妊娠合并血小板減少

1、妊娠合并血小板減少護理查房 2018.1.20,查房目的,掌握妊娠合并血小板減少的護理做好妊娠合并血小板減少的患者的健康教育了解妊娠合并血小板減少的用藥對妊娠合并血小板減少的相關(guān)知識有更全面的了解和掌握,目錄,病例匯報定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷治療孕期管理產(chǎn)時管理護理診斷及護理措施相關(guān)知識,病例匯報,67床 XXXX

2、 女 123456 入院診斷:1、34周妊娠 G2P1A0L1 2、 LOA 3、妊娠合并血小板減少 4、妊娠合并貧血現(xiàn)病史:于停經(jīng)4+月產(chǎn)檢，查血常規(guī)“WBC 3.6*109/L HGB 94g/L PLT 30*1012/L ” ,于2017-11-14我院血液科住院治療16天，給予人免疫球蛋白靜滴、成分輸血、止血等治療，HGB曾一度上升，PLT升高不明顯，出院。2017-12-7再次

3、因血小板減少與我院血液科住院治療3天，給予血小板、止血治療后血小板較前升高，自動出院。2017-12-21再次于我院血液科住院治療7天，給,病例匯報,予輸注A型RH陽性洗洗滌紅細胞、單采少白血小板、止血敏止血及對癥治療，好轉(zhuǎn)出院患者因“停經(jīng)34周，發(fā)現(xiàn)血小板減少4+月”于2018.1.08 14:35步行入院。T:37℃ P98次/分 R19次/分 BP130/80mmhg。入院時:神志清，精神可、小腿有散在出血點。入院后給予

4、二級護理、左側(cè)臥位、胎動計數(shù)、吸氧30min bid、多普勒聽胎心qid、胎心監(jiān)護qd、地塞米松6mg肌肉注射、測空腹及三餐后兩小時血糖，查,病例匯報,血常規(guī)、凝血、肝腎功、完善相關(guān)輔助檢查。16:31接檢驗科危急值電話，患者血常規(guī)結(jié)果示血小板13*109/L,擬輸注血小板后行剖宮產(chǎn)術(shù)。1.9 5:02患者出現(xiàn)少量鼻出血，全身未再出現(xiàn)新鮮出血點，急查血常規(guī)、凝血功能。05:36接檢驗科危急值電話，血小板6*109/L，電話咨詢血液

5、科，建議臥床休息、壓迫止血，如效果不明顯可適當(dāng)應(yīng)用止血敏止血，注意觀察。10:55輸注濾白懸浮紅細胞,13:00結(jié)束，無不良反應(yīng)。16:13輸血小板2U，17:12結(jié)束，雙下肢、背部及頸部見少量皮疹，輕微瘙癢，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、,病例匯報,輕微瘙癢，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、呼吸困難、疼痛等不適，即刻復(fù)查血常規(guī)、凝血功能示W(wǎng)BC3.6*109/L HGB71g/L PLT 82*109/L NEUT%73.6%，凝血功能PT% 128.

6、3%，余正常?，F(xiàn)皮疹較前減少，無明顯瘙癢，考慮血小板升高，建議即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)，于19:33行剖宮產(chǎn)術(shù)，于19:38助娩一女嬰，因早產(chǎn)轉(zhuǎn)兒科治療。產(chǎn)婦于20:25返回病房，神志清，刀口敷料干燥，無滲血、滲液，宮縮好，陰道流血不多。術(shù)后給予一級護理、流質(zhì)飲食、留置導(dǎo)尿、會陰沖洗。,病例匯報,1.10 患者復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC5.1*109/L HGB70g/L PLT75*109/L NEUT%73.6% 貧血、血小板減少。給予抗生素預(yù)防

7、感染、蔗糖鐵糾正貧血 囑其翻身活動。1.11停一級護理改二級護理，停流質(zhì)改產(chǎn)科飯，患者復(fù)查血常規(guī):WBC4.3*109/L HGB80g/L PLT64*109/L RBC 2.29*1012/L 刀口敷料干燥，無滲血、滲液，拔出尿管， 囑適當(dāng)下地活動。1.13患者復(fù)查血常規(guī):WBC4.3*109 /L HGB80g/L PLT53*109/L RBC 2.36*1012 血液科會診意見,

8、病例匯報,1.15患者系剖宮產(chǎn)術(shù)后第六天，子宮復(fù)舊好，陰道流血不多，刀口敷料干燥，無滲血、滲液 ?；颊邚?fù)查血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù):WBC3.3*109/L HGB85g/L PLT30*109/L RBC 2.51*1012 RET%1.83% ，結(jié)果聯(lián)系血液科，建議轉(zhuǎn)血液科治療，今日出院。,血小板計數(shù)的正常值 危急值 報告流程,正常值 125-350×109/L危急值 血液病患者、放化療

9、患者：1000×109/L。報告流程 檢驗科發(fā)現(xiàn)并確認危急值→電話通知病區(qū)→醫(yī)務(wù)人員接收電話報告并記錄→報告值班醫(yī)生或主管醫(yī)生→迅速采取相應(yīng)措施→需會診的報告上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科；決定方案，采取措施→記錄處理細節(jié)和處理后患者的情況。,定義,妊娠期血小板減少 因其癥狀溫和，母嬰結(jié)局相對良好又稱良性血小板減少。妊娠前無血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)低于正常參考范圍值(<100×109

10、/L)。抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常。其特點為只發(fā)生于妊娠期間，多于妊娠中晚期發(fā)病，一般血小板減少的程度輕，妊娠結(jié)束后數(shù)周癥狀消失。不會引起新生兒血小板減少及出血。,發(fā)病機制,發(fā)病機理發(fā)病機制尚不清楚，一般認為與妊娠期血容量增加、血液稀釋、血液處于高凝狀態(tài)損耗增加、胎盤對血小板的收集利用增多有關(guān)，沒有血小板質(zhì)的改變，凝血因子活性水平及數(shù)量正常，為一過性自限性的生理過程。血小板減少可以是特發(fā)的，也可以是免疫和非免疫的，常合

11、并以下疾?。?妊娠期合并特發(fā)性血小板減少性紫癜 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,發(fā)病機制,重度先兆子癇或子癇獲得性溶血性貧血病毒感染藥物誘發(fā)的血小板減少葉酸缺乏所致的巨幼紅細胞性貧血,臨床表現(xiàn)、診斷,臨床表現(xiàn)：以粘膜及皮下出血為主，四肢遠端出血點和瘀斑多見，或有牙齦出血，嚴重的可見反復(fù)嘔血或便血。 實驗室檢查：血小板低于100×109/L。當(dāng)血小板低于50×109/L，臨床才有出血傾向。骨體檢查：骨髓穿刺 巨核細胞

12、正?；蛟龆啵粶p少，而成熟產(chǎn)板減少。 孕前無血小板減少的病史，懷孕后發(fā)現(xiàn)血小板減少，出現(xiàn)出血點和鼻出血,鑒別診斷,妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜：有皮膚黏膜出血、貧血癥狀，血小板抗體大多陽性。再生障礙性貧血：全血象減少 妊娠期急性脂肪肝：孕晚期，初產(chǎn)、多胎、男胎常見，進展迅速，進行性纖維蛋白原下降，凝血功能障礙出現(xiàn)早，血小板輕度減少。HELLP綜合癥：多合并高血壓，肝功輕至中度異常，溶血、血小板減少，一般不出現(xiàn)凝血功

13、能障礙。,鑒別診斷,產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合癥：極為罕見，產(chǎn)后10周內(nèi)發(fā)病，腎臟不可逆損傷且嚴重，血小板減少、急性微血管病溶血性貧血。血栓性血小板減少性紫癜：極為罕見，血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及腎臟損害，大部分在產(chǎn)后發(fā)病。,治療,臨床上主張動態(tài)觀察孕婦的出血癥狀、血小板計數(shù)變化，加強胎兒監(jiān)護。血小板計數(shù)>50×109/L，無出血癥狀，不需特殊治療；血小板計數(shù)<20×109/

14、L，或妊娠中晚期血小板計數(shù)<50×109/L ，有出血傾向，尤其在需要終止妊娠前應(yīng)積極治療。糖皮質(zhì)激素免疫球蛋白血小板制劑,治療--糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素治療的主要機制是：(1)抑制單核巨噬系統(tǒng)的吞噬作用，延長血小板的壽命。(2)抑制抗體生成，抑制抗原抗體反應(yīng)，減少血小板的破壞。(3)改善毛細血管的脆性。(4)刺激骨髓造血。妊娠期大量長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可致過期妊娠、胎兒生長受限及對胎兒產(chǎn)生免疫

15、抑制和增加感染、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。,治療--糖皮質(zhì)激素,潑尼松3Omg口服，使用3～7 d后血小板計數(shù)上升，以后視病情逐漸減，每周減5mg。至5～10 mg/d維持量。地塞米松 0.9%氯化鈉100＋地塞米松15mg靜滴，每天一次，連用3天。復(fù)查血小板，如有上升趨勢且無明顯出血征象，可繼續(xù)維持3天。后改為10mg，3天；5mg，3天；,治療--免疫球蛋白,免疫球蛋白可抑制抗體產(chǎn)生及與血小板結(jié)合，減少或避免

16、血小板被吞噬，可用于單純糖皮質(zhì)激素治療無效或效果欠佳者以及重度血小板減少有出血傾時。常用劑量：400 mg/(kg·d)，連續(xù)3~5 d，約75%的患者血小板可上升，50%可達到正常水平，但停藥后可有反跳現(xiàn)象。一般患者考慮先用激素，無效者再用大劑量免疫球蛋白，因為二者效果相當(dāng)，但免疫球蛋白價格昂貴。如果情況緊急，或單純激素治療效果欠佳時，也可考慮二者同時應(yīng)用。,治療--血小板制劑,有報道認為血小板計數(shù)<50×1

17、09/L的孕婦，預(yù)防性輸注血小板可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中和陰道分娩時的出血量。研究者認為應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板，以降低產(chǎn)后出血一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。血小板輸注的效果是暫時性的，而且易產(chǎn)生抗血小板抗體。輸血前輕輕搖晃血袋，使血小板懸起。輸注過程中要注意有無蕁麻疹，一過性頭痛、惡心、嘔吐、胸悶。,孕期管理,對血小板減少孕婦要加強產(chǎn)前監(jiān)護，積極防治合并癥和并發(fā)癥，預(yù)防重度血小板減少所致的出血傾向，至少每2周檢查1次血常規(guī)，動態(tài)觀察血小板

18、變化。根據(jù)孕齡及血小板計數(shù)，血小板計數(shù)≥50×109/L，或妊娠早期血小板計數(shù)(30~50)×109/L，無出血傾向者，常不需特殊治療，可給予維生素B、維生素C、葉酸、鐵劑輔助治療，同時注意預(yù)防感染。妊娠早期血小板減少伴有出血，尤其是血小板計數(shù)<30×109/L，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效不佳者可考慮終止妊娠。血小板計數(shù)<20×109/L、臨床有出血傾向，或妊娠中、晚期血小板計數(shù)<50

19、×109/L時，尤其分娩前或預(yù)期有出血危險(如手術(shù)、麻醉等)時應(yīng)積極治療。,產(chǎn)時管理--分娩方式,妊娠合并血小板減少的分娩方式尚有爭議。主張剖宮產(chǎn)者認為經(jīng)陰道分娩可引起新生兒顱內(nèi)出血，并且母體加用腹壓時可能導(dǎo)致中樞及外周靜脈壓升高，有誘發(fā)腦出血及消化道出血的危險。但也有學(xué)者認為，妊娠合并血小板減少的新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.2%，新生兒嚴重血小板減少性紫癜發(fā)生率亦較低，剖宮產(chǎn)并不減少新生兒顱內(nèi)出血的危險，新生兒顱內(nèi)出血與分娩方

20、式無關(guān)，而且大多數(shù)母體的并發(fā)癥見于剖宮產(chǎn)而非陰道分娩。,產(chǎn)時管理--分娩方式,對于妊娠合并血小板減少的分娩方式，目前比較一致的意見是：(1)足月妊娠，血小板計數(shù)>50×109/L，特別是已有產(chǎn)兆時，如無產(chǎn)科情況，可考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)。但要嚴密觀察產(chǎn)程進展，盡量避免急產(chǎn)和滯產(chǎn)。分娩時常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)，盡量不用胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，側(cè)切口嚴密止血，仔細縫合，防止會陰血腫形成。,產(chǎn)時管理--分娩方式,(2)足月及存活可能性較大的

21、早產(chǎn)兒，血小板計數(shù)<50×109/L，并有出血傾向時，可考慮剖宮產(chǎn)，術(shù)前配血，充分準(zhǔn)備血源，術(shù)前1 h輸入血小板，盡可能使血小板計數(shù)達50×109/L以上，必要時術(shù)中、術(shù)后再次輸注，以保持短期血小板升高，防止術(shù)時或術(shù)后發(fā)生腹部切口出滲血、子宮出血、顱內(nèi)出血及臟器出血。無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均應(yīng)在胎兒娩出后立即給予縮宮素，確保子宮收縮良好，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。術(shù)后亦應(yīng)嚴密監(jiān)測血小板值。,主要護理診斷,1 有

22、出血的危險--與血小板減少有關(guān)2 軀體移動障礙--與血小板減少、剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)3 有感染的危險--與輸血、貧血有關(guān)4 知識缺乏--與疾病認識不全有關(guān)5 焦慮、恐懼--與擔(dān)心手術(shù)、早產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)6 母乳喂養(yǎng)中斷--與新生兒轉(zhuǎn)兒科有關(guān)7 營養(yǎng)失調(diào)--與貧血、需求量增高有關(guān),護理措施,有出血的危險--與血小板減少有關(guān)注意觀察病人出血的發(fā)生部位、發(fā)展或消退情況；及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血及其先兆，并應(yīng)結(jié)合病人的基礎(chǔ)疾病

23、及相關(guān)實驗室或其他輔助檢查結(jié)果，做出正確的臨床判斷，以利相關(guān)護理與救治工作的開展和配合為避免增加出血的危險或加重出血，應(yīng)做好初學(xué)病人的休息與飲食指導(dǎo)。若出血僅局限與皮膚黏膜且較為輕微者，原則上無需太多限制；若血小板計數(shù)<50*109/L,應(yīng)減少活動，增加臥床休息時間；嚴重出血或血小板計數(shù)<20*109/L者，必須絕,,對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護理。鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的

24、食物。保持排便通暢，排便時不可過于用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血。便秘者可用開塞露或緩瀉劑促進排便。產(chǎn)后觀察子宮收縮及陰道流血情況，宮底高度及有無血尿。剖宮產(chǎn)砂袋壓迫刀口并觀察有無滲血定期檢測血小板計數(shù),,抽血、注射時要一針見血，避免多次穿刺，穿刺后應(yīng)延長壓迫時間搬運產(chǎn)婦時動作輕柔，避免因碰撞使局部出現(xiàn)瘀點、瘀斑。觀察產(chǎn)婦的血壓、心率、面色、意識瞳孔情況。,護理措施,軀體移動障礙--與血小板減少、剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān)定

25、時翻身，防治皮膚破損。保持床單清潔干燥，平整。做好基礎(chǔ)護理，每日會陰沖洗2次，及時更換護理墊，保持外新清潔。勤換衣物 穿寬松純棉內(nèi)衣褲。勿劇烈活動，注意日常安全，避免碰撞。,護理措施,有感染的危險--與輸血、貧血有關(guān)病情檢測，密切觀察病人的體溫嚴格執(zhí)行無菌操作。遵醫(yī)囑給于抗生素治療。指導(dǎo)產(chǎn)婦保持個人衛(wèi)生，每日清潔皮膚并更換內(nèi)衣褲。輸血或成分輸血的護理：遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細胞，輸注前必須認真做好查對工作；輸注時應(yīng)注意輸注

26、速度，同時還需加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。,護理措施,知識缺乏--與疾病認識不全有關(guān)耐心解答病人問題。講解介入的目的及注意事項。講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對措施。做好飲食、活動、衛(wèi)生、休息等指導(dǎo)。提供相關(guān)的學(xué)習(xí)資料、學(xué)習(xí)途徑。,護理措施,焦慮、恐懼--與擔(dān)心手術(shù)、早產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān) 多數(shù)產(chǎn)婦有焦慮、恐懼，應(yīng)耐心講解注意事項，做好心理疏導(dǎo)。將病人安置在單間，安靜舒適，保持情緒穩(wěn)定，

27、多臥床休息，禁止一切劇烈活動。介紹成功案例，教會產(chǎn)婦認識所用藥物的名稱、劑量。為產(chǎn)婦提供心理力支持，尤其是來自丈夫、家庭的幫助，以良好的心態(tài)承擔(dān)早產(chǎn)兒母親的角色。,護理措施,母乳喂養(yǎng)中斷--新生兒轉(zhuǎn)兒科保持泌乳，教會產(chǎn)婦正確擠奶手法或用吸奶器吸奶，每小時擠奶一次，每次20-30分鐘；夜間堅持擠奶。 心理護理：消除思想顧慮，告知產(chǎn)婦寶寶出院后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，建立信心。,護理措施,營養(yǎng)失調(diào)--與貧血、需求量增高有關(guān)應(yīng)給予高蛋白高維

28、生素及易消化的飲食為主。避免粗硬食物及油炸或有刺激性的食物。避免生冷辛辣，禁煙酒。限制脂肪的攝入。輸血或成分輸血的護理（同前）比如：牛奶、瘦肉、魚肉、動物肝臟、雞肉、新鮮蔬菜、豆類。避免服用引起血小板減少的藥物，如利福平，阿司匹林、頭飽菌素。,健康教育,給病人講解本病的有關(guān)知識，使其能正確認識疾病，避免情緒緊張，保持樂觀的生活態(tài)度，積極配合治療。注意休息和營養(yǎng)，增強機體抵抗力。用藥指導(dǎo) 不濫用藥物，特別是對血小板有損傷作

29、用的藥物，長期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)該告知按醫(yī)囑服藥，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。注意個人衛(wèi)生，防止感染。,健康教育,低鹽低脂、高蛋白飲食定期門診復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象及時就醫(yī)。注意自我保護 避免受涼，避免碰撞。,血小板計數(shù)的安全值,國內(nèi)外專家廣泛認同診療過程中血小板計數(shù)的安全值分別為：口腔科：常規(guī)的口腔檢查≥10×109/L，拔牙≥30×109/L。小手術(shù)：≥50×109/L，大

30、手術(shù)≥80×109/L產(chǎn)科：正常陰道分娩≥50×109/L；剖宮產(chǎn)≥80×109/L。其他：對必須服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物者，應(yīng)維持在>50×109/L。,相關(guān)知識,血小板  手工分離血小板，采集新鮮全血后立即分離制備而成，外觀淡黃色無明顯可見的紅細胞，如同混濁的血漿，每200ml全血制備的血小板為一單位，含量2.4×1010個血小板，容量25

31、～30ml.單采血小板是用血細胞分離機從單一獻血者采集血小板，純度高，外觀半透明，橙黃色，目前主要用機器單采血小板，主要適用于各種原因引起血小板減少的病人。,相關(guān)知識,血小板的輸注注意事項　 1．20～24℃震蕩保存，嚴禁置4℃冰箱，嚴禁靜置或劇烈振搖，以免血小板聚集、破壞。 2．血小板從輸血科取回，必須立即輸注。輸注速度越快越好（以患者可以耐受為準(zhǔn)），一般80～100滴／分。輸注過程中要注意有無皮膚瘙癢，蕁麻疹，發(fā)熱（引起血小板