軆?nèi)未被魚(yú)精蛋白中和的肝素返回血液循環(huán)所致的肝素反跳，此時(shí)應(yīng)追加魚(yú)精蛋白直至ACT＜130s。若體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生異常出血而又能排除術(shù)中止血不全和肝素中和不全等因素，則應(yīng)考慮血小板因素所致的出血。可檢查血小板計(jì)數(shù)、血小板粘附率、血小板聚集率、血小板釋放產(chǎn)物β-TG及PF4。若術(shù)后胸腔、心包引流液增加，同時(shí)伴切口滲血及（或）動(dòng)脈、靜脈穿刺處彌漫性滲血，要考慮凝血功能異常，可進(jìn)行凝血實(shí)驗(yàn)及

53、纖溶實(shí)驗(yàn)。,三、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC）,可發(fā)生在許多疾病的病理過(guò)程中，是一組嚴(yán)重的出血綜合征。特點(diǎn)是在某些致病因素作用下首先出血短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等，急性型兇險(xiǎn)，不及時(shí)治療可危及生命。,（—）病因,感染 ：細(xì)菌感染最常見(jiàn)，以革蘭氏陰性居多病理產(chǎn)科 ：羊水栓塞最常見(jiàn)外科手術(shù)和創(chuàng)傷惡性腫瘤 ：表現(xiàn)為慢性型居多

54、其他 ：溶血反應(yīng)，急性壞死性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎等,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn),DIC診斷必須符合以下三方面的條件才能成立：有引起DIC的原發(fā)病，有與DIC相關(guān)的臨床表現(xiàn)以及有支持DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。由于原發(fā)病不同，臨床表現(xiàn)不一，目前DIC診斷尚無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。第五屆全國(guó)血栓與止血會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下 ：,1、臨床表現(xiàn),（1）存在易引起DIC的原發(fā)疾病。（2）有下列兩頊以上臨床表現(xiàn)： ①多發(fā)性出血傾向；

55、 ②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； ③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等器官功能障礙。,2、實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病患者血小板計(jì)數(shù)可低于50×109／L）；或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高：① β血小板球蛋白；②PF4；③TXB2；④顆粒膜蛋白（GMP）140。 （2）血漿Fg＜1

56、.5g／L或進(jìn)行性下降或超過(guò)4g／L（白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g／L，肝病＜1.0g／L）。,（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg／L（肝病FDP＞60mg／L），或D－D水平升高（陽(yáng)性）。 （4）PT縮短或延長(zhǎng)3s以上，或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病PT延長(zhǎng)5s以上）。 （5）纖溶酶原含量及活性降低。 （6）AT-Ⅲ含量及活性降低。 （7）血漿因子ⅧC活性低于50％（肝病為必備項(xiàng)目）。,3、疑難病例應(yīng)有下列

57、一項(xiàng)以上異常①因子Ⅷ：C降低，vWF：Ag升高，因子Ⅷ：c／vWF（von willebrand因子）：Ag比值降低；②血漿凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物濃度（TAT）升高或Fl＋2水平升高；③血漿纖溶酶和纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）濃度升高；④血（尿）纖維蛋白肽A水平增高。,（三）DIC監(jiān)測(cè),1、監(jiān)測(cè)引起DIC的基礎(chǔ)疾病的變化。2、觀察出血進(jìn)展情況及全身各處有無(wú)出血。3、結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出DIC的分期判斷4、定期復(fù)查DI

58、C實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 5、如用肝素治療需作CT監(jiān)測(cè),DIC分期,高凝期：血液凝固性高，臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)。此期CT、KPTT縮短，纖維蛋白原正常或增高，血小板輕度減少。消耗性低凝期：血栓形成過(guò)程中消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙與出血并存。血小板減少，PT及KPTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出血加重。CT延長(zhǎng)，纖維蛋白原嚴(yán)重降低，3P試驗(yàn)可陰性。血FDP增高。,（四）D